Tariffa valida fino al
31.12.2009
POLIZZA R.C. A. CONVENZIONE VESPA CLUB
Cognome e Nome………………………………………………….. Codice Fisc.…………………………..…… Professione…………………….
Indir………………………………...……N°…… C.A.P. ……… Città ………………………… Nato a ……………………… il…………………
Tel………………………... Fax…………….…………..… e.mail……..……………….…….…………
Socio VESPA CLUB …………….……………..tel………….…..……..….. fax ………….....……..…. e.mail……….…………………….…
con Tessera valevole per l’anno in corso n. __________ .
Massimale R.C. Auto (unico per sinistro/persona/cose o animali): € 2.582.000,00
Si richiede che l’assicurazione abbia effetto dalle ore 24.00 del…..……………………. (data posteriore di almeno 10 giorni
lavorativi a quella di pagamento del premio e dell’invio della presente scheda a BrokerOnLine srl ,via A.Manzoni 96a – 35126
Padova- Durante tale periodo il Proponente può esercitare il diritto di recesso mediante telegramma o fax (0495193110).
Premi annui
€ 166,00 per ogni motociclo immatricolato entro il 1988
sono comprese le seguenti garanzie :
1.RCA con massimale di 2.582.000,00 €
2.Carta Verde compresa nel prezzo
3.Infortuni del conducente Morte 40.000,00 IP 65.000,00
è assicurato il mezzo, quindi chiunque lo guidi
4.Polizza Assistenza(per guasto, incidente, incendio…)
è assicurato il mezzo identificato in polizza
5.Polizza Tutela Legale(10.000,00€)
in relazione a violazioni e a lesioni connessi alla circolazione del veicolo
NOTA BENE : Da quest’anno è possibile assicurare anche le vespe 50cc purchè sia assicurata una Vespa motociclo dello stesso
proprietario. Fino a due mezzi assicurati il premio sarà di 166,00 euro a mezzo.
Se i mezzi sono 3 il primo paga 166,00 euro ed i successivi 102,24 euro
In questo caso la polizza infortuni assicurerà il proprietario dei mezzi e non tutti i conducenti degli stessi
ELENCO VEICOLI ASSICURATI
Tipo-Marca-Modello
1
2
3
Prima immatricolazione
Mese Anno
Premio
Targa
Rca+Infort.+Assist.+Tut.legale
Totale
Prima assicurazione dopo voltura al PRA ? SI NO se risposta negativa indicare :
Compagnia __________________________ N° di Polizza______________ N° sinistri ultimi 4 anni : nessuno 1 2 3 4
Allegare SEMPRE attestato di rischio se scaduto da meno di 5 anni
L’attestato è scaduto da oltre 5 anni? No Si (in questo caso non inviarlo)
La precedente polizza è stata una “Temporanea (assenza di attestato) = Inviare copia del contratto assicurativo
L’attestato è scaduto da più di tre mesi? No Si = allora sottoscrivete la seguente dichiarazione :
Dichiaro che dalla data del ………………. ad oggi non ho stipulato nessuna assicurazione e non ho provocato né subito incidenti
con i mezzi sopra descritti
Firma ______________________________
data ______________________
TOTALE PREMI RCA+INF.+Assistenza + Tutela Legale ALLA
Spese di Invio
€ …………
€ 3,00___
FIRMA
Per richiedere l’emissione della Polizza inviare, per posta o mediante
Fax ( 049.5193110 ), la presente Scheda Proposta, compilata in ogni sua
Totale Generale
€ …………
parte e firmata , l’allegato questionario unitamente alla copia:
- Documento di identità - libretto di circolazione - Tessera di socio Vespa Club in corso di validità-Attestato di rischio
- ricevuta del pagamento dell’importo di cui sopra effettuato a favore di Brokeronline tramite :
-Bonifico Bancario IBAN : IT 94 Q 06225 62910 07400542456K presso Cassa di Risparmio di PD/RO
- o versamento su cc postale n.12339354 intestato a Brokeronline srl – Padova
-
INFORMATIVA resa all’Interessato per il trattamento assicurativo dei dati personali
I dati personali raccolti, obbligatori per la conclusione del contratto, saranno trattati per comunicazioni o per dare esecuzione al contratto stesso e saranno protetti
conformemente alle disposizioni del Codice della Privacy in vigore; potranno essere comunicati a collaboratori, Partner, periti, compagnie di assicurazione o
riassicurazione, ISVAP, ANIA, banche, carte di credito, società di recupero crediti. Il contraente ha i diritti di cui all'art. 9 della legge citata e, in particolare, verificare
l'esistenza, aggiornare, rettificare i propri dati od opporsi al loro trattamento. N.B.: le condizioni di polizza sono a disposizione nel nostro sito www.brokeronline.it nel
settore “preventivi”, convenzione Vespa Club, e presso le varie sedi dei Vespa Club Italia.
□ Accetto
□ Non Accetto
Firma______________________________
Data_______________
VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE DANNI OFFERTE(Reg Isvap n.5 16.10.2006)
Convenzione Vespa Club
Nome-Cognome ____________________________________
__
C.F._________________________
• il seguente questionario mira a raccogliere ulteriori elementi utili a che il contratto successivamente da noi proposto risulti quanto più possibile conforme alle Sue
esigenze ed ai Suoi obiettivi.
• Si tratta delle domande minime ed indispensabili previste per legge per una corretta valutazione del rischio
E’ comunque Suo diritto non rispondere alle domande sotto riportate , sarà sufficiente che ci invii tale sue decisione .
• Ove le richieste da Lei formulate risultassero non adeguate,in base alle riposte fornite, le invieremo una specifica dichiarazione in tal senso.
•Ciò vale, oltre che per proposte di nuovi contratti, per modifiche sostanziali con o senza rinnovo.
• Ai sensi dell’art.13 della legge 196/03 Brokeronline srl, Titolare del trattamento, La informa che i dati forniti saranno utilizzati al solo fine di formulare nei suoi
confronti una proposta assicurativa adeguata alle Sue esigenze.
I dati saranno trattati con modalità anche elettroniche. Lei ha il diritto di accedere ai dati che La riguardano, di farli correggere, di integrare, aggiornare,ottenere il
blocco e la cancellazione nel caso i dati siano stati trattati in violazione di legge, o di opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi al nostro
Responsabile per il riscontro con gli interessati presso Brokeronline srl – Via A.Manzoni 96a – 35126 Padova – Tel. 049.8024376 – Fax: (049.8036134 049.8036135 - 049.5193110)
e-mail: [email protected]
Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni sotto richieste(fax 049.5193110)
(in questo caso non è tenuto a compilare i campi sottostanti)
Dichiaro di non voler fornire le informazioni sotto richiestemi, consapevole che ciò potrebbe
rendere difficoltoso valutare da parte del Broker la reale conformità della soluzione proposta.
Data
…………..………….
Firma del Contraente
………………………………….
Informazioni da fornire nel caso non aveste selezionato l’opzione precedente(rifiuto)
Premesso che il prodotto assicurativo da lei selezionato è una Convenzione sottoscritta dal Vespa Club Italia a favore dei
propri associati che comprende RCA+Infortuni conducente+Assistenza+Tutela legale
La preghiamo di volerci fornire informazioni relative al Contraente e alle sue aspettative (obiettivi assicurativi e soggetti da
tutelare) in modo da verificare se il prpodtto da lei scelto soddisfi le sue esigenze assicurative)
1) Ambito della copertura assicurativa: privato 2) La Vespa verrà guidata da altre persone oltre al proprietario ? SI NO 3)Composizione del suo nucleo familiare : single - Coniugato/a - Coniugato/a con Figli - Divorziato/a Vedovo/a
4) Possiede animali ? SI NO 5) E’ interessato ad una polizza che tuteli la sua famiglia per :
a) Rimborso spese mediche ? SI NO b) rischio Morte da infortunio/Malattia ? SI NO Tenga presente che le Compagnie possono prevedere forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare
o della tipologia di polizza emessa. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa
che una parte del danno rimane a Suo carico. Si ricordi di richiederci maggiori informazioni in merito se le stesse non le
sembreranno sufficientemente chiarite nel progetto .
Dichiaro di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono, richiestemi dall’intermediario e valutate
ai fini dell’adeguatezza della proposta assicurativa formulatami.
Data
Firma del Contraente
……………………………..
……………………………………………….
Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il Contratto anche se sulla base delle informazioni da me fornite e di eventuali altre
informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risultasse o potrebbe non risultare adeguata alle mie esigenze assicurative
Data
Firma del Contraente
……………………………..
2
……………………………………………….
BrokerOnLine srl
Uffici Via A.Manzoni 96 A – 35126 Padova - Sede Legale Via Configliachi 10 - Pd
Tel. 049.8024376 – 750575 – fax 049.80236134-35 - 5193110
CCIAA PD-303000 Iscritta al n°B000141525 Registro Unico Intermediari Assicurativi – sezione B
Rappresentante Legale : Paolo Duse Masin – iscritto al n° B000164934 RUI – sezione B
Partita IVA 03328930288
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ALLEGATO N. 7A
COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI
SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI
Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento ISVAP n.
5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell’esercizio dell’attività di intermediazione
assicurativa, gli intermediari:
a)
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso
di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del
documento (Allegato n.7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull’intermediario stesso, sulle potenziali
situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente;
b)
prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al
contraente , in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile – gli elementi essenziali del contratto con
particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari
connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un’informativa completa e corretta;
c)
sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale
del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal
fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile;
d)
informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste
pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal
contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall’intermediario non adeguato, lo informano per
iscritto dei motivi dell’inadeguatezza;
e)
consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti
disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto;
f)
possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento:
1.
assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di
assicurazione per conto della quale operano o a quella di cui sono distribuiti i contratti oppure all’intermediario,
espressamente in tale qualità;
2.
ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano
quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1;
3.
denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile
auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile
auto), nonché per i contratti degli altri rami danni col limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto.
4. Carta di Credito BrokerOnLine(non appena resa attiva) seguendo tutte le indicazioni che verranno impartite
relativamente all’uso e alla documentazione necessaria per l’emissione e i pagamenti .
Il Contraente/Assicurato _______________________
Data__________________________
Firma per presa visione __________________________
INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE- Allegato 7B
Informazioni da rendere al Contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del Contratto,
in caso di modifiche di rilievo del Contratto o di rinnovo che comporti modifiche.BrokerOnLine srl è un Broker
Assicurativo iscritto al registro degli Intermediari assicurativi, sezione B con numero B000141525 .
Rappresentante Legale : Paolo Duse Masin – iscritto al n° B000164934 RUI – sezione B - Ha sede in Padova in via
Configliachi 10 e Uffici Operativi in Via A.Manzoni 96 a - Tel.049.8024376 – fax 049.8036134 – 8036135 - 5193110
3
BrokerOnLine srl
Uffici Via A.Manzoni 96 A – 35126 Padova - Sede Legale Via Configliachi 10 - Pd
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- BrokerOnLine srl NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei
diritti di voto di una impresa di assicurazione .
- Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un’impresa di assicurazione è detentrice di una
partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della BrokerOnLine srl
- BrokerOnLine srl, con riguardo ai contratti proposti, fornisce consulenze basate su di un’analisi parziale.
- BrokerOnLine srl propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di proporre esclusivamente
i contratti di una o più imprese di assicurazione.
- Le denominazioni delle Compagnie di assicurazioni con le quali BrokerOnLine collabora sono presenti sul
sito www.brokeronline.it e, in ogni momento, verranno comunque comunicate su semplice richiesta
dell’Assicurando
- nel caso di contratti di assicurazione della responsabilità civile auto ,la misura in percentuale delle provvigioni
o dei compensi riconosciuti dall’impresa di assicurazione all’Intermediario principale, variano a seconda
dell’Impresa :
- Augusta/Auto,moto 8% ,Autocarri 5% - Aurora/Auto-moto 9%, Autocarri 7% - Cattolica/auto-moto
10%,Autocarri 8% - Fonsai/moto 7.14% ,auto 10.22% - Zurich/Auto-moto 10%, Autocarri 8% -Duomo
/auto 7.94%, moto 6.35%, Autocarri 6.35% -Liguria Assicurazioni/ auto,moto,autocarri 11% -Cattolica
assicurazioni / auto,moto 10%,Autocarri 8%.
Si fornisce, qui di seguito, comunicazione degli addetti all’attività di intermediazione telefonica e tramite posta
elettronica svolta all’interno dei locali di BrokerOnLine srl, , per il quale operano:
Duse Masin Paolo iscritto nella sezione B del RUI al numero 000164934 -Mantegazza Alberto iscritto nella sezione
E del RUI al numero 000253897 ; -Sambo Elena iscritta nella sezione E del RUI al numero 000141526 ;
Informazioni sulle forme di tutela del contraente
Ai sensi dell’articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme
destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell’intermediario costituiscono
patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell’intermediario stesso.
L’attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre
i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell’intermediario o da negligenze, errori
professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l’intermediario deve
rispondere a norma di legge Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al:Fondo di garanzia per l’attività
dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione
c/o ISVAP - Via Quirinale, 21 – 00187 Roma – Tel.: +39 06/421.331 per chiedere il risarcimento del danno
patrimoniale loro causato dall’esercizio dell’attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall’intermediario
stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto .
Il contraente e l’assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all’autorità giudiziaria, di
proporre reclamo all’ISVAP
- Poichè il pagamento del premio eseguito in buona fede a BrokerOnLine srl o ai suoi collaboratori,
relativamente alle Compagnie che non hanno dato il proprio consenso, NON ha effetto liberatorio nei
confronti del contraente e conseguentemente NON impegna dette Imprese o, in caso di coassicurazione, tutte
le imprese coassicuratrici a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto, è assolutamente
necessario che, subito dopo avere effettuato il pagamento del premio, il Cliente ne invii copia via
fax(049.8036134 - 049.8036135 - 049.5193110) in modo da permetterci di regolarizzare la Sua posizione con
la Compagnia che emette il Contratto.
Il Contraente/Assicurato _______________________________
Data__________________________
Firma per presa visione __________________________
BrokerOnLine srl
4
BrokerOnLine srl
Uffici Via A.Manzoni 96 A – 35126 Padova - Sede Legale Via Configliachi 10 - Pd
Tel. 049.8024376 – 750575 – fax 049.80236134-35 - 5193110
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