CORSO PER DOCENTI ESPERTI/GARANTI UNICEF DEI DIRITTI DELL’INFANZIA E DELL’ADOLESCENZA concertato tra Comitato UNICEF Genova, Di.R.E.Dipartimento di ricerche europee e M.I.P. – Ufficio scolastico regionale della Liguria Rilevazioni di indicatori di disagio Dott. Alberto Ferrando •Pediatra di Famiglia •Past President Società Italiana di Pediatria (SIP) •Presidente Federazione Regionale degli Ordini dei • Medici Chirurghi e Odontoiatri Liguri •Vice Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi • e Odontoiatri Liguri www.apel-pediatri.it DEFINIZIONE “Mancanza di agi, di comodità e simili; condizione o situazione incomoda: soffrire, patire, sopportare disagi di ogni specie. Senso di pena e di molestia provato per l’incapacità di adattarsi a un ambiente, a una situazione, anche per motivi morali, o più genericamente, senso di imbarazzo.” Enciclopedia Italiana Treccani www.apel-pediatri.it “Il termine disagio ha molteplici valenze semantiche, è composto da dis e agio: il primo indica separazione, dispersione, movimento in direzione opposta, negazione, il secondo deriva dal provenzale aize, vicinanza, dal latino adiacens, nel senso di vicino, comodo (Devoto, 1968). Il termine disagio ci porta quindi all’idea di allontanamento da uno stato di benessere, alla perdita di una situazione comoda e vantaggiosa. www.apel-pediatri.it DISAGIO PSICHICO “Condizione di sofferenza psichica che investe la vita emotiva, affettiva e relazionale del soggetto. In età evolutiva esso è strettamente correlato alle funzioni dello sviluppo e alle variabili dell’ambiente.” www.apel-pediatri.it DISAGIO PSICOSOCIALE Il "disagio psicosociale" è espressione di uno squilibrio nel processo di costruzione dell'identità personale, sociale, familiare che si esprime nella difficoltà ad assolvere i compiti evolutivi propri delle varie fasi dello sviluppo psicosociale. www.apel-pediatri.it DISAGIO SCOLASTICO “La condizione di soggetti in età scolare che, per deficienze o scompensi di ordine psicologicocaratteriale, trovano difficoltà ad inserirsi nell’ambiente scolastico, specialmente nella classe, e a seguire proficuamente l’attività didattica; a ciò si cerca di rimediare con forme di assistenza e di educazione specializzate.” [Enciclopedia italiana TRECCANI] www.apel-pediatri.it Siamo più sani ma ci sentiamo sempre più malati. E’ il paradosso della nostra società www.apel-pediatri.it Il “paradosso della salute” ( Barsky) Aspettative miracolistiche Minori malattie Maggiore disillusione onnipotenza della medicina www.apel-pediatri.it Nevrosi da prevenzione Gorgia da Lentini (400 a.C.) “In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà” Balint (1960) “Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente” La comunicazione in medicina Il medico può Alleviare il Guarire …….. dolore spesso qualche volta www.apel-pediatri.it Consolare sempre Rapporto medico - paziente Recuperare gli aspetti umani e comunicativi Pazienza Ascolto umiltà www.apel-pediatri.it Personalizzare le cure Ruolo del Medico curante Comunicare • Stabilire un rapporto con il paziente • Raccogliere le informazioni • Accordarsi su una strategia di cura www.apel-pediatri.it Evoluzione del medico curante da………….. infettivologo a …………… ”avvocato difensore della persona” www.apel-pediatri.it AI MIEI TEMPI…………………. Società e dati anagrafici Abitanti Italia 1871 (26.801.200) 62% Abitanti Bambini Anziani 33% 5% www.apel-pediatri.it Società e dati anagrafici: riduzione dei bambini Abitanti 2001: 57 milioni 75% Abitanti Bambini Anziani 11% 14% www.apel-pediatri.it Aumento della vita media in Italia Speranza di vita alla nascita (Vita media) •1870-1880: 34 anni •1881-1990: 37 anni •2001: 77 anni (78 anni M; 83 anni F ) www.apel-pediatri.it Mortalità infantile anni 1870-80 1 2 Mortalità infantile 1990-2000 1 2 www.apel-pediatri.it RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ INFANTILE mortalità/1000 nati vivi Mortalità infantile e nei primi 5 anni di vita in Italia 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mortalità infantile mortalità <5 anni 1960 1970 1980 1990 anno www.apel-pediatri.it 2000 Depressione familiare e infezioni delle vie respiratorie nel bambino Renee D. Goodwin • Obiettivo: Determinare il rapporto fra depressione genitoriale e IRR nel bambino Disegno: Studio di una coorte di tre generazioni di famiglie • Setting: Baseline study initiated at the Yale University Depression Research Unit. www.apel-pediatri.it • Participanti: 161 bb, loro genitori e nonni • Main Exposure: storia familiare di depressione • Main Outcome Measures: abbiamo studiato l’incidenza delle IRR e altri disturbi gastrointestinali, comportamentali e cardiovascolari nelle famiglie con genitori affetti da depressione o non. • Furono considerate le variabili età,sesso,fumo passivo e scarse funzioni parentali (maternage) www.apel-pediatri.it Risultati • esiste una associazione significativa fra depressione e rischio IRR nonostante l’esclusione delle variabili indicate (sesso,fumo passivo, età, scarso maternage, familiarità per IRR….). www.apel-pediatri.it Conclusioni • Esiste un link significativo non spiegato da altre variabili www.apel-pediatri.it Non solo ….. • L’associazione è piu’ forte laddove esiste una depressione in famiglia da due generazioni www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it Rapporto sullo stato di salute • Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi: – la mortalità nella fascia di età 15-24 anni – due problemi di salute emergenti: • asma • obesità – una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it Cause di mortalità < 1 anno 9% 20% 71% Anomalie congenite www.apel-pediatri.it SIDS Incidenti SIDS Sudden Infant Death Syndrome Morte improvvisa, inattesa in base all’anamnesi, di un lattante in cui un accurato esame post-mortem non riesca a dimostrare una adeguata causa di morte (compresa l’indagine giudiziaria) www.apel-pediatri.it SIDS Iª causa di morte dall’8° giorno di vita all’anno • FATTORI DI RISCHIO Fumo Alcool Droghe Basso peso nascita Prematurità Posizione prona nel sonno Episodi di alte www.apel-pediatri.it Picco incidenza 2-4 mesi Quasi totalità entro il 6° mese Maschi 60% - Femmine 40% Incidenza 1:1000 SIDS Probabili cause • Alterazioni elettriche cardiache • Alterazioni centrali bulbari (centro del ritmo) • Alterazioni neurotrasmettitori • Alterazioni endorfine • …… www.apel-pediatri.it ? 1 luglio 2006 www.apel-pediatri.it E 'difficile, se non impossibile, anche all’autopsia, distinguere tra morte causata da SIDS o cause accidentali o intenzionali quale il soffocamento. Tuttavia, talune circostanze, potrebbero indicare la possibilità di soffocamento intenzionale: www.apel-pediatri.it ● Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti solamente quando il b. stava con la stessa persona ; ● età inferiore a 6 mesi; ● Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli ● Morte simultanea, o quasi, di gemelli; ● Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa persona; ● Segni di precedenti emorragie polmonari . www.apel-pediatri.it ● Esecuzione di una autopsia completa: ● Nessuna evidenza di traumi recenti o passati, di anomalie ossee rilevabili radiologicamente, all’esame autoptico o alla storia clinica; ● Esclusione di altre cause di morte: Meningite, sepsi, aspirazione, polmonite. Miocardite, disidratazione, anomalie dell’equilibrio idrto elettrolitico, anomalie congenite, malattie congenite del metabolismo, asfissia, affogamento, bruciature, avvelenamento; ● Assenza di esposizione al alcool, framaci o altre sostanze; ● Attenta valutazione della scena dell’ambiente ove è avenuto il fatto e revisione della storia clinica; www.apel-pediatri.it A.L.T.E. Apparente Life Treathening Event Eventi drammatici che danno all’osservatore la sensazione di pericolo di vita, caratterizzati dalla variabile associazione di: – Apnea – Cambiamento di colorito – Modificazione tono muscolare – perdita di coscienza Definizione Consensus Conference Statement (Studio Policentrico USA, 1986) www.apel-pediatri.it A.L.T.E. • APNEA • COLORITO: cianosi pallore arrossamento • TONO MUSCOLARE: ipotonia ipertonia • PERDITA COSCIENZA www.apel-pediatri.it A.L.T.E. • • • • • • FATTORI DI RISCHIO Posizione prona nel sonno Temperatura ambientale Fumo Droghe FATTORI DI PROTEZIONE Allattamento materno Uso del succhiotto Picco incidenza: 1-5 mese Incidenza 0,05-1% www.apel-pediatri.it A.L.T.E. Quadri clinici • • • • • • • • A.L.T.E. A.L.T.E. A.L.T.E. A.L.T.E. A.L.T.E. A.L.T.E. A.L.T.E. A.L.T.E. e e e e e e e e R.G.E. O.S.A.S. R-T lungo Convulsioni Monossido di carbonio Problemi vagali Infezioni Problemi metabolici A.L.T.E. diagnosticate 70% A.L.T.E. idiopatiche 30% www.apel-pediatri.it A.L.T.E. Categorie diagnosticate • • • • • • • R.G.E. Vasovagali OSAS Monossido Co Cardiache Neurologiche Infettive www.apel-pediatri.it 65% 15% 6% 5% 3% 3% 3% Algoritmo assistenziale di II livello Bambino con ALTE • Screening metabolico: Acido lattico, ammonio, acido piruvico, acidi organici urinari, ricerca deficit della beta ossidazione • Screening infettivologico: Esami colturali e sierologici mirati • Esami strumentali: Eco transfontanellare e/o RMN-TC, EEG anche in polisonnografia, ECG, ECG dinamico, Ecocardiografia, Eco addominale e pHmetria transesofagea, monitoraggio multicanale (pletismografia induttiva), scopia a fibre ottiche delle vie aeree www.apel-pediatri.it Tipi di incidente per età < 1 anno clicca Soffocamento da c. estraneo Incidente stradale Omicidio Annegamento Ustioni www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it clicca Cuse di mortalità tra 1 e 14 anni 5% 2% 3% 1% Incidenti Omicidi 16% Suicidi Tumori 53% Malformazioni congenite Cardiopatie 20% www.apel-pediatri.it Infezioni Liguria Popolazione 0 - 14 anni -172.477 1 Soffocamenti 15 0 (27%) 1 1 1 Inc. Stradali 18 (32%) 1 3 2 2 2 4 3 3 2 2 5 6 Morti N° 57 4 8 8 5 7 + N° 3 SUICIDI (5,3%) 0 N° 3 OMICIDI (5,3%) N° 2 FOLGORATI N° 2 ANNEGATI N° 2 CADUTE DALL’ALTO 2 + www.apel-pediatri.it 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 4 6 9 10 8 10 12 INONDAZIONI, USTIONI, AVVELENAMENTI, INC. IN BICICLETTA, ecc.. FAMIGLIA RAPPORTI FIGLIO • BAMBINO POCO AUTONOMO • PROBLEMI EDUCATIVI (bambino viziato, iperprotezione, scarsa presenza dei genitori) • ECCESSIVE RICHIESTE E ASPETTATIVE • CONFRONTO TRA FRATELLI PER PRESTAZIONI E RENDIMENTO www.apel-pediatri.it FAMIGLIA RAPPORTI FIGLIO - ALUNNO • SQUALIFICA DEGLI INSEGNANTI E DEI METODI EDUCATIVI E DIDATTICI • DELEGA AGLI INSEGNANTI E ALLA SCUOLA • ASPETTATIVE TROPPO ELEVATE RISPETTO ALL’APPRENDIMENTO • CONFRONTO COSTANTE CON GLI ALTRI ALUNNI E GENITORI • RICHIESTE ELEVATE ALLA SCUOLA MATERNA (lettura e scrittura a 4/5 anni) www.apel-pediatri.it FAMIGLIA RAPPORTI FIGLIO - PAZIENTE • “MEDICALIZZAZIONE” DELLA FISIOLOGIA • DELEGA AL PEDIATRA E ALLA SANITA’ • VISITE REITERATE PER “STARE TRANQUILLI” • “DISORGANIZZAZIONE” EDUCATIVA • RICHIESTE ELEVATE DI FARMACI www.apel-pediatri.it Schiere di bambini che hanno solo il bisogno di essere lasciati crescere,si ritrovano intruppati, contro la loro volonta', non meno che contro il buonsenso, tra i consumatori di una medicina per loro inutile se non dannosa che si e' messa in testa di allevarli fuori dal rischio e dalla malattia. E questa situazione si rivela , segnatamente sotto l'aspetto psicologico, del tutto negativa per bambini e famiglie. Questo clima di continua apprensione porta le famiglie ad un eccesso di protezione dei figli che, cosi' imbozzolati, faticano a trovare spazi di liberta' e dunque a crescere dal punto di vista psicologico, intellettivo e spirituale in armonia con lo sviluppo del loro corpo. Riflessioni dopo la lettura di un libro di Roberto Volpi, dal titolo L'amara medicina, ed. Mondadori. www.apel-pediatri.it Disabilità Dati: 1) Multiscopo: 15,6 per mille (6-14 aa); definizione: disabilità funzioni e/o movimento e/o sensoriale. 2) Handicap scolastico: 23 per mille (6-14 aa); definizione: certificazione scolastica. • Trend temporale: 1) apparentemente stabile; 2) in aumento (+10% in 10 anni) • Riferimento UE: 15-20 per mille. www.apel-pediatri.it Salute mentale • • • • • • Disturbi pervasivi sviluppo: 0,8% Disturbi apprendimento: 5-6% Disturbi severi del comportamento: 1,6% Depressione: 8% Anoressia : 0,6-0,8% Bulimia : 1-2 % • Suicidio : 5,3 (8,8 M; 1,9 F per 100.000 1524 aa) tra i più bassi valori in ambito EU www.apel-pediatri.it Aggressione contro di sé risultati di una ricerca Gli adolescenti che hanno presentato ideazione suicidaria sono stati il 19% (101/517). La percentuale dei ragazzi che ha dichiarato di aver compiuto atti di autolesionismo è stata del 9 % (46/517) quella che ha dichiarato di aver tentato il suicidio è stata del 5% (26/517). 25 20 Ideazione suicidaria 15 Autolesionismo 10 Tentato suicidio 5 0 Femmine www.apel-pediatri.it maschi Salute mentale • Disabilità persistenti (1,6-2%; n=17.320) • Disturbi psicopatol.e/o neuropsicol. (6,7-7,2%; n=67.356) • Sofferenza silenziosa e/o grave disturbo psicosociale (8%; n=76.977) • Totale: 161.653 su 962.224 (16,7%) • Fonte: Regione Lazio www.apel-pediatri.it Esito della valutazione diagnostica (area città 2004) patologie organiche 4% Z 03 7% Altro(P,F,Z) 6% disturbi comportamentali 11% disturbi psichiatrici 1% disturbo generalizzato dello sviluppo 2% ritardo mentale 1% disturbi neuropsicologici 39% www.apel-pediatri.it disturbi emotivi 29% Nel mondo : In accordo con l'O.M.S. (1994) approssimativamente 156 milioni di persone, o il 3% della popolazione dei mondo ha ritardo mentale. Africa 20.310.000 Australia 525.000 Asia 97.710.000 Europa 15.390.000 America Latina 13.800.000 Nord America 8.610.000 www.apel-pediatri.it •Condizioni genetiche •Problemi durante la gravidanza •Problemi alla nascita •Problemi post-natali •Povertà www.apel-pediatri.it Quali sono le cause? Malattie genetiche. A volte il RM è causato da geni anomali ereditati dai genitori o formatisi durante la gestazione o da alterazioni di porzioni più grandi di DNA, come nella sindrome di Down nella sindrome dell’X fragile e nella fenilchetonuria. Problemi durante la gravidanza. RM può derivare da un alterato sviluppo del feto in utero. Ad esempio ci possono essere problemi legati all’assunzione di alcool da parte della madre o a infezioni Problemi alla nascita. Problemi come quelli che conducono ad una prolungata carenza di ossigeno durante il parto possono causare RM. Malattie e incidenti Malattie come il morbillo e le encefaliti possono causare RM. www.apel-pediatri.it Come si fa la diagnosi? •Valutare la capacità di apprendimento, pensiero, risoluzione di problemi e di dare un senso al mondo (IQ o funzionamento intellettuale). •Valutare la capacità di comportamento adattativo. -Paragonare le capacità con quelle dei coetanei: - vita quotidiana: vestirsi, andare in bagno, alimentarsi - comunicazione: comprendere una domanda ed essere in grado di rispondere - interazione sociale con coetanei, familiari, adulti www.apel-pediatri.it Gli interventi: conoscenza del problema da parte dei genitori e degli insegnanti (E DIAGNOSI DA PARTE DEL MEDICO incoraggiamento dell’indipendenza ma frequente feedback suddividere I percorsi formativi in obiettivi intermedi mettere in pratica concretamente le abilità imparate a scuola confrontarsi con altri genitori e con gli insegnanti www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it Conferenza Nazionale di Consenso Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività Cagliari, 6-7 Marzo 2003 www.apel-pediatri.it E’ una patologia neuropsichiatrica ad esordio in età evolutiva caratterizzata da inattenzione, impulsività e iperattività. La prevalenza dell’ADHD è stimata tra il 3-5 % della popolazione in età scolare; la prevalenza delle forme particolarmente gravi (Disturbo Ipercinetico dell’ ICD 10-OMS) è dell’1% della popolazione in età scolare. www.apel-pediatri.it I due terzi dei bambini con ADHD presentano sintomi di altri disturbi e/o situazioni sociali e ambientali disagiate; è auspicabile una gestione multidisciplinare che, come per altre patologie complesse, si attenga a un protocollo diagnostico e terapeutico comune e condiviso. Scopo degli interventi terapeutici è quello di migliorare il benessere globale del bambino: migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei; diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati; migliorare le capacità di apprendimento scolastico; aumentare le autonomie e l’autostima; migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini affetti. www.apel-pediatri.it Il primo passo per l'inquadramento diagnostico dell'ADHD è quello di valutare adeguatamente il fenomeno dell'iperattività e/o della disattenzione nel contesto psico-clinico poichè l'iperattività e il disturbo d'attenzione non sono sinonimi di ADHD ma possono essere spiegati anche con altre cause. www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it SCALA GENITORI PER INDIVIDUAZIONE DI COMPORTAMENTI DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITÁ NEL BAMBINO DSM IV * * Modificato da: DMS IV APA 1995 e Scale SDAG Cornoldi, Gardinale, Masi, Pettenò 1996 Indicare con crocetta la casella che meglio descrive questo bambino in rapporto a coetanei dello stesso sesso. Mai Qualche volta Spesso Molto spesso Scala A (Disattenzione) 1. Incontra difficoltà nell’esecuzione di attività che richiedono una certa cura. 0 1 2 3 2. Ha difficoltà a mantenere l’attenzione nello svolgere incarichi, compiti o nelle attività varie, interrompendosi continuamente o passando ad attività differenti. 0 1 2 3 3. Quando gli si parla sembra non ascoltare. 0 1 2 3 4. Non segue fino in fondo le istruzioni e non porta a termine i compiti di scuola, le commissioni che deve fare o gli incarichi (ma non per comportamento oppositivo o incapacità a seguire le direttive). 0 1 2 3 5. Ha difficoltà a organizzarsi negli incarichi, nelle attività, nei compiti. 0 1 2 3 6. Evita, non gli piace o è riluttante ad affrontare impegni che richiedono uno sforzo mentale continuato (ad es. i compiti di scuola). 0 1 2 3 7. Non tiene in ordine le sue cose e perde spesso ciò che gli necessita per il lavoro o le attività (ad es. giocattoli, diario, matite, libri). 0 1 2 3 8. Si lascia distrarre facilmente da stimoli poco importanti. 0 1 2 3 9. E’ sbadato, smemorato, nelle attività quotidiane. 0 1 2 3 Totale (pos 14) www.apel-pediatri.it Scala B (Iperattività/Impulsività) 1. Da seduto giocherella con le mani o con i piedi o non sta fermo o si dimena. 2. Lascia il suo posto in classe o in altre situazioni dove dovrebbe restare seduto. 3. Corre intorno e si arrampica di continuo, quando non è il caso di farlo (nell’adolescenza può trattarsi per lo più di irrequietezza). 4. Ha difficoltà a giocare o a intrattenersi tranquillamente in attività ricreative. 5. E’ sempre “sotto pressione” o spesso si comporta come se fosse azionato da un motore. 6. Non riesce a stare in silenzio: parla troppo. 7. “Spara” le risposte prima che sia terminata la domanda. 8. Ha difficoltà ad aspettare il suo turno. 9. Interrompe o si intromette (per esempio nelle conversazioni o nei giochi degli altri). Totale (pos 14) www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it www.xfragile.it/ Prevenzione del RM - Prevenire la carenza di folati preconcezionale - carenza di iodio - screening della fenilketonuria, ipotiroidismo congenito - evitare alcool in gravidanza, - chirurgia precoce per craniostenosi, - prevenzione anomalie cromosomiche (età, amniocentesi) - prevenzione del morbillo e di altre malattie prevenibili con i vaccini - prevenzione degli incidenti www.apel-pediatri.it Disturbi pervasivi dello sviluppo: forme cliniche secondo DSM-IV e ICD-10 A) Autismo infantile B) Sindrome di Rett C) Disturbo disintegrativo dell’infanzia D) Sindrome di Asperger E) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti specificati (comprendenti l‘autismo atipico codificato dall’ICD1O) F) Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati (ICD-10). www.apel-pediatri.it Disturbi dell’Apprendimento Stima complessiva: dal 3 al 10% della Popolazione Scolastica In Italia: 3,4% (Levi) – 3,6% (De Renzi) www.apel-pediatri.it 1. Sordità 2. Ritardo del linguaggio 3. Disturbo fonetico-fonologico 4. Disartria 5. Disprassia 6. Disfonia 7. Disfasia infantile 8. Disturbo cognitivo 9. Disturbo dell'apprendimento scolastico 10.Disturbo della memoria 11. Dislessia 12.Disortografia 13.Discalculia 14.Deglutizione atipica 15.Afasia 16.Anartria 17.Incompetenza velo-faringea 18.Disfagia www.apel-pediatri.it Comorbidità dei Disturbi di Apprendimento con altre categorie psicopatologiche 10-25% di soggetti affetti da: •disturbi della condotta, •disturbo Oppositivo-Provocatorio, •ADHD, •disturbo Depressivo Maggiore, •Disturbo Distimico www.apel-pediatri.it Disturbi dell’apprendimento: •Disturbo della lettura •DISLESSIA •Disturbo dell’espressione scritta •Disturbo della compitazione •Disturbo specifico di scrittura o disortografia •Disturbo del calcolo •Disturbo delle abilità aritmetiche •Discalculia www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it Perchè un bambino non sa leggere? Perchè scrive così male? Perchè non sa le tabelline? Forse il suo problema è la dislessia? La dislessia è una difficoltà che riguarda la capacità di leggere e scrivere in modo corretto e fluente. Leggere e scrivere sono atti così semplici ed automatici che risulta difficile comprendere la fatica di un bambino dislessico. Purtroppo in Italia la dislessia è poco conosciuta, benchè si calcoli che riguardi almeno 1.500.000 di persone. La dislessia non è causata da deficit di intelligenza né da problemi ambientali o psicologici o da deficit sensoriali o neurologici. www.apel-pediatri.it Maltrattamento infantile www.apel-pediatri.it Gli atti e le carenze di cure che turbano gravemente il bambino, attentano alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono di: - trascuratezza e/o - lesioni di ordine fisico e/o - psichico e/o - sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987 www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it CLASSIFICAZIONE DELLE FORME DI MALTRATTAMENTO • Abuso fisico (22%) • Trascuratezza – trascuratezza fisica (45%) – trascuratezza educativa – trascuratezza emozionale (22%) • Abuso sessuale (18%) • Abuso emozionale (18%) (Ammaniti 2001) Spesso in forma mista (Mrazek 1993), spesso all’interno della famiglia www.apel-pediatri.it Abuso e maltrattamento • • • • Dato: 5 per mille (abuso sessuale 16%) Fonte: inchiesta CISMAI, 1997 Definizione: casi segnalati/anno Trend: aumento (migliore sensibilità diagnostica?) • Riferimento internazionale: difficile, apparentemente nella media (UK a parte) www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it Il maltrattamento invisibile, il maltrattamento impensabile Il maltrattamento all’infanzia risulta invisibile, in quanto è impensabile. Noi possiamo percepire solo le forme che in qualche misura abbiamo già in mente. Il maltrattamento all’infanzia è un fenomeno che tende ad essere evacuato dalla mente per diverse ragioni. Essendo troppo doloroso da pensare, il fenomeno risulta troppo difficile da percepire. www.apel-pediatri.it “Tanto per cominciare: riconosciamo il nostro maltrattamento” C. Foti (a cura di), Dov’è andata la strega che mangia i bambini?, Centro Studi Hänsel e Gretel, Moncalieri, 1989 www.apel-pediatri.it Il maltrattamento più impensabile: il maltrattamento intrascolastico «Le vie dell’inferno sono lastricate di buone intenzioni.» (proverbio italiano) www.apel-pediatri.it Maltrattamento per omissione di: -Diagnosi (vedi quanto esposto) -Informazione ed educazione -Prevenzione www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it www.apel-pediatri.it Descriviamo due casi mortali di abuso di bambini. I vicini erano ignari della scomparsa delle vittime utf8 0 avvenuta 1.5 mese e 1 anno prima. Sono stati descritti casi mortali di abuso di bambini in cui i vicini, pur essendo a conoscenza dell'abuso, non hanno informato le autorità. La mancanza di preoccupazione circa il benessere dell’infanzia nella Comunità è il principale ostacolo alla prevenzione dell’abuso. Il mezzo più efficace per prevenire ed impedire l'abuso è quello di istruire la Comunità su come riconoscere i segni di abuso e come informare le autorità. Un grande ruolo nell'impedire l'abuso lo hanno i servizi sociali.. www.apel-pediatri.it Indice di vecchiaia 2003 300 250 200 150 100 50 0 www.apel-pediatri.it 1 Liguria Toscana Emilia Romagna Umbria Friuli Venezia Giuli Piemonte Marche Molise Abruzzo Valle d' Aosta Lombardia Veneto Popolazione residente 0-17 su tot residenti 2003 25 20 15 10 5 0 1 www.apel-pediatri.it Liguria Friuli Venezia Giuli Emilia Romagna Toscana Piemonte Umbria Valle d' Aosta Marche Lombardia Veneto Lazio Abruzzo Sardegna Numero medio componenti le famiglie 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 www.apel-pediatri.it Liguria Valle d' Aosta Piemonte Emilia Romagna Friuli Venezia Giuli Toscana Lombardia Trentino Alto Adige Lazio Veneto Umbria Marche Molise Abruzzo Quoziente di Natalità 14 12 10 8 6 4 2 0 1 www.apel-pediatri.it Liguria Toscana Emilia Romagna Abruzzo Umbria Basilicata Marche Piemonte Valle d' Aosta Sardegna Friuli Venezia Giuli Molise Lazio Veneto Tossicodipendenza minori segnalati ex art. 75 DP 309/90 200 150 100 50 0 www.apel-pediatri.it 1 Valle d' Aosta Liguria Basilicata Toscana Piemonte Marche Sardegna Sicilia Emilia Romagna Lombardia Trentino Alto Adige Veneto % minori denunciati per i quali è iniziata l'azione penale 7 6 5 4 3 2 1 0 www.apel-pediatri.it 1 Liguria Trentino Alto Adige Friuli Venezia Giuli Lombardia Sardegna Puglia Sicilia Veneto Emilia Romagna Lazio Molise Marche Vittime violenze sessuali < 10 anni 2004 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 www.apel-pediatri.it Liguria Toscana Lombardia Piemonte Sicilia Veneto Friuli Venezia Giuli Calabria Puglia Campania Lazio Emilia Romagna Abruzzo www.apel-pediatri.it Comportamenti sessuali frequenti nei bambini (primi anni di vita, asilo e primi anni di scuola) • Masturbazione • Toccare i propri genitali (si riduce con l’età) • Toccare il seno materno (si riduce con l’età) • Mostrare i propri genitali ad altri bambini e ad adulti (si riduce con l’età) www.apel-pediatri.it Bambini più grandi (età scolare e prima adolescenza) • Masturbazione • Interesse per l’altro sesso • Far domande sul sesso • Guardare foto di “nudi” • Drawing sexual parts • Parlare di sesso • Usare parole sessuali • “Giocare” al sesso (toccare e/o guardare i genitali) tra classi di età di meno di 4 anno di differenza) senza “forzature” (forza, pressione, paura ecc.) Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998. www.apel-pediatri.it Comportamenti sessuali “di allarme” • Inserimento ripetuto di oggetti in ano e/o vagina • Conoscenza inappropriata, per l’età del sesso, per es: sapere come pezzi o parti si uniscono per manifestazioni sessuali • Bambino che chiede di essere baciato o toccato in aree erogene • “Giochi” sessuali che interessano uno o più dei seguenti: – Rapporto oro-genitale – Rapporto ano-genitale – Rapporto genitale-genitale – Penetrazione digitale della vagina/ano – Quattro anni o più di differenza di età Data from Davies et al., 2000; Gil, 1993; and Heiman et al., 1998. www.apel-pediatri.it Esempi di alterazioni aspecifiche del comportamento Johnson (2002). • Improvvisi/gravi cambiamenti della personalità/condotta • Enuresi/encopresi • Incubi/Disturbi del sonno • Mentire • Rubare • Piromania • Fughe • Distruttività • Atteggiamenti aggressivi • Evitare improvvisamente alcune persone o luoghi • Regressione o improvvisi cambiamenti di carattere • Scarsi rapporti con i coetanei • Improvviso peggioramento scolastico/comportamenti • Droghe www.apel-pediatri.it Caso clinico •Roberto 4 anni, sorellina, Anna di 2 anni. •Genitori sposati da 7 anni •Madre lavora a tempo parziale •Roberto e Anna frequentano Nido e Asilo •Nei week-end talora stanno con un vicino di casa di 14 anni, David •La mamma si reca dal pediatra in quanto ha assistito alla scena di Roberto che faceva sesso orale con la sorella •3 settimane dopo Roberto cerca di fare sesso orale, all’asilo, con un bambino di tre anni •Gli viene chiesto da chi ha visto questo gesto e risponde David www.apel-pediatri.it Il pediatra in bilico tra i due genitori Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Presidente della Associaz. Pediatri Extraospedalieri Genovesi www.apel-pediatri.it Divorzio: definizione Processo dinamico che si sviluppa in un certo periodo di tempo. Le alterazioni della vita famigliare iniziano prima della separazione fisica e continuano dopo il divorzio legale www.apel-pediatri.it Divorzio Non è la separazione, ma il conflitto che può creare difficoltà emozionali di lunga durata www.apel-pediatri.it Divorzio La risposta iniziale di un bambino ad una separazione non può essere utilizzata per predire l’assetto emozionale a lungo termine www.apel-pediatri.it Divorzio Il pediatra dovrà essere più attivo nelle comunità e nelle scuole e collaborare con altre discipline e gruppi di supporto sociali R. J. Haggerty Child Health 2000: New Pediatrics in the Changing Environment of Children's Needs in the 21st Century Pediatrics Vol. 96, 1995 www.apel-pediatri.it Divorzio: considerazioni finali - Una buona percentuale di bambini presentano manifestazioni cliniche nel primo anno del divorzio: aumento della aggressività in età scolare depressione nelle ragazze in età pre ed adolescenziale www.apel-pediatri.it Divorzio: considerazioni finali - Può essere una soluzione se il rapporto tra coniugi non funziona - La riduzione della ostilità familiare può essere costruttiva - Problemi economici per le madri - Oltre il 50% dei bambini non vede il padre dopo il divorzio www.apel-pediatri.it SEPARAZIONE, DIVORZIO • Fattori di rischio e vulnerabilità generali • Variabilità clinica dei disturbi nei bambini in base all’età: – particolare vulnerabilità sotto i 3 anni – tra 2 e 3 anni, comportamenti di tipo regressivo con pianto, irritabilità e ritorno all’uso degli OT – tra 3 e 4 anni, timore di perdere anche l’altro genitore, insicurezza, sensazione di atto ostile nei propri confronti, sensi di colpa (Wallerstein e Kelly 1980) – in età successive, da lievi disturbi del comportamento ad accessi di angoscia, episodi anoressici o di insonnia, depressione, dist. della condotta www.apel-pediatri.it (Horner et al. 2001) LA CAPACITA’ DI RESISTERE • Perché alcune persone crollano sotto il peso degli stress mentre altre sembrano attraversare indenni avverse condizioni di vita ed eventi traumatici quali malattie, abusi sessuali, incidenti d’auto, lutti o guerre? • La risposta di un soggetto a simili eventi (la sua “capacità di resistere”) è il risultato di un’interazione dinamica tra fattori di rischio e fattori protettivi, appartenenti a diversi livelli: biologico, psicologico, sociale, ambientale (Cicchetti 1984, Sroufe-Rutter 1984) www.apel-pediatri.it RESILIENCE (RESILIENZA) • Per questi soggetti è stato introdotto il concetto di resilience (resilienza), ossia di “flessibilità”, di “adattamento positivo” in risposta ad una situazione avversa, • (da intendersi sia come condizione di vita sfavorevole sia come evento traumatico ed inatteso (Masten, Best e Garmezy 1990, Masten e Coatsworth 1998) www.apel-pediatri.it Il bambino immigrato e la scuola Dati: - 30% dei bambini immigrati ha almeno un anno di ritardo; - 20-25% ha due anni di ritardo; - solo il 30% dei bambini immigrati arriva all'ultimo anno di scuola elementare all’età giusta. - Circa il 30% dei minori immigrati presenti nel nostro Paese NON frequenta la scuola (Ministero dell’Istruzione) Oggi comunque i dati indicano che la quasi totalità dei bambini immigrati frequentano dalle Scuole dell’Infanzia alla Scuola Media con soddisfacente regolarità: la dispersione scolastica avviene nel passaggio agli Istituti Superiori, non ancora adeguatamente formati ad accoglierli. www.apel-pediatri.it CHE COS’E’ IL BULLISMO "Uno studente è oggetto di azioni di bullismo, ovvero è prevaricato o vittimizzato, quando viene esposto, ripetutamente nel corso del tempo, alle azioni offensive messe in atto da parte di uno o di più compagni." Questa è la definizione che dà del bullismo Olweus, uno dei massimi studiosi di questo fenomeno. www.apel-pediatri.it AZIONI DI BULLISMO – fisico: prendere a pugni o calci, prendere o maltrattare gli oggetti personali della vittima; – verbale: insultare, deridere, offendere; – indirette: fare pettegolezzi, isolare dal gruppo. – Dura nel tempo (settimane o mesi) – La vittima non può difendersi www.apel-pediatri.it