La Rete Oncologica Lombarda sette anni dopo: ritorno al futuro
Auditorium Giorgio Gaber di Palazzo Pirelli, 11 giugno 2013
Dalla Gestione Multidisciplinare alle
Prostate Cancer Units.
L’Esperienza dell’Istituto Nazionale dei Tumori
R. Valdagni
Radioterapia Oncologica 1 e
Programma Prostata
Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
Cancro della Prostata:
Criticità e Complessità della Malattia (1)
 Multiple opzioni terapeutiche ed osservazionali
Terapie diverse ma ugualmente efficaci per lo stesso stato di malattia
(prostatectomia radicale, radioterapia radicale, brachiterapia).
Sorveglianza Attiva per pazienti per malattia a rischio basso e
molto basso
 Effetti collaterali causati dalle terapie
Significativamente diversi nei domini fisici, emozionali e sessuali
(incontinenza urinaria, disfunzione erettile, sindrome rettale ed
urinaria, sindrome metabolica, femminilizzazione, etc)
 Qualità delle terapie e volumi di trattamento
Migliori risultati con grandi volumi (EBM per urologi, oncologi
radioterapisti, uropatologi)
 Diversi specialisti coinvolti
Urologi, oncologi radioterapisti e oncologi medici: diversi per forma
mentis, cultura mono-specialistica e approccio relazionale al paziente
Cancro della Prostata:
Criticità e Complessità della Malattia (2)
 Specializzazione professionale e frammentazione relazionale
Gli specialisti sono competenti nel fornire al paziente informazioni sulla
propria specialità ma meno abili nel vestire i panni di un’altra specialità:
rischio di opinioni divergenti e di non essere obiettivi circa la propria e
l’altrui specialità
“Gli specialisti tendono a preferire e
raccomandare la modalità che essi
stessi praticano”
L. Gomella, Eur Urol 2011
Courtesy of B. Tombal,2012
 Un paziente, più specialisti, più opzioni
Necessità del paziente di raccogliere le informazioni da più fonti per
avere un panorama completo e dettagliato.
Ma la ricerca delle informazioni presuppone che il paziente sia a
conoscenza dell’esistenza dei diversi approcci alla patologia
Cancro della Prostata:
Criticità e Complessità della Malattia (3)
 Dall’approccio paternalistico all’approccio deliberativo
 Dal parere autoreferenziale dell’esperto, al riconoscimento dei
limiti della cultura monospecialistica, alle Linee Guida (EBM)
 Dalla prescrizione del trattamento al suggerimento delle opzioni,
con valutazione dei pro e contro di ogni proposta
 Il riconoscimento del diritto del paziente all’autodeterminazione e
alla scelta del proprio percorso curativo o osservazionale
L'esperienza della Fondazione IRCCS
Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
Il Modello Organizzativo
Core Team
Non Core Team
Team di
Progetto
Team
Determinazione
n. 8DG 12/01/2009:
Pre-Clinico
Formalizzazione
della “Prostate Unit”:
“… prendere atto che il Programma Prostata, per la sua multidisciplinarietà,
coinvolge…diverse Strutture sanitarie, avvalendosi…del supporto di diversi
operatori ad esse funzionalmente afferenti, che collaborano con un impegno
lavorativo variabile dal 30% al 100% … e di riconoscere al Responsabile del
progetto l’afferenza organizzativa del personale”
Attività Clinica Multidisciplinare
del Programma Prostata
Due fasi diverse e complementari
Clinica
1
 Prime Visite MD settimanali – modalità multidisciplinare
(urologo, oncologo radioterapista, oncologo medico on demand
per casi metastatici, psicologo) sincronica (paziente presente)
 Controlli Atteggiamento Osservazionali bisettimanali
(pazienti in sorveglianza attiva e vigile attesa)
- modalità monodisciplinare per pazienti che proseguono
l’osservazione
- modalità multidisciplinare per pazienti che interrompono
l’osservazione
Attività Clinica Multidisciplinare
del Programma Prostata
Due fasi diverse e complementari
Discussione Casi (Tumor Board)
2
 visite multidisciplinari
 casi complessi visti in modalità monodisciplinare
 casi problematici
 casi problematici in Sorveglianza Attiva
 casi selezionati di ripresa di malattia




condividere le decisioni
individualizzare le strategie sul paziente
verificare l’applicazione delle linee guida
effettuare controlli di qualità
L'esperienza della Fondazione IRCCS
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Un modello perfezionabile
Analisi dell’attività
multidisciplinare
Ricerca
qualitativa
Partecipazione al progetto “Act on Oncology” di Siemens HealthCare

Marzo 2005- maggio 2013: 2980 Visite multidisciplinari
per la valutazione del modello organizzativo da noi attualmente
applicato:

Modello flessibile e adattabile
 Conformità
delle
proposte
linee guida
(NCCN
EAU):
Audit volontario
con
intervistecon
ai membri
del core
team,edel
team>di90%
supporto e del team di progetto

monodisciplinari
modificate/
 Indicazioni
Elaborazionediagnostico-terapeutiche
di un report con punti di forza
e problematiche
del nostro
integrate
in clinica multidisciplinare (vs linee guida): 11% / 58%
modello organizzativo
 Alta
Indicazione
di possibili
per la risoluzione delle

soddisfazione
deistrategie
pazientialternative
(questionari)
problematiche
 Verifiche periodiche per la valutazione del miglioramento ottenuto o delle
ulteriori strategie alternative
L'esperienza della Fondazione IRCCS
Istituto Nazionale dei Tumori di Milano
Un modello perfezionabile
Tra i punti di forza
 Visite Multidisciplinari di primo accesso e Discussione Collegiale
dei casi
 Supporto dello Psicologo subito dopo la Visita Multidisciplinare
 Sorveglianza Attiva
 Attività di ricerca e di fund raising
Tra le aree di miglioramento
 Supporto amministrativo
 Expertise della SC Radiologia
 Infrastrutture
 Lista di attesa per una Visita Multidisciplinare
 Identificazione dei colli di bottiglia nel processo
Un modello perfezionabile:
Dall’approccio Multidisciplinare alle Prostate Cancer Units
Le Prostate Cancer Units paiono essere l’elemento strutturale
ottimale in grado di contenere, indirizzare e modulare i processi
gestionali e funzionali multidisciplinari, armonizzando
appropriatezza e sostenibilità
Necessità di ripensare i modelli organizzativi tenendo conto di:
 Eccellenza 1) come valore riferito alla evidence based medicine
2) come valore misurabile dall’outcome oggettivo della
cura e soggettivo della qualità di vita del paziente
 Appropriatezza delle prestazioni (quanto una scelta o un intervento
diagnostico o terapeutico o osservazionale sia adeguato rispetto
alle esigenze del paziente e al contesto sanitario in cui operiamo)
 Sostenibilità (ottimizzazione delle risorse umane e tecnologiche,
riorganizzando i percorsi assistenziali e favorendo la sinergia
interspecialistica)
Il Movimento Europeo:
il progetto «Prostate Cancer Unit Initiative in Europe»
Iniziativa della Organization of European Cancer Institutes,
della European School of Oncology e della Deutsche
Krebsgesellschaft per la definizione di requisiti minimi per
Certificazione e Accreditamento delle PCU in Europa
 Punto di partenza: discussion paper ESO pubblicato su EJC nel 2011
 2012-13: Task Force europea multidisciplinare e
multiprofessionale (urologi, oncologi medici e radioterapisti
psicologi, infermieri, manager della sanità) con rappresentanti
delle società europee allo scopo di definire i requisiti minimi
di una PCU
A breve inizierà la fase di Certificazione, a cui seguirà quella di
individuazione degli indicatori di qualità e successivamente di
Accreditamento (OECI sarà ente certificatore e accreditatore)
Il movimento italiano
Progetto “PerSTEP - Percorso Teorico Pratico in ambito urooncologico”, promosso da SIUrO e CIPOMO
Quattro centri pilota:
Programma Prostata, Istituto Nazionale dei Tumori, Milano
Ospedale Sant’Anna, Como
Policlinico Sant’Orsola Malpighi, Bologna
Ospedali Riuniti, Bergamo
1) Formazione al lavoro multidisciplinare
2) Condivisione di linee guida del carcinoma prostatico e dei percorsi
diagnostico-terapeutico-assistenziali
3) Identificazione degli elementi strutturali e processuali dei PDT e loro
declinazione nelle realtà e problematiche locali
4) Applicazione dei modelli organizzativi e attivazione dei PDT nei centri
pilota
(fine giugno 2013, fase 2: 15 centri)