COMUNE DI CASTIGLIONE DELLA PESCAIA
Provincia di Grosseto
Area Ambiente e Patrimonio
Ufficio Patrimonio
Oggetto: DOMANDA DI RIASSEGNAZIONE POSTO BARCA - DARSENA COMUNALE DEL
PORTO DI CASTIGLIONE DELLA PESCAIA (GR) - ANNO 2012
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a ________________________________ Pr. ____, il ____ / ____ / ____________
c.f. ________________________, residente in Loc. _______________________________
via ___________________n.___ nel Comune di _____________________, CAP _______,
tel. ________________ n. fax. ______________, n. cell __________________, in qualità
di proprietario/a – comproprietario/a - società (cancellare la voce che non interessa e in
caso di proprietà da parte di società allegare i dati della stessa) dell’imbarcazione a
motore/a vela (cancellare la voce che non interessa), di lunghezza pari a ml. _________,
pescaggio pari a ml. _____ e larghezza pari a ml. _____, denominata _______________,
essendo il sottoscritto già assegnatario di posto barca per l’anno 2011.
CHIEDE
la riassegnazione per l’anno 2012 del posto barca sito all’interno della Darsena
Comunale; a tal fine allego la seguente documentazione:
A) copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità;
B) copia della polizza assicurativa e copia del certificato/contrassegno dell’assicurazione in corso
di validità;
C) fotocopia del libretto dell’imbarcazione, completa in ogni sua parte (nel caso di imbarcazione
inferiore a mt. 10 presentare autocertificazione mediante il modello allegato alla presente
domanda nella quale si attestano le caratteristiche dell’imbarcazione – Allegato “C”) – N.B. da
inviare soltanto qualora nell’anno corrente si sia effettuata la sostituzione
dell’imbarcazione;
D) copia del libretto uso motore - N.B. da inviare soltanto qualora nell’anno corrente si
sia effettuata la sostituzione del motore;
5 Vele
2000 - 2010
Legambiente
Touring Club Italiano
Strada Prov.le n. 3 del Padule, Km. 19 - 58043 Castiglione della Pescaia - P.I. 00117100537
Centralino 0564/927111 - Fax 0564/927233-219
e-mail certificata: [email protected]
Telefono 0564/927165 - Fax 0564/927190
Sito Internet: www.comune.castiglionedellapescaia.gr.it
e-mail: [email protected]
Bandiera Blu
2000 - 2010
Foundation for
Environmental
Education
COMUNE DI CASTIGLIONE DELLA PESCAIA
Provincia di Grosseto
Area Ambiente e Patrimonio
Ufficio Patrimonio
E) dichiarazione dati per la fatturazione (allegato “A”);
F) informativa ex art. 13 D.Lgs 196/2003 (Allegato “B”).
DICHIARO
di essere a conoscenza del Regolamento Comunale Darsena vigente e di accettare pienamente
le norme in esso contenute, tra le quali quella di disporre il movimento e gli spostamenti
d’ormeggi che si rendono necessari e ciò anche in assenza del proprietario o di un suo rifiuto (art.
10 Regolamento Comunale Darsena);
______________________, lì ____ / _____ / 2011
In Fede
______________________
N.B. La mancanza di dati o allegati richiesti nella presente domanda costituirà
motivazione di non accoglimento della stessa.
5 Vele
2000 - 2010
Legambiente
Touring Club Italiano
Strada Prov.le n. 3 del Padule, Km. 19 - 58043 Castiglione della Pescaia - P.I. 00117100537
Centralino 0564/927111 - Fax 0564/927233-219
e-mail certificata: [email protected]
Telefono 0564/927165 - Fax 0564/927190
Sito Internet: www.comune.castiglionedellapescaia.gr.it
e-mail: [email protected]
Bandiera Blu
2000 - 2010
Foundation for
Environmental
Education