COMUNE DI CASTIGLIONE DELLA PESCAIA Provincia di Grosseto Settore Patrimonio e Ambiente Ufficio Patrimonio Oggetto: DOMANDA DI RIASSEGNAZIONE POSTO BARCA - DARSENA COMUNALE DEL PORTO DI CASTIGLIONE DELLA PESCAIA (GR) - ANNO 2014 Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a a ________________________________ Pr. ____, il ____ / ____ / _____________ c.f. ________________________, residente in Loc. ________________________________ via ___________________n.___ nel Comune di _____________________, CAP _________, tel. ________________ n. fax. ______________, n. cell __________________, in qualità di proprietario/a – comproprietario/a - società (cancellare la voce che non interessa e in caso di proprietà da parte di società allegare i dati della stessa) dell’imbarcazione a motore / a vela (cancellare la voce che non interessa), di lunghezza pari a ml. _________, pescaggio pari a ml. _____ e larghezza pari a ml. _____, denominata _______________, essendo il sottoscritto già assegnatario di posto barca per l’anno 2013. CHIEDE la riassegnazione per l’anno 2014 del posto barca sito all’interno della Darsena Comunale; a tal fine allego la seguente documentazione: 1) copia di un documento di identità del richiedente in corso di validità; 2) copia della polizza assicurativa e copia del certificato/contrassegno dell’assicurazione in corso di validità; 3) fotocopia del libretto dell’imbarcazione, completa in ogni sua parte (nel caso di imbarcazione inferiore a mt. 10 presentare autocertificazione mediante il modello allegato alla presente domanda nella quale si attestano le caratteristiche dell’imbarcazione – Allegato “C”) – N.B. da inviare soltanto qualora nell’anno corrente si sia effettuata la sostituzione dell’imbarcazione; 4) copia del libretto uso motore - N.B. da inviare soltanto qualora nell’anno corrente si sia effettuata la sostituzione del motore; 5) dichiarazione dati per la fatturazione (allegato “A”); 6) informativa ex art. 13 D.Lgs 196/2003 (allegato “B”). Bandiera Blu 2000 - 2013 5 Vele 2000 - 2013 Foundation for Environmental Education Legambiente Touring Club Italiano Strada Prov.le n. 3 del Padule, Km. 19 - 58043 Castiglione della Pescaia P.I. 00117100537 - Centralino 0564/927111 - Fax 0564/927219 Sito Internet: http://www.comune.castiglionedellapescaia.gr.it e-mail certificata: [email protected] e-mail: [email protected] Telefono 0564/927137 COMUNE DI CASTIGLIONE DELLA PESCAIA Provincia di Grosseto Settore Patrimonio e Ambiente Ufficio Patrimonio DICHIARO di essere a conoscenza del Regolamento Comunale Darsena vigente e di accettare pienamente le norme in esso contenute, tra le quali quella di disporre il movimento e gli spostamenti d’ormeggi che si rendono necessari e ciò anche in assenza del proprietario o di un suo rifiuto (art. 14 Regolamento Comunale Darsena); ______________________, lì ____ / _____ / 2013 In Fede ______________________ N.B. La mancanza di dati o allegati richiesti nella presente domanda costituirà motivazione di non accoglimento della stessa. Allegati: modelli denominati "allegato A", "allegato B" e "allegato C". Bandiera Blu 2000 - 2013 5 Vele 2000 - 2013 Foundation for Environmental Education Legambiente Touring Club Italiano Strada Prov.le n. 3 del Padule, Km. 19 - 58043 Castiglione della Pescaia P.I. 00117100537 - Centralino 0564/927111 - Fax 0564/927219 Sito Internet: http://www.comune.castiglionedellapescaia.gr.it e-mail certificata: [email protected] e-mail: [email protected] Telefono 0564/927137