Stage INSCA per la preparazione alla figura di Educatore
Cinofilo Specialista nella Rieducazione del Cane
CENTRO CINOFILO 4 ZAMPE & CO. S.A.S
SCHEDA ISCRIZIONE SEMINARIO: PROBLEMI DA SEPARAZIONE
- 12-13 LUGLIO 2014 RELATORE: DR. ALESSANDRO BINDI
Il sottoscritto richiede con la presente l’iscrizione al Seminario del 12 e 13 luglio 2014 al Costo di
120,00 + Iva (146,00 EURO)
PROBLEMI DA SEPARAZIONE
Iperattaccamento primario
Problemi relazionali
Iperattaccamento secondario
Cognome _______________________________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale:
__________________________________________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________________________________________
C.a.p.
_______________________ Città ______________________ Prov. ______________________________
Recapito telefonico (Cell.)
_________________________________________________________________________
Indirizzo mail _____________________________________________________________________________________
DATI CANE
Nome Cane ______________________________________________________________________________________
Razza ________________________________________________________ Età _____________ Sesso ____________
N. Microchip - Tatuaggio ____________________________________________________________________________
Si ricorda che sono ammessi solo cani con vaccinazioni in regola (portare il libretto sanitario)
Autorizzo ai sensi della legge 675/96, l’Amministrazione a trattare, per fini istituzionali, i dati personali contenuti nella
presente domanda
Data: ________________________
Il corso si terrà presso il
Firma _______________________________
Centro Cinofilo 4 Zampe & CO
Località Castel Rainero 1 - 10060 Pancalieri (TO)
Tel. 335-6116558 - Fax 011-19824992
www.centrocinofilo4zampe.it – E-mail [email protected]
Inviare la scheda di iscrizione compilata
A mezzo fax al n. 011-19824992
o mezzo e-mail a: [email protected]
Valido per la formazione continua dei soci A.P.N.E.C.. (16 crediti)
Approvato Commissione Rieducazione A.P.N.E.C.
IL SEMINARIO SI RIVOLGE A: Educatori, Istruttori ed Addestratori Cinofili – Medici Veterinari
Massimo 25 partecipanti - Le iscrizioni verranno considerate in ordine di arrivo (chiusura
iscrizioni il 01 luglio 2014)
Centro Cinofilo 4 Zampe & Co – Località Castel Rainero 1 – 10060 Pancalieri (TO)
E-mail [email protected] www.centrocinofilo4zampe.it Tel. 335-6116558 – Fax 011-19824992
Stage INSCA per la preparazione alla figura di Educatore
Cinofilo Specialista nella Rieducazione del Cane
PER CHI PARTECIPA CON IL CANE (Solo cani con problemi inerenti lo stage in programmazione)
Nome Cane _____________________________________________________________________________
Razza _________________________________________ Età __________ Sesso ____________________
N. Microchip - Tatuaggio ___________________________________________________________________
! Iperattaccamento primario:
Riportare breve descrizione del problema rilevato:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Riportare breve descrizione degli eventuali interventi attuati
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
! Problemi relazionali:
Riportare breve descrizione del problema rilevato:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Riportare breve descrizione degli eventuali interventi attuati
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
! Iperattaccamento secondario:
Riportare breve descrizione del problema rilevato:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Riportare breve descrizione degli eventuali interventi attuati
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Si ricorda che sono ammessi solo cani con vaccinazioni in regola (portare il libretto sanitario)
Autorizzo ai sensi della legge 675/96, l’Amministrazione a trattare, per fini istituzionali, i dati personali contenuti nella presente domanda.
Data: ______________________
Firma _____________________________________________
L’Organizzazione verificherà le richieste e selezionerà i cani in base al problema presentato in modo da
poter affrontare le diverse tematiche e provvederà a confermare o meno la partecipazione del cane.
Centro Cinofilo 4 Zampe & Co – Località Castel Rainero 1 – 10060 Pancalieri (TO)
E-mail [email protected] www.centrocinofilo4zampe.it Tel. 335-6116558 – Fax 011-19824992