SCHEDA ISCRIZIONE – PIEMONTE
SEMINARIO: APPROCCIO AI PROBLEMI COMPORTAMENTALI DEL CANE
ROGER ABRANTES 12 13 14 OTTOBRE 2012
Il sottoscritto richiede con la presente l’iscrizione al Seminario al Costo di
! Soci LIBERTAS, APNEC, INSCA ! € 260,00 (In regola quota 2012) Tessera n. __________________
! Non soci ! € 320,00
Il costo comprende anche la quota dei pranzi si prega di precisare se: ! vegetariano - ! onnivoro ! eventuali intolleranze precisare: ___________________________________________________________
Cognome _______________________________________________________________________________
Nome __________________________________________________________________________________
Codice Fiscale: __________________________________________________________________________
Indirizzo
C.a.p.
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____________________ Città
Recapito telefonico (Cell.)
___________________ Prov. ___________________________
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Indirizzo mail ____________________________________________________________________________
Si ricorda che sono ammessi solo cani con vaccinazioni in regola (portare il libretto sanitario)
Autorizzo ai sensi della legge 675/96, l’Amministrazione a trattare, per fini istituzionali, i dati personali contenuti nella presente domanda
INVIARE SK ISCRIZIONE ENTRO IL 30 SETTEMBRE 2012 – Seguirà conferma ed indicazioni per
versamento quota a mezzo bonifico
Data: ______________________
Il corso si terrà presso il
La Direzione si riserva di
posticipare l’evento in
mancanza di numero
minimo dei partecipanti
Firma _____________________________________________
INSCA – c/o Centro Cinofilo 4 Zampe & CO
Località Castel Rainero 1 - 10060 Pancalieri (TO)
Tel. 335-6116558 - Fax 011-19824992
www.centrocinofilo4zampe.it – E-mail [email protected]
Inviare la scheda di iscrizione compilata
A mezzo fax al n. 011-19824992 o mezzo e-mail a:
[email protected]
Corso valevole per la formazione continua dei soci A.P.N.E.C. (16 crediti)
Massimo 25 partecipanti - Le iscrizioni verranno considerate in ordine di arrivo
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PER CHI PARTECIPA CON IL CANE (Solo cani con problemi di fobie, paure o aggressività propri o di
clienti – Nel caso di cani di clienti, gli stessi dovranno essere presenti)
Nome Cane _____________________________________________________________________________
Razza _________________________________________ Età __________ Sesso ____________________
N. Microchip - Tatuaggio ___________________________________________________________________
" FOBIA: (Esclusa Fobia da Temporale) riportare breve descrizione del problema rilevato ed eventuali interventi
attuati: ___________________________________________________________________________________
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" PAURA: riportare breve descrizione del problema rilevato ed eventuali interventi attuati:
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" AGGRESSIVITA’: riportare breve descrizione del problema rilevato ed eventuali interventi attuati:
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Si ricorda che sono ammessi solo cani con vaccinazioni in regola (portare il libretto sanitario)
Autorizzo ai sensi della legge 675/96, l’Amministrazione a trattare, per fini istituzionali, i dati personali contenuti nella presente domanda
Data: ______________________
Firma _____________________________________________
L’Organizzazione verificherà le richieste e selezionerà i cani in base al problema presentato in modo da
poter affrontare le diverse tematiche e provvederà a confermare o meno la partecipazione del cane.
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