Mod. AE-ME-21
Marca
da
bollo
CITTA' di CHIERI
Sportello Unico per il Cittadino e le Imprese
Via Palazzo di Città, 10 - 10023 CHIERI (TO)
Tel.: 011.94281 - 011.9428.261 Fax: 011.947.02.50
[email protected] - www.sportellounico-chieri.it
Al Sig. SINDACO
Del Comune di CHIERI
PUBBLICI ESERCIZI
(Domanda per il rilascio di autorizzazione temporanea alla somministrazione)
__l__ sottoscritt__ __________________________________________________________
nat__ a___________________________________________________ il _____/____/_____residente
a______________________________________
in
via____________________________
______________________ n.________codice fiscale_____________________________________
P.IVA_________________________________.
non in proprio ma in qualità di legale rappresentante della soc._____________________________
con sede legale in _________________________________________________________________
via, piazza____________________________________________________________ nr_____
P.IVA _________________________________ Codice Fiscale ____________________________
iscritt__ in data _____/____/_____al n.____________del R.E.C. presso la Camera di Commercio
di__________________________ per la somministrazione di alimenti e bevande, Registro Imprese
n.______________ del _____/____/_____
Delegato: Sig.__________________________________ nato a____________________________
il _____/____/_____residente a_________________________________________________________
iscritto al n.__________________ presso la C.C.I.A.A. di _________________________________
in data_____/____/_____per la somministrazione di alimenti e bevande.
Vista la legge 287/91
Visto l’art.86 T.U.L.P.S. 773/31
CHIEDE
di Pubblico Esercizio di
Il rilascio dell’autorizzazione temporanea
tipo________________(specificare ai sensi della L.287/91 se trattasi di esercizio di tipo A, B, C o
D. _ Vedasi nota 1)
Per l’immobile sito in___________________________________________
Per l’area sita in________________________________________________
Di mt._____________ per mt.______________ per la quale si richiede occupazione di suolo pubblico.
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Mod. AE-ME-21
L’attività
di
somministrazione
si
svolgerà
nel
corso
denominata_________________________________________________
data_____/____/_____.
della
manifestazione
che si svolgerà in
AI FINI DI CUI SOPRA TRASMETTE LA SEGUENTE
RELAZIONE TECNICA
1. LE ATTREZZATURE SARANNO POSIZIONATE:
❒ per la PREPARAZIONE in:______________________________________________________
❒ per la SOMMINISTRAZIONE in:_________________________________________________
2. ELENCO DETTAGLIATO ALIMENTI E BEVANDE CHE SI INTENDONO PREPARARE:
MENU’
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
FORNITORE ALIMENTI
_____________________________________
____________________________________
____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
3. ELENCO DETTAGLIATO DEGLI ALIMENTI CHE SI INTENDONO SOMMINISTRARE
PREPARATI ALTROVE:
ALIMENTI
CUCINATI PRESSO
In possesso Autorizzazione n.
Rilasciata dal Comune di
del
In possesso Autorizzazione n.
Rilasciata dal Comune di
del
In possesso Autorizzazione n.
Rilasciata dal Comune di
del
4. ELENCO DETTAGLIATO DEGLI ALIMENTI E DELLE BEVANDE CONFEZIONATE
CHE SI INTENDONO SOMMINISTRARE:
PRODOTTO
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
FORNITORE
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
2
Mod. AE-ME-21
ELENCO DELLE ATTREZZATURE UTILIZZATE (Piastra di cottura, forno, spillatori,
pentolame, frullatori, tavoli e/o con piani di appoggio lavabili e disinfettabili, bancone per la
distribuzione, lavello in zona cucina, frigoriferi, stoviglie e posate monouso)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. MODALITA’ DI TRASPORTO DEI CIBI PREPARATI ALTROVE: (indicare se camion frigo
tipo e targa, contenitori termici)___________________________________________________
________________________________________________________________________________
5.
7. IL PERSONALE ADDETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI DISPONE DI:
❒
Lavello con rubinetteria non manuale provvisto di erogatore e di sapone liquido e asciugamani monouso
posizionato in zona cucina o preparazione;
❒ Servizi igienici ad uso esclusivo degli addetti ubicati nelle vicinanze, dotati di lavandini con
rubinetteria manuale/non manuale, asciugamani monouso, erogatore di sapone liquido
(specificare in planimetria)
L’utenza dispone di:
❒ Servizi igienici segnalati da appositi cartelli, rubinetteria manuale/non manuale asciugamani
monouso ed erogatore di sapone liquido ubicati in (specificare in planimetria)
8. MODALITA’ ALLACCIAMENTO DELL’APPROVVIGIONAMENTO IDRICO E
RELATIVO SCARICO:
❒
Idoneo approvvigionamento di acqua potabile proveniente dall’acquedotto comunale con allacciamento in
(specificare in planimetria)________________________________________
9. LE ACQUE GRIGIE SONO:
❒ Immesse direttamente in fognatura mediante (specificare in planimetria)___________________
❒ Stoccaggio con smaltimento finale in fognatura;
10. MODALITA’ DI COPERTURA DELLE ZONE ADIBITE ALL’ATTIVITA’: (tipo strutture e
materiale impiegato:
❒ Ubicata lontano da strade
❒ Ubicata lontano da abitazioni
❒ Chiusa nella parte superiore
❒ Chiusa da tre lati con pareti in materiale lavabile e disinfettabile
❒ Il piano di calpestio di materiale lavabile e disinfettabile
11. STOCCAGGIO ALIMENTI
❒ Il locale deposito alimenti è separato dalla zona preparazione;
❒ I contenitori degli alimenti sono posti su____________________________________________
❒ Gli alimenti non confezionati sono minimamente protetti con retine;
12. NOMINATIVO DEL RESPONSABILE ADDETTO ALLA PREPARAZIONE E/O
SOMMINISTRAZIONE DEGLI ALIMENTI
(Chi prepara e somministra NON necessita di Libretto Sanitario)
________________________________________________________________________________
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Mod. AE-ME-21
Valendosi delle disposizioni di cui alla L. 04/01/1968 n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni (L.127/97 e
L.191/98), nonché del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le
mendaci dichiarazioni dagli artt: 483,495 e 496 c.p.
DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della legge 31.5.1965, n.575” e s.m.i. (antimafia). e di non essere a conoscenza
dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito nominativamente
elencati:
Cognome e nome
-
Luogo e data di nascita
Relazione di parentela
che non sussistono a mio carico le seguenti cause ostative:
1) Di non essere stato dichiarato fallito;
2) Di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà personale
superiore a tre anni;
3) Di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro
l’igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II, del codice
penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati
concernenti la prevenzione dell’alcoolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d’azzardo, le
scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive; per infrazioni alle norme sul gioco del
lotto;
4) Di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella
preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VIII, capo
II, del codice penale;
5) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico,
ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di
persona a scopo di rapina o di estorsione.
(nel caso di società vedere allegato 1)
Qualora il dichiarante sia cittadino straniero:
Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità;
qualora l’attività venga svolta in sede fissa:
Che l’attività di somministrazione verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con
particolare riguardo a quella urbanistica, di prevenzione incendi, di sorvegliabilità dei locali e
igienico sanitaria.
Di avere la disponibilità del locale, sede dell’attività, a titolo di proprietario/affittuario/altro
(specificare a che titolo); _______________________________________________________
CHIEDE ALTRESI’
Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria ai sensi della Legge 283/62 e del DPR 327/80 per l’esercizio dell’attività di
somministrazione – produzione – preparazione per i locali suddetti
A TAL FINE DICHIARA
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Mod. AE-ME-21
Che i locali/l’area interessata sono regolarmente allacciati alla rete idrica e fognaria o (in caso di
approvvigionamento privato di essere in possesso del certificato di potabilità dell’acqua
rilasciato dalla competente ASL;
Che i locali/l’area interessata, gli impianti e le attrezzature posseggono le caratteristiche
indicate nella allegata relazione tecnica;
Recapito telefonico:_____________________
______________________,
Si richiama l’attenzione sulle conseguenze previste dalla legge per le falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Art. 74 D.P.R. 445 del 28/12/2000: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi
previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia …Omissis”.
Qualora dai controllo effettuati dalla Pubblica Amministrazione dovesse emergere la non veridicità del contenuto della
dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato
sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 73).
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati personali”: i dati personali indicati nel presente atto saranno trattati solo esclusivamente per gli scopi a cui il
procedimento, per il quale si richiede la dichiarazione di cui sopra, si riferisce.
ALLEGA:
•
•
•
•
•
•
•
•
1) Certificato di iscrizione al REC per la somministrazione alimenti e bevande, se trattasi di
società, iscrizione del delegato ai sensi dell’art. 2 Legge 287/91;
2) Certificato iscrizione Registro imprese, se trattasi di società;
3) Se trattasi di attività svolta in sede fissa: planimetria dei locali in scala non superiore a 1:500
(1 originale e 3 copie) con indicata la superficie, l’altezza, gli impianti e le attrezzature e
Relazione tecnico descrittiva dei locali degli impianti e delle attrezzature, con indicazione dei
sistemi di conservazione delle sostanze alimentari e degli eventuali depositi.
4) Se trattasi di attività svolta su area che verrà attrezzata allo scopo:
planimetria del luogo presso il quale si svolge la manifestazione, con indicazione degli stands,
dei WC, degli allacciamenti dell’acqua potabile e degli scarichi nonché corrente elettrica e
Relazione tecnico descrittiva indicante:
luogo in cui si posizioneranno le attrezzature utilizzate;
elenco degli alimenti che si intendono preparare e/o somministrare (menu’), luogo di acquisto
delle derrate, modalità di conservazione delle stesse ed eventualmente dei cibi cotti;
elenco delle attrezzature utilizzate;
ubicazione dei servizi igienici d’appoggio per addetti;
descrizione delle modalità di approvvigionamento idrico e relativo scarico;
modalità di copertura con materiale lavabile delle zone adibite all’attività; precisare per la
cucina anche la delimitazione da tre lati ed il pavimento di materiale lavabile, come da
disposizioni regionali;
eventuale utilizzo di stoviglie monouso (in caso di lavastoviglie classiche indicare le
caratteristiche tecniche della lavastoviglie);
5) Copia fotostatica di un documento d’identità del firmatario, quando la sottoscrizione non è
apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza.
N. B.: Si rende noto che i punti 1) – 2) ai sensi dell’art. 2 del D.P.R.403/1999, possono anche essere autocertificati
dall’interessato, consapevole delle sanzioni penali previste per i casi di dichiarazioni mendaci.
lì_____/____/_____
FIRMA
________________________________
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Mod. AE-ME-21
NOTA 1:
Ai sensi dell’art.5 della L. n° 287/91 i pubblici esercizi sono distinti nelle seguenti tipologie:
-A) :esercizi di ristorazione, per la somministrazione di pasti e di bevande, comprese quelle aventi un contenuto
alcolico superiore al 21 per cento del volume, e di latte (ristoranti, trattorie, tavole calde, pizzerie, birrerie ed esercizi
similari);
-B) :esercizi per la somministrazione di bevande, comprese quelle alcoliche di qualsiasi gradazione, nonché di latte, di
dolciumi, compresi i generi di pasticceria e gelateria e di prodotti di gastronomia (bar, caffè, gelaterie, pasticcerie ed
esercizi similari);
-C) :esercizi di cui alle lett. A) e B), in cui la somministrazione di alimenti e di bevande viene effettuata
congiuntamente ad attività di trattenimento e svago, in sale da ballo, sale da gioco, locali notturni, stabilimenti balneari
ed esercizi similari;
-D) :esercizi di cui alla lett. B), nei quali è esclusa la somministrazione di bevande alcoliche di qualsiasi gradazione.
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Mod. AE-ME-21
ALLEGATO 1
Nel caso di SOCIETA’, la dichiarazione per l’accertamento antimafia va fatta e sottoscritta,
allegando copia di un documento d’identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i
accomandatario/i; S.p.A. e S.R.L. l’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri.
Dichiarare come da prospetto che si indica
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art.10 della legge 31.5.1965, n.575” e s.m.i. (antimafia) e di non essere a conoscenza
dell’esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito nominativamente
elencati:
Cognome e nome
-
Luogo e data di nascita
Relazione di parentela
che non sussistono a mio carico le seguenti cause ostative:
6) Di non essere stato dichiarato fallito;
7) Di non aver riportato una condanna per delitto non colposo a pena restrittiva della libertà
personale superiore a tre anni;
8) Di non aver riportato una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o
contro l’igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo VI, capo II,
del codice penale; per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da
stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell’alcoolismo, le sostanze stupefacenti o
psicotrope, il gioco d’azzardo, le scommesse clandestine e la turbativa di competizioni sportive;
per infrazioni alle norme sul gioco del lotto;
9) Di non aver riportato due o più condanne nel quinquennio precedente per delitti di frode nella
preparazione o nel commercio degli alimenti, compresi i delitti di cui al libro secondo, titolo
VIII, capo II, del codice penale;
10) Di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine
pubblico, ovvero per delitti contro la persona commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione.
(nel caso di società vedere allegato 1)
Qualora il dichiarante sia cittadino straniero:
Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno in corso di validità
Data ______________________
FIRMA
________________________________
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