CORSO INTERATTIVO SULLE
MALATTIE RESPIRATORIE FUMO CORRELATE
Modena 12 Dicembre 2003
LE OPZIONI TERAPEUTICHE
NEL TUMORE DEL POLMONE
Fausto Barbieri
Dipartimento Oncologia ed Ematologia
Policlinico di Modena
Universita’ di Modena e Reggio Emilia
Carcinoma polmonare
non a piccole cellule
NSCLC: stadiazione
Linfonodi
Invasione
Parete toracica
Metastasi
extratoraciche
Bronco
principale
Stadio 0
Stadio IA
Stadio IIB
Linfonodi
controlaterali
Stadio IIIB
Stadio IV
NSCLC: stadio alla diagnosi
50
25
15
Stadio IV
stadio IIIB
10
stadio IIIA
stadio I-II
NSCLC: sopravvivenza per stadio
100
SOPRAVV %
75
IA
50
IB
IIA
IIB
25
IIIA
IIIB
IV
0
0
12
24
36
MESI
48
60
NSCLC: opzioni terapeutiche
 Stadio localizzato (I-IIIA N1)
chirurgia (radioterapia se non candidato a CH)
 Malattia locoregionale (IIIA-IIIB selezionati)
chemioterapia + radioterapia + chirurgia
 Malattia avanzata (IIIB-IV)
chemioterapia + terapia supporto
NSCLC stadio 0-IIIA N1
•
Intervento chirurgico (lobectomia, ecc)
resezioni non anatomiche solo in casi particolari
•
RT curativa se CH controindicata
dosaggio > 60 Gy
•
•
•
•
Chemioterapia adiuvante ?
Radioterapia adiuvante?
Chemioterapia neoadiuvante?
Stadio 0: Terapia fotodinamica (in paz. selezionati)
NCSLC: tipi di intervento chirurgico
Pneumonectomia
Lobectomia
Segmentectomia
Wedge-resection
NSCLC stadio I: chirurgia
recidiva per tipo di intervento
50
40
p=0.008
Ginsberg & Rubinstein1995
p<0.05
30
20
10
0
Resezione
limitata
(n=122)
Warren & Faber 1994
% recidiva
locoregionale
Tasso
recidiva
locoreg.
(per
persona/
anno)
0.10
0.09
0.08
0.07
0.06
0.05
0.04
0.03
0.02
0.01
00.0
Lobectomia
(n=125)
Segmentectomia
(n=68)
TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO
Lobectomia
(n=105)
NSCLC stadio I-II: RT
Sopravvivenza in base al dosaggio
T1
80
T2
Disease-free
survival (%)
70
T3
60
50
40
30
20
10
0
Globale
>65 Gy
<60 Gy
DOSAGGIO RT
Dosoretz et al 1992
NSCLC: Radioterapia adiuvante
Studi randomizzati
N. Paz
Stadio
S 5a
(CH / CH+RT)
% Rec.Loc.
(CH / CH+RT)
LCSG 1986
230
II - III A
38 / 39
19/ 1
STEPHENS 1996
308
II – III A
19 / 20
14 / 1
MAYER 1997
174
I – III A
20 / 30
24 / 6
PORT 1998
2128
I – IIIA
55 / 48 (2a)
N.S.
DAUTZENBERG 1999
728
I – III A
43 / 30
N.S.
FENG 2000
366
II – IIIA
41 / 43
33 / 13
NSCLC: Chemioterapia adiuvante
Studi randomizzati
N. Paz
Stadio
Schema
S 5a
(CH/CH+CT)
SGACLC
309
I – III A
P/DOX/UFT
58 / 62
WADA
323
I – III A
P/VDS/U VS U
49 / 61 / 64
METANALISI
1394
I – III A
P-based
48 / 53
KELLER
488
II – III A
P/VP16
39 (rt) / 38
ALPI
1209
I – III A
MVP +/- RT
37 / 40
TADA
267
I – IIIA
UFT
58 / 74 (8a)
TSUBOI
979
I
UFT
85 / 89
IALT
1867
I – IIIA
P/VP16-VNR
40 / 45
NSCLC stadio III: opzioni terapeutiche
• Chirurgia (in paz. selezionati in stadio IIIA)
• Chemioterapia  CH
• RT postoperatoria (pN2)
• RT o Chemioradioterapia?
• Chemioterapia (stadio IIIB con versamento
pleurico)
NSCLC: Chemioterapia neoadiuvante
Studi randomizzati
N.Paz
Stadio
Terapia
RO
% Resez.
SM
PASS
14
13
IIIA N2
CH
PE+CH
43
86
85
16
29
ROSELL
30
30
IIIA N2
CH
MIC+CH
60
90
85
10
20
ROTH
32
28
IIIA N2
CH
CEP+CH
35
66
61
11
64
DEPIERRE
119
109
IB-IIIA
N1
CH
MIP+CH
64
85
78
26
37
* Sopr. a 3 anni
NSCLC stadio III: CT/RT vs RT
Buenos Aires
Brussels
FLCSG 2
Essen
SLCSG
CEBI 138
WSLCRG/FI
Perugia
CALGB 8433
EORTC 08842
SWOG 8300a
SWOG 8300b
Subtotale
p=0.005
0.0
0.5
RT + CT migliore
1.0
1.5
RT (controllo)
migliore
2.0
NSCLC Collaborative Group 1995
NSCLC stadio IIIB-IV: vecchi vs nuovi regimi
BSC
% risposte
obiettive
Sopravv.
Mediana (m)
Sopravv
1 anno (%)
regimi con
Regimi con
CDDP anni 80 CDDP anni 90
0
30
40
6
7-8
9 - 10
10
20
40
NSCLC stadio IIIB-IV: schemi di chemioterapia
studi randomizzati
Schema
RO
(%)
SM
(mesi)
CRINO’ 1998
Mitomicina/ifosfamide/cisplatino
Gemcitabina/cisplatino
26
38
8.2
8.1
BELANI 1998
Etoposide/cisplatino
Paclitaxel/cisplatino
14
23
9.2
8.0
KELLY 1999
Vinorelbina/cisplatino
Paclitaxel/carboplatino
27
27
8.0
8.0
SCHILLER 2000
Paclitaxel/cisplatino
Gemcitabina/cisplatino
Docetaxel/cisplatino
Paclitaxel/carboplatino
21.3
21.0
17.3
15.3
7.8
8.1
7.4
8.2
NSCLC: BSC vs Chemioterapia
Metanalisi
N. Studi
Risultati
Conclusioni
SOUQUET
7
↓ Mortalità a
3 e 6 m.
CT
raccomandata
GRILLI
6
Sopravvivenza
(6 sett.)
CT in paz.
selezionati
MARINO
8
SM 3.9 vs 6.7 m.
CT
raccomandata
NSCLC COLL.
GROUP
11
SM 6 vs 8 m.;
16 vs 26% a 1 a.
CT migliora
sopravvivenza
NSCLC: Chemioterapia di II linea
Studi randomizzati
SHEPERD
FOSSELLA
HANNA
Terapia
N Paz
RO %
SM m.
S 1-a.
p
BSC
TXT10075
100
103
6
4.6
7
19
29
0.047
TXT 100
TXT 75
VNR/IFX
123
127
119
12
8
1
5.6
5.6
5.6
32
32
10
TXT 75
PMTX 500
285
286
Nr
nr
7.9
8.3
30
30
0.012
N.S.
NSCLC: sopravvivenza per terapia
Stadio
Tipo terapia
Sopravv. 5 anni
IA - IB
CH
40 – 60
IIA – IIB
CH + Terapie adiuvanti
20 – 40
IIIA
CT neoadiuvante + CH
+ Terapie adiuvanti
10 – 20
CT + RT
10 – 20
CT
<5
IIIB “buona prognosi”
IIIB “cattiva prognosi” - IV
NSCLC: nuovi farmaci
Inibitori Topoisomerasi (CPT11,ecc)
Nuovi antifolati (MTA)
Nuovi Taxani (BAY 59-8862 )
Inibitori EGFR (MoAb o TKI)
Antiangiogenetici (antiVEGF,ecc)
Inibitori MMP (Marimastat,ecc)
Oligonucleotidi antisenso (ISIS 3521,ecc)
Vaccini antitumorali (IGN 101,ecc)
Anti COX2 (Celecoxib,ecc)
Terapia genica
NSCLC: Studi clinici con
inibitori dell’EGFR
Disegno
SM (m.)
GATZEMEIER
GC vs GC+Herceptin
7.2 / 6.3 (TTP)
IDEAL 1
IDEAL 2
INTACT 1
INTACT 2
Iressa 250 vs 500 mg
Iressa 250 vs 500 mg
CT vs CT + Iressa 250/500
CT vs CT + Iressa 250/500
8.2 / 8.0
8.1 / 8.0
11.1 / 9.9 / 9.9
9.9 / 9.8 / 8.7
BONOMI
TRIBUTE
TALENT
Tarceva 150 mg
CT vs CT + Tarceva 150
CT vs CT + Tarceva 150
9.0
ND
ND
Carcinoma polmonare
a piccole cellule
SCLC: stadiazione
Malattia estesa:
Tumore non confinato
all’emitorace di origine o
metastasi a distanza
Malattia limitata:
Tumore confinato all’
emitorace di origine e/o
al mediastino e/o ai
linfonodi sovraclaveari
PDQ Guidelines 2000
SCLC: sopravvivenza
70
% Pazienti
60
Distribuz per stadio
Sopravv a 5 anni
50
40
30
20
10
0
Localizzato
Locoregionale
Mal. limitata
Metastatico
N.D.
Mal. Estesa
Ries et al 2001
SCLC: opzioni terapeutiche
 Malattia limitata
chirurgia solo per noduli periferici
chemio-radioterapia
 Malattia estesa
chemioterapia + radioterapia in casi selezionati
PCI in caso di risposta completa
SCLC: chemioterapia di combinazione
•
•
•
•
Cisplatino/Etoposide (PE)
Ciclofosfamide/Adriamicina/vincristina (CAV)
Ifosfamide/Carboplatino/Etoposide (ICE)
Ciclofosfamide/Adriamicina/Etoposide (CAE)
•
•
•
•
Cisplatino/CPT11
Cisplatino/Topotecan
Cisplatino/Gemcitabina/Etoposide
Carboplatino/Paclitaxel
Zöchbauer-Müller and Huber 1999
SCLC-ML: chemio-radioterapia
Metanalisi su 13 studi
100
%
Sopravv.
Chemioterapia + RT (n=1111)
80
Chemioterapia (n=992)
p=0.001
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
Anni
Pignon et al 1992
SCLC: Trattamento della malattia limitata
Nodulo
solitario
1/3
esterno
T1
CH  poliCT/RT
combinate
T2
2/3
interni
poliCT + RT
concomitante
SCLC-ML
Buon PS
Tutte le restanti
presentazioni
Cattivo PS
poliCT + RT
concomitante
poliCT RT
NCCN guidelines 2000
LD-SCLC: RT profilattica cerebrale
No PCI (n=149)
PCI (n=145)
% Recidive
cerebrali
80
p<10-13
60
40
20
0
0
12
24
36
48
60
Mesi
Arriagada et al 1995
Terapia del SCLC-ME
poliCT (+ ev. PCI)
M.estesa
RT
Sintomatico/grave
ES-SCLC
Osso
Asintomatico
M. Estesa +
Problemi
specifici
Sintomatico
poliCT
RT+ poliCT
SNC
Asintomatico
Midollo
spinale
PoliCT (± RT)
RT + steroidi poi poliCT
NCCN guidelines 2000
SCLC: risposta alla terapia
MALATTIA LIMITATA
• Risposte obiettive: 85% (~30% complete)
• Sopravvivenza mediana
non trattati: 3 mesi
trattati: 18 mesi
• Sopravvivenza a 5 anni 10-20%
MALATTIA ESTESA
• Risposte obiettive: 70% (~15% complete)
• Sopravvivenza mediana
non trattati: 6 settimane
trattati: 9 mesi
• Sopravvivenza a 5 anni < 5%
PDQ guidelines 2000
SCLC recidivo: opzioni terapeutiche
Refrattario
(durante CT)
SCLC
recidivato
Terapia
sintomatica
Chemioterapia di
II linea o inserimento
In studio clinico
Recidiva precoce
(entro 3 mesi)
Tardiva
Ripresa terapia di
I linea
NB. 95% recidivano
Sopravv. Media dalla recidiva 4-6 mesi
NCCN Guidelines 2000
SCLC: nuovi farmaci
Classe
Farmaco
Taxani
Inibitori topoisomerasi
Analoghi del platino
Retinoidi
Agenti alchiilanti
Antimetaboliti
docetaxel; paclitaxel
irinotecan; topotecan
ZD0473
tretinoina
nitrullina
Gemcitabina
Inibitori MMP
Vaccini antitumorali
Oligonucleotidi antisenso
Inibitori c-kit
Marimastat,Prinomastat
Anti BEC-2
ISIS 5132
STI 571
Altri provvedimenti terapeutici
Metastasi isolata a SNC o surrene
intervento chirurgico (+ RT se SNC)
Sindrome VCS
posizionamento stent cavale
steroidi, RT e/o CT, ecc
Ostruzione bronchiale
laserterapia disostruttiva
posizionamento di stent bronchiale
Localizzazione rachidea
Decompressione chirurgica entro 48 ore
RT, steroidi, ecc
Versamento pleurico neoplastico
posizionamento di drenaggio toracico
chemioterapia intracavitaria e/o talcaggio pleura
Terapie di supporto