ABBONAMENTO RILASCIO MULTICARD
DA PROPRIETARIO
PER ALLOGGIO <60gg
MULTICARD N°
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire ai sensi dell’ART 47 D.P.R.445 del 28/12/2000)
Io sottoscritto_____________________________________________________________
nato
a________________________________
il
________________residente
_____________________________(______)
in
a
via/piazza
_________________________________________n.________
proprietario
dell’immobile ad uso abitativo sito in Chioggia Via ……………..……………..n. ……..
dell’albergo …………………………… sito in Chioggia Via ………………………..n. …
a conoscenza che l’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 prevede penalità in caso di dichiarazione mendace, e che l’amministrazione ha
l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio eventualmente ottenuto dal richiedente in caso di falsità (art.75 del D.P.R. 445 del
28/12/2000)
DICHIARO
- che il sig. ………………………… nato a
……………………….. il ………………………. Proprietario
dell’autovettura (tipo)___________________________
(targa)_________________ è alloggiato
presso l’immobile ad uso abitativo/albergo, di mia proprietà sito in Chioggia (VE) via …………………..
n. ……… per il periodo dal ………. Al …………….
- Di avere ricevuto un BOLLINO ………. che farà apporre sul parabrezza della sopraindicata autovettura.
- Di aver preso visione dell'informativa, ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 sui trattamenti conseguenti alla
presentazione del presente modulo, allegata alla presente domanda e resa disponibile dalla Società
Servizi Territoriali S.p.A. presso i suoi uffici di viale Po,6 e/o all’indirizzo internet www.sstchioggia.it e di
impegnarsi ad informare il proprietario dell’autovettura.
- Di impegnarmi a far conoscere al titolare dell’abbonamento le disposizioni del “Disciplinare per la
sosta”,
Chioggia , ______________
IL DICHIARANTE
___________________
TIPO DI DOCUMENTO ESIBITO
Carta d’Identità
TELEFONO
ALL.TI
NUMERO DOCUMENTO ESIBITO
Patente
_________________________________
___________________
copia del contratto di concessione in uso dell’immobile
SST spa
Via Padre Emilio Venturini,111
30015 Chioggia (VE)
Tel. 041 5544050
Fax 041 5533669
[email protected]
copia certificato proprietà autovettura o copia libretto di circolazione
www.sstchioggia.it
Capitale Sociale 200.040,45 i.v
C. F.- Partita IVA 02875570273
Socio Unico
Direzione e Coordinamento:
Comune di Chioggia
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