DOMANDA RILASCIO MULTICARD
PER RESIDENTI COMUNE DI CHIOGGIA
NELLA ZONA DI SOSTA
MULTICARD N°
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire ai sensi dell’ART 46 D.P.R.445 del 28/12/2000)
Io sottoscritto_____________________________________________________________
nato a________________________________ il ________________residente a Chioggia
(VE) in via/piazza _________________________________________n.________
a conoscenza che l’art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 prevede penalità in caso di dichiarazione mendace, e che
l’amministrazione ha l’obbligo di provvedere alla revoca del beneficio eventualmente ottenuto dal richiedente in caso di falsità
(art.75 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)
dichiaro:
- che l’autovettura (tipo)_________________________ (targa)_______________ è :
di mia proprietà
a me concessa in uso esclusivo dal proprietario ………….………………………..
da me utilizzata in forza di contratto di leasing
da me utilizzata in forza di contratto di noleggio a lungo termine
altro (indicare ) ………………………………………………………………………….
- Di avere ricevuto un BOLLINO ………. che apporrò sul parabrezza della sopraindicata
autovettura.
- Di aver preso visione dell'informativa, ex art. 13 D.Lgs. 196/2003 sui trattamenti conseguenti
alla presentazione del presente modulo, allegata alla presente domanda e resa disponibile
dalla Società Servizi Territoriali S.p.A. presso i suoi uffici di viale Po,6 e/o all’indirizzo internet
www.sstchioggia.it.
- Che sarà mio onere comunicare ogni modificazione dello stato, sopra dichiarato, rilevante ai
fini della disciplina della sosta, secondo le disposizioni del “Disciplinare per la sosta”, che
dichiaro di conoscere e accettare con la sottoscrizione, ivi inclusa la riconsegna della
MULTICARD e contrassegno qualora venissero a mancare i requisiti che ne hanno
determinato il rilascio, e provvedere, qualora non siano intervenute modifiche, al pagamento
del contributo annuale (entro il 31.12 di ogni anno) per ottenere il rinnovo .
Chioggia _____________
IL DICHIARANTE
__________________________
TIPO DI DOCUMENTO ESIBITO
Carta d’Identità
TELEFONO
NUMERO DOCUMENTO ESIBITO
_________________________________
Patente
___________________
ALL.TI
POSIZIONE TIA_______________________-
Copia Certificato proprietà autovettura Copia TITOLO SUL VEICOLO
riconoscimento Dichiarante
Dichiarazione di concessione in uso del proprietario
SST spa
Via Padre Emilio Venturini,111
30015 Chioggia (VE)
Tel. 041 5544050
Fax 041 5533669
[email protected]
Copia LIBRETTO CIRCOLAZIONE
www.sstchioggia.it
Capitale Sociale 200.040,45 i.v
C. F.- Partita IVA 02875570273
Socio Unico
Direzione e Coordinamento:
Comune di Chioggia
Copia Doc.
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