MAPPARE IL PERCORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA
GENERALE IN ITALIA.!
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1. PREPARARSI ALL’ESPLORAZIONE: COMPRENDERE LA STORIA DELLA
NORMATIVA CHE HA ISTITUITO LA FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA
GENERALE.
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Gruppo Medicina Generale RIISG!
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Questo è il primo di una serie di articoli che verranno proposti dal gruppo di ricerca
indipendente sulla formazione in medicina generale nato nella Rete Italiana Insegnamento
Salute Globale (RIISG).1!
Il gruppo nasce dal desiderio di indagare la qualità, le problematicità, le esperienze
formative dei corsisti, dei tutor, dei docenti e dei coordinatori che partecipano o hanno
partecipato ai Corsi di Formazione Specifica in Medicina Generale (CFSMG) in Italia. !
A tal fine il gruppo ha costruito un progetto di ricerca: la mappatura sistematica sociopedagogica dei CFSMG in Italia. La necessità di indagare rigorosamente questi contesti
formativi nasce anche dal fatto che i dati disponibili sulla formazione all’interno dei
CFSMG sono pochi, difficilmente accessibili o, purtroppo, non pubblicati.!
Nel post del prossimo mese illustreremo il disegno di ricerca multi-metodologico che
stiamo adottando per indagare la formazione dei futuri medici di medicina generale
(MMG).!
Abbiamo iniziato questo progetto ripercorrendo i passi istituzionali che hanno portato in
Italia all’attuale Formazione Specifica in Medicina Generale (FSMG) attraverso la scelta di
un punto di vista invariante tra i diversi corsi regionali, quello del quadro normativo. Tale
panoramica ci ha permesso di esplorare la cornice di regole al cui interno sono nati e si
sono sviluppati gli attuali CFSMG, conoscenza che ci sarà utile nelle successive fasi della
ricerca. Iniziamo pertanto questo excursus con un balzo nel passato di oltre quattro
decenni.!
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1975: La Comunità Economica Europea (CEE) stabilisce le condizioni minime
essenziali per il riconoscimento dei titoli di medico tra i vari Stati Membri.!
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Nel 1975 la Comunità Economica Europea (CEE) emanava le direttive 75/362/CEE e
75/363/CEE, finalizzate al riconoscimento dei diplomi, certificati e altri titoli di medico
che danno accesso all’esercizio della medicina nonché alla qualifica di medico specialista.
Venivano così gettate le basi per il riconoscimento dei titoli in campo medico tra gli Stati
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"http://www.educationglobalhealth.eu/it/salute-globale/9-global-health/247-riisg-definizione-di-salute-
globale!
Membri della CEE e stabilite le condizioni minime essenziali per il riconoscimento degli
stessi.!
I tempi non erano ancora maturi per parlare di una formazione dedicata alla medicina
generale. Tuttavia, gli anni successivi al 1975 porteranno a importanti riflessioni sul ruolo
della medicina generale e delle cure primarie. Basti ricordare che nel 1978 verrà elaborata
la Dichiarazione di Alma Ata sull’Assistenza Sanitaria Primaria.2!
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1986: Il Consiglio delle Comunità Europee ammette “il bisogno di una
formazione specifica del medico generico” e quindi la necessità di istituire in
ogni Stato Membro “una formazione specifica in medicina generale”!
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Dopo poco più di un decennio, a integrazione delle già citate Direttive Europee, giunge la
Direttiva del Consiglio delle Comunità Europee 86/457/CEE “relativa alla formazione
specifica in medicina generale”. Si tratta di un momento fondamentale per l’insegnamento
della medicina generale in Europa.!
Molto interessanti sono le premesse di tale Direttiva. In queste si legge che il Consiglio
aveva constatato il delinearsi, in diversi Stati Membri, di “un movimento tendente a
valorizzare il ruolo della medicina generale e l’importanza della sua formazione”. Si
precisa, poi, come il crescere di questo movimento avesse portato ad ammettere “il bisogno
di una formazione specifica del medico generico”. Tale necessità viene motivata come
conseguenza del divario prodottosi "tra l’insegnamento e la ricerca medica da un lato e la
pratica della medicina generale dall’altra”, cosicché “importanti aspetti della medicina
generale non possano più essere insegnati in modo soddisfacente nel quadro della
formazione medica di base degli Stati Membri”. Il Consiglio delle Comunità Europee
dichiara di intervenire perché, pur riconoscendo l’importanza di tale movimento
spontaneo, si osservava un ritmo di sviluppo diverso tra gli Stati Membri e, di
conseguenza, la necessità di far sì che questo processo potesse proseguire in modo
omogeneo, senza accelerare forzatamente tale spontanea evoluzione e “assicurandone la
convergenza per tappe successive”. Il Consiglio individuava, come prima azione necessaria,
quella di “instaurare in ogni Stato Membro una formazione specifica in medicina generale”
che rispondesse a “esigenze minime tanto qualitative che quantitative” a completamento
della formazione di base del corso di laurea. Precisava inoltre che, una volta istituita tale
formazione, fosse opportuno prevedere, in una seconda fase, che l'esercizio delle attività di
medico in qualità di medico generico, nell'ambito di un regime di sicurezza sociale, fosse
subordinato al possesso della FSMG. !
Infine aggiungeva che “dovranno essere presentate in seguito nuove proposte per
completare la riforma”. A tal proposito stabiliva che, non essendo stata prevista dalla
Direttiva 75/362/CEE la possibilità di richiedere a un medico di un altro Stato Membro
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una formazione complementare a quella fornita dal corso di laurea, anche nel caso in cui lo
Stato Membro la richiedesse ai propri medici, tale disposizione avrebbe continuato ad
avere effetto fino al 1 Gennaio 1995. Dopo tale data l’esercizio dell’attività di MMG avrebbe
dovuto essere subordinato al possesso di un titolo attestante una FSMG, salvo diritti
acquisiti.!
Da queste premesse è possibile dedurre come, sotto la spinta di un movimento culturale
trasversale a più Paesi, fosse maturata la necessità di fornire alla società futuri MMG con
una formazione dedicata alle specificità proprie della disciplina, ritenendo insufficienti le
competenze acquisite durante il corso di laurea di base.!
E’ anche possibile comprendere come il termine “formazione specifica” non sia da
intendersi in opposizione a “formazione specialistica” bensì a completamento della
formazione di base: il medico che abbia intenzione di svolgere la professione del MMG
deve possedere una formazione specifica nel settore di competenza, in analogia, e non in
contrapposizione, a quanto avviene per le altre branche specialistiche delle Cure
Secondarie.!
Si comprende come il Consiglio Europeo sia voluto intervenire al fine di omogeneizzare un
processo spontaneo, da realizzare mediante tappe successive e convergenti, senza forzarne
eccessivamente il naturale svolgimento. Ecco quindi che i paletti posti da questa Direttiva
sono estremamente lassi e finalizzati, in questa prima fase, alla costituzione o
individuazione dei corsi, lasciando a una fase successiva nuove iniziative per completare la
riforma. La Direttiva definisce pertanto qualcosa di ancora imperfetto, una fase di un
percorso da completare piuttosto che un punto di arrivo.!
Andiamo ora a leggere alcuni articoli della Direttiva.!
All’Art. 1 è sancito l’obbligo per gli Stati Membri di istituire una formazione specifica
rispondente ai requisiti minimi esposti negli Artt. 2 e 3.!
Tali requisiti sono, per i motivi già enunciati, sorprendentemente pochi:!
-
Accesso subordinato al conseguimento della laurea in medicina e chirurgia;
Durata minima di almeno due anni a tempo pieno, da svolgersi sotto il controllo
delle autorità o degli enti competenti;
- Partecipazione personale del candidato all'attività professionale e alle responsabilità
delle persone con le quali lavora.
Il Consiglio demanda agli Stati l’individuazione delle autorità e degli enti competenti per il
rilascio dei titoli attestanti la FSMG. Per quanto riguarda i contenuti della formazione, la
Direttiva lascia ampissime libertà. Le sole condizioni poste sono che, su una durata di due
anni, la formazione debba:!
-
Essere più pratica che teorica.
-
Prevedere per l’insegnamento pratico un minimo di sei mesi in un ambiente
ospedaliero abilitato che disponga delle attrezzature e dei servizi necessari (non
meglio precisati) e di almeno sei mesi presso un ambulatorio di medicina generale o
un centro riconosciuti nel quale i medici dispensino cure primarie.
La Direttiva 86/457/CEE, oltre a consentire l’istituzione di una formazione a tempo ridotto
(Art. 5), permetteva agli Stati Membri di rilasciare il titolo attestante la FSMG anche a chi
avesse frequentato un percorso complementare, diverso da quello istituito o individuato
dallo Stato Membro. Tale possibilità era ammessa a patto che il percorso complementare
attestasse conoscenze non inferiori a quelle fornite dal percorso ufficiale, prevedesse un
periodo di almeno sei mesi presso un ambulatorio di medicina generale (o un centro nel
quale i medici dispensassero cure primarie), e il titolo finale fosse rilasciato da un’autorità
competente dello Stato Membro (Art. 6). Da ciò risulta evidente che il legislatore europeo
ha ritenuto necessaria, ai fini di poter esercitare la medicina generale, una formazione
dedicata alle specificità della disciplina; necessità affermata con tanta forza da stabilire
che, in assenza di una FSMG, l’attività di MMG possa essere svolta in deroga solo da chi
stia conseguendo la FSMG stessa (Art. 7 comma 1). Dunque, nell’ambito della medicina
generale, sembra improprio parlare di titoli equipollenti, quanto piuttosto di titoli
attestanti o meno il possesso di una FSMG.!
Gli altri articoli della norma trattano aspetti inerenti le modalità di riconoscimento dei
titoli tra gli Stati Membri e i diritti acquisiti.!
I primi effetti della Direttiva 86/457/CEE in Italia: Il Tirocinio teorico-pratico
per la formazione specifica in medicina generale.!
Gli effetti della Direttiva 86/457/CEE si faranno sentire nel nostro Paese, ancor prima del
suo recepimento, con l’emanazione del D.L. 8 Febbraio 1988, n.27 che, facendo esplicito
riferimento alla stessa Direttiva, riserva i fondi destinati allo svolgimento del Tirocinio
teorico-pratico per la formazione specifica in medicina generale. La L. 8 Aprile 1988, n.109
di conversione con modificazione del citato D.L. preciserà (aggiunta dell’ Art. 5 bis) come
dovranno essere demandate a futuro Decreto Interministeriale, adottato di concerto dai
Ministeri della Sanità e della Pubblica Istruzione, ulteriori disposizioni tecniche in materia
di FSMG conformi alla Direttiva 86/457/CEE. Da lì a pochi mesi verrà emanato il
D.Interm. 10 Ottobre 1988 recante “Disposizioni tecniche concernenti il tirocinio teoricopratico per la formazione specifica in medicina generale dei medici neolaureati”. E’ il
primo percorso formativo italiano finalizzato a fornire la FSMG richiesta dalla Comunità
Europea. Vediamolo più a fondo.!
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Tabella 1. L’evoluzione della FSMG in Italia!
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Il D.Interm. 10 Ottobre 1988 stabilisce cinque periodi formativi di natura pratica (Tabella
1), definiti sia come monte ore che come durata temporale (Art. 1 Comma 1):!
1. Medicina clinica e medicina di laboratorio: 780 ore - 6 mesi!
2. Chirurgia generale: 390 ore - 3 mesi!
3. Pediatria: 390 ore - 3 mesi!
4. Medico di Medicina Generale: 780 ore – 6 mesi (in caso di sufficiente disponibilità
di Medici di Medicina Generale)!
5. Strutture di Base dell’unità sanitaria locale si territorio: 780 ore – 6 mesi
(aumentabili in caso di insufficiente disponibilità di Medici di Medicina Generale)!
Viene prevista l’organizzazione di un’attività didattica seminariale e ne vengono anche
indicati gli argomenti (Art. 1 Comma 2): legislazione e organizzazione sanitaria,
deontologia ed etica professionale, medicina legale, problemi di famiglia, dell’età evolutiva,
della prescrizione dei farmaci e delle indagini paracliniche, economia e statistica sanitaria,
politiche socio sanitarie di piano, informatica e telematica.!
L’ Art. 2 del D. Interm. 10 Ottobre 1988 tratta dell’organizzazione del Tirocinio teorico
pratico, che deve avvenire tenendo conto delle indicazioni generali del Ministero della
Sanità. Il Tirocinio viene organizzato su base provinciale e il coordinamento viene affidato
a una commissione presieduta dal Presidente dell’Ordine dei Medici Chirurghi e
Odontoiatri (OMCeO). Viene poi individuato un ruolo di coordinamento a livello regionale
da parte dell’Assessorato alla Sanità.!
Al termine del Tirocinio è previsto il rilascio di un “Attestato di compiuto tirocinio teoricopratico per la formazione specifica in medicina generale”. Si tratta del primo titolo
attestante la FSMG in Italia.!
Per ottenere il titolo, il tirocinante doveva conseguire un punteggio finale non inferiore a
30/50 e aver svolto una frequenza non inferiore del 20% rispetto al totale delle ore.!
La scelta dei tutor di medicina generale (Art. 4) doveva avvenire tra i medici che ne
avessero fatto domanda, corredata di curriculum, presso l’OMCeO di appartenenza. Tale
attività era svolta a titolo gratuito.!
Altro aspetto interessante riguarda la copertura assicurativa (per i rischi professionali e gli
infortuni connessi alla frequenza dei tirocinanti) i cui oneri, diversamente da quanto
accade oggi, erano previsti a carico delle Regioni (Art.7).!
1991: Il recepimento della Direttiva 86/457/CEE e il D.lgs 8 Agosto 1991,
n.256: viene istituito il Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale!
Con il D.Lgs 8 Agosto 1991, n.256 la Direttiva 86/457/CEE viene recepita dal nostro
ordinamento, rappresentando in Italia l’istituzione del Corso di Formazione Specifica in
Medicina Generale. Il CFSMG si conclude con il rilascio di un “Attestato di formazione
specifica in medicina generale” (Art. 1). Si tratta del secondo titolo italiano attestante una
FSMG.!
Il D.lgs 256/1991 ribadiva che in Italia, a decorrere dal 1 Gennaio 1995, avrebbero potuto
esercitare la professione di medicina generale, salvo diritti acquisiti (peraltro molto più
stringenti degli attuali), i possessori di una FSMG (Art.2). Viene omesso il recepimento
della possibilità di porre in deroga i soli corsisti.!
I periodi di tirocinio pratico (Art.3), differiscono lievemente da quelli proposti dal D.
Interm. 10 Ottobre 1988:!
1. Medicina clinica e medicina di laboratorio: 700 ore - 5 mesi (aumentabili in caso di
insufficiente disponibilità da parte dei Medici di Medicina Generale)!
2. Chirurgia generale: 390 ore - 3 mesi!
3. Pediatria: 390 ore - 3 mesi!
4. Medico di Medicina Generale: 780 ore – 6 mesi (in caso di sufficiente disponibilità
di Medici di Medicina Generale)!
5. Strutture di Base dell’unità sanitaria locale sul territorio: 700 ore – 5 mesi!
6. Ostetricia e Ginecologia: 160 ore – 2 mesi!
Si osserva l’inserimento di un periodo di frequenza di 2 mesi in ostetricia e ginecologia e la
riduzione di un mese del periodo di medicina clinica e medicina di laboratorio e del
periodo da svolgere presso le strutture di base dell’unità sanitaria locale. Restano invariati
gli argomenti indicati per l’attività seminariale.!
Compare il rimando (Art. 3 comma 4) a un successivo Decreto Ministeriale per quanto
riguarda l’individuazione di una serie di requisiti necessari “per la determinazione dei
criteri di scelta dei docenti e dei lavori, le disposizioni generali per la durata, i contenuti, la
metodologia, didattica dei corsi e delle attività seminariali e tutoriali, le verifiche relative
all’espletamento dei corsi, all’adeguatezza delle strutture ed attrezzature, ai fini
dell’eventuale esclusione di quelle inadeguate, nonché le verifiche sul materiale didattico e
formativo.”!
La scelta dei docenti non MMG viene limitata, di norma, al personale medico “con
posizione apicale” e compaiono requisiti minimi per i tutor MMG: il possesso di una
convenzione da almeno 10 anni, un numero di assistiti almeno pari a metà del massimale
e l’operare in uno studio che soddisfi gli standard previsti dall’Accordo Collettivo
Nazionale (Art.3 comma 5-6).!
Il D.lgs attribuisce l’onere dell’organizzazione e dell’attivazione alle Regioni (Art. 4 comma
2).!
Il rilascio dell’attestato resta subordinato al superamento di tutti i singoli periodi formativi
e, inoltre, al superamento di un colloquio finale che si concluderà con un giudizio
definitivo di idoneità (Art. 5). A differenza del Tirocinio teorico-pratico, scompare la
possibilità di non completare il monte ore previsto per un massimo del 20% di quanto
previsto.!
Interessante è osservare come il legislatore abbia tradotto il diritto acquisito (Art. 6). Tale
diritto veniva infatti riconosciuto solo ai titolari al 31 Dicembre 1994 di un rapporto
convenzionale tra quelli elencati (Art. 6 comma 1). Diritto acquisito inteso, quindi, come
effettivamente esercitato. !
A rimarcare la necessità di un titolo attestante una FSMG, la norma prevedeva che chi si
trovasse in possesso del diritto acquisito dovesse richiedere comunque il rilascio del titolo
attestante la FSMG (Art. 6 comma 3).!
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1993: La Direttiva 93/16/CEE “intesa ad agevolare la libera circolazione dei
medici e il reciproco riconoscimento dei loro diplomi, certificati e altri titoli”!
!
Nel 1993, a quasi vent’anni dall’emanazione delle direttive 75/362/CEE e 75/363/CEE, il
Consiglio delle Comunità Europee decise di riunirle in un testo unico e di incorporarvi
anche la direttiva 86/457/CEE, per ragioni di razionalità e chiarezza. Venne così emanata
la Direttiva 93/16/CEE “intesa ad agevolare la libera circolazione dei medici e il reciproco
riconoscimento dei loro diplomi, certificati e altri titoli”.!
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1999. Il D.lgs 17 Agosto 1999, n. 368. Poche novità eccetto il nome del titolo:
l’attestato diventa diploma.!
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La direttiva 93/16/CEE verrà recepita in Italia nel 1999 dal D.lgs 17 Agosto 1999, n. 368,
che tuttora norma la FSMG.!
L’ Art. 21 del D.lgs 368/99 ribadisce che, per l’esercizio della medicina generale nell’ambito
del Servizio Sanitario Nazionale, è necessario il possesso di una FSMG certificata dal
possesso di uno dei seguenti titoli: l’Attestato di compiuto tirocinio teorico-pratico per la
formazione specifica in medicina generale, l’Attestato di formazione specifica in medicina
generale e il nuovo Diploma di formazione specifica in medicina generale, quest’ultimo
conseguito a seguito di un corso chiamato ancora Corso di Formazione Specifica in
Medicina Generale, di durata biennale, ma normato dallo stesso D.lgs 368/99.!
Il corso prevede un impegno a tempo pieno (Art. 24), pur non determinando un rapporto
di dipendenza o lavoro convenzionale. Sono ammessi un totale di 30 giorni complessivi di
assenze per motivi personali, senza che ciò comporti l’interruzione della formazione. Tale
evenienza si verifica, invece, in caso di assenza superiore ai 40 giorni per malattia o
gravidanza e, in tal caso, la formazione viene sospesa. !
Il D.lgs presenta nell’allegato E la tabella con tutte le denominazioni dei titoli europei
attestanti una FSMG al fine del reciproco riconoscimento dei titoli tra gli Stati Membri
(Art. 22).!
Viene stabilito (Art. 26) che il corso debba articolarsi in 3000 ore, tra attività teoriche e
pratiche, con i due terzi delle ore rappresentate da queste ultime. Si stabiliscono inoltre i
periodi di formazione e la loro durata minima, espressa in mesi. La parte pratica è quindi
composta dai seguenti periodi (Tabella 1):!
1. Medicina clinica e medicina di laboratorio: almeno 5 mesi (a cui possono essere
aggiunti i 6 mesi da effettuare presso il medico di medicina generale, in caso di
assenza di un numero adeguato di medici convenzionati disponibili)!
2. Chirurgia generale: almeno 2 mesi!
3. Dipartimento materno-infantile: almeno 2 mesi.!
4. Medico di medicina generale convenzionato: almeno 6 mesi!
5. Strutture di base dell'unità' sanitaria locale sul territorio: almeno 4 mesi!
6. Ostetricia e ginecologia: almeno 1 mese.!
!
Spetta al Ministero, su indicazione delle Regioni o Province autonome, individuare le
strutture nelle quali debba essere svolta la formazione.!
Viene ribadito che la formazione debba comportare la partecipazione personale del
candidato all’attività professionale e l’assunzione di responsabilità connesse all’attività
svolta (Art. 27 comma 1), rimarcando, di fatto, come la FSMG non possa essere
osservazionale bensì attiva, seppur caratterizzata da un’attività clinica guidata (Art.26
comma 4). Interessante come la norma (Art 27 comma 1) preveda che il programma delle
attività teoriche e quello delle attività pratiche debbano integrarsi tra loro a livello di
obiettivi didattici, anche se autonomi nella realizzazione concreta. Ciò implica che il
CFSMG non possa ridursi al semplice sommarsi di periodi formativi disgiunti, ma debba
strutturarsi in un percorso integrato. Vengono stabiliti anche i criteri per poter svolgere la
funzione tutoriale, non dissimili da quanto previsto dal decreto D.Lgs 256/1991, ma viene
previsto che i tutor, insieme a chi svolge funzione di docente o di coordinamento, debbano
essere iscritti in un elenco regionale istituito per tale scopo (Art. 27 comma 3).!
I singoli tutor sono tenuti a produrre dei giudizi, analitici e motivati, sulla base dei quali il
coordinatore di area pratica dovrà poi produrre un giudizio complessivo sul corsista per
ogni fase del percorso formativo. Analogo giudizio verrà prodotto dal coordinatore di area
teorica (Art. 27 comma 4). Il passaggio ad ogni fase del corso è subordinata al superamento
della fase svolta in precedenza (Art. 27 comma 5). Se il corsista raggiunge solo
parzialmente gli obiettivi di una fase del percorso formativo gli è consentito il recupero del
debito formativo nello stesso biennio. Se invece gli obiettivi non raggiunti riguardano
un’intera fase del percorso formativo è concesso il recupero nel biennio successivo.
L’ulteriore fallimento nel raggiungimento degli obiettivi comporta l’esclusione dal corso
(Art. 27 comma 6). !
L’Art. 30 definisce i diritti acquisiti. Diversamente dal precedente D.lgs 256/199, il diritto
acquisito è riconosciuto a tutti gli abilitati all'esercizio professionale entro il 31 dicembre
1994. Singolare è come la norma venga recepita per i medici di altri Stati Membri, i quali,
oltre all’iscrizione all’albo, necessitano, questa volta, di essere titolari alla data del 31
dicembre 1996 di un rapporto convenzionale per l'attività di MMG.!
Il D.lgs riconferma le Regioni e le Province Autonome quali organizzatrici del corso (Art.
28).!
!
2001-2003. La Direttiva Europea 2001/19/CE e il D.lgs 8 Luglio 2003, n.277: il
Corso biennale di Formazione Specifica in Medicina Generale diventa
triennale.!
!
Dopo appena due anni dalla promulgazione del D.lgs 368/99, la Direttiva 2001/19/CE del
14 Maggio 2001 interviene a modificare la Direttiva 1993/16/CEE, portando la durata
minima della formazione da due a tre anni.!
La Direttiva 2001/19/CE verrà recepita in Italia dal D.lgs 8 Luglio 2003, n. 277, che andrà
a modificare (Art. 9) il D.lgs 368/99, con l’adeguamento delle durate dei periodi formativi
e l’aggiunta di un ulteriore tirocinio pratico da svolgere in pronto soccorso (Tabella 1):!
1. Medicina clinica e medicina di laboratorio: almeno 6 mesi (a cui possono essere
aggiunti i 6 mesi da effettuare presso il medico di medicina generale, in caso di
assenza di un numero adeguato di medici convenzionati disponibili).!
2. Chirurgia generale: almeno 3 mesi.!
3. Dipartimenti materno-infantile: almeno 4 mesi.!
4. Medico di medicina generale convenzionato: almeno 12 mesi.!
5. Strutture di base dell'unità sanitaria locale sul territorio: almeno 6 mesi.!
6. Ostetricia e ginecologia: almeno 2 mesi.!
7. Pronto soccorso ed emergenza urgenza ospedaliera: almeno 3 mesi.!
!
2005: Direttiva 2005/36/CE: un’unica Direttiva per il riconoscimento delle
qualifiche professionali tra i Paesi Membri.!
!
Nel 2005 viene emanata la Direttiva 2005/36/CE che non apporta cambiamenti
sostanziali in tema di FSMG sebbene sia evidente il processo di semplificazione del quadro
normativo in tema di libera circolazione dei medici in Europa. !
!
2006: il Decreto Ministeriale 7 Marzo 2006 recante “Principi fondamentali
per la disciplina unitaria in materia di formazione specifica in medicina
generale”!
!
Poco dopo l’abrogazione della Direttiva 93/16/CEE ad opera della 2005/36/CE viene
emanato, finalmente, il Decreto del Ministero della Salute al quale venivano demandati
molti aspetti del D.lgs 368/99: è il D.M. 7 Marzo 2006, recante “Principi fondamentali
per la disciplina unitaria in materia di formazione specifica in medicina generale”.!
I primi dieci articoli definiscono le caratteristiche relative all’accesso al corso. L’Art. 10
precisa che la durata del corso è triennale, fatta salva la possibilità di permettere la
riduzione di un anno del periodo di formazione nel caso in cui sia stata già conseguita una
formazione in medicina generale durante il corso di laurea, previa valutazione da parte del
Ministero della Salute. Gli Artt. 11 e 12 definiscono rispettivamente i corsi a tempo pieno,
specificandone le incompatibilità, e quelli a tempo parziale (la cui attivazione è facoltativa
per le Regioni e le Province Autonome), in cui tali incompatibilità vengono meno. Le
attività compatibili sono, in accordo all’Art. 19 comma 11 della L. 448/2001 (Legge
Finanziaria 2002), limitate allo svolgimento di attività di sostituzione a tempo determinato
di MMG e di guardie mediche notturne, festive e turistiche, solo in caso di carente
disponibilità di altri medici. In tutti i casi è preclusa al corsista la sostituzione del proprio
tutor. L’ Art. 14 definisce che i corsi devono iniziare entro il 30 Novembre, durare 36 mesi
e terminare con l’esame finale entro il 31 Dicembre del terzo anno.!
Gli aspetti inerenti la formazione sono definiti dagli Artt. 13, 15 e 16.!
L’Art. 13 dovrebbe definire i programmi e quindi l’articolazione degli obiettivi formativi
didattici, le metodologie di insegnamento e apprendimento ed i programmi delle attività
teoriche e pratiche. Il condizionale è d’obbligo, dal momento che la definizione di questi
aspetti, rinviata ad un successivo Decreto del Ministero della Salute, rimane tuttora in
sospeso.!
L’ Art.15 precisa che le Regioni e le Province Autonome gestiscono i corsi potendosi
avvalere della collaborazione degli OMCeO dei rispettivi capoluoghi di Regione,
dell’Università, di un centro di formazione regionale o istituire un apposito centro
regionale per la FSMG. Qualsiasi sia la scelta assunta, sono tenute a nominare un gruppo
tecnico scientifico di supporto. Lo stesso articolo delega alle Regioni o Province autonome
gli aspetti organizzativi e gestionali del corso, tra i quali: i criteri per l’individuazione delle
sedi della formazione, dei coordinatori e dei tutor; la definizione del libretto individuale
del medico in formazione; le modalità operative per garantire l’attuazione dei programmi e
il raggiungimento degli obiettivi; i criteri e le modalità per determinare i requisiti di
idoneità della rete formativa e la verifica nel tempo di tali requisiti; la realizzazione dei
corsi per i formatori e l’individuazione delle modalità di valutazione periodica.!
Il Decreto Ministeriale dà indicazione sulla prova finale, a cui i corsisti sono ammessi dopo
delibera del collegio dei tutor e dei docenti, definendo la composizione della commissione
chiamata a presiederla. Ulteriori sedute di esame possono essere indette in caso di corsisti
che abbiano sospeso la formazione per malattia o gravidanza.!
L’Art. 17 precisa l’entità della borsa di studio conferita al corsista, pari a 11.603,00 !
(inizialmente per un errore materiale fissata in 11.103,82 !, corretta successivamente dal
Decreto del Ministero della Salute 13 Aprile 2007). Tale importo, inizialmente equivalente
a quello percepito dal resto dei medici in formazione post-laurea, diventa sensibilmente
inferiore dopo che la legge 23 Dicembre 2005, n. 266 ridefinisce il loro trattamento
economico. !
I premi relativi alla copertura assicurativa contro i rischi professionali e gli infortuni
connessi allo svolgimento del corso possono essere corrisposti direttamente dal tirocinante
o, a scelta di quest’ultimo, da parte della Regione o Provincia autonoma, autorizzate in tal
caso a detrarre i relativi premi dalla borsa di studio (Art 18). I massimali sono decisi dalle
singole Regioni e dalle Province autonome.!
Interessante, ancora, è l’Art. 20 che prevederebbe, al termine di ciascun corso, una
valutazione congiunta tra Ministero della Salute e Regioni e Province autonome
sull’andamento dei corsi.!
!!
2012: Il D.L. 8 Novembre 2012, n.158 prevede la possibilità per i corsisti di
svolgere attività remunerate.!
Il D.L 158/2012 convertito con modificazioni dalla L. 8 Novembre 2012, apporta
un’importante novità per il miglioramento della condizione economica dei corsisti,
prevedendo la definizione all’interno del Patto della Salute di “modalità, criteri e
procedure per valorizzare, ai fini della formazione specifica in medicina generale,
l'attività remunerata svolta dai medici in formazione presso i servizi dell'azienda
sanitaria e della medicina convenzionata”. Ad oggi quanto disposto dalla Legge resta
inapplicato.!
!
2013: Direttiva 2013/55/CE e per il CFSMG nessuna novità.!
!
Il 20 Novembre 2013 è stata emanata la Direttiva 2013/55/CE che modifica la precedente
del 2005. I tre articoli inerenti la medicina generale vengono interessati marginalmente
con modifiche nella forma, ma non nella sostanza, per il comma 1 dell’Art.28.!
!!
Riflessioni.!
!
Alla fine di questo percorso proponiamo alcune riflessioni. La FSMG nasce, in Europa,
sull’onda di un movimento culturale spontaneo che aveva portato ad ammettere
diffusamente “il bisogno di una formazione specifica del medico generico”. Il Consiglio
delle Comunità Europee intervenne con la Direttiva 86/457/CEE per regolamentare un
processo di sviluppo spontaneo, senza volerlo inizialmente inquadrare con dettagli
specifici. Il primo obiettivo del Consiglio fu l’istituzione di una FSMG in ogni Stato
Membro, rinviando ad un secondo momento nuove proposte a completamento della
riforma.!
Abbiamo notato come, dalla prima Direttiva a oggi, poco o nulla sia cambiato in tema di
FSMG sul piano normativo, con l’eccezione dell’aumento della durata minima del corso da
due a tre anni. Le “nuove proposte a completamento della riforma”, come recitavano le
premesse della Direttiva 86/457/CEE, sono state demandate ai singoli Stati Membri, quale
frutto dello sviluppo culturale della medicina generale e del suo insegnamento nei vari
Paesi.!
In Italia, le Direttive Europee sono state recepite quasi fedelmente nel nostro ordinamento,
limitandosi a definire dettagli formali del corso, ma senza scendere concretamente a
delineare contenuti, obiettivi didattici e metodologie di insegnamento. Come conseguenza
di ciò, sono oggi chiare e univoche su tutto il territorio nazionale le attività pratiche da
svolgere e la loro durata, il totale del monte orario complessivo del corso e, di questo, la
quota da assegnare rispettivamente alle attività pratiche e teoriche. A trent’anni
dall’istituzione della FSMG manca ancora un’indicazione condivisa tra tutti i CFSMG
regionali in merito ai contenuti specifici da esplorare nel triennio, alle competenze
specifiche da acquisire, alle attitudini umane e professionali da promuovere e soprattutto
manca una riflessione profonda su quali metodologie formative e organizzative siano
necessarie per raggiungere tali obiettivi. Questi aspetti sono stati sistematicamente
rinviati, demandati di volta in volta a successivi Decreti Ministeriali.!
A poco sono serviti i recenti sforzi di un Osservatorio nazionale sulla formazione in
medicina generale, istituito dal Ministero della Salute e operativo dal 2009 al 2012, la cui
proposta di un core curriculum3 per la FSMG è giunta in Conferenza Stato-Regioni per poi
arenarsi.4 Analogamente non ci risulta sia stata condotta una valutazione sistematica e
periodica della qualità della formazione, benché prevista dalla normativa.!
Ci siamo chiesti come mai, in Italia, lo sviluppo del contenuto della FSMG non sia stato
messo dalle Istituzioni al primo posto tra le priorità della “riforma” a cui faceva riferimento
il Consiglio delle Comunità Europee.!
Una possibile spiegazione ci viene suggerita dal confronto tra la situazione Italiana e quella
della maggior parte dei Paesi Europei. In Italia, per esempio, la FSMG venne fin dall’inizio
slegata dall’Università, un ente che ha nella formazione una delle sue fondamentali ragioni
di esistenza. La FSMG italiana, a differenza di molti paesi Europei dove la medicina
generale è una disciplina accademica, è stata affidata alla gestione di Regioni e Province
Autonome, enti amministrativi che per vocazione hanno il compito di rendere esecutive le
disposizioni normative. Al mancato coinvolgimento dell’Università non ha fatto seguito
l’individuazione di un ente nazionale, autorevole e riconosciuto, dedicato allo sviluppo e
all’approfondimento della cultura della medicina generale in Italia, che vicariasse il ruolo
che l’Università svolge per le altre discipline mediche. Riteniamo che questa impostazione
possa aver condizionato la FSMG, sia da un punto di vista gestionale, ma soprattutto
culturale, facendo sì che lo svolgimento del processo formativo sul piano formale (es.: il
raggiungimento del monte ore prefissato, il rispetto della correttezza nella durata di ogni
periodo previsto) abbia preso il sopravvento sul raggiungimento dei risultati della
formazione, a tal punto che ancora oggi non si è giunti a definire obiettivi formativi chiari a
livello nazionale e al netto delle singole esperienze regionali. !
La grande libertà concessa agli Stati Membri dalla normativa europea si è poi tradotta in
Italia in un’enorme variabilità di percorsi formativi. Ogni Regione e Provincia Autonoma
ha infatti dato vita a un proprio CFSMG che, come conseguenza della lassità dei vincoli
fissati, è risultato molto diverso da quello gestito dalle altre Regioni o Province Autonome.
Si è creata un’enorme offerta di CFSMG diversi, con un’importante variabilità anche nella
qualità della formazione. Senza contare che poche Regioni hanno istituito un centro
regionale per la FSMG, col risultato che la variabilità dei corsi, oltre che inter-regionale, si
presenta anche a livello intra-regionale.!
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Tutto ciò può essere dovuto, a nostro avviso, alla carenza di centri culturali autorevoli
dedicati allo sviluppo del sapere (knowledge) della medicina generale (teorico-pratico) e
dei CFSMG, capaci di dare continuità al percorso di crescita culturale della medicina
generale italiana (dall’ insegnamento della stessa come disciplina pre e post-laurea). A sua
volta la carenza di tali centri culturali non ha permesso lo scambio di conoscenze e il
confronto tra i diversi CFSMG, impedendo di giungere all’individuazione di elementi
essenziali nella FSMG. Ciò ha limitato anche il dialogo culturale con le altre professioni
socio-sanitarie, non solo mediche, ostacolando l’integrazione della formazione e delle cure.!
Le “nuove proposte a completamento della riforma”, previste dalle disposizioni Europee,
avrebbero dovuto declinare la normativa costruendo un percorso comune a tutto il
territorio nazionale che formasse futuri MMG attraverso una varietà di strumenti psicosocio-clinici da apprendere gradualmente nei tre anni del percorso formativo. Ad oggi tali
proposte non sono ancora state prodotte a livello normativo, col risultato di incrementare
la disomogeneità dell’ esperienza formativa tra le varie realtà regionali.!
In ultima analisi, al termine di questo excursus storico, abbiamo notato che i CFSMG sono
accomunati principalmente da un rispetto formale del quadro normativo, ma non dalla
condivisione di un quadro culturale di riferimento. Sembrerebbe che in Italia il processo di
istituzione della FSMG sia rimasto in un certo senso bloccato nella sua evoluzione
culturale. !
Una problematicità importante è stata e rimane l’impossibilità di fornire, da parte dei
CFSMG regionali, l’accesso al mondo della ricerca per i giovani MMG attraverso, ad
esempio, l’istituzione di dottorati di ricerca in medicina generale.!
Al blocco dell’evoluzione della FSMG si è accompagnato il blocco della valorizzazione dei
corsisti rispetto ai medici in formazione post-laurea specialistica, sia sul piano del
riconoscimento economico che sul piano dei diritti e delle tutele.5!
Terminata questa contestualizzazione della cornice storico-normativa della FSMG,
proseguiremo la nostra ricerca descrivendo il presente dei CFSMG, scegliendo ancora una
volta un punto di vista particolare: le esperienze degli attori coinvolti. In parallelo,
vorremmo arricchire ulteriormente la narrazione storica della FSMG mediante la raccolta
di fatti, aneddoti, documenti ufficiali ed ufficiosi andando così a comprendere meglio come
si è strutturato nel corso degli anni la FSMG e perché. A tale scopo, chiediamo a chiunque
abbia interesse e voglia di condividere materiale con noi di contattarci all’indirizzo:
[email protected] .!
Nel post del prossimo mese pubblicheremo il disegno di ricerca multi-metodologico di cui
ci siamo dotati e che stiamo adottando per mappare i primi poli didattici. !
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QUADRO NORMATIVO DI RIFERIMENTO!
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! DIRETTIVA 75/362/CEE DEL CONSIGLIO DELLE COMUNITÀ EUROPEE, del 16
giugno 1975, concernente il reciproco riconoscimento dei diplomi, certificati ed altri
titoli di medico e comportante misure destinate ad agevolare l'esercizio effettivo del
diritto di stabilimento e di libera prestazione dei servizi.
http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31975L0362:IT:HTML!
!
! DIRETTIVA 75/363/CEE DEL CONSIGLIO DELLE COMUNITÀ EUROPEE, del 16
giugno 1975, concernente il coordinamento delle disposizioni legislative,
regolamentari ed amministrative per le attività di medico.
http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31975L0363:IT:HTML!
!
! DIRETTIVA 86/457/CEE DEL CONSIGLIO DELLE COMUNITÀ EUROPEE, del 15
settembre 1986, relativa alla formazione specifica in medicina generale.
http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/PDF/?uri=CELEX:31986L0457&from=IT!
!
! DECRETO-LEGGE 8 febbraio 1988, n. 27, recante misure urgenti per le dotazioni
organiche del personale degli ospedali e per la razionalizzazione della spesa
sanitaria.
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:1988-00-00;27!
!
! LEGGE 8 aprile 1988, n. 109, recante conversione in legge, con modificazioni, del
decreto-legge 8 febbraio 1988, n. 27, recante misure urgenti per le dotazioni
organiche del personale degli ospedali e per la razionalizzazione della spesa
sanitaria.
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:1988;109!
!
! DECRETO DEL MINISTERO DELLA SALUTE DI CONCERTO CON IL
MINISTERO DELLA PUBBLICA ISTRUZIONE 10 Ottobre 1988, recante
“Disposizioni tecniche concernenti il tirocinio teorico-pratico per la formazione
specifica in medicina generale dei medici neolaureati”
http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1988/11/14/088A4497/sg;jsessionid=rgWDlr
9Z+o5uM1ffJDDjfQ__.ntc-as4-guri2b!
!
! DECRETO LEGISLATIVO 8 agosto 1991, n. 256 Attuazione della direttiva n.
86/457/CEE, relativa alla formazione specifica in medicina generale, a norma
dell'art. 5 della legge 30 luglio 1990, n. 212.
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legislativo:1991;256!
!
! DECRETO LEGISLATIVO 17 agosto 1999, n. 368 recante “Attuazione della direttiva
93/16/CEE in materia di libera circolazione dei medici e di reciproco
riconoscimento dei loro diplomi, certificati ed altri titoli e delle direttive 97/50/CE,
98/21/CE, 98/63/CE e 99/46/CE che modificano la direttiva 93/16/CEE”
!
"
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"
!
!
!
http://www.normattiva.it/atto/caricaDettaglioAtto?atto.dataPubblicazioneGazzetta
=1999-10-23&atto.codiceRedazionale=099G0441&currentPage=1!
!
DIRETTIVA 2001/19/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO, del
14 maggio 2001, che modifica le direttive 89/48/CEE e 92/51/CEE del Consiglio
relative al sistema generale di riconoscimento delle qualifiche professionali e le
direttive 77/452/CEE, 77/453/CEE, 78/686/CEE, 78/687/CEE, 78/1026/CEE,
78/1027/CEE, 80/154/CEE, 80/155/CEE, 85/384/CEE, 85/432/CEE, 85/433/CEE
e 93/16/CEE del Consiglio concernenti le professioni di infermiere responsabile
dell'assistenza generale, dentista, veterinario, ostetrica, architetto, farmacista e
medico.
http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/?qid=1452164447622&uri=CELEX:32001L0019!
!
LEGGE 28 dicembre 2001, n. 448 recante “Disposizioni per la formazione del
bilancio annuale e pluriennale dello Stato”.
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legge:2001-1228;448!vig=!
!
DECRETO LEGISLATIVO 8 luglio 2003, n. 277 recante “Attuazione della direttiva
2001/19/CE che modifica le direttive del Consiglio relative al sistema generale di
riconoscimento delle qualifiche professionali e le direttive del Consiglio concernenti
le professioni di infermiere professionale, dentista, veterinario, ostetrica, architetto,
farmacista e medico.”
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto.legislativo:2003;277!
!
DIRETTIVA 2005/36/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del
7 settembre 2005 relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali.
http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/PDF/?uri=CELEX:32005L0036&from=it!
!
LEGGE 23 dicembre 2005, n. 266 recante “Disposizioni per la formazione del
bilancio annuale e pluriennale dello Stato (Legge Finanziaria 2006)”
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2005-12-23;266!vig=!
!
DECRETO 7 marzo 2006 DEL MINISTERO DELLA SALUTE recante “Principi
fondamentali per la disciplina unitaria in materia di formazione specifica in
medicina generale.”
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_normativa_722_allegato.pdf!
!
" DECRETO-LEGGE 13 settembre 2012, n. 158 recante “Disposizioni urgenti per
promuovere lo sviluppo del Paese mediante un piu' alto livello di tutela della
salute.”
http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:decreto-legge:2012-0913;158!
!
! DIRETTIVA 2013/55/UE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO, del
20 novembre 2013, recante modifica della direttiva 2005/36/CE relativa al
riconoscimento delle qualifiche professionali e del regolamento (UE) n. 1024/2012
relativo alla cooperazione amministrativa attraverso il sistema di informazione del
mercato interno («regolamento IMI»).
http://eur-lex.europa.eu/legalcontent/IT/TXT/PDF/?uri=CELEX:32013L0055&from=IT!
!
!