L’utilizzo del Port in radiodiagnostica è
associato a complicanze quali:
Occlusione del sistema
utilizzatore
Infezioni
Complicanze meccaniche
dispositivo
infezioni
L’impiego degli accessi venosi centrali in
radiodiagnostica è inevitabilmente correlato
all’incremento del rischio di infezioni
TC
MR
Flebografia (per controllo dell’accesso)
Urografia
infezioni
L’impiego degli accessi venosi centrali in
radiodiagnostica è inevitabilmente correlato
all’incremento del rischio di infezioni
Prevalentemente correlate alla
“manipolazione” degli accessi venosi
“Among the pathogenesis of infections
associated to short and long-term
CVCs, the most frequent sources of
infection are insertion site skin and
catheter hub, respectively. The catheter
hub is mainly contaminated by the
hands of health professionals with
intraluminal dissemination up to the
catheter tip…”
Mdc iodato:
Viscosità (rallenta la emodiluizione)
utilizzo ad alto flusso
cristallizzazione
TC
RM
RX
ANGIO
Gestione Port
Malfunzionamento
RX
Ecografia
Angiografia per
opacizzare il sistema
TC
RM
Catetere trans-cefalico (venotomia):
strozzatura da filo di ancoraggio
Dislocazione secondaria
V GIUGULARE
Fibrin sleeve
Rimozione ?
Fibrin sleeve
La rimozione del catetere lascia uno “stampo” radiopaco: la guaina
fibrosa riempita con mdc. Essa resta visibile a lungo dopo l’espianto
Fibrin sleeve
Esercitando una violenta pressione
con una siringa al sistema, si può
ottenere la rottura della guaina,
riconquistando la comunicazione con
il lume.
Mdc iodato
PORT
cancer patient
TC
In oncologia, la TC del fegato, del pancreas e dei reni
richiede una adeguata somministrazione di mdc per
migliorare la qualità delle immagini sia per diagnosi che
per FU durante terapia
Il fegato è spesso organo cardine della diagnostica
oncologica e richiede uno studio contrastografico
adeguato, con una razionale somministrazione del mdc che
tenga conto dei tempi di circolo a livello epatico
0”
15”
30”
40”
80”
5’
Nei comuni esami TC di stadiazione e FU oncologici la TC
non necessita di flussi particolarmente elevati di mdc: 2.0–
3.0 ml/sec
Lo studio del fegato può richiedere flussi maggiori (3.5 –
5.0). Questo vale soprattutto per l’HCC (pz generalmente
senza Port!!!), in cui la diagnosi è possibile solo in fase
arteriosa
Modelli vascolari delle lesioni epatiche
Modello
A
P
V
Tumori maligni
Tumori benigni
40% delle metastasi
10% degli angiomi
30% degli angiomi
20% delle metastasi
20% delle metastasi
70% degli epatocarcinomi
30% degli epatocarcinomi
70% delle iperplasie focali
70% degli adenomi
30% delle iperplasie focali
30% degli adenomi
60% degli angiomi
20% delle metastasi
ipodenso
iperdenso
iosodenso
iperdenso (orletto)
Il mancato rispetto dei tempi contrastografici è causa di
errori diagnostici in ambito epatico, soprattutto per le
lesioni ipervascolari in fase arteriosa (HCC)
Arteriosa parenchimale
30’’
Portale
50’’
Arteriosa parenchimale
Portale
30’’
50’’
Basale
Arteriosa parenchimale
Portale
PARAMETRI condizionanti la
somministrazione del mdc in TC
Sede accesso periferico
Dimensioni ago-cannula:
22G 31ml/min (0.5/sec)
20G 54ml/min (1.1/sec)
18G 80ml/min (1.3/sec)
Flusso (ml/sec) del mdc
Volume totale mdc
Concentrazione mdc (mg I/mL)
Tempo di circolo
viscosità
I parametri iniettivi attraverso il Port
sono
generalmente
gli
stessi
dell’iniezione in vena periferica,
tuttavia…
Possibilità di minore flusso
Possibilità di volumi inferiori
Migliore riproducibilità
La punta del catetere è centrale e la
diluizione con il sangue sarà inferiore
Il tempo di transito è inferiore perchè
inferiore è la distanza che il mdc deve
percorrere
Lo stato dei vasi periferici influenza la
dinamica del contrasto
Goshima et al. AJR:187, July 2006
“We found that aortic transit times widely varied from 6 to 33
seconds in our series, which may have reflected the difference
in cardiac output of individual patients.“
“Bae et al. reported that injection rates of more than 2 mL/s did
not substantially increase peak hepatic enhancement…”
“We believe that an injection rate of 4 mL/s is optimal for the
better separation of hepatic arterial and portal venous phases,
although the separation might be easier owing to the short
acquisition time of MDCT, if a lower injection rate were used.”
T. Ichikawa et al. EJR: 58 (2006) 165–176
“Summing up their reports, the optimal patients’ bodyweight tailored dose of contrast material should range from
1.7 to 2.5 mL/kg with 300 mg I/mL (510–750 mg I/kg).”
“As a result, no significant difference in the overall diagnostic
performance (Az value in ROC analysis) between 5 and 3 mL/s.
Therefore, it can be stated at least that 5 mL/s is not
always better than 3 mL/s…”
T. Ichikawa et al. EJR: 58 (2006) 165–176
“Considering the balance of the sensitivity and the specificity,
we may recommend 4 mL/s as a medium injection rate…”
Fleischmann & Kamaya Rad Clin N Am 47 (2009) 13–26
Ultimate, practical scan protocol in multiphasic contrastenhanced MDCT of the liver:
• scan duration throughout whole liver with a MDCT scanner: 10 s;
• dose and concentration of contrast material: 2 mL/kg with300 mg I/mL;
• injection duration: fixed, 30 s (corresponds to 4 mL/s as fixed injection rate);
• injection rate: variable (depends on patients’ body weight);
• scan start time after the beginning of injection of contrast material for each phase:
◦ hepatic arterial-dominant phase (HAP): 40 s;
◦ hepatic parenchymal phase (HPP): 55 s;
◦ delayed phase (DP): 3 min;
• exceptional patients: with severe cardiac dysfunction/abnormal circulation (we
recommend a use of double arterial-phase imaging or any bolus tracking techniques, such
as manual mini-bolus or automatically computer assisted bolus tracking techniques).
Massima dose (mL/Kg) iniettabile di mdc, in
funzione della concentrazione di Iodio
320mg I/mL 350mg I/mL 370mg I/mL 400mg I/mL
Concentrazione Iodio
(mg/ml)
2ml/kg
1.8ml/kg
1.7ml/kg
1.6ml/kg
400
64
72
80
83
96
104
112
120
128
136
144
152
160
370
68
77
85
94
102
111
119
128
136
145
153
162
170
350
72
81
90
99
108
117
126
135
144
153
162
171
180
320
80
90
100
110
120
130
140
150
160
170
180
190
200
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Peso del Paziente (Kg)
140ml/30”=4.6 ml/sec
1.3ml/sec
Bolus tracking= riproducibilità dell’esame TC
La resistenza al flusso è direttamente proporzionale
alla lunghezza del catetere ed inversamente al calibro
Il diametro minore è quello che influenza la resistenza
Pertanto raggiunto il limite di pressione, aumentando il
flusso in entrata, il flusso in uscita rimarrà comunque
costante al livello massimo possibile per diametro e
lunghezza del sistema
Rivalutando le dimensioni del problema
Chi può beneficiare dell’impiego del Port in TC?
Pazienti che
impiantato…
hanno
già
il
dispositivo
…la maggior parte dei quali ha un tumore…
…con metastasi epatiche che necessitano di
valutazione adeguata con mdc.
L’HCC è il tumore che veramente necessita
di alti flussi di mdc, ma tipicamene il
paziente con HCC non è portatore di Port!!!
L’impiego del Port in radiodiagnostica:
Non aumenta la qualità dell’esame!
Non riduce i costi (soprattutto
dedicato)
se è un dispositivo
Aumenta i rischi di complicanza legate
all’impiego del Port (infezioni, occlusioni etc)
Riduce lo stress dei pazienti
con
patrimonio
venoso
periferico ridotto
Quindi?
Esiguo numero di pazienti che “realmente”
potrebbero beneficiare di un “sistema Power
certificato” che consenta flussi molto alti (>5ml/sec)
I sistemi che “resistono” a pressioni fino a 325
PSI sono più che sufficienti per rispondere alle
“richieste” sollevate dal warning dell’FDA
Oggi la gran parte dei dispositivi in commercio è
stata testata per pressioni fino a 325PSI
Non è più giustificato impiantare dispositivi non
testati per queste pressioni, né è giustificato
incrementare la spesa per impiantare sistemi
dedicati!!!
Quindi?
Il merito principale del Consensus è stato quello
di analizzare il problema e fare luce
sull’argomento in modo obiettivo.
La “Power Technology” è ampiamente benvenuta
per CVC e PICC, dove trova maggiore
giustificazione in termini di sicurezza
Sono molti più i pazienti portatori di CVC e con
indicazione di TC con alti flussi (studi vascolari)
che pazienti oncologici con Port