All’Ufficio ELETTORALE
del Comune di PONTE LAMBRO
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a a _______________
_______________________________________ il __________________________________________
Residente a PONTE LAMBRO in via/piazza ________________________________________________
CHIEDE
di essere incluso/a nell’elenco delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale, di cui al
decreto ministeriale 30 ottobre 1979.
A tal fine dichiara:
di gradire l’incarico;
di essere in possesso del seguente titolo di studio ___________________________________________
di esercitare la seguente professione ____________________________________________________
di non trovarsi nei casi di incompatibilità previsti dall’art. 38 del D.P.R. 30/03/1957 n. 361 e dell’art. 23 del
D.P.R. 16/05/1960 n. 570;
di impegnarsi a comunicare alla S.V. qualsiasi variazione riguardante le notizie di cui sopra;
○ di avere svolto tale mansione in precedenti consultazioni elettorali nel comune di __________________;
○ di non avere mai svolto tali mansioni.
Allega:
○ copia del documento di riconoscimento
○ documentazione comprovante il titolo di studio posseduto.
Distinti saluti.
PONTE LAMBRO, ________________________
FIRMA ________________________________________
Allegati:
○ Certificazione sanitaria.
○ Libretto, del Ministero dell’Interno, ove indicata l’attestazione “ciechi civili”.
○ Documento di identità.