All’Ufficio ELETTORALE
del Comune di PONTE LAMBRO
Oggetto: Richiesta apposizione dell’annotazione al diritto al voto assistito
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ nato/a a _______________
_______________________________________ il __________________________________________
Residente a PONTE LAMBRO in via/piazza ________________________________________________
Iscritto/a nelle liste elettorali di questo Comune,
CHIEDE
In conformità a quanto previsto dagli art. 55 del D.P.R. n. 361/57 e art. 41 del D.P.R. n. 570/60, come
modificato dall’art. 1 Legge n. 17/2003, che sulla propria tessera elettorale, sia inserita una annotazione
permanente al diritto al voto assistito mediante apposito simbolo o codice, come da documentazione
allegata.
Distinti saluti.
PONTE LAMBRO, ________________________
FIRMA ________________________________________
Allegati:
○ Certificazione sanitaria.
○ Libretto, del Ministero dell’Interno, ove indicata l’attestazione “ciechi civili”.
○ Documento di identità.