MODULO D’ISCRIZIONE ANNO 2015-2016
Cognome e Nome _______________________________________________________
Comune di nascita: _________________________________________ (Prov. _______)
Data di nascita:
________ / ________ / ________
Indirizzo, Via _____________________________________________N.___________
CAP |__|__|__|__|__| COMUNE_______________________PROV._________
Recapiti telefonici: ________________ /______________________________________
________________ /______________________________________
E-mail: _________________________________________________________________
E’ necessaria la riconsegna del modulo debitamente compilato
nonché la fotocopia del libretto dello sportivo aggiornato.
Acconsento al tesseramento, al trattamento dei dati personali, all’utilizzo di
immagini, per i soli fini istituzionali dell’Associazione.
Le condizioni assicurative sono consultabili sul sito FGI e sul sito UISP.
Firma ………………………………………………………………………. data……………………………
Ass.ne Ginnastica Dilettantistica EDILCOOP QT8 –– 29121 Piacenza– C.F: 91007430332
www.ginnasticaqt8.it – [email protected]