MODULISTICA PER IL RILASCIO-RINNOVO LICENZA DA PESCA CAT.”B”
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Data______________
TIMBRO ACCETTAZIONE POSTA IN ARRIVO
ETICHETTA PROTOCOLLO ELETTRONICO
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IL RESPONSABILE DELL’ISTRUTTORIA
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IL RESPONSABILE P.O. E DEL PROCEDIMENTO
__________________________________________________
IL DIRIGENTE
Alla Provincia di Latina
Settore Attività Produttive
Servizio Tutela Flora e Fauna,
Rimboschimento e Forestazione,
Caccia e Pesca
Via Costa n. 1
04100 Latina
Marca da bollo del valore vigente
Il/la sottoscritto/a ______________________________nato/a a ___________________il ___________
residente a ______________________________in Via______________________________ n. _______
recapito telefonico _______________________ e-mail:_______________________________________
CHIEDE
Il RILASCIO-RINNOVO della licenza di pesca categoria “B”
Inoltre ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445
DICHIARA
□ di non aver riportato condanne per reati in materia di pesca;
□ di non aver riportato sanzioni amministrative per violazioni in materia di pesca;
□ di aver riportato le seguenti sanzioni amministrative per violazione di pesca:
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□ di aver apposto la propria firma sulla foto a lato.
Foto Firmata
ALLEGA la seguente documentazione:
□
□
□
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□
libretto scaduto (validità anni sei) – in caso di rinnovo;
Copia firmata per esteso di un documento di riconoscimento in corso di validita’;
N.2 marche da bollo del valore vigente, di cui una applicata al presente modello;
N.3 fotografie uguali, di cui una applicata al presente modello e firmata.
Attestazione in originale dei 2 versamenti di cui sotto:
1) C/C 12596045 intestato a: Provincia di Latina – Servizio Tesoreria di € 12,91 con la causale:
spese istruttorie licenza pesca “Cat. B”.
2) C/C 12596045 intestato a: Provincia di Latina – Servizio Tesoreria con la causale: tassa e
sopratassa licenza pesca “Cat. B”:
 di €.13,43 se il richiedente ha un’età inferiore ai 16 anni o superiore ai 65, nonché i
cittadini diversamente abili di cui all’art. 3 della Legge 5.2.1992 n°104;
 di €.21,28 se residenti in località appartenenti a Comunità Montane;
 di €.29,12 se residenti in località non appartenenti a Comunità Montane:
La licenza può essere ritirata presso la sede della Provincia di Latina in Via Don Minzoni n.9 nei
giorni e negli orari di ricevimento al pubblico.
Data __________________ Firma ______________________________________
Segue retro
Il sottoscritto______________________________________________________________
è a conoscenza che in caso di dichiarazione mendace verranno comminate le sanzioni penali previste
dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e che, ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R. è prevista la
decadenza dai benefici conseguiti a seguito di provvedimento adottato in base a dichiarazioni mendaci.
Il sottoscritto attesta il proprio libero consenso al trattamento dei dati personali risultanti dalla presente
scheda ai fini istituzionali, avendo preso visione delle note informative previste dall’art. 13 del D.Lgs. n.
196/03.
Data __________________
Firma del dichiarante___________________________________________
Nota informativa
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 sulla tutela dei dati personali:
Finalità del trattamento dei dati: rilascio/rinnovo licenza di pesca;
Modalità di trattamento: informatico e cartaceo,
Natura del trattamento: obbligatoria;
Conseguenze del rifiuto a rispondere: non procedibilità;
Soggetti interessati ad eventuale comunicazioni o diffusione dei dati: personale interno Ufficio
Caccia, Organi di Vigilanza e controllo;
Diritti dell’interessato: previsti dagli art. 7, 8, 9 , 10 del D.Lgs. n. 196/2003;
Titolare del trattamento dei dati: Provincia di Latina;
Responsabile del trattamento dei dati: il Dirigente del Settore Attività Produttive.
OGGETTO: DELEGA ALLA CONSEGNA/RITIRO DELLA LICENZA DI PESCA CAT. B.
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ___________________________________________________________
NATO/A A ____________________________________ IL __________________________________
DELEGA
IL/LA SIG./SIG.RA __________________________________________________________________
NATO/A A __________________________________________ IL ____________________________
ALLA CONSEGNA/RITIRO DELLA LICENZA DI PESCA CAT. B.
IN FEDE ______________________________________