Associazione cinofila Serendipity a.s.d.
Sede: Via G. Tartini, n.5 – 33170 Pordenone CF 91078 270930
cell. 347.644.79.723.
www.serendipityasd.it
MODULO DI ISCRIZIONE AL SEMINARIO
La predazione insieme! Relatore Marco Martini
3 e 4 Ottobre 2015 Cordenons – Pn
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
CAP
CITTA’
PROVINCIA
LUOGO E DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
E‐MAIL
TEL./ CELLULARE
NOME
RAZZA
Età
sesso
n. microchip
peso
Eventuali problemi
Quote d’iscrizione:
€ 120,00 partecipante con il cane
€ 60,00 per uditori
Più 15,00 euro di tessera Ficss in corso di validità per chi non ne è già in possesso.
INVIARE IL MODULO Completamente COMPILATO ALL’INDIRIZZZO E‐MAIL: daniela@@serendipityasd.it
L’ISCRIZIONE SARA’ CONFERMATA AL RICEVIMENTTO DEL BONIFICO.
COORDINATE BANCARIE BancoPostaImpresa online Associazione cinofila Serendipity
CODICE IBAN IT51L0760112500001008490482
Indicare nella causale del versamento:
NOME E COGNOME DELL’ISCRITTO (E SEMINARIO) La predazione insieme.
Data
Firma
REGOLAMENTO DI PARTECIPAZIONE
1. Per esigenze organizzative e al fine della buona riuscita del seminario, la sede dello stesso
potrebbe essere cambiata dagli organizzatori. Il partecipante, in questo caso sarà informato per
tempo dell’eventuale cambiamento.
2. L’organizzazione si riserva la facoltà di annullare il seminario qualora non si raggiunga il numero
minimo stabilito. Il partecipante verrà informato con sufficiente anticipo e l’intera quota versata
sarà rimborsata tramite bonifico bancario.
3. A iscrizione confermata, qualora il seminarista fosse impossibilitato a partecipare,
l’organizzazione non è tenuta al rimborso della quota versata.
4. L’iscrizione si ritiene valida solo in seguito al ricevuto bonifico.
5. L’organizzazione si riserva inoltre la facoltà di annullare l’evento qualora non si raggiunga il
numero minimo stabilito. Il partecipante sarà informato con sufficiente anticipo e l’intera quota
versata sarà rimborsata tramite bonifico bancario.
6. La partecipazione all’evento è subordinata a l’accettazione della domanda di iscrizione su
insindacabile giudizio della commissione organizzativa.
7. Può partecipare qualsiasi tipo di cane.
8. I cani dovranno essere iscritti all’anagrafe canina, muniti di assicurazione per responsabilità
civile e libretto veterinario.
9. I cani dovranno essere condotti al guinzaglio da persona maggiorenne.
10. I cani potranno essere liberi solo durante l’attività e solo con l’autorizzazione dell’istruttore.
11. Il modulo di iscrizione deve essere inoltrato completamente compilato e firmato.
12. Chi è già in possesso della tessera ficss dovrà inviarci copia insieme al modulo di iscrizione.
Confermo di aver letto e accettato il regolamento.
DATA
FIRMA
AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI A NORMA DEL D. LGS. 196/0: SI ☐ NO ☐
LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE PROPRIE IMMAGINI ‐FOTOGRAFIE O VIDEO: SI ☐ NO ☐
DATA
FIRMA
Sede del corso: Centro cinofilo Serendipity a.s.d.
Via Livenza
Cordenons – Pn.
Associazione cinofila Serendipity A.S.D.
Federazione Italiana Cinofilia Sport e Soccorso (FICSS)
MODULO DI ISCRIZIONE
N.
DATA DI ISCRIZIONE
N. TESSERA FICSS
(riservato alla segreteria)
Scadenza prevista
(riservato alla segreteria)
DATI DEL CONDUTTORE
COGNOME
NOME
INDIRIZZO
RECAPITO PER LA CORRISPONDENZA
COMUNE
CAP
PROV.
TEL.
CELL.
E-MAIL
FAX
C.F.
LUOGO DATA NASCITA
PROFESSIONE
DATI ACCOMPAGNATORI ABITUALI
COGNOME
NOME
N. TESSERA FICSS (riservato alla segreteria)
DATA NASCITA
COGNOME
NOME
N. TESSERA FICSS (riservato alla segreteria)
DATA NASCITA
COGNOME
NOME
N. TESSERA FICSS (riservato alla segreteria)
DATA NASCITA
DATI DEL CANE
NOME
RAZZA
TATUAGGIO/ MICROCHIP
PROVENIENZA
VETERINARIO
ETA’
DATA NASCITA.
Problemi riscontrati
Altri campi di educazione frequentati
NO
SI quali .....................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Dichiaro di accettare il Regolamento dell’Associazione e di consentire, ai sensi della Legge 675/96 (riservatezza dei dati personali), al
trattamento dei dati personali nello svolgimento del rapporto associativo. Tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza e
trasparenza. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti salvo alle compagnie assicuratrici, a FICSS e AiCS ed ai competenti
Ministeri e potranno essere utilizzati per l’invio della corrispondenza. In ogni momento sarà possibile chiedere la modifica o la
cancellazione dei dati. Si dichiara inoltre che il socio è a conoscenza della convenzione assicurativa stipulata dal FICSS con primaria
compagnia per la copertura degli infortuni sportivi.
Documento di riconoscimento ................................................................ n. .........................................................................
Rilasciato da ......................................................... di ................................................... in data ...........................................
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FIRMA
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