Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona
Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Neonatologia
Procedura di inserimento dello studente in infermieristica in SOD di
neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
Data
Emissione
Cucchi Augusta
CdL Infermieristica
Fiorentini Rita
CdL Infermieristica
Giacani Claudia
CdL Infermieristica
Romondia Massimiliano
SOD Neonatologia
Bestini Alessandro
SOD Neonatologia
Cocca Carolina
SOD Neonatologia
Fortuna Enrico
SOD Neonatologia
Funari Tatiana
SOD Neonatologia
Osimani Francesca
SOD Neonatologia
Data
Revisione n°….
Realizzato da
Autorizzato da
Direttore Dipartimento
Direttore Sod
Neonatologia
Coordinatore
Dipartimento
Coordinatore Sod
Coordinatore del C.L.I .
Firme
Responsabile per la
revisione
------------------------------------Revisionato da
1…….…………….…….……
2…….…………………..……
3……………………...………
4……………………...………
Informati
Codice identificazione :
Lista di distribuzione del documento
Copia del documento è stato consegnato a:
Data
Firma
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Nucleo di Valutazione
Dirigente Area Infermieristica Ostetriche
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S.O.D.: Neonatologia
Procedura di inserimento dello studente in infermieristica in SOD di
neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
Referente Formazione Area Comparto
Direttore Dipartimento Area Materno
Infantile
Direttore S.O.D. Neonatologia
Coordinatore Dipartimento Materno
Infantile
Coordinatore S.O.D. Neonatologia
Il Documento in originale è archiviato nello studio del Coordinatore della S.O.D. di
Neonatologia e presso il Corso di Laurea in infermieristica, prot. n. 155/CLI-2011.
INDICE
Obiettivi .......................................................................................................................... 3
Destinatari ..................................................................................................................... 3
Procedura di inserimento dello studente infermiere di 3° anno nella s.o.d.
di Neonatologia ............................................................................................................. 3
Progetto formativo di inserimento ................................................................................... 4
Contratto formativo di tirocinio .................................................................................... 5
Pre- test di Autovalutazione e analisi del retroterra teorico ......................................... .12
Post- test per valutazione certificativa fine tirocinio ................................................... 14
Bibliografia essenziale .................................................................................................. 16
Procedura Care Nasale nel Prematuro in NCPAP........................................................ 17
Bibliografia.................................................................................................................... 33
Allegato 1 : Vademecum informativo per lo studente
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Procedura di inserimento dello studente in infermieristica in SOD di
neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
OBIETTIVI
• Elaborare un piano di inserimento per il tirocinante infermiere nella SOD di
Neonatologia
• Revisionare il contratto di apprendimento
• Fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale allo scopo di
orientare gli infermieri e gli studenti nel decidere quali siano le modalità più
appropriate ed efficaci nella gestione della NCPAP
• Ridurre il gap tra teoria e pratica clinica attraverso la costruzione di check list al fine
di uniformare e razionalizzare il comportamento degli infermieri che erogano
assistenza sanitaria per migliorarne la qualità.
DESTINATARI
•
•
•
Coordinatore e Infermieri SOD Neonatologia
Coordinatrice e Tutor Corso di Laurea in Infermieristica
Studenti Corso di Laurea in Infermieristica
PROCEDURA DI INSERIMENTO DELLO STUDENTE INFERMIERE 3° ANNO NELLA
SOD DI NEONATOLOGIA
INTRODUZIONE
Nella professione infermieristica il Tirocinio Clinico costituisce l’elemento di saldatura tra il
sapere cognitivo ed il sapere pratico e rappresenta l’elemento caratterizzante di tutto il
processo formativo; permette la trasmissione di una cultura professionale attraverso un
percorso definito per obiettivi che integrano, arricchiscono, verificano gli apprendimenti
teorici oltre che un momento di crescita anche per gli operatori sanitari coinvolti nel
processo formativo. Da qui l’importanza di definire una procedura di inserimento condivisa
con la SOD dove il tirocinante svolgerà la pratica clinica condividendo anche alcune
procedure assistenziali soprattutto in SOD complesse come la Neonatologia. Gli operatori
coinvolti si sono riuniti in un periodo che va da maggio a dicembre 2011 durante il quale
hanno evidenziato le difficoltà di inserimento dello studente nella sod di neonatologia,
effettuato una ricerca bibliografica e definito gli step essenziali per facilitare e documentare
le fasi di apprendimento clinico.
La sod di neonatologia afferisce al percorso dell’area critica pediatrica e quindi va a
favorire l’ingresso degli studenti e il loro coinvolgimento nell’assistenza attraverso la
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Procedura di inserimento dello studente in infermieristica in SOD di
neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
possibilità di accrescere i saperi. L’esperienza quotidiana di affiancamento del tirocinante
all’infermiere esperto è molto spesso difficoltosa e complicata, occorre perciò una
riflessione critica sul percorso che gli studenti affrontano all’interno della neonatologia per
creare un contratto di tirocinio ed un percorso formativo specifico da sperimentare nell’A.A.
2011-2012
PROGETTO FORMATIVO DI INSERIMENTO
1. Conoscere anticipatamente il portfolio di ogni singolo studente che afferisce alla sod
2. Creare un vademecum informativo che descrive in sintesi la realtà della sod e le
principali problematiche assistenziali presenti
3. Elaborare un nuovo contratto di tirocinio che preveda una procedura dettagliata di
inserimento del tirocinante nella sod
4. Creare un pre test di autovalutazione che ogni studente compilerà per verificare gli
ambiti di conoscenza relativi alle problematiche assistenziali di una terapia intensiva
neonatale
5. Creare uno strumento idoneo di verifica in itinere (valutazione formativa) e per la
valutazione finale (certificativa).
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CONTRATTO FORMATIVO DI TIROCINIO
Università Politecnica delle Marche
Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona
Presidente Prof. M.M. D’Errico
CONTRATTO FORMATIVO DI TIROCINIO
Studenti III anno – A.A. 20… – 20…
Elaborato da:Coordinatori Cucchi A. Romondia M.
Tutors: Fiorentini R.,
Infermieri T.I.N.: Cocca C., Fortuna E, Funari T., Osimani F. Bestini Alessandro
S.O.D.: NEONATOLOGIA
Studente__________________________________
Guida di Tirocinio: Coordinatore Romundia Massimiliano
Periodo di tirocinio: dal _______________ al ___________________
.
Lo Studente durante il tirocinio clinico deve impegnarsi nel raggiungimento degli obiettivi
prefissati con particolare riguardo alla pianificazione dell’assistenza infermieristica ed alle
competenze amministrative ed organizzative ed al termine del tirocinio deve essere in
grado di rilevare i problemi bio-psicosociali della persona assistita correlati alle patologie
più frequenti nella struttura organizzativa dipartimentale.
(Rif. Codice Deontologico 2009 e D.M. 739/94)
Caratteristiche della frequenza
Vedere il Regolamento del Tirocinio Clinico
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neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
PROCEDURA DI INSERIMENTO DELLO STUDENTE INFERMIERE III ANNO NELLA
STRUTTURA ORGANIZZATIVA DIPARTIMENTALE DI NEONATOLOGIA
10 giorni prima dell’inizio del tirocinio
clinico
-
Dal primo giorno di tirocinio per tutta la
durata del tirocinio
-
Il percorso formativo dello studente in
neonatologia si svolgerà attraverso 3
settori e suddiviso in 3 periodi
VALUTAZIONE INTERMEDIA
(FORMATIVA)
Ultimo giorno di tirocinio
Briefing con la presenza: Coordinatore Infermieristico ,
Tutor sede formativa e Studenti
Consegnare il materiale didattico di approfondimento,
essenziale per una conoscenza quantomeno sufficiente
delle principali patologie trattate nella SOD
Somministrare il questionario di autovalutazione
analizzare il piano/contratto formativo di tirocinio
pianificare lo svolgimento delle attività concordate
esaminare la documentazione per la frequenza
definire le modalità di comportamento in tirocinio
analizzare le metodologie assistenziali
stimolare la consapevolezza dei bisogni formativi
assegnare attività pertinenti il piano/contratto formativo
analizzare le problematiche e coinvolgere lo studente
riferire eventuali criticità al Tutor
1) Nido;
2) Patologia Neonatale;
3) Terapia Intensiva
-
formalizzare valutazione formativa a metà tirocinio
-
effettuare il post test
rilevare il gradimento e l’efficacia dell’esperienza
produrre la valutazione finale (certificativa) del tirocinio in
base agli obiettivi formativi concordati
trascrivere il giudizio dalla scheda di valutazione al
libretto personale dello studente tirocinante
alla fine dell’esperienza di tirocinio nella s.o.d. lo studente deve essere in grado di
rilevare i problemi bio-psico-sensoriali del neonato correlati alle patologie più
frequenti e pianificare gli interventi assistenziali:
- distress respiratorio neonatale
- prematurita’
- infezioni perinatali
- ittero neonatale
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neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
La Guida di Tirocinio e lo Studente si impegnano reciprocamente il primo nel favorire e il secondo
nell’aderire al percorso di apprendimento proposto, per la realizzazione dei sotto elencati obiettivi
specifici e alle skills previste nel libretto di tirocinio.
PIANO DI APPRENDIMENTO
•
OBIETTIVI
SPECIFICI/SKILLS
COMPORTAMENTI ATTESI
PERFORMANCE
Collaborare nella
fase di
ricovero/accoglienza del
neonato
- Controlla e verifica la presenza di tutti i
dispositivi medico chirurgici nel box
unità paziente
Suff.
disc
buo
MB
ott
OT OB
NO
RAG
performan
ce
non
realizzate
- Esegue una corretta preparazione della
postazione del paziente
• Contribuire alla
pianificazione
dell’assistenza
infermieristica
Riconosce i problemi del neonato
attraverso la raccolta dati,
l’osservazione nelle 24 ore, la
consultazione della documentazione
clinica, la partecipazione alla visita
medica
a. organizza e sintetizza i dati per
evidenziare le diagnosi
infermieristiche e i problemi
collaborativi mirati al quadro clinico
b. compila in modo completo le
schede di raccolta dati finalizzate
alla pianificazione dell’assistenza
infermieristica
c.
• Contribuire al sistema di
controllo e sorveglianza
delle infezioni ospedaliere
collabora alla stesura dei piani di
assistenza elaborati dal Team della
s.o.d.
- Esegue il lavaggio sociale ed
antisettico delle mani in relazione
alle attività svolte
- Sostituisce i guanti ad ogni
procedura assistenziale e ad ogni
paziente
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buo
suff
disc
M.B
Ott.
Obt
non
rag
performan
ce
non
realizzate
- Utilizza gli idonei D.P.I. per le
diverse procedure
•
Applicare le cure
assistenziali di base:
Care neonatale
esegue la “care” del neonato attraverso:
- bagnetto, cura dei capelli,
idratazione con olio, infant
massage,
- cura del cordone ombelicale
Prepara in modo completo il materiale
ed esegue correttamente con l’utilizzo di
adeguati strumenti per:
- l’aspirazione delle secrezioni
nasofaringee
- l’aspirazione delle secrezioni
bronchiali
•
Collaborare con
l’infermiere referente alla
prevenzione delle
complicanze dovute alla
sindrome da
immobilizzazione
•
Monitorare
l’aspetto metaboliconutrizionale
- assicura una corretta postura al
neonato
- utilizza correttamente i presidi
antidecibito per contenere le
complicanze da
immobilizzazione
-
collabora nell’educazione della
mamma e nella gestione
dell’allattamento al seno anche
con l’uso del tiralatte
prepara e gestisce la
somministrazione della nutrizione
mediante:
- Biberon
-
Collaborare al monitoraggio
dei parametri sistemici
sondino nasogastrico
Collaborara nel rilievo e nel monitoraggio
dei parametri sistemici che comprende:
-
pressione arter. Sistemico
invasiva
-
monitoraggio elettrocardiografico
-
saturazione ossigeno
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suff disc buo
MB
ott
Obt
no
ragg
Perf. No
real.
- temperatura corporea
bilancio idro-diuresi delle 24h
•
Collaborare con
l’infermiere referente
nella preparazione e
somministrazione di
terapia
farmacologica e
nell’utilizzo delle
pompe infusionali
Collabora nel rispetto delle regole di una
somministrazione sicura della terapia
farmacologia:
- Topica
-
Sottocutanea
-
Endovenosa
-
nutrizione parenterale totale
-
sa diluire un farmaco effettuando
tutti i controlli e le formule
matematiche nel rispetto del
dosaggio neonatale
-
collabora nell’impostazione del
volume da infondere
-
gestisce la pompa e relativa via
infusionale nel rispetto
dell’asepsi e nella sicurezza del
neonato
-
collabora nella medicazione e
gestione del CVCP e CVP
-
collabora nella esecuzione del
prelievo venoso
-
esegue il prelievo capillare
-
esegue gli esami semplici
all’interno del reparto: bilirubina,
glicemia, emogasanalisi
-
-
-
•
Collaborare nella
esecuzione del
prelievo venoso,
capillare e arterioso
-
Individuare le modalità di
funzionamento delle
apparecchiature sanitarie
compila la scheda della ventilazione
individua le modalità di un corretto
utilizzo delle apparecchiature sanitarie
presenti nella s.o.d.:
- respiratori automatici e monitors
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neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
-
infant flow
-
incubatrice
-
isola neonatale
-
lampada fototerapia
suff disc buo
Instaurare con i genitori
una relazione terapeutica
MB
ott
Obt
no
rag
Perf. No
real.
Stabilisce dei punti di contatto con i
familiari in modo rispettoso, non
invadente ma che trasmette il suo
interesse e partecipazione
- Assume un atteggiamento di empatia e
rispetta la volontà dei familiari
- Applica strategie atte ad interrompere
l’ansia in situazioni di stress
•
Relazionare con il
Gruppo di cura e
ricercare l’autonomia
professionale
- Rispetta e valorizza i diversi ruoli
professionali
- Riconosce i propri limiti ed è capace
di chiedere l’ aiuto e le informazioni
quando non è in grado di intervenire
autonomamente
- Riconosce le situazioni difficili ed
esterna le sue difficoltà per tradurle in
esperienza riflessiva
- Si assume la responsabilità di essere
parte integrante dell’equipe nella
gestione clinica ed organizzativa
- Collabora positivamente con le figure
di supporto ed interviene nel processo
infermieristico di attribuzione dei
compiti
- Dimostra capacità di individuazione
circa le priorità assistenziali
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LA VALUTAZIONE DELLO STUDENTE E’ CONTINUA. VIENE FORMALIZZATA DOPO ALMENO DUE
SETTIMANE DI FREQUENZA E AL TERMINE DEL TIROCINIO CLINICO NELLA STRUTTURA
ORGANIZZATIVA DIPARTIMENTALE.
LO STUDENTE E’ MESSO A CONOSCENZA DELLE FASI DEL PROCESSO DI VALUTAZIONE E
CONFRONTA LE PROPRIE PERFORMANCE PER IL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI CON LA
GUIDA DI TIROCINIO.
LA VALUTAZIONE E’ SEMPRE RESA NOTA ALLO STUDENTE.
VALUTAZIONE FORMATIVA (INTERMEDIA)
ALLA DATA DEL …………………
LO STUDENTE EVIDENZIA
DIFFICOLTA’ NEL RAGGIUNGERE I SOTTOELENCATI OBIETTIVI :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PERFORMANCE ADEGUATE AL RAGGIUNGIMENTO DEGLI OBIETTIVI
PER PRESA VISIONE DELLO STUDENTE
_________________________
FIRMA GUIDA DI TIROCINIO
_______________________________
*VALUTAZIONE CERTIFICATIVA (FINALE)
DA TRASCRIVERE NELLO SPAZIO PREVISTO NEL LIBRETTO – DIARIO DI TIROCINIO DELLO
STUDENTE
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________
FIRMA DELLO STUDENTE
FIRMA GUIDA DI TIROCINIO
_________________________
______________________________
DATA_____________
•
Trascrivere la valutazione sintetica (insufficiente, sufficiente, discreto, buono,
distinto, ottimo) nello spazio previsto nel libretto/diario di tirocinio dello studente.
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PRE TEST DI AUTOVALUTAZIONE
Attraverso la somministrazione del test si valuterà il retroterra teorico di ogni studente e
sulla base del risultato si procederà all’identificazione condivisa di percorsi di recupero
delle lacune evidenziate
DOMANDE PRE-TEST
1) Quali aspetti bisogna tenere in considerazione in un esame obiettivo del neonato?
a) colorito-tono- attività;*
b) addome- diuresi – colorito;
c) saturazione -colorito- temperatura.
2) Cosa indica il termine PEEP?
a) pressione del neonato;
b) pressione positiva di fine espirazione;*
c) pressione inspiratoria.
3) Che cosa si intende per care neonatale?
a) cura del moncone ombelicale;
b) insieme degli esami diagnostici e ematochimici del neonato;
c) insieme delle cure, delle premure e delle sollecitudini nel neonato.*
4) La bronco aspirazione nel neonato viene eseguita in maniera sterile?
a) si, sempre*
b) no;
c) solo in alcuni casi.
5) Cosa dobbiamo preparare per l'esecuzione di un prelievo capillare?
a) guanti, arcella, siringa, laccio emostatico;
b) guanti, arcella, disinfettante, capillare, lancetta pungi dito, tamponcino;*
c) guanti, capillare, apparecchio per stick glicemico.
6) La “fototerapia”si usa quando si ha?
a) aumento dei livelli di bilirubina nel sangue;*
b) diminuzione dell’emoglobina nel sangue;
c) perdita di glucosio dalle urine.
7) Secondo l’OMS quando un neonato è definito prematuro quando nasce…
a) dopo la 40° settimana gestazionale;
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b) prima della 37° settimana gestazionale;*
c) tra la 24° e la 30° settimana gestazionale.
8) Che cos’ è il wrapping?
a) tecnica che consiste nell’avvolgere il neonato in un telino sterile sin dalla
nascita;
b) tecnica di rilassamento,
c) tecnica che consiste nell’avvolgere il neonato con una coperta per
tranquillizzarlo;*
9) Quale esame ci aiuta a definire una possibile sepsi neonatale?
a) PCR;*
b) Emocromo;
c) Ves.
10) Quale presidio ci rileva costantemente la CO2 nel neonato?
a)Saturimetro;
b) Transcutaneo;*
c) Cardiomonitor;
11) A cosa serve la “marsupio-terapia”?
a) a stabilire, sin da piccolissimo, un contatto tra mamma e neonato;*
b)a favorire l’alimentazione al biberon;
c) a facilitare la termoregolazione del neonato di basso peso.
12) La ventilazione in ncpap è una procedura:
a) in cui si applica una pressione positiva continua alle vie aeree del neonato in
respiro spontaneo;*
b)solo per adulti;
c)che si può applicare solo sul paziente sedato.
13)Che materiali usiamo per la medicazione della NCPAP?
a) cerotto e garze,
b) allevyn thin, spugna ligasano;*
c) cerotto e allevyn thin.
14) Per apnea s’ intende:
a)assenza di respiro per 15” ; FC<100bpm ; SaO2<80%*
b)assenza di respiro per 10” ; FC<85bpm ;SaO2<90%
c)assenza di respiro per 7” ;FC<90bpm : SaO2<95%
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15) Si deve agire in estrema emergenza (notifica entro 1minuto) per valori di glicemia:
a)<50mg/dl*
b)>150mg/dl
c)<60mg/dl
POST TEST
Ad integrazione della valutazione certificativa si procede alla somministrazione di
domande post tirocinio strettamente legate al materiale consegnato.
1) Il punteggio di “SILVERMANN” indica:
a)la valutazione dell’RDS nel neonato*
b)lo stato di coscienza nel neonato
c)il vigore del neonato attraverso apgar a 1minuto dalla nascita
2) Nella valutazione della diuresi la notifica al neonatologo avviene per :
a) diuresi >2,5g/kg/h
b) diuresi <1,5g/kg/h*
c) diuresi <4,0g/kg/h
3) Si deve agire in estrema emergenza (notifica entro 1minuto) per valori di glicemia:
a)<50mg/dl*
b)>150mg/dl
c)<60mg/dl
4) Quale tra questi valori indica una (emo)gas analisi patologica?
a) pH 7,23
b) pH 7,30
c) pH 7,44
pCO2 64
pCO2 35
pCO2 29
sbe -7,5*
sbe -3,0
sbe +2,2
5) Per “NATRIEMIA” patologica si intende:
a)124mEq/ml*
b)136mEq/ml
c)142mEq/ml
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6) Un neonato in fototerapia esegue controlli per bilirubina ogni :
a)12-24 ore
b)6-8 ore*
c)3-6 ore
7) Un neonato pretermine di 25w+3gg con peso corporeo di 675g. a 32 ore dalla nascita
posiziona la fototerapia per valori di bilirubinemia di:
a) 4,5mg/dl
b)5,2mg/dl*
c)3,8mg/dl
8) In cartella infermieristica, il numero 9 riportato sulle procedure indica:
a)presenza di genitori e relativo contatto con il neonato*
b)presenza del chirurgo e relativa consulenza
c)visita di routine del medico di reparto
9) Per apnea s’ intende:
a)assenza di respiro per 15” ; FC<100bpm ; SaO2<80%*
b)assenza di respiro per 10” ; FC<85bpm ;SaO2<90%
c)assenza di respiro per 7” ;FC<90bpm : SaO2<95%
10) Il range di volume corrente in un neonato di 28w intubato alla nascita deve essere:
a)4-6 ml/kg*
b)8-10 ml/kg
c)6-8 ml/kg
11) Che materiali usiamo per la medicazione della NCPAP?
a) cerotto e garze,
b) allevyn thin, spugna ligasano;*
c) cerotto e allevyn thin.
12) A che temperatura dobbiamo impostare l’umidificatore del sistema NCPAP per avere
una temperatura di 37° sul circuito che va al pazie nte?
a)39°;
b)40°;*
c)41°.
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13) Di quali ausili mi avvalgo per scegliere un’adeguata misura di cappellino e mascherina/
cannuline da posizionare al neonato?
a) centimetro e disco rileva misure;*
b) legenda dei colori;
c) nessun ausilio.
14) Che tipo di incubatrice si predispone per un neonato di 31+3 w e con peso <1450kg?
a)isolette;
b)cristine;
c)drager,*
15) Possiamo definire un neonato in ipotermia quando la temperatura corporea è :
a)> 37°
b)<36.5° *
c)<36°
INDICATORI DI VALUTAZIONE
Vedi contratto di apprendimento
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:
1. Mortari L.: Apprendere dall’esperienza, Casa Ed. Carocci, 2004.
2. Quaglino G.P. et al: Il processo di formazione, dall’analisi dei bisogni alla valutazione dei
risultati, Ed. F. Angeli, 1998.
3. White R., Ewans C: Il tirocinio l’insegnamento clinico del nursing, ed Sorbona ,1992
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PROTOCOLLO GESTIONE NEONATO IN NCPAP
INTRODUZIONE
L’assistenza al neonato gravemente pretermine (<32 settimane) e/o di peso molto basso (<1.500
grammi) ha mostrato evidenti progressi negli ultimi anni con un rilevante miglioramento della
sopravvivenza, che ha raggiunto valori superiori a 90% (1); la possibilità di sopravvivenza si è inoltre
spostata sempre più in basso, sia per peso (anche <500 g) sia per età gestazionale (²24 settimane). I
fattori che hanno consentito questi risultati sono molteplici, dalla centralizzazione delle gravidanze ad
alto rischio alla formazione avanzata del personale di assistenza, ma soprattutto alla prevenzione e
cura della patologia respiratoria neonatale del grave pretermine. L’utilizzo delle migliorate tecniche
ventilatorie con uso di supporti non invasivi (CPAP nasale), hanno portato alla crescente
sopravvivenza e a sequele polmonari “nuove” del neonato pretermine. Soprattutto il differente
approccio di assistenza ventilatoria (minor invasività, durata ridotta di ventilazione) ha portato alla
diminuita frequenza di broncodisplasia (BDP).
L'impiego estensivo della NCPAP ha un intrinseco valore clinico ovvero quello di adottare
per quanto possibile una metodica certamente a bassa invasività anche nei neonati di
basso peso e con bassa età gestazionale, eludendo quelle che sono le principali
complicazioni legate all'impiego di trattamenti più aggressivi.
Tuttavia tale tecnica per quanto meno invasiva necessita ugualmente di elevata
sorveglianza da parte del personale medico ed infermieristico in quanto le possibili
complicanze o peggio il fallimento della procedura necessita di un immediato intervento
correttivo.
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DEFINIZIONE
Tecnica di supporto pressorio che consente l’applicazione, al paziente in respiro spontaneo, di una
pressione positiva a fine espirazione ( PEEP) per l’intero ciclo respiratorio
OBIETTIVO
Fornire allo studente conoscenze e competenze tali da saper gestire in maniera olistica un neonato
posto
in Nasal CPAP con il sistema ventilatorio Infant Flow
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PROCEDURA CARE NASALE NEL PREMATURO IN NCPAP
Materiale Necessario
- Set sterile
- Capsula sterile per umidificatore
- Cannula/ mascherina sterile della misura adeguata al neonato
- Cuffia sterile della misura adeguata al neonato
- Acqua sterile per preparazione iniettabile
Tempi di sostituzione del set
- Il set va sostituito ad ogni nuovo utilizzo del
ventilatore
- Ogni 7 giorni, provvedere alla sostituzione
del set, della capsula e delle
cannule/mascherina;
- Inoltre deve essere disinfettato il cavo
dell’umidificatore
- Scrivere sempre la data di sostituzione del
set su un cerotto da applicare sulla capsula
dell’umidificatore
Montaggio del set
- Collegare i tubi dei gas (ossigeno e aria compressa) alle prese a muro e i cavi di
alimentazione elettrica dell’apparecchio e dell’umidificatore alle prese di corrente
- Applicare la capsula all’umidificatore- riscaldatore
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Riempire la capsula fino al limite indicato con acqua sterile
La linea nera indica il limite massimo di riempimento
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- Aprire il set sterile
a) Collegare il tubo corrugato azzurro più corto all’infant flow con una estremità (foto 1)
b) Utilizzando l’apposito adattatore in dotazione (foto 2) inserire l’altra estremità alla
capsula dell’umidificatore (foto 3)
c) Collegare alla seconda bocchetta della capsula il tubo che porterà il gas al neonato
(via inspiratoria) (foto 4)
d) Collegare il generatore alla via inspiratoria (foto
5)
e) Collegare il tubicino per la rilevazione della
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pressione all’apparecchio (foto n.6)
Per riscaldare i gas occorre:
- Collegare il cavo grigio più corto dell’umidificatore al cavo bianco proveniente dalla via
inspiratoria (foto A)
- Collegare il cavo grigio più lungo dell’umidificatore ai due punti di aggancio presenti
nella via inspiratoria: il primo raccordo va inserito nel foro rigido situato nel raccordo di
connessione alla capsula (foto B) e il secondo raccordo va inserito nel foro rigido situato
vicino al generatore (foto C)
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Impostare la temperatura dell’umidificatore
Impostare la temperatura del circuito a 40°C.
•
•
Impostare il controllo della temperatura della camera a –3. Quando si usa il filo
riscaldato questo meccanismo regola la differenza di temperatura all’uscita della
camera di umidificazione con quella del gas erogato al paziente.
Quando si usa un riscaldatore a filo , la piastra riscaldante dell’umidificatore che
scalda l’acqua (e quindi il gas presente nella camera dell’umidificatore), ed il
riscaldatore a filo, che mantiene costante la temperatura del gas che attraversa il
circuito, evitano la formazione di condensa. La temperatura del gas all’uscita della
camera e’ regolata dal controllo della camera stessa, tarato da –5 a+2 e stabilisce
la differenza di temperatura tra l’uscita della camera e il paziente. I pazienti intubati
dovrebbero ricevere gas d’inspirazione a temperatura media (37°C) e saturati
(44mgH2O/L) ; perche’ cio’ avvenga e’ necessario che la temperatura del circuito
sia di 40°C e quella della camera di controllo di – 3. E’ importante infatti che che la
temperatura del gas che esce dalla camera sia intorno ai 37°C. Una volta entrato
nel pezzo a Y infatti il gas non viene piu’ riscaldato e quindi la sua temperatura
diminuira’ leggermente; percio’ stabilendo la temperatura al paziente sui 40°C, la
temperatura del gas a contatto del paziente sara’ effettivamente intorno ai 37°C.
Temperatura della camera
impostata da noi
Controllo della temperatura
Controllo della camera
Display della temperatura del circuito
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Accendere l’apparecchio
Impostare il flusso (range di normalità 6/9 litri) ruotando la manopola del flusso dei gas
La “pallina nera”
indica il flusso
raggiunto
Manopola per la
regolazione del
flusso
Determinare la PEEP (o livello di CPAP) desiderata (range di normalità 4 – 6).
Indicatore (LED) della PEEP raggiunta
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Determinare la concentrazione di ossigeno dei gas erogati (la concentrazione erogata
apparirà
anche sul display luminoso) mediante l’utilizzo della manopola
Manopola di regolazione
ossigeno
Display per la Rilevazione
e dell’esatta
concentrazione
d’ossigeno erogato
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Ogni qualvolta si modifica la concentrazione dell’ossigeno, è necessario
“approvare”la manovra tenendo premuto per pochi secondi il tasto di esclusione
dell’allarme sonoro.
Materiale per il paziente
cappellino varie misure
spugna
ligasano
allevyn thin
mascherina e cannuline di varie misure
metro e disco misura cannule
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Procedura sul neonato
•
Utilizzando il nastro adeguato presente nel set della NCPAP rilevare la
circonferenza cranica: ad ogni colore corrisponde una misura di
cappellino
Posizionare il cappellino a ridosso dell’arcata
sopracigliare e sopra la parte superiore dell’orecchio …
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…solo alla fine annodare le estremità
superiori del cappellino
Con il disco rilevare la misura adatta delle cannuline nasali o mascherina
S, M, L, XL
Applicare le naso-cannule al generatore
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Eseguire le medicazioni antidecubito
Assicurare le naso cannule e/o mascherina alla cuffia mediante i nastri grigi.
Questi devono essere inseriti nell’asola posta più in basso della cuffia e poi fatti
passare alternativamente dall’interno all’esterno procedendo dal basso verso
l’alto
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Applicare le spugne Ligasano come nella figura come antidecubito su
entrambi i lati del viso
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La via inspiratoria, la via espiratoria e il tubicino della pressione vanno
assicurati alla cuffia con gli appositi nastri
Conformare il tubo di espirazione seguendo la linea fisiologica del capo e
porre lo scarico al di fuori della culla
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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
Badon P., Zampieron A. “procedure infermieristiche in pediatria” Ed. Ambrosiana 2010
Gruppo di Studio di Pneumologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia. Ruolo
della profilassi con NCPAP nel neonato ≥ 28 < 32 settimane. Dati preliminari.
Comunicazione al II Congresso di Pneumologia Neonatale. Dr. F. Sandri Monza , 26-27
Ottobre 2000.
Verder H, Albertsen P, Ebbesen F et al. Nasal Continuous Positive Airway Pressure and
early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborns of less than 30
weeks' gestation. Pediatrics 103, e24, 1999.
Lindner W, Vossbeck S, Hummler H et al. Delivery room management of extremely low
birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics 103. 961, 1999.
Jonsson B, Katz-Salamon M, Faxelius G et al. Neonatal Care of very low birth weight
infants in special care units and neonatal intensive care units in Stockholm . Early nasal
continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation: gains and losses. Acta
Pediatr Suppl 419, 4, 1997.
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Allegato n° 1
VADEMECUM dello STUDENTE:
Documento che descrive in sintesi, la realtà della s.o.d. e le principali problematiche
assistenziali presenti.
Almeno 10 giorni prima dell’inizio del tirocinio ci sarà un incontro tra gli studenti, la guida di
tirocinio, gli infermieri esperti, la coordinatrice ed i tutor della sede formativa, per un
confronto che illustrerà i principali aspetti assistenziali presentati dai pazienti degenti.
L’INFERMIERE DI TERAPIA INTENSIVA
DEVE CONOSCERE:
•
Quali sono i problemi del suo paziente
•
Quali sono i suoi compiti in relazione ad essi
•
Quando e con che urgenza avvisare il Medico per cambiamenti parametri vitali e
valori EGA
•
Quale monitoraggio e quali le tolleranze agli allarmi
TRATTAMENTO DELL’ RDS:
1.
2.
3.
4.
5.
monitoraggio: FC, FR, FiO2, SATO2 tc, PA, TC
inserimento: Catetere arterioso (ev. CVO) x monitor, EGA e P.A. cruenta
O2 terapia: x ottenere Sat. prescritta per EG
supporto ventilatorio: per ottenere EGA normale
surfactant esogeno: su prescrizione medica
terapia antibiotica: su prescrizione medica (subito se sosp. infezione o se EG < 34
w; a
24 h se EG ≥ 35 w)
6.
controllo: glicemia, elettroliti, lattato con EGA; altri esami su prescrizione medica
7.
supporto nutrizionale
N.B. nelle prime 24-48 h di vita il saturimetro va posizionato all’arto superiore destro
(saturazione pre-duttale) (mano se PN > 2500 g, polso se < 2500 g)
RILEVAZIONE FC
Pz con Cardiomonitor: in continuo; trascrizione oraria o + frequente (su prescrizione
medica); notifica al mdg per
• trend FC in aumento (> 10 battiti/min rispetto alla media delle ore precedenti)
• FC stabilmente > 170/min
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• FC > 200 anche a crisi
Valutazione RDS con Punteggio di Silvermann
G
R
RETRAZ
ALITAMENTO
GEMITO
RETRAZ.
RETRAZ
A
PINNE
ESPIRATORIO
SOTTO
XIFOIDE
GIUGULO
NASALI
D
STERNALI
O
0
NO
NO
NO
NO
1
Appena
visibile
Appena
visibile
Appena
visibile
Minima
2
Marcate
Marcate
Marcata
Marcato
NO
Udibile Solo
con Steto
Udibile
Senza Steto
• FC stabilmente < 100/min (< 90 se EG ≥ 34 w)
• FC < 85/min anche a crisi
Pz con Saturimetro: 1 volta/turno, salvo diversa prescrizione medica
COMPLICANZE DELL’ RDS:
-
Sindr.da perdita di aria e Pneumotorace (PNX)
Persistenza Dotto Arterioso (PDA)
Emorragia polmonare
Polmonite e sepsi
Danni alle vie aeree per tubo endotracheale
Anemia
Insufficienza renale
Ipotensione arteriosa
Disturbi elettrolitici
Enterocolite necrotizzante (NEC)
Displasia broncopolmonare (BPD)
Retinopatia della prematurita’
RILEVAZIONE FR
Pz con Cardiomonitor: in continuo; trascrizione oraria, salvo diversa prescrizione medica;
notifica al mdg per:
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•
•
•
•
trend in aumento (> 10 atti/min rispetto alla media delle ore precedenti)
FR > 60 se già non nota
FR < 30
crisi di apnea
Pz con saturimetro: solitamente rilievo della FR non necessaria, salvo diverso prescrizione
medica
SINTOMI DELL’RDS:
• Tachipnea
• Dispnea
• Uso muscoli accessori respirazione, sternocleido- mastoideo, pinne nasali
• Rientramenti xifoidei, mm intercostali e soprasternali
• Bilancia toraco-addominale
• Gemito espiratorio
• Cianosi reversibile con OSSIGENO
SATURAZIONE O2 t.c. e SET ALLARMI
-
EG <28 sett : 85-92% (allarmi: 80-94)
EG 29-34 sett: 88-94% (allarmi 80-96)
EG >34 sett: 90-98% (allarmi 80-100)
BPD e O2 dip > 32 sett: 90-94% (allarmi 80-96)
Notifica al MdG per:
* crisi di desat. (Sat < 85%) nuove o in aumento
(per frequenza o gravità)
• necess.di FiO2 > o < di 10 punti rispetto precedente
- comparsa di un fabbisogno di O2 non inferiore al 25%
ambiente
rispetto all’aria
VALUTAZIONE DIURESI
Ad ogni cambio di pannolino o più spesso (su prescrizione medica). Notifica al mdg per
• diuresi < 1,5 g/kg/h
• diuresi > 4,5 g/kg/h
STICK URINE:
notificare al MdG :
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• ematuria (se 3+ inviare campione in Lab x sedimento alla prima rilevazione)
• pH > 5,5
• glicosuria, chetonuria, altro
VALUTAZIONE GLICEMIA
Sempre all’ingresso e poi secondo Raccomandazioni Reparto o prescrizione medica.
Notificare al mdg:
• < 50. NB sei < 30 emergenza!! (notifica entro 1’)
• > 120 mg/dl (> 100 se si vuole ridurre apporto glucosio in flebo) (notifica entro 1 h)
• > 150 nei pz in NP (notifica entro 15’)
NB. in caso di iperglicemia (>170 mg/dl) valutare GLICOSURIA con stick urine.
Nei PZ in NP: glicosuria 1 v/ turno!!
EMOGASANALISI
<
7.257.287.36pH
>7.40
7.25
7.27
7.35
7.40
<30 30-35 36-50
51-55
PCO2
>55
tc
tc
tc
t.c
(mmHg)
t.c.>60
<35 35-40 41-55 .55-60
<-7,5/
BE
-5/+5 +5/+10 >+10
7,5
-5
> 75
PO2
*EGA < 40
40-75
t.c.
(mmHg)* arter. tc<35
>70
LEGENDA
Rosso: allertare il MdG immediatamente (entro 1’)
Giallo: allertare il MdG (entro 15 min)
Verde: valori normali, mostrare al MdG ( senza urgenza)
Viola: modificare FiO2 ed avvisare il medico
NB: la trascrizione dei valori estremi (rossi) avverrà SOLO DOPO VALUTAZIONE DEL
MEDICO DELLA ATTENDIBILITA’
Natriemia su EGA
Allertare mdg x valori < 128 o > 150 mEq/ml
Kaliemia su EGA
Allertare mdg x valori < 4 o > 6 mEq/ml
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Ca ione su EGA
Allertare mdg x valori < 4,0 o > 5,5 mg/dl
Cloremia su EGA
Allertare mdg x valori < 98 o > 115 mEq/ml
VALUTAZIONE Bilirubina su EGA
• controllare sempre le apposite L.G. per la fototerapia e la EXT e notificare al mdg
• allertare sempre se aumento bili sotto fototerapia
CONTROLLI: ogni 6-8 h (salvo diversa prescrizione medica), per almeno 24 h dopo
stop fototerapia
LATTATO
<1.5 normale
1.5-2.5 accettabile
2.5 – 5.0 notificare mdg entro 60’
5-10 allertare mdg entro 15’
>10 allertare mdg entro 1 minuto
VALUTAZIONE OBIETTIVITA’ GASTROINTESTINALE
Addome: notificare
• distensione addominale, anse disegnate
• aumento circonferenza ≥ 1 cm rispetto giorno prec.
• dolorabilità
• assenza peristalsi all’auscultazione
• iperemia o colorito verdastro
VALUTAZIONE ALVO: notificare
• mancato meconio ≥ 24 h (termine)
• mancato meconio ≥ 72 h (pretermine)
• assenza evacuazione ultime 48 ore
• sangue rosso vivo
• feci picee
• feci ipo/acoliche
• feci liquide
BILIRUBINA Terapia x Neonati EG < 35 sett
FOTO
< 24h
24-48 h
49-72 h
< 1500 g
>4
>5
>7
1500-2000g
>4
>7
>9
> 2000g
>5
>8
> 12
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>72 h
EXT
< 24h
24-48 h
49-72 h
>72 h
>8
> 10
< 1500 g
> 10-15
> 10-15
> 10-15
> 15
> 14
1500-2000g
> 15
> 15
> 16
> 17
FOTOTERAPIA
EG ≥ 35 w
N.B.:
non
esistono
limiti
certi
di
PA per la diagnosi di ipotensione nel neonato: valutare sempre i valori in funzione
della clinica (segni di ipoperfusione)
PA nel neonato a termine
misurata con oscillometrico (sec. Park e Lee su 219 neonati. Ped 1989; 83: 240)
-
65/41 (m 50) (valori medi)
75/49 (m 59) (90° centile)
78/52 (m 62) (95° centile)
> 95/60 in + rilevaz = definiz IPERTENSIONE
PA nel pretermine
- PAs: cfr apposito schema per EG e gg vita
- PAm: non < stesso valore EG in sett
>85/50 in + rilevaz = definiz IPERTENSIONE
PAs pretermine x EG e x gg vita (ADCFN 99; 80: F38)
Per calcolare il 3° e il 97° centile sottrarre o s ommare il 35% del valore mostrato
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PAs in 1° giornata (A) e 10° giornata di vita (B) i n base all’EG (ADCFN 99; 80: F38)
A
B
Quando si esegue una emogasanalisi e il valore delle SBE è inferiore a -7.5 per ben due
volte consecutive e l’andamento clinico del neonato è in peggioramento, sarebbe
opportuno eseguire uno stick urine per valutare il ph anche se l’esame non e’ stato
richiesto dal medico.
Nella scheda infermieristica segnare sulle procedure il numero 9.
Questo valore serve ad indicare quante volte i genitori vengono a trovare il loro bambino.
RACCOMANDAZIONI IMPORTANTI
Quando mettiamo il neonato in incubatrice in posizione prona dobbiamo assolutamente
togliere il telino che di solito utilizziamo per tenere iperesteso il collo del neonato quando e’
supino.
La posizione del neonato prono deve essere a mo’ di cagnolino.
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DEFINIZIONI E LIMITI
BRADICARDIA: FREQUENZA CARDIACA INFERIORE A 100 /M’
DESATURAZIONE: SATURAZIONE OSSIGENO INFERIORE A 80%
APNEA: ASSENZA DI RESPIRO PER ALMENO 15”
ANNOTAZIONE VOLUME CORRENTE
IL VOLUME CORRENTE E’ UN DATO CHE DEVE ESSERE ANNOTATO
OBBLIGATORIAMENTE NELL’APPOSITA SCHEDA DELLA REGISTRAZIONE DEGLI
EGA E I DATI DELL’EMOGASANALISI DEVONO ESSERE TRASCRITTI
DALL’INFERMIERE, MA CONTROFIRMATI DAL MEDICO.
IL VOLUME CORRENTE LO RISCONTRIAMO NEL DISPLAY DEL RESIPIRATORE
SOTTO IL TERMINE DI “TIDAL VOLUME”, CALCOLANDO LA MEDIA DI ALMENO TRE
VALORI RILEVATI.
N.B.: NON RILEVARE LA TIDAL VOLUME CON LA” S” A FIANCO.
RILEVAZIONE PRESSIONE CRUENTA
Il livello del circuito trasduttore deve essere posto orizzontalmente all’altezza dell’atrio ds.
La taratura deve essere fatta dopo ogni esecuzione dell’Emogasanalisi arteriosa.
Mettere un’ asterisco nella grafica infermieristica al momento dell’azzeramento
VALUTAZIONE T.C.
La temperatura corporea (t.c.) e’ da segnalare al medico quando:
- si ha IPERTERMIA: t.c maggiore di 37,5 °C
- si ha IPOTERMIA : t.c minore di 36 °C
- INSTABILITA’ TERMICA con modificazione t.c. maggiore o minore di 1 °C nelle
ultime 3 ore
- necessita’ di modificare la temperatura ambientale di almeno 1° C nelle ultime 4 ore
- Presenza di estremità fredde
LIMITI DI ALLARME PER AVVERTIRE IL MEDICO:
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TRIGLICERIDI
AZOTEMIA
CREATININA
> 250
> 100
>
1
La temperatura corporea nei neonati posti nell’incubatrice con il servo
controllo,deve essere monitorata posizionando il sensore (quello che rileva la temp.
periferica) nel piede,mentre il sensore giallo (quello che rileva la temp.centrale) nella
zona interscapolare.
ASSEGNAZIONE INCUBATRICE
Le incubatrici a disposizione nel nostro reparto sono di 4 tipi.Vengono assegnate ai neonati
secondo la criticità e/o il peso
alla nascita e le settimane di gestazione.
DRAGER
ATOM
ISOLETTE
CRISTINA
Neonati con peso < di 1500 gr:incubatrice DRAGER
Neonati con peso tra 1500-2,200 gr: incubatrice ATOM O ISOLETTE a parete singola.
Neonati con peso > 2,500 gr o neonati provenienti dal nido che necessitano
di fototerapia :incubatrice CRISTINA.
I bambini che superano le 32 W,15 giorni di vita e i 1500grescono dall’incubatrice del tutto
(SE STABILI) per il lettino termico.
I neonati dopo 10-15 giorni di vita debbono passare ad una culla con parete singola se
pesavano alla nascita >a1000gr.
Se invece pesavano > a1000gr restano in culla per altre tre settimane,fino a che
abbiano raggiunto il peso di 1250.
Al mattino l’inf.fuori turno, aggiorna i medici sulla disponibilita’ delle apparecchiature
,sul livello dell’assistenza del team infermieristico e viene discusso ed aggiornato il
livello del paziente.
OSSERVAZIONE CLINICA DEL DRENAGGIO PLEURICO
L’infermiere deve valutare, in presenza di drenaggio pleurico se e’
PRODUTTIVO: riscontro di bollicine (“gorgoglia”)nella camera sigillata ad acqua.
Cio’ indica che abbiamo ancora presenza di PNX:
FLUTTUANTE: presenza di oscillazioni del livello della colonna dell’acqua (che” bascula”),
ma assenza di bollicine.
Ciò indica che c’e’ differenza pressoria significativa tra le vie aeree e l’esterno.
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Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona
Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Neonatologia
Procedura di inserimento dello studente in infermieristica in SOD di
neonatologia e gestione della care nasale nel prematuro in NCPAP
Se riscontriamo questa condizione dobbiamo ridurre al minimo la pressione negativa
dell’aspiratore (a -2/2,5 mmHg) per 6-12 ore (a goudizio del medico).
FERMO: Assenza di oscillazione (basculamento) della colonna d’acqua e assenza di
bollicine.
Ciò indica risoluzione del PNX.
Se riscontriamo questa condizione dobbiamo clampare il tubo di drenaggio toracico e
tenerlo clampato per 6-12 ore (a giudizio del medico) e successivamente, dopo
rivalutazione medica complessiva, potra’ essere tolto il drenaggio.
AVVISO IMPORTANTE:
I BAMBINI CHE DEVONO METTERE LA CAPPETTA di OSSIGENO O OCCHIALINI
NASALI DEVONO AVERE SEMPRE L’UMIDIFICAZIONE ANCHE A LIVELLI BASSI DI
OSSIGENO.(ANCHE AL DI SOTTO DELLA Fio2* al 40%).
* Fio2 : frazione inspirata di O2
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