MOD.P020
Marca
da bollo
Comune di Guardistallo
Provincia di Pisa
Via Palestro, 24 - 56040 Guardistallo
Tel: 0586-651511 Fax: 0586-651533
SUAE Bassa Val di Cecina - Polo di Cecina
Sito web: www.suae-bassavaldicecina.it
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITA’
AGRITURISTICHE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________,
.nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
codice fiscale__________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, in qualità di¹____________________________
che conduce l’azienda agricola denominata __________________________________________________
con sede² in __________________________________ via/Loc. __________________________________
che svolge attività agrituristiche nel Comune³ di _______________________________________________
via/Loc. __________________________________________________ con eventuale iscrizione alla
C.C.I.A.A., registro delle imprese, sezione Imprenditori Agricoli con n. ______________________________
non in proprio ma in qualità di legale rappresentante della società _________________________________
con sede legale in ____________________________________________________________________
via/Loc.____________________________________________ P.IVA ______________________________
Codice
Fiscale_____________________________________________________
iscrizione
al
n.
___________in data_____________ al registro imprese presso la C.C.I.A.A. di ______________________
CHIEDE
A
F
l’autorizzazione comunale all’esercizio della/e attività agrituristica/che ai sensi dell’art. 12
della L.R. 76/94
B
F
variazione dell’attività agrituristica e/o della situazione aziendale rispetto all’autorizzazione
in essere
per lo svolgimento delle seguenti attività (4)
ricezione in camere o unità abitative indipendenti per un numero di posti letto complessivi inferiore o
uguale a 6 (art. 6 comma 1 lett. a)
ricezione in camere o in unità abitative indipendenti per un numero di posti letto complessivi superiore
a 6 (art. 6 comma 1 lett. a)
fino ad un massimo di 30 posti letto in camere e/o unità abitative indipendenti
oltre 30 posti letto in unità abitative indipendenti
ospitalità in spazi aperti (art. 6 comma 1 lett. c)
attività didattiche, culturali e ricreative (art. 6 comma 1 lett. c)
somministrazione di alimenti, pasti e bevande agli ospiti che fruiscono della ricezione e ospitalità di cui
all’art. 6 comma 1 lett. a, b e c (art. 6 comma 1 lett. d)
somministrazione di alimenti, pasti e bevande agli ospiti che fruiscono della ricezione e ospitalità di cui
all’art. 6 comma 1 lett. a, b e c (art. 6 comma 1 lett. d) per un numero di pasti inferiore a 12
somministrazione di alimenti, pasti e bevande indipendentemente dall’erogazione dei servizi di cui
all’art. 6
degustazione ed assaggio dei prodotto aziendali (art. 2 comma 2 lett. d)
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MOD.P020
Ai fini di cui sopra dichiara
❑ che l’attività di somministrazione verrà svolta nel rispetto della normativa in vigore, con particolare
❑
❑
❑
riguardo a quella urbanistica, di prevenzione incendi e igienico sanitaria. Tutte le persone addette alla
somministrazione saranno in possesso di regolare certificato sanitario;
di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza
approvato con R.D. 18 giugno 1931 n.° 773;
di non aver riportato condanne negli ultimi cinque anni per delitti, previsti anche da leggi speciali, contro
l’economia pubblica, l’industria e il commercio e la salute pubblica, ai sensi dell’art. 5 L. n°59/63;
che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10
della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia) (nel caso di società compilare allegato 1)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei
benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera.
A tale scopo allega
Relazione agrituristica o programma di miglioramento agricolo ambientale (5) di cui all’art. 4 della L.R.
64/95 e successive modifiche ed integrazioni (art. 12 comma 3 lett. b L.R. 76/94) e gli allegati previsti
Richiesta di assegnazione della classifica della struttura ricettiva agrituristica, ai sensi dell’art. 16 comma
5 Legge 76/94
Autorizzazione del proprietario alla utilizzazione per attività agrituristica degli immobili, nel caso la
richiesta venga effettuata dal titolare di un diritto reale diverso dalla proprietà, ovvero di un diritto
personale di godimento sugli immobili medesimi; oppure, in luogo dell’autorizzazione, produrre
dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, di cui all’art. 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445
Copia del libretto di idoneità sanitaria per il personale addetto alla somministrazione di alimenti, pasti e
bevande (6)
Documentazione per autorizzazione igienico-sanitaria nel caso venga effettuata somministrazione di
pasti, alimenti e bevande
Copia della dichiarazione di conformità degli impianti di cui alla Legge 5 marzo 1990 n. 46.
Fotocopia di un documento d’identità quando la sottoscrizione dell’istanza non avvenga in presenza del
dipendente comunale incaricato del ricevimento dell’istanza.
N. 1 marca da bollo da £. 20.000
Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale
Informativa Privacy ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali”: I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai
sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di
questa Amministrazione.
Data _________________
In Fede
__________________________________
note:
1 – titolare, legale rappresentante, affittuario
2 – indicare la sede legale dell’azienda agricola
3 – da indicare solo se diverso dalla sede legale dell’azienda
4 – barrare con una X la/e attività agrituristiche per cui viene richiesta l’autorizzazione
5 – nel caso di presentazione di programma di miglioramento agricolo ambientale la relazione deve integrare
tale strumento
6 – il libretto di idoneità sanitaria è richiesto solo nel caso venga effettuata la somministrazione di alimenti,
pasti e bevande
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