Dossier Sanitario di Accompagnamento
Questo dossier è stato concepito per raccogliere tutte le indicazioni di carattere medico/sanitario che potrebbero
tornare utili.
Anno
Scolastico
1. Dati personali alunno/a
Nome:
Sesso
Cognome
M
Luogo di Nascita
F
Ordine di
scuola:
Nido
Classe:
Data di
Nascita
Sezione:
Infanzia
Primaria
Secondaria
2. Indicare eventuali problemi di salute (malattie, crisi convulsive, allergie in generale ed in particolare allergie a
farmaci e/o pollini, interventi chirurgici, malattia reumatica, ecc..)
3. Vaccinazioni effettuate (nel caso in cui ci sia stato un richiamo dopo la consegna del libretto al momento
dell'iscrizione):
4. Attualmente l'alunno/a segue una terapia farmacologica conseguente a patologie particolari?
si
no
Indicare
quale
Se l'alunno/a segue una terapia è obbligatorio allegare:
1. La diagnosi medica
2. Prescrizione medica con esatta posologia, modalità di somministrazione e conservazione
5. Particolari raccomandazioni da parte della famiglia (segnalare se ci sono, per esempio, problemi rispetto
all'alimentazione corredato da un certificato medico).
Il sottoscritto:
Nome
Cognome
Nato a:
il
Codice
Fiscale
In qualità di:
Madre
Padre
1. Si impegna a comunicare prontamente all'Istituto ogni eventuale modifica relativa alla presente dichiarazione e se
del caso, a compilare una nuova scheda Dossier Sanitario.
2. Dichiara esatte le informazioni riportate su questo dossier nei punti 1.,2.,3.,4.,5., ed autorizza l'Istituto a prendere,
in caso di necessità e dietro prescrizione medica, tutte le misure che potranno rendersi necessarie.
3. Autorizzo la scuola Irish Institute a somministrare la terapia sopraindicata nel punto 4. liberandola da ogni
responsabilità.
4. Si impegna a consegnare periodicamente all'istituto i farmaci necessari per il/la figlio/a, essendo questi gli unici
che l'Istituto è autorizzato a somministrare.
5. Autorizzo ai sensi del DLGS 196/03 il trattamento dei dati personali raccolti ad uso interno dalla Fondazione Irish
Institute.
Data
Firma