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Matricola segnalatore
MODULO DI APERTURA
Data ............................... Ora ....................................
CONTO YELLOW
Spett. CheBanca! S.p.A., Viale Bodio 37 Milano
Titolare 1 – DATI PERSONALI
Nome
Cognome
Nato a
il
Cittadinanza
Residente a
Sesso M F
Via
C.A.P.
Prov.
C.A.P.
Prov.
Codice fiscale
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
Presso
Città
DOCUMENTI
Documento
Rilasciato a
n°
il
Scadenza
CONTATTI
E-mail
Telefono cellulare
Telefono fisso
Ho conosciuto CheBanca! Tramite:
Titolare 2 – DATI PERSONALI
Nome
Cognome
Nato a
il
Cittadinanza
Residente a
Sesso M F
Via
C.A.P.
Prov.
C.A.P.
Prov.
Codice fiscale
INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA
Presso
Città
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n°
il
Scadenza
CONTATTI
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CODICE IBAN CONTO ESTERNO
Titolare 1
Titolare 2
AREA RISERVATA ALLA BANCA
Il sottoscritto incaricato dell’identificazione ai sensi del D. Lgs. 231/07 e successive modifiche e integrazioni, dichiara sotto la propria responsabilità che la firma di cui al
presente modulo è stata apposta personalmente ed alla sua presenza, dalla persona indicata, identificata mediante l’esibizione in originale del documento di identità.
Data
Cod. operatore
Firma
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008 - Edizione 03/2016
1/7
PROFILO PERSONALE TITOLARE 1
DOMANDE NECESSARIE PER L’APERTURA DEL CONTO
Per l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni
che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false.
1. Professione
☐Impiegato/Operaio
☐Quadro
☐Dirigente
☐Rappresentante/Agente
☐Libero professionista
☐Studente
☐Non Occupato
☐Imprenditore
☐Casalinga
☐Pensionato
2. Rapporto di lavoro
☐Lavoratore a tempo determinato
☐ Lavoratore a tempo indeterminato
☐Autonomo
3. Tipologia attività economica
☐Agricoltura e legname
☐Armi e munizioni
☐Attività ludiche e ricreative
☐Autoveicoli e trasporti
☐Banca, finanza e assicurazioni
☐Case d’asta e antiquariato
☐Commercio e servizi
☐Edilizia
☐Energia e telecomunicazioni
☐Giochi, lotterie e scommesse
☐Industria alimentare
☐Industria chimica, farmaceutica e plastica
☐Libere professioni intellettuali
☐Metallurgia e metalmeccanica
☐Oro, gioielleria e argenteria
☐Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche
☐Pubblicità e editoria
☐Rifiuti e nettezza urbana
☐Sanità, istruzione e ricerca (privata)
☐Settore pubblico
☐Tessile e pelli
☐Vigilanza
☐Altro
☐Altro
Indicare solo in caso di lavoratore subordinato
Ragione sociale del datore di lavoro
Professione per esteso
Indirizzo
Note
4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente
5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente (
)
6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente?
7. Fascia di reddito annuo netto
☐Da 0 a 15.000 euro
☐Da 15.001 a 30.000 euro
☐Da 30.001 a 50.000 euro
☐Da 50.001 a 100.000 euro
☐Oltre 100.000 euro
8. Origine del patrimonio
☐Reddito da lavoro
☐Rendite da investimenti/immobili
☐Eredità
☐Vendita beni immobili
☐Altro
9. Utilizzo del conto
☐Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore)
☐Uso legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
☐Uso sia personale sia legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP)
☐Sì
☐No
11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere
☐un residente estero che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante
☐un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista
sottostante
☐un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche
pubbliche in una delle categorie della lista sottostante
Lista delle categorie
☐Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari
☐Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a
ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali
☐Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali
☐Ambasciatori, incaricati d’affari e ufficiali di alto livello delle forze armate
☐Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato
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PROFILO PERSONALE TITOLARE 1
DOMANDE ULTERIORI – OBBLIGATORIE IN CASO DI RICHIESTA DI CARTA DI CREDITO
12. Stato civile
☐Celibe/Nubile
☐Convivente
☐Divorziato
13. Titolo di studio
☐Nessuno
☐Licenza elementare
☐Licenza media inferiore
14. Numero componenti nucleo familiare
☐1
☐2
☐3
☐Coniugato
☐4
☐Separato
☐Licenza media superiore
☐Vedovo
☐Laurea
☐Più di 4
15. Numero altri componenti nucleo familiare con reddito
☐Nessuno
☐1
☐Più di 1
16. Situazione abitativa (barrare una sola casella)
☐Case di proprietà
☐Presso genitori/parenti
17. Mutui in essere
☐Sì
☐Affitto
☐Altro
☐No
18. Altri finanziamenti in essere
☐Sì
☐No
19. Carte di credito in essere
☐Sì
☐No
20. Anzianità abitativa
☐Meno di 1 anno
☐Da 1 a 5 anni
☐Oltre i 5 anni
21. Numero mesi lavorati negli ultimi 2 anni, nell’attuale impiego ________
22. Reddito annuo netto ________________
23. Numero di mensilità
☐12
☐13
24. Settore di attività economica
☐Commercio
☐Industria privata
☐14
☐Pubblica amministrazione
☐Altro (specificare) _____________________________________________
☐Agricoltura
☐Servizi privati
☐Dato non noto/non applicabile
DOMANDE FACOLTATIVE
25. Strumenti di investimento del risparmio
☐Conto corrente/conto di deposito
☐Fondi comuni
☐Titoli di stato
☐Prodotti assicurativi
☐Azioni
☐Obbligazioni
☐Fondi pensione
☐Altro
26. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti
☐Max. 12 mesi
☐Max. 5 anni
☐Oltre 5 anni
27. N° conti aperti presso altri istituti
☐Nessuno
☐1
☐2
☐Più di 2
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PROFILO PERSONALE TITOLARE 2
DOMANDE NECESSARIE PER L’APERTURA DEL CONTO
Per l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica e conoscenza del cliente richiesti dalla normativa antiriciclaggio (D. Lgs. 231/2007) le chiediamo di fornirci le informazioni
che seguono, ricordandole che la legge prevede sanzioni anche di natura penale nei casi in cui le informazioni richieste non vengano fornite o qualora fornite risultino false.
1. Professione
☐Impiegato/Operaio
☐Quadro
☐Dirigente
☐Rappresentante/Agente
☐Libero professionista
☐Studente
☐Non Occupato
☐Imprenditore
☐Casalinga
☐Pensionato
2. Rapporto di lavoro
☐Lavoratore a tempo determinato
☐ Lavoratore a tempo indeterminato
☐Autonomo
3. Tipologia attività economica
☐Agricoltura e legname
☐Armi e munizioni
☐Attività ludiche e ricreative
☐Autoveicoli e trasporti
☐Banca, finanza e assicurazioni
☐Case d’asta e antiquariato
☐Commercio e servizi
☐Edilizia
☐Energia e telecomunicazioni
☐Giochi, lotterie e scommesse
☐Industria alimentare
☐Industria chimica, farmaceutica e plastica
☐Libere professioni intellettuali
☐Metallurgia e metalmeccanica
☐Oro, gioielleria e argenteria
☐Professioni artistiche, sportive ed ecclesiastiche
☐Pubblicità e editoria
☐Rifiuti e nettezza urbana
☐Sanità, istruzione e ricerca (privata)
☐Settore pubblico
☐Tessile e pelli
☐Vigilanza
☐Altro
☐Altro
Indicare solo in caso di lavoratore subordinato
Ragione sociale del datore di lavoro
Professione per esteso
Indirizzo
Note
4. Paese in cui svolge la Sua attività prevalente
5. Provincia italiana in cui svolge la Sua attività prevalente (
)
6. In quali altri Paesi ha rapporti di lavoro/commerciali, oltre a quello in cui svolge la sua attività prevalente?
7. Fascia di reddito annuo netto
☐Da 0 a 15.000 euro
☐Da 15.001 a 30.000 euro
☐Da 30.001 a 50.000 euro
☐Da 50.001 a 100.000 euro
☐Oltre 100.000 euro
8. Origine del patrimonio
☐Reddito da lavoro
☐Rendite da investimenti/immobili
☐Eredità
☐Vendita beni immobili
☐Altro
9. Utilizzo del conto
☐Uso personale (pertanto la informiamo che verrà classificato come consumatore)
☐Uso legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
☐Uso sia personale sia legato all’attività svolta (pertanto la informiamo che verrà classificato come cliente al dettaglio)
10. Dichiaro di essere una persona politicamente esposta (PEP)
☐Sì
☐No
11. In caso di risposta affermativa al punto 10, dichiaro di essere
☐un residente estero che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista sottostante
☐un residente nel territorio nazionale che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche pubbliche, in una delle categorie della lista
sottostante
☐un familiare diretto o una persona che intrattiene stretti legami con un soggetto che occupa o ha occupato nell’ultimo anno importanti cariche
pubbliche in una delle categorie della lista sottostante
Lista delle categorie
☐Capi di Stato, capi di Governo, Ministri e Vice Ministri, Sottosegretari, Parlamentari
☐Membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette a
ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali
☐Membri delle corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali
☐Ambasciatori, incaricati d’affari e ufficiali di alto livello delle forze armate
☐Membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008 - Edizione 03/2016
4/7
PROFILO PERSONALE TITOLARE 2
DOMANDE ULTERIORI – OBBLIGATORIE IN CASO DI RICHIESTA DI CARTA DI CREDITO
12. Stato civile
☐Celibe/Nubile
☐Convivente
☐Divorziato
13. Titolo di studio
☐Nessuno
☐Licenza elementare
☐Licenza media inferiore
14. Numero componenti nucleo familiare
☐1
☐2
☐3
☐Coniugato
☐4
☐Separato
☐Licenza media superiore
☐Vedovo
☐Laurea
☐Più di 4
15. Numero altri componenti nucleo familiare con reddito
☐Nessuno
☐1
☐Più di 1
16. Situazione abitativa (barrare una sola casella)
☐Case di proprietà
☐Presso genitori/parenti
17. Mutui in essere
☐Sì
☐Affitto
☐Altro
☐No
18. Altri finanziamenti in essere
☐Sì
☐No
19. Carte di credito in essere
☐Sì
☐No
20. Anzianità abitativa
☐Meno di 1 anno
☐Da 1 a 5 anni
☐Oltre i 5 anni
21. Numero mesi lavorati negli ultimi 2 anni, nell’attuale impiego ________
22. Reddito annuo netto ________________
23. Numero di mensilità
☐12
☐13
24. Settore di attività economica
☐Commercio
☐Industria privata
☐14
☐Pubblica amministrazione
☐Altro (specificare) _____________________________________________
☐Agricoltura
☐Servizi privati
☐Dato non noto/non applicabile
DOMANDE FACOLTATIVE
25. Strumenti di investimento del risparmio
☐Conto corrente/conto di deposito
☐Fondi comuni
☐Titoli di stato
☐Prodotti assicurativi
☐Azioni
☐Obbligazioni
☐Fondi pensione
☐Altro
26. Orizzonte temporale preferito per gli investimenti
☐Max. 12 mesi
☐Max. 5 anni
☐Oltre 5 anni
27. N° conti aperti presso altri istituti
☐Nessuno
☐1
☐2
☐Più di 2
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008 - Edizione 03/2016
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RICHIESTA DEL CONTO YELLOW
Accetto integralmente il "Contratto di Conto Yellow: Condizioni Generali” (ed. 03/2016), e le condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo
frontespizio del Contratto e parte integrante dello stesso.
Prendo atto che i servizi da me richiesti sono riservati alla clientela residente in Italia e dichiaro di essere, ai fini fiscali, residente solo in Italia.
Prendo atto che la Banca con l’attivazione del Conto Corrente mi invierà la carta di debito, del tutto gratuita, che potrò attivare di mia iniziativa (in
caso di conto cointestato la carta di debito viene inviata al primo Titolare).
Accetto che tutte le comunicazioni, anche per le modifiche unilaterali, vengano fornite da CheBanca! tramite e-mail e/o attraverso il servizio di
messaggistica disponibile all’interno dell’area riservata del sito www.chebanca.it
Sono consapevole che in qualunque momento potrò richiedere a CheBanca! di ricevere tutte le comunicazioni su supporto cartaceo.
Ho diritto, senza penali, senza spese e senza dover indicare il motivo, a recedere dal Contratto nel termine di quattordici giorni dalla data della
conclusione del Contratto (diritto di recesso). Nel caso, invierò lettera raccomandata con ricevuta di ritorno alla sede di CheBanca! in Milano, Viale
Bodio 37, Palazzo 4 - CAP 20158. Fatto salvo il diritto di recesso, chiedo che sia data immediata esecuzione al Contratto.
Confermo le informazioni contenute nel profilo personale. In caso di operazioni di importo pari o superiore a 5.000 euro effettuate per conto di terzi,
dovrò fornire tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo dell’operazione. Prendo atto che sono stato classificato come
consumatore/cliente al dettaglio in base alle informazioni da me fornite nel profilo personale.
Dichiaro di aver ricevuto, prima della sottoscrizione di questo modulo, il “Documento Informativo per la clientela”.
Autorizzo
•
CheBanca! ad inviare i flussi di allineamento alla mia banca di provenienza (allineamento automatico SEDA) per verificare gli estremi
identificativi (IBAN) del conto indicato nello spazio “CODICE IBAN CONTO ESTERNO” o comunque il conto dal quale effettuerò il primo bonifico
o i conti che eventualmente indicherò più avanti. Eventuali disposizioni di addebito possono essere solo da me successivamente richieste e
autorizzate. L’allineamento SEDA verrà revocato trascorsi 60 giorni, qualora non sia stata autorizzata alcuna disposizione di addebito. Potrà
comunque essere riattivato, a seguito di una nuova richiesta di addebito.
☐ Dichiaro di volermi avvalere di questo servizio ai fini dell’identificazione per l’apertura del rapporto.
•
CheBanca! ad agire nella prestazione dei servizi di investimento in nome proprio e per mio conto. Con riferimento ai titoli nominativi, conferisco
a CheBanca! mandato irrevocabile ad apporvi la girata in nome e per mio conto;
•
CheBanca! a sub-depositare i miei strumenti finanziari presso organismi di deposito centralizzato o altri depositari abilitati, italiani o esteri;
•
CheBanca!, in via generale, all’esecuzione di ordini al di fuori di mercati regolamentati o di sistemi multilaterali di negoziazione.
Preso atto delle condizioni del servizio descritte nel documento “Firma Elettronica Avanzata – Termini e Condizioni” che mi è stato consegnato
prima della sottoscrizione, chiedo di abilitare i Codici Dispositivi di CheBanca! per operare come soluzione di firma elettronica avanzata.
Prendo atto che l'efficacia dei contratti di collocamento di strumenti finanziari conclusi fuori sede e nelle proposte contrattuali relativi a contratti
effettuate fuori sede è sospesa per la durata di sette giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione da parte del cliente. Entro detto termine potrò
comunicare il mio recesso senza spese né corrispettivo a CheBanca! con le modalità indicate nella Sezione I della Condizioni Generali.
☐ Preso atto dell’informativa resa da CheBanca!, autorizzo la stessa ad attivare il servizio di trasferibilità delle domiciliazioni dal conto:
IBAN
Potrò richiedere successivamente, anche tramite tecniche di comunicazione a distanza, il libretto assegni, la carta di credito o altri servizi, al
ricorrere delle condizioni indicate nel Foglio Informativo frontespizio del contratto. Chiedo sin d’ora, alle condizioni previste dal Contratto e dal Foglio
Informativo frontespizio del contratto:
☐ la carta di debito per il secondo Titolare (solo in caso di rapporto cointestato);
☐ il libretto assegni. In tal caso dichiaro di:
- non essere interdetto dall’emissione di assegni (art. 124 legge assegno e successive modifiche);
- voler ricevere le eventuali comunicazioni dovute in caso di mancato pagamento per assenza di provvista (art. 9 bis legge 386/90) all’indirizzo di
corrispondenza o a questo indirizzo:
via _______________________________________________ città ________________________________________ cap __________ prov. _____
☐ l'attivazione della carta di credito;
☐ l'attivazione della carta di credito per il secondo Titolare.
TITOLARE 1
Data
Firma 1 depositata (per esteso e leggibile)
TITOLARE 2
Data
Firma 1 depositata (per esteso e leggibile)
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008 - Edizione 03/2016
6/7
Dichiaro di aver ricevuto copia di questo modulo di apertura, del "Contratto di Conto Yellow: Condizioni generali” (ed. 03/2016) e del Foglio Informativo
frontespizio del Contratto.
TITOLARE 1
Data
TITOLARE 2
Firma 2
Data
Firma 2
Accetto specificamente i seguenti paragrafi del "Contratto di Conto Yellow: Condizioni generali (ed. 03/2016)”: Sezione I (I principi generali che
guidano il nostro rapporto): Principio 1 – Diritto di recesso e tempi di chiusura/Modifiche unilaterali delle condizioni/ Tentativo di conciliazione; Principio 4
– Impossibilità a operare per cause non imputabili a CheBanca!/Sospensione dei servizi; Principio 5 – Rapporti cointestati/Condizioni economiche ed
incentivi/Diritto di garanzia/Compensazione; Principio 6 – Modalità di esecuzione/Ricezione delle disposizioni, tempi di esecuzione e valuta; Principio 7
– Prova degli incarichi eseguiti. Sezione II (Le norme che regolano il Conto Corrente): Versamenti con assegno/Versamento con assegni per
corrispondenza/ Uso degli assegni/Accredito interessi. Sezione III (Le norme che regolano le carte di pagamento): Modalità e termini di utilizzo delle
carte di pagamento/Autorizzazione delle disposizioni/Modalità di rimborso/Versamento contante ed assegni presso gli sportelli automatici
CheBanca!/Servizio Fastpay. Sezione IV (Servizi di pagamento): Rimborso delle operazioni disposte dal beneficiario/Modifiche unilaterali delle
condizioni dei servizi di pagamento. Sezione V (Le norme che regolano i servizi di collocamento e distribuzione, ricezione e trasmissione ordini e
consulenza): Servizio di ricezione e trasmissione ordini – Garanzie relative alle operazioni richieste; Servizio di consulenza – Caratteristiche del servizio.
Sezione VI ( Le norme che regolano il servizio di deposito degli strumenti finanziari): Caratteristiche del servizio/Subdeposito degli strumenti finanziari.
Sezione VII (Le norme che regolano i servizi in caso di conclusione del contratto tramite un intermediario convenzionato con CheBanca!): Prestazione
del servizio di ricezione e trasmissione ordini mediante intermediari convenzionati.
TITOLARE 1
Data
TITOLARE 2
Firma 3
Data
Firma 3
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Letta l’informativa e fermo restando che potrò, in qualsiasi momento, liberamente revocare il mio consenso contattando CheBanca! S.p.A.
TITOLARE 1
☐ do il consenso
TITOLARE 2
☐ nego il consenso
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
al trattamento dei miei dati da parte di CheBanca! per la conduzione di ricerche di mercato relative a prodotti/servizi di CheBanca! e, in
adempimento alle disposizioni dell’Autorità di Vigilanza previa verifica della coerenza del profilo del cliente e dei prodotti allo stesso offerti, per
finalità di informazione commerciale, offerta di prodotti/servizi (anche mediante e-mail, SMS, MMS o altro tipo di comunicazione elettronica) della
Banca, o dalla stessa collocati, nonché di prodotti/servizi delle altre società del Gruppo Mediobanca di cui è parte CheBanca!, e di eventuali
partner commerciali della Banca nell'ambito di operazioni congiunte.
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
alla comunicazione delle informazioni di tipo positivo ai gestori di sistemi di informazioni creditizie e al conseguente trattamento effettuato dai
medesimi gestori, relativamente ai finanziamenti da me richiesti.
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
al trattamento dei dati sensibili a seguito di specifiche operazioni o per l’erogazione di prodotti e servizi da me richiesti.
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
☐ do il consenso
☐ nego il consenso
alla comunicazione dei miei dati personali a società che effettuano verifiche per il controllo delle frodi ai danni delle banche e conseguente
trattamento da parte delle medesime società.
TITOLARE 1
Data
TITOLARE 2
Firma 4
Data
Firma 4
ACCETTAZIONE DA PARTE DI CHEBANCA! S.P.A.
Gentile cliente,
con la sottoscrizione del presente modulo CheBanca! accetta la sua richiesta di apertura del “Contratto di Conto Yellow” come disciplinato dal Contratto
di Conto Yellow: Condizioni generali (ed. 03/2016) alle condizioni economiche riportate nel Foglio Informativo Frontespizio del contratto.
Firma della banca
...........................................................................................................................................................................................................................................
Imposta di bollo assolta in modo virtuale. Autorizzazione Agenzia delle Entrate - Ufficio di Milano 2 - n. 11677/2008 del 03.03.2008 - Edizione 03/2016
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