marca da bollo
€ 16,00
Spett.le A.R.T.E.
Azienda Regionale Territoriale per l’Edilizia
della Provincia di Genova
Via B. Castello, 3
16121 GENOVA GE
Il/La sottoscritto/a ................................................…................................................................……...
assegnatario/a dell'alloggio di Edilizia Residenziale Pubblica sito in ….....................…..............
via ….…………………………………………………………………. civ .............. int .............. sc …….
tel .....…...............................cell................................……..……...cod.inq ..........................................
CHIEDE IL CAMBIO
dell'alloggio attualmente assegnato e dichiara (ai sensi dell’art.46D.P.R. 445/2000) di trovarsi in una o più delle seguenti
condizioni:
(barrare con una X le caselle interessate)
PRESENZA NEL NUCLEO FAMILIARE DI PERSONE di età uguale o superiore ad anni 65 con difficoltà
motorie permanenti o di persone comunque affette da gravi patologie prevalentemente cardiache e motorie
permanenti, residenti in alloggio situato oltre il secondo piano, ovvero in alloggio duplex, di uno stabile
sprovvisto di ascensore e/o con accesso reso difficoltoso dalla presenza di barriere architettoniche:
- dichiara, di essere in possesso di certificazione medica rilasciata in data …...………………dalla
A.S.L competente, con
prot.n……..............
PRESENZA NEL NUCLEO FAMILIARE DI PERSONE con dichiarata invalidità o handicap grave:
- dichiara:
- di essere in possesso di libretto d’invalidità n°………………….rilasciato in data …………….dalla Prefettura di …….…...……
- di essere in possesso di dichiarazione rilasciata in data ……….............….dalla A.S.L. Competente, con
prot.n°………… ed
attestante la la percentuale riconosciuta del ……….…….d’invalidità permanente.
NECESSITA’ PER L’ASSEGNATARIO o alcuno dei componenti del nucleo familiare, di avvicinamento al
presidio sanitario per cure e/o assistenza :
- dichiara, di essere in possesso di certificazione rilasciata in data …...…...dalla A.S.L. competente, con prot.n............attestante la
necessità di continue cure/o assistenza, a causa di accertate gravi condizioni di salute, non di carattere temporaneo.
INIDONEITA’ OGGETTIVA DELL’ALLOGGIO:
- dichiara, di essere in possesso di relazione rilasciata in data…...…................................ dalla
A.S.L. competente, con
prot.n.........…..........……attestante le condizioni igienico-ambientali dell'alloggio, non facilmente eliminabili.
SITUAZIONE DI SOTTOUTILIZZO O SOVRAUTILIZZO :
Alloggio grande per il nucleo familiare nel caso di sottoutilizzo.
Alloggio piccolo nel caso di sovrautilizzo.
ECCESSIVO COSTO DI CONDUZIONE DELL’ALLOGGIO in relazione al reddito del nucleo familiare:
Solo in caso di autogestioni e condomini :
- dichiara che il costo dei servizi annuale per l'ultimo esercizio ammonta a €.......................................................
ESIGENZA DI RILASCIARE L’ALLOGGIO INSERITO IN PIANO DI VENDITA
ESIGENZA DI AVVICINAMENTO AL LUOGO DI LAVORO:
Se dista più di 15 Km dalla abitazione
- dichiara, di prestare attività lavorativa e non a carattere temporanea da almeno un anno dalla data della presente domanda c/o
la/il …………………………………………………………………………di ………………………………………………(……………).
ESIGENZA DI ELIMINARE SITUAZIONE DI DISAGIO ABITATIVO:
- allego a tal fine le segnalazioni all’autorità competente che attestano le motivazioni di disagio.
Chiede altresi’
che l’alloggio in cambio sia situato nella/e seguente/i ZONE del Comune di Genova:
1
VOLTRI
2
PRA’
4
SESTRI
3
PEGLI
5
RIVAROLO
6
BOLZANETO
PONTE X
7
CORNIGLIANO
8
S.TEODORO
SAMPIERDARENA OREGINA
10
9
CENTRO STORICO
FOCE
11
12
S.FRUTTUOSO
MOLASSANA
QUARTO
MARASSI
STRUPPA
NERVI
P
COMUNI
E
PONENTE
STAGLIENO
COMUNI
ENTROTERRA
L COMUNI
LEVANTE
Altri Comuni della Provincia di Genova ............................................…..........………...….............................
(se residenti o idonei)
Chiede inoltre che l’alloggio richiesto in cambio abbia, rispetto all’attuale, le seguenti caratteristiche:
CARATTERISTICHE dell’alloggio
Camere matrimoniali
n°
Camere singole
n°
Piano
Ascensore
Impianto di riscaldamento
DUPLEX (alloggio su due piani)
Giardino – Terrazzo
Cantina
ATTUALE
SI
Autonomo
Centralizzato
Inesistente
SI
SI
SI
RICHIESTO
NO
SI
SI
SI
NO
SI
Autonomo
Centralizzato SI
NO
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
Note integrative :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…..….
Distinti saluti
(*)Firma………….…………………………….
Si ricorda che qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed incorre nelle
sanzioni penali (artt. 495 e 496 del cp) prevista dall’art. 76, D.P.R. 445/2000
Si autorizza il trattamento dei dati personali esclusivamente per le finalità connesse all’attività di A.R.T.E. che
nell’utilizzazione degli stessi adotterà le misure di sicurezza previste dal DLgs 196/2003.
Titolare del tratttamento dei dati è l’Azienda Regionale Territoriale per l’Edilizia della provincia di Genova
(A.R.T.E. – Genova) – C.F. e Partita I.V.A. 00488430109, con sede in Genova – via B. Castello, 3 – nella
persona del Prof.Ing. Vladimiro Augusti, ivi domiciliato nella sua qualità di Amministratore Unico.
Data:
………………………………
IL DICHIARANTE
(*) Firma leggibile................................................
(*) nel caso in cui l’istanza non sia sottoscritta in presenza del dipendente addetto, deve
essere allegata copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL
D.P.R. N. 445/28.12.2000
Il sottoscritto………………………….…………………………........……………………………….…..assegnatario
dell’alloggio sito in ……........……..……via………..…………………………………………………civ ..……….….
DICHIARA
Per se me e per ogni componente del proprio nucleo familiare:
di essere cittadino italiano, ovvero cittadino straniero in possesso dei requisiti per l’erp, di essere
residente nell’alloggio sopracitato e che lo stato di famiglia è composto dalle seguenti persone:
(rapporto di parentela)
Letto, confermato e sottoscritto
Lì ……………………………
IL DICHIARANTE
……… ……….……………….
Si ricorda che qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ed incorre nelle
sanzioni penali (artt. 495 e 496 del cp) prevista dall’art. 76, D.P.R. 445/2000