Numero monografico salute globale
sessantaquattro
NUMERO 64
FEBBRAIO 2005
ISSN 1720-9714
Redazione Via Mellerio, 2 Milano tel. 02/ 8692913
Autorizzazione Tribunale di Milano n. 416 del 25.7.1986
Tariffa Assoc. senza scopo di lucro: Poste Italiane SpA sped. in abb. post. DL353/2003(conv. in L. 27/02/2004 n.46)art. 1, comma 2, DCB Milano
Rivista trimestrale della società nazionale
degli operatori della prevenzione
Rivista della società nazionale degli operatori della prevenzione
SOMMARIO
DIRETTIVO SNOP FEBBRAIO 2005
NUMERO 64
FEBBRAIO 2005
EDITORIALE
Salute globale
di Alberto Baldasseroni
1
SALUTE GLOBALE
Perché è necessario allargare
i nostri orizzonti professionali
di Angelo Stefanini
Quale l’influenza del reddito
di Gavino Maciocco
Le produzioni animali, la fame
e la povertà nel mondo
di Adriano Mantovani
Migrazione e salute
di Salvatore Geraci
2
Autoriz.Trib. di Milano n. 416 del 25/7/86
Direttore respons. Giancarlo D’Adda
Direttore Alberto Baldasseroni
Prog. grafico e disegni Roberto Maremmani
Redaz. Milano, via Mellerio 2
Tariffa Associazioni senza scopo di lucro:
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stampa:Tipografia Alfredo Colombo LECCO
Proprietà - Editore: Snop - Società Nazionale
Operatori della Prevenzione
Via Prospero Finzi, 15 20126 Milano
In copertina
Sorting Manganese Ore, di G. Spencer
Pryse, (1928), stampa su carta.
ESPERIENZE
INTERNAZIONALI
Conoscenze e risorse locali nei
paesi del sud del mondo
di Luciano Venturi e Patrizia Parodi
Commercio e salute nei paesi
in via di sviluppo
di Patrizia Parodi e altri
Progetto di sanità pubblica
veterinaria in Angola
di Patrizia Parodi e altri
Italia-Nicaragua
di Manuela Peruzzi e altri
Commercio e salute nei paesi
in via di sviluppo
di Patrizia Parodi e altri
Amine aromatiche globalizzate
di Francesco Carnevale
Problematiche sanitarie
nei lavoratori italiani all’estero
di Celestino Piz e altri
5
29
ESPERIENZE NAZIONALI
Abitazioni malsane
di Lucia De Noni e Silvana Manservisi
Assistenza agli emarginati,
nomadi e immigrati irregolari
di Mauro Palazzi e altri
Perogetto scalo migranti
di Alessandro Filoni e altri
Due recensioni
di Roberto Calisti
RISCHIO CHIMICO
Silice cristallina: vecchio
problema e nuove prospettive
di F. Cavariani e altri
La banca dati ISCS
a cura di G. Cotti e altri
38
SCHEDE INFORMATIVE
Il testo unico
a cura di Roberto Calisti
45
Newsnop
Il lavoro nero, il lavoro nero, il lavoro
nero. E poi il lavoro scuro anche se non
propriamente nero dei neri, dei marroni,
dei gialli, dei cioccolata, dei beige e pure
quello dei bianchi sporchi. Ecco il lavoro
forse più nocivo dei nostri tempi. Questo
a casa nostra e in ogni posto del pianeta
dove si lavori. Si dice sempre che le
norme tutelano solo i tutelati e noi cosa
facciamo? Per aiutarvi a pensare, mentre
sfogliate questo numero, alcuni volti vi
osserveranno.
Campagna nazionale sottoscrizione per
finanziare lo sviluppo del sito web.
Si possono inviare contributi per la rivista (articoli, notizie, lettere, ecc.) a
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Abbonamenti
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SOCIETÀ NAZIONALE OPERATORI DELLA
PREVENZIONE Via P. Finzi, 15 20126 MILANO
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l’indirizzo a cui spedire la rivista.
Prezzo di un numero Euro 10,00
Dallo statuto SNOP
Art. 1 È costituita l’Associazione denominata “Società Nazionale
Operatori della Prevenzione”, in sigla SNOP, con finalità
scientifiche e culturali. L’Associazione, in quanto ente non
commerciale, si propone di:
● sostenere l’impegno politico e culturale per lo sviluppo
di un sistema integrato di prevenzione, finalizzato alla rimozione dei rischi e alla promozione della salute negli ambienti di vita e di lavoro, con particolare attenzione alla rete dei
Servizi e Presidi pubblici;
● promuovere conoscenze ed attività che sviluppino la
prevenzione e la promozione della salute dei lavoratori e
della popolazione in relazione ai rischi derivanti dallo stato
dell’ambiente e dalle condizioni di vita e di lavoro;
● favorire lo scambio di esperienze ed informazioni fra gli
operatori ed il confronto sulla metodologia ed i contenuti
dell’attività, per raggiungere l’omogeneità delle modalità di
intervento perseguendo il miglioramento continuo di qualità
e l’appropriatezza delle attività di prevenzione a livello
nazionale;
● promuovere il confronto e l’integrazione tra sistema di
prevenzione pubblico e sistema di prevenzione delle imprese;
● promuovere un ampio confronto con le Istituzioni, le
Forze Sociali e le altre Associazioni Scientifiche su questi temi;
● diffondere l’informazione e la cultura della prevenzione.
L’Associazione non ha fini di lucro.
REGIONE ABRUZZO
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piazza della Stazione 1
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USL Catanzaro
via Discesa Poerio 3
88100 CATANZARO
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Dipartimento Igiene
e Medicina del Lavoro
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16162 GENOVA
Tel. 010.6449479
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(tesoriere)
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20099 Sesto S.Giovanni MI
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(segretario regionale)
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SPReSAL
via Ginocchi 1/a
62012 Civitanova Marche MC
tel 0733.823805/841
fax 0733.823815
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• Domenico Taddeo
(presidente SNOP,
segretario CPE)
UO Pisll zona Valdera
ASL 5 Pisa
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52025 Pontedera PI
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Alberto Baldasseroni
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coord. redazione rivista SNOP)
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EMILIA ROMAGNA
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(vicepresidente)
Dipart. di Sanità Pubblica
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fax 0543.733501
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VALLE D’AOSTA
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(tesoriere CPE)
SPreSAL ASL 7 Chivasso
via Regio Parco 64
10036 Settimo T.se TO
tel 011.8212335
fax dir 011.8212300 segr 323
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Luigi Salizzato
(ufficio di presidenza
coordinatore redazione sito web)
Dipart. di Sanità Pubblica
via Moretti 99
47023 Cesena FO
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(vicepresidente)
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70051 Barletta BA
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fax 0883.577908
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(vicepresidente)
SPISAL ULSS 20 Verona
via Salvo D’Acquisto n. 7
Palazzo della Sanità
37134 VERONA
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fax 045.8075017
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Maria Elisa Damiani
(segretario regionale)
Dipart. di Sanità Pubblica
via Gramsci 12
40121 BOLOGNA
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fax 051.6079800
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Giorgio Di Leone
(segretario regionale)
Spresal Ausl BA 3
via Vittime di via Fani
70021 Acquaviva delle Fonti BA
tel 080.3077022
fax 080.3077001
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Antonella Zangirolami
(segretario regionale)
SPISAL ULSS 18
viale Tre Martiri 89
45100 ROVIGO
tel 0425.393787-393790
[email protected]
REGIONE SICILIA
Paolo Ravalli
AZ.USL 7 Ragusa Spresal
zona industriale 1fase
97100 RAGUSA
tel fax 0932.667647
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Celestino Piz
(presidente CPE)
SPISAL ULSS 6
via IV Novembre 46
36100 VICENZA
tel. 0444.992213
fax 0444.511127
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RIFERIMENTI NAZIONALI
Consulta Interassociativa
Italiana per la Prevenzione
Domenico Taddeo
Andrea Dotti
Emilio Cipriani
Spisal Ulss 22
via Foro Boario 28
37012 Bussolengo VR
tel 045.6769445/408
fax 045.6769457
[email protected]
Evidence Based Prevention
Alberto Baldasseroni
Aligi Gardini
Consulta Nazionale
Tabagismo
Mauro Palazzi
Dipart. di Sanità Pubblica
via Moretti 99
47023 Cesena FO
tel 0547.352083
fax 0547.304719
[email protected]
Arpa Anpa
Enrico Cigada
Roberto Merloni
ARPA ER
Sezione Prov. Rimini
Via Gambalunga 83
47037 RIMINI
tel 0547.367274
fax 0541.367275
[email protected]
Prevenzione nei Luoghi
di Lavoro e CPE
Celestino Piz
Andrea Dotti
Domenico Taddeo
Premio
“Alessandro Martignani”
Luigi Salizzato
(Segreteria del premio)
EDITORIALE
PENSARE GLOBALE
PER I SOCI SNOP
Quote sociali
socio ordinario 30,00 (trenta euro)
socio sostenitore 50,00 (cinquanta euro)
di Alberto Baldasseroni
direttore SNOP
QUESTO NUMERO
Questo numero è stato coordinato, per la
parte monografica su “Salute Globale”,
da Luigi Salizzato.
SUL PROSSIMO
NUMERO
Si annuncia un inserto monografico su
“alimenti e salute” che affronterà, anche
alla luce degli sviluppi creatisi dopo la
battaglia, vinta, per l’abolizione dell’obsoleto Libretto Sanitario per alimentaristi, le nuove politiche di sanità pubblica
per una prevenzione efficace, rivolte alla
promozione di stili di vita sani ed allo
sviluppo di un ambiente di vita favorevole alla salute.
Verranno presentati approfondimenti sul
tema, risultati di studi e ricerche, esperienze esemplari da diverse realtà Regionali.
Nel numero avranno anche ampio spazio
altri contributi che riguarderanno il TU in
discussione delle normative sulla sicurezza e igiene del lavoro, il rischio chimico e altri articoli su vari argomenti di
prevenzione primaria.
Il numero 64 della nostra rivista contiene due sezioni. La prima si occupa di
Salute Globale, tema di attualità che
vede coinvolti ed interessati molti operatori della sanità pubblica italiana. La
seconda invece conclude l’argomento
del numero monografico precedente sul
Rischio Chimico nei luoghi di lavoro. Il
connubio è virtuoso: da una parte i
risvolti sanitari (in senso molto lato) di
un mondo che sempre più si scopre
interconnesso. Dall’altra le frontiere
avanzate (ma minacciate) della protezione della salute di chi lavora nei confronti degli “xenobiotici” del mondo moderno. E le convergenze tra i due argomenti sono tante. Le troviamo negli articoli
che costituiscono la materia del numero
(basti pensare a quelli della sezione sulla
salute globale che si riferiscono alle
esperienze di promozione e protezione
della salute di lavoratori in altri continenti o dei lavoratori che da altri continenti giungono nel nostro paese), ma
anche nelle implicazioni concettuali che
ne contraddistinguono lo sfondo. L’influenza del modo di vita (qualcuno parla
di “stili di vita”) adottato dai cittadini del
“primo” mondo rischia di travolgere
anche i nuovi arrivati alla soglia del
benessere, creando squilibri globali che
si riflettono sull’intera umanità. Il pensiero va subito a quel terzo della popolazione mondiale rappresentato dai cinesi,
ormai avviati a una svolta epidemiologica straordinaria. Esposizioni professionali, degrado ambientale, rischi per l’ecosistema, adozione di abitudini deleterie per la salute sono tutte sfide che si
pongono di fronte alla sanità pubblica e
che influiranno su tutti gli scenari del
futuro. Anche quei paesi che invece si
trovano ancora lontani dalla svolta (basti
pensare alle condizioni di molte popolazioni africane) finiscono per avere rilievo sempre maggiore negli scenari di
salute a noi vicini, quelli europei, non
fosse altro per le ondate immigratorie
crescenti verso i nostri paesi. È quindi
essenziale abituarci a pensare “globale”
(ricordandoci di un antico, ma modernissimo slogan dell’OMS), pur agendo nel
nostro quotidiano locale. E i testi di questo numero possono essere veramente
utili a questo fine.
Con questo numero del Bollettino la
SNOP ribadisce la sua attuale vocazione
1
NUMERO DOPPIO
SALUTE GLOBALE
ad offrire una visione della sanità pubblica di ampio orizzonte. Le sfide che ci
attendono possono essere affrontate
solamente rinnovando il nostro bagaglio
culturale e i relativi strumenti di lavoro.
Per chi volesse comunque seguire le
vicende più quotidiane del nostro campo
di lavoro, ricordiamo che abbiamo a
disposizione altri due importanti media,
la Newsletter SNOP InForma, giunta al
suo ottavo numero e che trovate scaricabile nel sito societario e il sito stesso
della Società all’indirizzo www.snop.it
dove con aggiornamento frequentissimo
riportiamo l’evolversi degli avvenimenti
della sanità pubblica italiana.
Buona navigazione.
SALUTE GLOBALE
PERCHÉ È NECESSARIO
ALLARGARE I NOSTRI
ORIZZONTI PROFESSIONALI
di Angelo Stefanini
In un momento in cui le forze della globalizzazione si fanno sempre più evidenti, nessuno può più permettersi di isolarsi dalle problematiche internazionali.
Tanto meno un professionista della salute. La crescente quantità di letteratura
medico-scientifica che affronta temi globali dalle diverse prospettive disciplinari
è indicativa delle pressanti richieste a cui
l’operatore d’oggi è sottoposto, sia dal
punto di vista professionale che umano.
Ma fino a che punto la formazione e
l’informazione corrente in campo sanitario forniscono strumenti e conoscenze
adeguate in questo settore?
“La formazione e la crescita continua del
medico e dell’operatore sanitario nel
XXI secolo deve farsi carico di creare
professionisti, soprattutto nel campo
della salute pubblica, che abbiano la sensibilità umana e le conoscenze scientifiche adeguate per far fronte alle nuove
problematiche poste dal fenomeno della
globalizzazione.”1 Le ragioni di tale
necessità vanno dalla natura multiculturale delle società moderne alla presenza
nel nostro Paese di rifugiati economici e
di vittime di tortura e di conflitti; dalla
2
progressiva domanda sanitaria creata
dalla diffusione del turismo internazionale alle conseguenze sulla salute dei cambiamenti demografici, ambientali, tecnologici e delle disuguaglianze socio-economiche. Il ruolo che è necessario assumere, sia come singoli operatori che
come appartenenti ad organizzazioni professionali, è quello di promozione della
salute non soltanto influenzando gli stili
di vita dei singoli individui ma anche cercando di avere un impatto sulle scelte
politiche che hanno implicazioni sulla
salute. Dall’orrore della pandemia dell’HIV/AIDS alla controversia sull’accesso ai farmaci essenziali e ai servizi sanitari di base suscitata dagli accordi commerciali globali promossi dalla Organizzazione Mondiale del Commercio, per
aiutare a crescere questo tipo di professionista non basta più il bagaglio tradizionale di conoscenze improntato ai problemi sanitari di casa nostra; è necessario
qualcosa di più.2
I profondi cambiamenti demografici, epidemiologici e sociali di questi ultimi
decenni stanno infatti facendo perdere
ogni significato alle differenziazioni sto-
riche e tradizionali tra sanità “a casa
nostra” e sanità “altrove”, compresi i
Paesi in Via di Sviluppo (PVS). Un
tempo la cosiddetta medicina e igiene
tropicale veniva vista come una eredità
del periodo coloniale ed in genere identificata con distinti contesti di arretratezza
economica e culturale, dotata di una sua
specificità regionale, ambientale e climatica e carica di una forte componente esotica e di folklore. Soltanto in un secondo
tempo è emersa la consapevolezza che la
discriminante fondamentale tra le due
realtà è rappresentata essenzialmente
dalla evidente enorme disparità di risorse
che i diversi Paesi possono mobilizzare a
favore non soltanto del settore sanitario
ma di uno sviluppo globale delle proprie
popolazioni.3, 4
Il concetto forse un po' troppo bucolico
di Villaggio Globale non dà sufficientemente l’idea della intensità delle nuove
pressioni sia qualitative che quantitative
provenienti dai PVS con cui le infrastrutture dei Paesi del Nord si stanno ora confrontando. Tutto ciò conduce ad un inevitabile parallelismo e mutualità tra ricerca, pratica e comuni interessi tra la nostra
sanità pubblica, i nostri sistemi sanitari e
quelli dei Paesi del Sud del mondo. Molti
dei problemi con cui oggigiorno ci confrontiamo, a cominciare da quelli sopra
elencati, hanno carattere inter-settoriale
colpendo le aree più o meno sviluppate in
modo uniforme e relativamente indifferenziato.
Anche se ciascuna area possiede ovviamente implicazioni e caratteri regionali o
culturali distintivi, presupponendo effetti
e potenziali interventi di diversa natura,
le strategie utilizzate in una determinata
realtà possono rivelarsi esperienze istruttive per l’altra. Ne sono esempi i programmi di immunizzazione, di pianificazione familiare, di prevenzione degli
incidenti, delle malattie da fumo, di contenimento dei costi crescenti del settore
sanitario. Aree tra loro indipendenti o in
un rapporto di reciprocità non si escludono necessariamente a vicenda né sono di
per sé esaustive; possono anzi porsi in un
tipo di relazione dinamica giocando ruoli
a volte complementari, a volte autonomi.
Se il mondo diventa sempre più piccolo
in rapporto ai problemi sanitari, deve
allora crescere anche la consapevolezza
che la cooperazione internazionale e l’assistenza tecnica in sanità va a vantaggio
di entrambi i partners.5 È necessario
quindi attenuare i toni filantropici che
stanno in genere alla base delle politiche
di aiuto allo sviluppo e sottolineare invece sempre più i benefici vicendevoli a cui
conducono i programmi di sanità internazionale. Se vogliamo potenziare le moda-
lità di difesa e promozione della nostra
salute non possiamo astenerci dal mettere al centro delle politiche sanitarie a
casa nostra una visione internazionale di
interdipendenza globale, economica,
ambientale ed epidemiologica.
Gli operatori di sanità pubblica hanno
l’obbligo di apportare un contributo in
questo senso nella formulazione delle
politiche e nella attuazione dei programmi. La distinzione tra sanità nazionale ed
internazionale è sempre più anacronistica
e segno di angustia culturale e scientifica.
La mutualità e il parallelismo esistenti tra
esse rappresenta ormai un soggetto più
che legittimo di studio e di pratica da perseguire con lo stesso rigore scientifico ed
intellettuale dovuto alle altre aree di studio nel settore sanitario. Contributi fattivi
Cooperazione internazionale
• Lista ONG italiane
www.soci.unimondo.org/ong
• Informazione, formazione, opportunità
www.ihe.org.uk
• Volontari cercasi
www.focsiv.it/ricvol.htm
• Cooperazione decentrata Regione EmiliaRomagna
www.regione.emilia-romagna.it/cooperazio
nedecentrata/contattaci
Salute Globale
• Organizzazione Mondiale della Sanità
www.who.int
• Obbiettivi dello Sviluppo
www.paris21.org/betterworld/home.htm
• Risorse in rete
www.lib.berkeley.edu/PUBL/IntHealth.html
• Un sito per medici “globali”
www.medact.org
• Medici senza Frontiere (versione italiana)
www.msf.it
• Una miniera di informazioni “globali”
www.oneworld.net
(Versione italiana www.unimondo.org)
• Telematica per la pace
www.peacelink.it
• People’s Health Movement
http://phmovement.org
• Politics of Health
www.politicsofhealth.org
• Osservatorio Italiano sulla Salute Globale
www.saluteglobale.it
sono necessari per dare un apporto alla
riduzione del divario esistente tra Nord e
Sud del pianeta nei settori della ricerca,
della formazione e dei finanziamenti6.
Speciali sezioni dovrebbero essere istituite nelle conferenze a livello nazionale ed
internazionale per presentare e disseminare ricerche originali in quest’area.
Nel campo della formazione è importante
rafforzare ed espandere nuovi curricula
nei corsi sanitari pre e post-laurea e di formazione continua. Programmi di scambio
culturale e scientifico possono facilitare
la nascita di operatori competenti nell’affrontare e gestire le nuove realtà globali
della salute. I professionisti della salute
pubblica dovrebbero partecipare in prima
persona ad una strategia ben disegnata e
adeguatamente finanziata per educare
leader, legislatori e decisori politici nazionali e internazionali, e soprattutto il pubblico dei Paesi del Nord, nella utilità e
benefici reciproci derivanti dall’attenuare
sempre più la distinzione tra sanità nazionale ed internazionale.
Prestigiose riviste scientifiche7, 8, 9 esortano a riavvicinare sanità pubblica, epidemiologia e società globalizzata “riorientando l’interesse su problemi globali
quali guerre, povertà, cambiamenti climatici e aspetti sociali di salute e malattia.” Un tale approccio necessita di una
profonda disponibilità alla collaborazione inter-settoriale e multi-disciplinare, al
coinvolgimento delle comunità, all’uso
di metodi di analisi quantitativa e qualitativa, e ad una nuova prospettiva che
dallo studio di una singola popolazione
(la nostra) passi a confrontare tra loro
popolazioni, società e Paesi diversi.
Angelo Stefanini
Dipartimento di Medicina
e Sanità Pubblica
Università di Bologna
NOTE
1. Stefanini A.“Perché una rubrica sulla Salute Globale?” www.snop.it
2. Editorial (2001) Educating doctors for world health.
The Lancet 358: 1471.
3. Editorial (2004) Tropical medicine: a brittle tool of
the new imperialism The Lancet 363( 9415): 1087.
4. Stefanini A. (1998), Medicina tropicale e patologia
della povertà. Nuovi paradigmi in politica sanitaria
internazionale. Annali d’Igiene, Medicina Preventiva
e di Comunità 10: 387-393.
5. Abell C, Taylor S. (1995), The NHS benefits from
doctors working abroad. BMJ 311: 133-134.
6. Editorial (2000) Enabling research in developing
countries. The Lancet 356 9235:104.
7. Editorial (1997), Putting public health back into epidemiology.The Lancet 350: 229.
8. Bateman C, Baker T, Hoornenborg E, Ericsson U.
(2001), Bringing global issues to medical teaching.
The Lancet 358: 1539-1542.
9. Smith R. (2002), Editorial. A time for global health.
BMJ 325: 54 - 55.
3
I DETERMINANTI DELLA SALUTE
QUALE L’INFLUENZA
DEL REDDITO?
di Gavino Maciocco
INTRODUZIONE
Tra le varie rappresentazioni dei determinanti della salute quella socio-strutturale è probabilmente la più suggestiva. Il
modello, elaborato da G. Dahlgren e M.
Whitehaed1, descrive una serie di strati
concentrici, corrispondenti ciascuno a
differenti livelli di influenza (Figura 1).
1. Al centro c’è l’individuo, con le sue
caratteristiche biologiche: il sesso, l’età,
il patrimonio genetico.
2. Lo strato successivo riguarda il comportamento, lo stile di vita, degli individui,
che includono fattori come l’abitudine al
fumo e all’alcol, i comportamenti alimentari e sessuali, l’attività fisica, che possono
promuovere o danneggiare la salute.
3. Ma l’individuo non esiste da solo: egli
interagisce con i familiari, gli amici, la
comunità circostante. Così la qualità
degli affetti e delle relazioni sociali
influenza la qualità della vita delle singole persone e può determinare un diverso
stato di salute sia attraverso meccanismi
psicologici (la depressione e l’ansia), che
attraverso condizioni materiali favorevoli o avverse (es: la presenza o l’assenza di
una rete di supporto familiare o sociale).
4. Il quarto livello concerne un insieme
complesso di fattori che riguardano
l’ambiente di vita e di lavoro delle persone: l’istruzione, l’alimentazione, l’abitazione, le condizioni igieniche, i trasporti e il traffico, l’occupazione, il reddito, i servizi sanitari e sociali.
5. Lo strato più esterno si riferisce alle
condizioni generali – politiche, sociali,
culturali, economiche, ambientali – in
cui gli individui e le comunità vivono.
Di questa serie di determinanti, alcuni –
le caratteristiche biologiche dell’individuo (il sesso, l’età, il patrimonio genetico) – sono immodificabili, mentre tutti
4
gli altri sono suscettibili di essere trasformati o corretti. Il destino di salute di
una persona, di una comunità o di una
popolazione dipende quindi da una molteplicità di situazioni e di livelli di
responsabilità:
• la responsabilità individuale circa i
comportamenti e gli stili di vita;
• la responsabilità familiare o di gruppo
circa le relazioni affettive e sociali;
• la responsabilità di una comunità o un
governo locale o nazionale circa le politiche sociali, del lavoro e dell’assetto del
territorio (da cui dipende la disponibilità
e accessibilità dei servizi sanitari, sociali ed educativi, l’occupazione, la fruibilità delle infrastrutture);
• la responsabilità infine dei soggetti
sovranazionali – come Nazioni Unite,
Banca Mondiale, Fondo Monetario
Internazionale, Organizzazione Mondiale del Commercio, etc. – che hanno il
potere di regolare i rapporti tra gli stati,
tra gli stati e le imprese economiche e
finanziarie multinazionali, e di influenzare i meccanismi macroeconomici che
sono alla base della ricchezza e dello sviluppo di alcuni, e della povertà e del sottosviluppo di altri.
Il modello enfatizza inoltre le interazioni
tra diversi livelli. Per esempio, gli stili di
vita individuali sono collocati all’interno e
interagiscono con le reti sociali e comunitarie e con le condizioni di vita e di lavoro,
che a loro volta sono strettamente legate
all’ambiente culturale e socio-economico.
In questa cornice concettuale il determinante “reddito” assume un fondamentale
rilievo: lo troviamo, infatti, sia come componente del terzo strato – condizioni di vita
e di lavoro – e quindi inteso come reddito
individuale e familiare, sia come elemento
costitutivo del quarto – condizioni generali socio-economiche, ambientali e culturali
– quale espressione delle risorse economico-finanziarie di un paese (generalmente
rappresentate dal Prodotto Interno Lordo).
SALUTE E REDDITO
NAZIONALE
La Figura 2 descrive la classica correlazione tra reddito di una nazione (espresso in PIL pro-capite in US$) e stato di
salute della popolazione (espresso in
DALE – Disability Adjusted Life Expectancy = Anni di speranza di vita alla
nascita in buona salute)2. Questo tipo di
grafico (e la relativa curva di regressione) ha il pregio di mostrare con immediatezza alcuni fenomeni:
1. Agli estremi della scala la correlazione
tra reddito e stato di salute è molto forte: la
Svizzera con un PIL/Pro-capite di 38.350
US$ registra un DALE di 72 anni, mentre
la Sierra Leone con un PIL/Pro-capite di
130 US$ registra un DALE di 26 anni.
2. Per bassi livelli di PIL, un piccolo
incremento del PIL corrisponde a un forte
incremento della speranza di vita.
Figura 1
I determinanti per la salute – Il modello socio-ecinomico
Figura 2
Stato di salute e livello di reddito – 126 Paesi, 1999
Figura 3
Gap nella mortalità tra gruppi socio-economici – Inghilterra e Galles, 1930 - 1993
3. Oltre a un determinato livello di reddito, 5.000/10.000 US$ di PIL/Pro-capite, la
correlazione con lo stato di salute tende a
svanire: all’aumentare del reddito delle
nazioni lo stato di salute delle popolazioni
non aumenta in misura significativa.
4. Tra i paesi a reddito basso/medio vi
sono macroscopiche differenze nello stato
di salute della popolazione e in certi casi si
registra addirittura una diversa correlazione tra ricchezza nazionale e stato di salute
della popolazione; ad esempio, paesi
come Sudafrica, Botswana e Brasile con
PIL molto più elevati di Cuba, Sri Lanka e
Armenia, presentano rispetto a questi ultimi livelli di sopravvivenza simili o nettamente inferiori. Tale fenomeno in parte è
da attribuire all’epidemia di Hiv/Aids che
ha flagellato molti paesi, e in particolare
dell’Africa sub-Sahariana, facendo crollare nell’arco di pochi anni il livello di speranza di vita. Ma, come osserva Amartya
Sen3, tale fenomeno trova una spiegazione
anche nei differenti livelli di sviluppo dei
servizi sanitari ed educativi di base e nel
grado di distribuzione del reddito: paesi
poveri con facilità di accesso ai servizi di
base, con alti livelli di scolarizzazione
femminile, e con una più equa distribuzione del reddito registrano livelli di salute
superiori rispetto ad altri paesi con reddito
uguale o più elevato.
SALUTE
E REDDITO FAMILIARE
Figura 4
Rischio di morte correlato con il reddito familiare, come Odd Ratio con e senza
aggiustamento per educazione – Usa, soggetti di età 45-64 anni
La correlazione tra stato di salute della
popolazione e reddito delle famiglie
richiede l’esistenza di sistemi informativi
evoluti. L’Inghilterra è certamente il paese
con la più consolidata tradizione in questo
campo, da quando fin dalla prima metà
dell’ottocento – per iniziativa di William
Farr (1807-1883), epidemiologo e statistico – i dati di mortalità degli individui
erano associati all’appartenenza a una
determinata classe sociale. La Figura 3
documenta la relazione tra mortalità e
classe sociale (Group 1 = Professionisti;
Group 5 = Manovali) nell’arco di 70 anni:
nei primi anni 30 il gruppo meno favorito
presentava un eccesso di mortalità di 1,2 ;
negli anni 90 le differenze tra i due gruppi
sono cresciute enormemente, fino a raggiungere il livello di +2,9.
The higher the income, the lower the
mortality: più alto è il reddito, più bassa
è la mortalità. Questa è la chiara evidenza che si trae dall’analisi di tutte le ricerche sull’associazione tra condizione
socio-economica e stato di salute, effettuate nei paesi al top del benessere (per
intendersi quel gruppo di paesi con un
reddito pro-capite al di sopra dei 10.000
US$ - Figura 4). Il dato è abbastanza
sorprendente per due ordini di motivi:
5
a) mentre nella relazione tra ricchezza
nazionale e stato di salute si registra una
soglia oltre quale lo stato di salute della
popolazione non aumenta con l’incremento del PIL, non è possibile identificare una tale soglia nella relazione tra condizione socio-economica e salute (“più
alto è il reddito, più bassa è la mortalità”);
b) nei paesi ricchi – tranne che in aree
marginali della società – differenze nella
mortalità tra fasce di popolazione non
possono essere attribuite a condizioni di
deprivazione materiale.
Attraverso quali meccanismi, dunque, le
differenze di reddito influenzano la
sopravvivenza degli individui appartenenti a differenti classi sociali? Michael
Marmot in un recente articolo su Health
Affairs4 affronta tale questione, arrivando
alla conclusione che “in una popolazione
al di sopra della soglia di povertà, il reddito è importante quale predittore di cattiva salute, perchè è una misura di dove
si trova una persona nella scala sociale.
Più che il denaro in quanto tale, ciò che
conta è la posizione sociale”. M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore
della teoria “psico-sociale”5 per spiegare
i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove
si realizzano forme di deprivazione “non
materiale” o di povertà “relativa” (scarse
opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non
potersi godere le ferie con la famiglia,
etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo
sulla propria vita, comportamenti
rischiosi, depressione. Nel lavoro, redditi elevati sono associati con minore
subordinazione, più autonomia e minore
insicurezza lavorativa (e il Whitehall
Study6, effettuato in Gran Bretagna tra i
dipendenti pubblici, rafforza tale tesi,
dove la sola differenza gerarchica all’interno del pubblico impiego comporta
significative differenze nella mortalità
tra i dipendenti). Lo stesso paleo-materialismo di Marx – osservano Marmot e
Wilkinson – riconosceva gli effetti psicosociali delle diseguaglianze: “Una casa
può essere piccola o grande; finchè le
case circostanti sono ugualmente piccole
ciò soddisfa ogni domanda sociale di
tipo abitativo. Ma se un palazzo cresce
accanto a una piccola casa, la piccola
casa diventa un tugurio e chi vi abita si
sentirà sempre più a disagio, insoddisfatto e ristretto in quelle quattro mura”7.
Il reddito in quanto tale, se non misura il
grado di condizione sociale, non è un
buon predittore di buona o cattiva salute, come dimostra il confronto nella speranza di vita tra uomini americani neri e
uomini del Costarica. Il PIL pro-capite
in Costarica è intorno ai 2.800 US$ e la
speranza di vita per gli uomini è di 74
anni; tra gli afro-americani il reddito
6
medio è intorno ai 26.000 US$ e la speranza di vita è di 66 anni. Tenendo conto
che il potere di acquisto di un dollaro in
Costarica è maggiore che in USA (2.800
US$ corrispondono a 6.600 US$), si
potrebbe concludere che un reddito quattro volte maggiore produce una riduzione nella speranza di vita di otto anni. Il
(relativamente) precario stato di salute
della popolazione nera americana ha a
che fare con gli effetti psico-sociali della
deprivazione “relativa”, quali gli svantaggi nell’istruzione, il razzismo, le
discriminazioni di genere, la disgregazione sociale e familiare. Pregiudizi razziali e discriminazioni che non risparmiano il settore sanitario, dato che “una
crescente quantità di dati, inconfutabili e
inquietanti, testimonia la peggiore qualità delle prestazioni sanitarie erogate
alla popolazione nera americana, rispetto ai bianchi, anche a parità di livello
socio-economico”8.
“Noi abbiamo bisogno – osserva Marmot – di andare oltre le misure assolute
di reddito per comprendere le relazioni
tra posizione sociale e salute, per comprendere come il fattore sociale influenza la posizione in cui le persone si trovano e di conseguenza la loro salute”.
Che il miglioramento delle condizioni di
salute possa avvenire per ragioni indipendenti dal reddito era già stato enfatizzato da A. Sen9. Egli ha analizzato i
miglioramenti nella speranza di vita in
Gran Bretagna dal 1901 al 1960. Le
decadi 1911-1921 e 1940-1951 (che
includono le due guerre mondiali) ebbero i più rapidi incrementi nella speranza
di vita. Queste decadi di rapida espansione della speranza di vita corrisposero
tuttavia a una lenta crescita del PIL procapite. Sen attribuisce il rapido miglioramento dello stato di salute della popolazione alle politiche di supporto promos-
se dai governi di allora: la condivisione
dei mezzi di sopravvivenza, inclusa la
condivisione dell’assistenza sanitaria e
delle limitate risorse alimentari (attraverso il razionamento e i sussidi nutrizionali). La “psicologia della condivisione” nella Gran Bretagna assediata rese i
radicali provvedimenti del governo per
l’equa distribuzione del cibo e dell’assistenza sanitaria accettabili e efficaci (va
anche ricordato che l’istituzione del servizio sanitario nazionale avvenne subito
dopo la seconda guerra mondiale).
La misura con cui differenti livelli di
reddito si riflettono sullo stato di salute
della popolazione dipende dal contesto.
È stato osservato, ad esempio, che le
aree metropolitane statunitensi con maggiori diseguaglianze nel reddito hanno
una più alta mortalità rispetto ad aree
metropolitane con una più equa distribuzione del reddito, indipendentemente dal
reddito medio dell’area metropolitana10.
Uno studio analogo è stato condotto
negli Stati Uniti e Canada, analizzando
le rispettive aree metropolitane, nonchè i
50 stati US e le 10 province canadesi11. I
risultati della ricerca mettono in evidenza una netta differenza tra la realtà statunitense e quella canadese:
1) Le diseguaglianze nel reddito e i tassi
di mortalità tra la popolazione in età
lavorativa sono nettamente superiori
negli USA rispetta al Canada;
2) Non c’è una significativa associazione tra diseguaglianza nel reddito e mortalità in Canada, mentre questa è evidente negli USA.
Gli autori attribuiscono queste differenze
alle diverse politiche sociali e fiscali praticate nei due paesi, ed in particolare:
a) C’è un maggior grado di segregazione
economica negli USA rispetto al Canada:
questo porta a una concentrazione di per-
sone con elevati bisogni sociali in municipalità con bassi contributi fiscali, che
determina a sua volta una minore disponibilità di beni e servizi pubblici, quali
scuole, trasporti, assistenza sanitaria, abitazioni;
b) Un’altra importante differenza tra i
due paesi consiste nel modo con cui le
risorse sociali (come l’assistenza sanitaria
e l’istruzione) sono distribuite: negli USA
queste risorse sono distribuite secondo le
regole del mercato, cosicchè la loro utilizzazione tende ad essere associata con
la capacità di pagare, mentre in Canada
queste sono finanziate dal settore pubblico e universalmente disponibili.
Tutto ciò indica che politiche rivolte a
rendere più equa la distribuzione del reddito possono ridurre gli effetti delle ineguaglianze nella salute.
Nei paesi a basso e medio livello di sviluppo le correlazioni tra stato di salute e
livello di reddito delle famiglie sono state
oggetto di studi solo recentemente, attraverso specifiche survey, dimostrando –
come era prevedibile – profonde differenze nei livelli di mortalità, in relazione
a differenti livelli di reddito (Figura 5).
REDDITO E ACCESSIBILITÀ
AI SERVIZI SANITARI
THE INVERSE CARE LAW
La misura in cui l’accessibilità e la fruizione dei servizi sanitari influenza lo stato di
salute della popolazione è stato ed è tuttora oggetto di discussione. Negli anni ’70
destò grande interesse un libro di Tom
McKeown12 dove si sosteneva che negli
ultimi cento anni nel Regno Unito i servizi
sanitari avevano svolto un ruolo marginale
nel miglioramento della salute della popo-
lazione. Tuttavia, come osserva G. Watt in
un recente articolo su Lancet13, se oggi
guardiamo indietro di 50 anni constatiamo
che molte delle affermazioni di McKeown
non sono più vere dato che oggi abbiamo a
disposizione un armamentario di interventi di provata efficacia nel modificare la storia naturale di gravi malattie. Coloro che,
in condizioni di bisogno, non possono
accedere a questi interventi subiscono un
danno certo per la loro salute. Secondo
un’analisi della Banca Mondiale, recepita
dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità, l’utilizzazione delle nuove tecnologie (farmaci, dispositivi diagnostici e terapeutici, etc.) è responsabile – nei paesi a
basso e medio livello di sviluppo - del 49%
della riduzione della mortalità dei maschi
adulti, del 39% della riduzione della mortalità delle femmine adulte e del 45% della
mortalità dei soggetti al di sotto dei 5
anni14. Con grande lungimiranza Julian
Tudor Hart scrisse su Lancet nel 1971 un
articolo memorabile dal titolo “The inverse care law”15 (“La legge dell’assistenza
inversa”), in cui si sosteneva che la disponibilità di servizi sanitari di qualità varia
inversamente con il bisogno di essi nella
popolazione servita. Questa legge opera
più decisamente dove l’assistenza medica
è più esposta alle leggi del mercato, e
meno dove questa esposizione è più ridotta. Scriveva Hart nel 1971: “l’assistenza
medica distribuita secondo le leggi del
mercato è una forma sociale primitiva e
storicamente sorpassata, e ogni ritorno al
passato non farebbe altro che ingigantire
la maldistribuzione delle risorse mediche”. Il ritorno al passato si è purtroppo
avverato ed ha acquisito forza e slancio
negli ultimi due decenni: le leggi del mercato regolano quasi ovunque la distribuzione delle risorse sanitarie e la “inverse
care law” è ormai applicata su scala planetaria. Basta volgere lo sguardo a ciò che
Figura 4
Mortalità (x 1000) nella popìolazione al di sotto dei 5 anni, per classi di reddito
delle famiglie – Indonesia, Brasile, India, Kenia
avviene nei paesi poveri colpiti dall’epidemia dell’Hiv/Aids, dove almeno tre milioni di persone all’anno muoiono per l’impossibilità di accedere ai farmaci indispensabili per la cura e per la mancanza di servizi sanitari adeguati. Ma la legge opera (in
forma assai più mitigata) anche dove esistono sistemi sanitari ricchi e universalistici: ad esempio, nel Regno Unito è stato
documentato che i medici dedicano meno
tempo ai pazienti appartenenti alle classi
sociali più basse e che li riferiscono con
minore frequenza ai servizi specialistici16.
È interessante notare che Julian Tudor
Hart dedicò tutta la sua vita professionale
di medico di famiglia a contrastare le diseguaglianze nell’accesso ai servizi, dimostrando che in una zona socialmente
deprivata del Galles (dove lavorava) era
possibile incidere sulla mortalità della
popolazione (riducendone in misura significativa i tassi) attraverso un miglioramento dei servizi sanitari di base17.
Gavino Maciocco
Dipartimento di Sanità Pubblica
Università di Firenze
NOTE
1. G. Dahlgren, M. Whitehaed, Policies and strategies
to promote social equity in health, Stockholm: Institute
of Futures Studies,1991,cit.in Department of Health,
Inequality in Health, Report (Chairman: Sir Donald
Acheson),The Stationary Office, London, 1998
2. G. Maciocco, Le diseguaglianze nella salute tra
nazioni, Salute e Territorio 2001, n. 127, pp. 167-172
3. A. Sen, Lo sviluppo è libertà, Mondadori, 2000.
4. M. Marmot, The influence of income on health: view
of an epidemiologist, Health Affairs 2002,Vol. 21, N.2,
pp. 31-46.
5. M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health:
a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.
6. C.Van Rossum et al. Employment Grade Differences in Cause Specific Mortality: twenty-five Follow-up of
Civil Servants from the First Whitehall Study, Journal of
Epidemiology and Community Health (March 2000):
178-184.
7. K. Marx, Wage, labour and capital, In: Selected
work,Vol.1. London, Lawrence and Wishart, 1942, In
”M. Marmot, RG Wilkinson, Ibidem”.
8. H.P. Freeman, R. Payne, Racial Injustice in Health
Care, N Engl J Med 2000; 232:1045-47
9. A. Sen, ibidem
10. JW Linch et al., Income inequality and mortality in
metropolitan areas of the United States, Am J Public
Health, 1998; 1074-80.
11 NA Ross et al., Relation between income inequality
and mortality in Canada and in the United States: cross
sectional assessment using census data and vital statistics, BMJ 2000; 320; 898-902.
12. T. McKeown, La medicina: mito, miraggio o nemesi?
Sellerio editore Palermo, 1978.
13. G.Watt, The inverse care law today, Lancet 2002;
360:252-54.
14. WHO, The World Health Report, Making a Difference, Geneva, 1999. Pag. 5.
15. J.T. Hart, The Inverse Care Law, Lancet 1971, i,
404-12.
16. M. Blaxter, Equity and consultation rates in general
practice, BMJ 1984; 288; 1963-67.
17. J.T. Hart, Twenty five years of case finding and audit
in a socially deprived community, BMJ 1991; 302:
1509-13.
7
FATTORI DEPRIMENTI
LE PRODUZIONI ANIMALI
COME CAUSE DI POVERTÀ E
FAME NEL MONDO
di Adriano Mantovani
Si dice che il Mahatma Gandhi affermasse che una vedova poteva sopravvivere se
possedeva una vacca, altrimenti era condannata a morire. Questo ricordo ci aiuta a
introdurre i tanti aspetti del rapporto tra le
persone e gli animali (e le loro malattie) in
una varietà di habitat che comprendono
differenti situazioni del rurale, del silvopastorale e dell’urbano e periurbano, ed
altre, le quali hanno in comune condizioni
di povertà, più o meno marcata e contrastata. Cercheremo di esaminare vari aspetti connessi con le malattie degli animali in
relazione al ruolo di mantenere una
povertà stabile, di provocarla o di impedirne il superamento. Si deve premettere
che ci riferiamo alle varie specie di animali utilizzati al fine di consentire la
sopravvivenza umana in condizioni generalmente difficili e comunque al di sotto
degli standard di vita che vengono definititi “normali” o “accettabili” dalla nostra
cultura. Va tenuto presente che in diverse
situazioni lo stato di povertà è talmente
endemico (e per gli abitanti “abituale”) da
essere percepito come situazione anormale solo da osservatori esterni, con differenti parametri di riferimento. Va anche tenuto presente che a volte chi si occupa di
povertà non tiene conto dei limiti locali e
ipotizza situazioni velleitarie, non basate
sullo sviluppo possibile nell’ambiente
specifico.
La definizione di “povero che possiede
animali” cambia con le differenti culture.
Nella nostra cultura italiana un povero
può possedere pochi polli, pochi conigli,un maiale, un asino, poche pecore o
capre. La valutazione cambia con il luogo
(vi sono tanti “Sud”) e le specie animali.
Vi sono lavoratori che sono addetti ad animali senza possederne: braccianti, mandriani, pastori, ecc.; a volte appartengono
a livelli molto bassi della scala sociale (ad
es. i “servi pastori”). Il recente Comitato
8
Esperti della FAO (Expert Consultation
on Community – based Veterinary Public
Health Systems – FAO Animal Production
and Health Proceedings, 2004) nel capitolo “Le zoonosi e il povero” (zoonoses and
the poor, pag. 51) cita: proprietari di
bestiame (livestock keepers), lavoratori
impegnati con bestiame o in attività agricole (labourers working with livestock or
engaged in agricultural production), mercanti di prodotti animali (traders in livestock products), produttori di bestiame
che consumano prodotti dei propri animali o non proprietari che consumano prodotti di origine animale dei propri vicini o
di altre comunità povere (livestock owners
consuming products from their animals or
non-livestock owners consuming the livestock products of their neighbour or of
other poor communities).
Nelle tabelle abbiamo elencato i prodotti
di origine animale utilizzati nel mondo,
le risorse condivise da persone e animali
che possono anche essere causa di competizione per la sopravvivenza ed i fattori che possono causare povertà in economie fondate sulle produzioni animali.
Nel testo discuteremo i problemi degli
allevamenti nelle zone desertiche, il
ruolo delle malattie endemiche, le zoonosi dei poveri e dei ricchi e le malattie
degli animali portatrici di povertà, cercando di trarre conclusioni generali.
PROBLEMI
DELLE ZONE DESERTICHE
Vi sono zone in cui l’allevamento è particolarmente difficile, praticato in situazioni estreme. Ne sono un esempio le
zone desertiche o semidesertiche di
diverse parti del mondo. Le popolazioni
che vivono in queste zone sono forte-
mente legate a (forse sarebbe più esatto
dire “sostenute da”) tradizioni che permettono di superare le durezze ambientali:
allevano animali adatti all’ambiente e ne
accettano i limiti produttivi, praticano
quasi sempre il nomadismo. La secolare
consuetudine al loro tipo di vita porta a
chiedersi se si possa parlare realmente di
“povertà”, oppure se si tratti del solo
modo di sopravvivere in quegli ambienti.
Molte difficoltà derivano dai frequenti
conflitti, che possono portare a sottrazione
di pascoli o ad abigeato, oppure dalla
importazione di malattie animali e conseguenti blocchi sanitari; infatti quando arrivano malattie degli animali (ad es. peste
bovina, afta epizootica, vaiolo ovino o
altre) queste decimano gli allevamenti e/o
limitano le possibilità di spostamento e di
commercio: in pratica distruggono l’economia per un lungo periodo, in certi casi
annullando le possibilità di recupero.
MALATTIE ENDEMICHE
CHE OSTACOLANO
L’ALLEVAMENTO
Vi sono zone dell’Africa in cui mosche
tse-tse (glossine) e tripanosomi rendono
particolarmente difficile, a volte impossibile, l’allevamento e condizionano la
vita di persone ed animali. La selezione
delle specie e razze allevate e le tecnologie d’allevamento sono condizionate
non dalle capacità produttive, ma dalla
possibilità di sopravvivenza. In tali
ambienti, alle malattie degli animali
fanno riscontro analoghe malattie dell’uomo (malaria, tripanosomiasi, ecc.),
per cui la povertà è causata e sostenuta
dalle malattie ed è essa stessa fattore di
queste. Danni gravi, anche se non paragonabili alle tripanosomiasi, sono causati dagli emoprotozoi trasmessi da zecche, che impongono una pesante “tassa”
sia perché riducono le produzioni animali, sia perché impongono forti spese per
il loro controllo. A questi “campi maledetti”* di natura infettiva se ne vanno
progressivamente (e inesorabilmente)
aggiungendo altri per cause chimicoindustriali (ad es. diossine) e nucleari
che rendono impossibile agricoltura,
allevamento e sviluppo umano in zone
che, prima della contaminazione, permettevano insediamenti umani e tecnologie agro-zootecniche di buon livello.
ZOONOSI DEI POVERI
E ZOONOSI DEI RICCHI
Con la BSE abbiamo conosciuto un
modello di “zoonosi dei ricchi”, cioè legate al consumo di carne prodotta da bovini
alimentati a loro volta con carne, che col-
pisce popolazioni che possono prendersi il
lusso di allarmarsi (e come!) per infezioni
che colpiscono una persona su un milione.
Abbiamo visto anche che popolazioni per
le quali la carne e il cibo in genere scarseggiano, accetterebbero volentieri quei
bovini che nei paesi ricchi vengono
distrutti perché appartengono ad allevamenti dove è stato trovato un caso di BSE.
Il comportamento nei riguardi delle zoonosi costituisce infatti una linea di demarcazione tra paesi che possono permettersi
il lusso di investire grosse somme per evitare rischi anche minimi e paesi che debbono subire la presenza di zoonosi anche
frequenti. Abbiamo già citato la BSE
come “zoonosi dei ricchi”. Prendiamo l’esempio della rabbia. Vi sono paesi, come
l’Italia, dove con grossi investimenti
(tempo, organizzazione dei servizi, finanziamenti) la rabbia è stata eradicata non
solo nei cani, ma anche nelle volpi. In
molti paesi poveri, invece, la rabbia, non
diagnosticata e/o non segnalata, continua
a uccidere persone e animali, senza che il
problema venga considerato degno di
attenzione. L’Organizzazione Mondiale
della Sanità calcola che ogni anno muoiano di rabbia 1.000-1.500 persone (tra cui
qualche turista), ma certamente sono
molti di più, in luoghi ove mancano i servizi sanitari e il problema passa del tutto
inosservato e comunque non è ritenuto
degno di investimenti.
La promiscuità uomo-suino che osserviamo nelle favelas latino-americane e
uomo-bovino che troviamo in diverse
baraccopoli porta a rendere endemici i
cicli delle teniosi (Taenia solium legata al
suino e T. saginata al bovino) per cui troviamo le tenie nelle persone e i cisticerchi
negli animali, il tutto accettato come abituale: suini e bovini sono infatti spazzini
abituali, assieme ai cani che diffondono
l’echinococcosi cistica.
Nei paesi dove il latte viene pastorizzato
e dove sono stati organizzati piani di profilassi, la brucellosi è fortemente diminuita o addirittura eliminata. Dove invece il
latte e i latticini vengono consumati crudi,
e dove vi è stretta promiscuità tra persone
e animali (bovini, bufalini, ovini, caprini)
la brucellosi è frequente, solo che non
viene quasi mai diagnosticata e rientra in
quel “complesso malarico” che accumula
febbri di lunga durata in diversi paesi
poveri.
Negli ultimi anni, poi, l’AIDS è diventata
“la malattia”, assumendo il ruolo di priorità assoluta, causa, effetto, indicatore e
cimitero delle speranze delle zone più
povere, nonché causa di abbandono delle
attività agricole.
L’AIDS non é una zoonosi, ma può essere complicata da coinfezioni di origine
animale.
MALATTIE DEGLI ANIMALI
PORTATRICI DI POVERTÀ
Vi sono malattie degli animali che possono sconvolgere l’economia di un
paese (o di un continente) portando
miseria e fame. Consideriamo, ad esempio, quello che potrebbe succedere in
Europa se si diffondesse su vasta scala il
virus dell’afta epizootica, capace di
infettare bovini, ovini, caprini, suini e
ungulati selvatici. E ci sono diversi altri
agenti di infezioni altrettanto temibili o
quasi. Ricordiamo la grande pandemia
di peste bovina che impoverì l’Europa
nel diciottesimo secolo. Gli esempi
potrebbero essere molti: ne sceglierò
alcuni che ci interessano direttamente.
L’Etiopia ha una storia millenaria e per
molti anni ha goduto di un relativo
benessere. Nel 1889 il paese fu aggredito dall’esercito italiano che, per rifornirsi
di carne, importò dall’Asia bovini infetti
di peste bovina, la quale così penetrò in
Africa, che in precedenza ne era rimasta
indenne. L’infezione si diffuse rapidamente in una popolazione bovina fortemente recettiva, provocando la morte del
90% dei bovini; la resistenza etiopica
cadde. Si ebbero perdita della forza lavoro e fame. Un popolo di pastori e mercanti fu costretto ad adattarsi ad una agricoltura di sopravvivenza. Si verificò un
grave sconvolgimento sociale, aumento
dei prezzi di 100-200 volte, morte di un
terzo della popolazione ed infine libero
accesso all’invasione coloniale. Ancora
oggi la peste bovina costituisce un fattore limitante per diverse zone africane ed
interessa animali domestici e selvatici.
Le malattie animali che incidono pesantemente sulla povertà sono state divise in
tre categorie:
1. malattie epidemiche (peste bovina,
afta epizootica, pleuropolmonite contagiosa bovina, peste dei piccoli ruminanti, pesti suine classica e africana, pseudopeste aviare);
2. malattie endemiche (mastiti, polmoniti, malattie da emoprotozoi, infezioni
da elminti);
3. zoonosi (febbre della valle del Rift,
brucellosi, echinococcosi cistica, rabbia,
tubercolosi bovina, malattia da virus
Nipah, teniosi/cisticercosi) ed altre trasmesse con gli alimenti, come fasciolosi,
trichinellosi e gastroenteriti quali salmonellosi e colibacillosi.
Le malattie endemiche incidono sul singolo allevatore; le epidemiche hanno un
forte impatto economico su scala globale. Ad es. la peste bovina negli anni ’80
provocò in Africa la perdita di più di 40
milioni di capi. Nel 1995 la pleuropolmonite contagiosa fu reintrodotta in Botswana dopo 46 anni e causò la perdita di
320.000 bovini solo nel nord del paese,
con un costo diretto di 100 milioni di
dollari e perdite indirette per più di 400
milioni di dollari. Nel 1994 la peste
suina africana decimò l’80% della popolazione suina del Nord Maputo (Mozambico) e nel 1996 portò alla perdita di un
quarto dei suini della Costa d’Avorio,
causando da 12 a 32 milioni di dollari di
danni diretti e indiretti. In India nel 1971
si è calcolato che la lotta contro le malattie dei polli (soprattutto vaccinazione
contro la pseudopeste) abbia permesso
di passare da 2 a 12 uova disponibili
annualmente per ogni abitante. E infine
una testimonianza dei “tempi moderni”,
la pandemia di influenza aviaria nel Sud
Est asiatico. La Thailandia aveva sviluppato l’ambizione di diventare la “cucina
del mondo”, permettendo così a migliaia
di piccoli allevatori e di lavoratori di
uscire da uno stato di relativa povertà.
L’epidemia di influenza aviaria che ha
9
portato alla distruzione di centinaia di
milioni di polli ed ha colpito alcune
decine di persone ha portato all’embargo
della Thailandia da parte dei paesi industrializzati, alcuni dei quali (con avicoltura sviluppata) temono la concorrenza
thailandese. Circa 670.000 famiglie di
piccoli allevatori sono state colpite dall’epidemia: la loro speranza di benessere
è stata demolita, come pure è stata abbattuta l’ambizione del paese di allinearsi
con le altre nazioni che gli fanno da
modello. Si è ribadito che il ruolo dei
paesi poveri è quello di “mercato”:
quando cercano di uscirne, soprattutto
invadendo aree già occupate, trovano
forti opposizioni. E le malattie degli animali (quelle della lista A dell’OIE ed
altre) forniscono un valido e frequente
motivo per proteggere i mercati importanti da invasioni esterne.
CONSIDERAZIONI
CONCLUSIVE
Le malattie degli animali (e delle piante)
hanno accompagnato la storia umana,
ricevendo scarse attenzioni, come determinanti di carestie, sconvolgimenti sociali, migrazioni, eventi politici. Forse più
nota è la loro influenza su eventi militari,
ma tale aspetto non interessa in questa
sede. Pure trascurata è la loro rilevanza in
una paventata guerra batteriologica che, se
rivolta verso gli animali, potrebbe sconvolgere economie e resistenze.
Oggi le malattie degli animali continuano
la loro presenza e i loro effetti. Parlando in
senso biologico, la capacità di adattamento degli agenti di malattia animale continua a dimostrarsi efficiente e l’azione
umana nel contrastarli si è rivelata efficace solo in determinati casi. Notiamo che i
successi nella lotta si sono avuti soprattutto nei confronti di malattie economicamente importanti, che colpiscono gli interessi delle nazioni e delle zone che possono disporre di mezzi per campagne di lotta
adeguate, mentre gli agenti di malattie che
si sono annidati in zone povere di mezzi e
di tecnologie possono contare su una
lunga sopravvivenza. In pratica (e sempre
biologicamente parlando) la povertà costituisce una nicchia che protegge e perpetua
(endemizza) gli agenti patogeni animali (e
umani).
Nel sistema economico attuale le malattie
degli animali costituiscono uno strumento
ed una giustificazione per stabilizzare il
ruolo delle varie nazioni nel commercio
dei prodotti di origine animale e nel
“rango” che occupano nella scala delle
economie nazionali. Le nazioni con tecnologie avanzate subiscono una “tassa da
malattie degli animali” in partenza bassa
(si calcola circa il 10% del reddito della
10
zootecnia o meno) che possono permettersi di elevare con continui inserimenti di
nuove esigenze e campagne di lotta (vedasi ad es. la BSE) per migliorare la sanità
del proprio bestiame, ma anche per proteggere il proprio mercato. Se nei paesi
che cercano di emergere nel settore delle
produzioni zootecniche sono presenti o
compaiono infezioni ritenute importanti
dai paesi avanzati, le speranze del paese
emergente vengono accantonate.
Vi sono infine popoli in cui la “tassa da
malattia degli animali” si porta via una
grossa fetta (si è valutato la metà, e a volte
oltre) del reddito dell’allevamento. Piccole economie zootecniche sono cronicamente limitate dalle malattie endemiche e,
a volte, vengono distrutte da epidemie. Le
zoonosi possono contribuire a peggiorare
uno stato di salute già precario delle persone. Il tutto viene quasi sempre subito
come “normale”, con la rassegnazione del
povero. La maggior parte dei tentativi di
superamento della situazione sono rivolti
all’abbandono delle attività agricole.
Le malattie degli animali contribuiscono
alla povertà di molte parti del mondo sottraendo alimenti (a volte si arriva a carestie) ed altri beni di consumo, riducendo
lo scarso reddito e portando malattie
all’uomo.
Vorrei concludere ricordando una recente raccomandazione della FAO (2004)
che recita “…le zoonosi e gli altri problemi di sanità pubblica veterinaria debbono essere presi in considerazione nel
contesto della lotta contro la povertà”.
Adriano Mantovani
Centro di Collaborazione OMS/FAO
per la Sanità Pubblica Veterinaria
Dipartimento di
Sanità Alimentare e Animale
Istituto Superiore di Sanità
Roma
NOTE
* Si usa lo stesso termine “campi maledetti” che
un tempo veniva usato per le zone contaminate da
spore carbonchiose, per cui non vi era possibile
l’allevamento.
Tab 1 Prodotti di origine animale
Da animali vivi
latte
sangue
letame (concime, combustibile, ecc.)
lavoro
uova
miele
lana
penne
seta
compagnia
sport
prestigio
attività emergenti (educazione, riabilitazione...)
Da animali morti
carne e visceri
pelli
ossa, unghie, corna
olii e grassi
farmaci
prodotti artigianali
prodotti industriali
Tab 2 Risorse condivise da
persone e animali
Possibili cause di competizioni
Alimenti
Acqua
Spazio (rurale, urbano, acquatico)
Cure sanitarie e farmaci
Tecnologie e conoscenze
Disponibilità economiche
Tab 3 Cause di povertà in economie
fondate sulle produzioni animali
Scarsa produzione/mortalità
Infezioni croniche/endemie
Carenze alimentari/carestie/siccità
Cataclismi
(alluvioni/desertificazioni/terremoti/guerre, ecc.)
Invasioni di predatori (locuste, topi, ecc)
Cambiamenti di clima
Inquinamento delle acque
Scadimento ambientale (contaminazione chimica o
nucleare)
Malattia/inquinamento di piante foraggiere
Blocco di pascoli e/o rifornimento di mangimi
Mancato accesso mercati
nazionali e/o internazionali
Malattie infettive (zoonosi incluse)
Contaminazione (farmaci, disinfettanti, ecc.)
Carenze igieniche
Carenze tecniche di commercializzazione
Difficoltaàdi trasporto e comunicazione
Inadeguatezza del prodotto
Influenza di prodotti importati (concorrenza)
Conflitti politici e/o etnici
Deficienze tecniche
Metodi di allevamento
Selezione genetica
Sovraccarico del pascolo
Abuso di medicamenti
Insufficienti tecnologie
Uso irrazionale delle risorse/prelievo irrazionale
(pesca, ecc.)
Concorrenza di prodotti importati
Mancanza di assistenza, strumenti e strutture
Scarso credito
Problemi legislativi/consuetudinari
Regolamentazione del pascolo
Disponibilità acque
Regolamentazioni forestali
Regolamentazione di pesca e caccia
Ostilità verso zootecnia urbana
Deficienti metodi di preparazione
e conservazione
Carenti metodi di conservazione
Deterioramento o sottrazione da infestanti (insetti,topi,ecc)
Problemi sanitari del personale addetto
AIDS, malaria, ecc.
Malattie varie
Zoonosi
Carenze alimentari
Insufficiente reddito
Inadeguata qualità della vita
MIGRAZIONE E SALUTE
di Salvatore Geraci
GLI IMMIGRATI IN ITALIA
La migrazione da paesi non appartenenti
all’Unione europea è uno dei fenomeni
che maggiormente sta condizionando la
nostra epoca: in poco più di venti anni l'Italia è diventata e si è consolidata come
meta più o meno definitiva per un flusso
di cittadini stranieri in costante aumento.
Anzi il nostro paese partecipa a questo
fenomeno mondiale sia come paese di
origine, con 4 milioni di persone, che
come paese di accoglienza: attualmente
si stima la presenza di oltre 2 milioni e
mezzo di stranieri regolarmente presenti,
con una incidenza sulla popolazione residente del 4,5%, al di sotto di circa un
punto della media dell’Unione Europea.
Per via di questo “effetto doppio” (paese
di emigrazione e paese di immigrazione)
l’Italia assume una rilevante dimensione
internazionale con un ventaglio di paesi
di origine degli immigrati più allargato
anche rispetto a paesi come la Germania
che accoglie più di 7 milioni di stranieri.
Un altro fattore che non manca di reclamare l’attenzione nel nostro paese, come
anche in Spagna, è l’accentuato ritmo di
aumento, dovuto all’intreccio tra declino
demografico e mancanze di forze lavoro
specialmente in determinati settori. Se gli
immigrati nel mondo raddoppiano ogni
35 anni, questo in Italia è avvenuto ogni
10 anni e ultimamente ci sono voluti solo
4 anni per raddoppiare ulteriormente.
Gli ultimi dati disponibili indicano come
oltre il 58% degli immigrati regolarmente
presenti abbia una età compresa tra 19 e
40 anni e circa il 48,4% sia di genere femminile. Il 40,9% proviene da paesi europei
non appartenenti all’Unione Europea, il
23,5% dall’Africa, il 16,8% dall’Asia ed
l’11,5% dall’America (compresa la folta
presenza di statunitensi: quasi 50.000).
Ben tre comunità hanno superato le
200.000 presenze (rumeni, albanesi,
marocchini) e altre 2 le 100.000 (ucraini e
cinesi): complessivamente sono quasi 190
le nazionalità rappresentate. Oltre il 66%
degli immigrati in Italia è presente per
motivi di lavoro, circa il 24% per motivi
di famiglia, e per un altro 6,7% per vari
motivi, anch’essi stabili o comunque di una
certa durata (adozione, motivi religiosi,
residenza elettiva): nel complesso si tratta di
quasi il 97% del totale dei permessi di
soggiorno e ciò caratterizza il fenomeno
migratorio non come qualche cosa di
provvisorio ed estemporaneo ma ormai
come componente strutturale del tessuto
sociale, economico e culturale del nostro
paese. La presenza di minori, oltre 400.000
di cui la metà nati in Italia, e di famiglie
ricongiunte inoltre, fa sì che si passi da una
condizione di tendenziale invisibilità
sociale a una relazione più intensa con il
paese d'accoglienza, imponendo un rapporto più serrato tra le culture.
LE POLITICHE SANITARIE
Solo in tempi relativamente recenti l'Italia ha definito delle chiare politiche per
garantire l'accesso e la fruibilità delle
prestazioni sanitarie ai cittadini stranieri
presenti sul territorio nazionale. Dal
1998, con il Testo unico sull'immigrazione e con gli atti ad esso conseguenti nello specifico sanitario è da segnalare
una corposa Circolare ministeriale datata 24 marzo 2000 e pubblicata su G.U. n.
126 Serie generale del 1 giugno 2000 - e
con le indicazioni contenute nelle ultime
due edizioni del Piano sanitario nazionale (Psn) si è evidenziata una politica
sanitaria estremamente attenta e pragmatica. Si è così definita l'inclusione a
pieno titolo degli immigrati in condizione di regolarità giuridica nel sistema di
diritti e doveri per quanto attiene all'assistenza sanitaria a parità di condizioni ed a
pari opportunità con il cittadino italiano:
sono stati rimossi alcuni requisiti che nel
passato erano ostativi (la residenza, il
limite temporale, le aliquote diversificate
per l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale - Ssn, ...) e introdotti principi di
equità (obbligatorietà estesa all'iscrizione
al di là del perfezionamento formale delle
pratiche, esenzione per situazioni di maggior disagio: richiedenti asilo, detenuti,
...). Il diritto all'assistenza è stato esteso
per legge anche a coloro presenti in Italia
in condizione di irregolarità giuridica e
clandestinità (decreti legge prima e ordinanze ministeriali poi avevano introdotto
e sostenuto tale norma dal 1995), garantendo loro oltre le cure urgenti anche
quelle essenziali, continuative ed i programmi di medicina preventiva in una
logica solidaristica, di cui è permeato ad
oggi il nostro sistema sanitario, ma anche
in termini di tutela della collettività e di
prevenzione della comunità che passa
necessariamente dalla promozione della
salute individuale indipendentemente
dalla status giuridico, sociale e culturale.
IL PROFILO DI SALUTE
I dati sulle condizioni di salute degli
immigrati, fino ad un recente passato,
sono stati legati ad esperienze locali
(alcune Regioni hanno prodotto statistiche in particolare sui ricoveri ospedalieri,
alcune Aziende sanitarie sui propri assistiti), a reti di strutture di volontariato o
comunque sostenute dal privato sociale o
da società scientifiche, o a singole situazioni di patologia (malattie infettive) o di
bisogno specifico (interruzione volontaria
di gravidanza). Dati comunque significativi perché hanno permesso di tratteggiare un profilo di salute dello straniero nel
nostro paese credibile e scientificamente
attendibile e hanno potuto individuare
alcune aree critiche dove destinare maggiori attenzioni e risorse.
Il profilo sanitario così tracciato, sotto
l’impulso degli input del Psn e della
strutturazione del fenomeno migratorio,
oggi trova conferma e si arricchisce di un
maggior numero di ricerche statisticoepidemiologiche e di flussi di dati seppur
ancora frammentari e non omogenei.
Ad esempio l’analisi delle Sdo sono coerenti con quanto ci si poteva attendere
sia per un aumento assoluto degli stranieri in Italia, sia come auspicabile conseguenza di politiche tese a dare maggiore permeabilità alle strutture sanitarie
pubbliche: in questo senso può essere
letta la tendenza alla diminuzione della
differenza in particolare tra i ricoveri di
un giorno e sull’utilizzo del day hospital,
trend da valutare attentamene negli anni
11
a venire per capite se ciò indichi una maggiore appropriatezza dei percorsi assistenziali. Che una tendenza in questo senso ci
sia stata è evidenziato da una ricerca
recentemente pubblicata dall’Istituto
Superiore della Sanità (Rapporto Istisan
03/4 del 2003) che ha indagato e monitorato nel tempo alcuni punti critici del percorso nascita tra le donne immigrate provenienti da paesi ad economia meno avanzata ed in particolare si è proposta di
misurare il loro grado di accessibilità in
gravidanza ai servizi sanitari pubblici. Lo
studio partito nel 1995-96 è stato riproposto nel 2000-01 al fine di valutare i cambiamenti avvenuti nel tempo e l’influenza
della normativa introdotta nel 1998. In
generale si è osservato un miglioramento
dell’assistenza in gravidanza, al parto e
puerperio. Ad esempio è diminuita la percentuale di donne che hanno effettuato la
prima visita dopo il 1° trimestre (da 25%
a 16%), il numero di ecografie è quello
raccomandato dai protocolli nazionali e il
mese della prima ecografia è risultato
essere in media con il 3°, come tra le italiane. Altre rilevazioni sugli esiti della
nascita su diversi campioni di popolazione
a livello nazionale confermano questa tendenza al miglioramento dei percorsi assistenziali e degli esiti sulla salute da quando l’Italia ha scelto chiare politiche di
accesso ai servizi per tutti gli immigrati.
I dati sanitari disponibili evidenziano
quindi un superamento delle situazioni
di esclusione dai servizi da parte degli
immigrati ma indicano anche una fragilità sociale di questa popolazione che,
pur nella sua eterogeneità, mostra ambiti di sofferenza sanitaria (malattie da
disagio, infortunistica soprattutto sul
lavoro, alto ricorso all’ivg, alcune malattie infettive prevenibili, ...) in gran parte
imputabile a incerte politiche di integrazione soprattutto in ambito locale, a difficoltà persistenti di accesso ai servizi, a
problematiche relazionali-comunicative.
IL PREGIUDIZIO
“IMMIGRATI UNTORI”
Tuttavia il pregiudizio sugli immigrati
come “untori”, portatori di malattie
infettive e tropicali (oggi il numero maggiormente significativo di immigrati in
Italia proviene dall’Europa dell’Est!)
sembra essere ancora radicato, non solo
nella popolazione italiana condizionata
da un dibattito sull’immigrazione sempre dai toni troppo accesi, ma anche tra
gli stessi operatori sanitari: un nostro
studio su un ampio campione di operatori sanitari italiani (circa 3.000) ha evidenziato che oltre il 50% ritiene le
malattie più frequenti tra gli stranieri in
Italia essere proprio le malattie infettive,
in particolare la tubercolosi, la malaria o
12
quelle sessualmente trasmesse e l’Aids
(per quest’ultima condizione patologica,
è da evidenziare come a fronte di un
aumento assoluto e relativo dei nuovi
casi in cittadini stranieri, in realtà i tassi,
cioè i casi rapportati alla popolazione di
riferimento, indicano un trend di chiara
diminuzione nel tempo).
Questo pregiudizio, spesso alimentato
da semplificazioni pseudoscientifiche, è
purtroppo trasversale in tutte le professionalità sanitarie (medici, infermieri ed
altri operatori socio-sanitari) e costante
nel tempo (la rilevazione è iniziata dieci
anni fa ed è tuttora in corso). A completamento di quanto detto va anche rilevato come un altro 30% del campione attribuisce a problematiche psichiatriche,
che di per sé sono stigma di alienità, i
quadri patologici più frequenti tra la
popolazione straniera e solo una minoranza ha inquadrato il fenomeno nei termini corretti (malattie routinarie o condizioni patologiche espressione di un
disagio socio-economico e culturale).
LA MEDICINA
TRANSCULTURALE
È LA MEDICINA
Queste considerazioni ci suggeriscono in
modo chiaro l'importanza di continuare
lungo la strada intrapresa di certezza del
diritto alla salute e di progettualità per
garantire a tutti l'accesso alle strutture
sanitarie e la fruibilità delle prestazioni
con particolare riferimento a quelle di
primo livello e l'adozione di iniziative e
programmi di promozione ed educazione
alla salute.
Oggi è fondamentale garantire realmente
agli stranieri pari opportunità, rispetto ai
cittadini italiani, per l’accesso ai servizi e
per la fruibilità delle prestazioni sanitarie
come sancito dalle leggi in vigore.
La medicina transculturale diventa aspetto ordinario della medicina a partire dall’ambito infermieristico e della medicina
di primo livello (medici di medicina
generale e pediatri di libera scelta) con
percorsi formativi inseriti nella formazione di base e nell’aggiornamento professionale. Ciò è suffragato dal fatto che
ormai viviamo in una società dove il
4,5% della popolazione è straniera con
indici di raddoppio sempre più ravvicinati; nel Lazio gli immigrati sono il 7,5% ed
in alcuni quartieri di Roma superano il
10% (quasi il 18% nel I municipio) della
popolazione residente; in alcuni lavori
l’80% degli occupati sono stranieri; un
nuovo assunto su 6 è straniero; in alcuni
grandi ospedali del nord 1 neonato su 4 ha
almeno un genitore straniero; il 7,4%
degli aborti spontanei sono di donne straniere così come il 20% delle interruzioni
volontarie di gravidanza; nelle grandi città
oltre il 40% dell’utenza consultoriale è di
origine straniera; i figli di immigrati sono
oltre il 3% della popolazione scolastica
nazionale, a Roma oltre il 9% ed in alcune scuole superano il 50%; alcuni medici
di medicina generale hanno il 30% di
pazienti stranieri.
In una società multietnica come la nostra,
la medicina transculturale è la medicina.
Salvatore Geraci
Area sanitaria Caritas Roma
Società Italiana di Medicina delle
Migrazioni
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
• Caritas e Migrantes: Dossier Statistico
Immigrazione (anni 2001, 2003 e 2004).
Roma, edizione Nuova Anterem, 2001,
2003 e 2004
• Commissione per le Politiche di integrazione degli immigrati. Secondo rapporto sull'integrazione degli immigrati
in Italia. A cura di G. Zincone. Il Mulino, Bologna, 2001, pp.215-242
• Fortino A., Pennazza F., Boldrini R.,
Randazzo M., Marceca M., Geraci S.:
Rapporto nazionale sui ricoveri ospedalieri degli stranieri in Italia (dati Sdo
1998). In Agenzia Sanitaria Italiana
(ASI), n. 18, 8 marzo 2001
• Geraci S: Esclusione, fragilità sociale
e reciprocità: un percorso da compiere.
In Atti VIII Consensus Conference sull’immigrazione. VI Congresso nazionale
SIMM. Lampedusa (Ag), 2004 – 6:9
• Geraci S, Marceca M. La promozione
della salute per gli stranieri: normativa
nazionale sull’accesso ai servizi e politiche locali. In: Atti della Conferenza
nazionale “Migrazioni e salute” - Bari,
3-4 maggio 2002. Lecce, 2002: 36-51.
• Geraci S. (a cura di): Immigrazione e
salute: un diritto di carta? Viaggio nella
normativa internazionale, italiana e
regionale. Edizioni Anterem, Roma, 1996
• Geraci S.: Salute e immigrati in Italia:
non più esclusi ma ancora “fragili”. In
Immigrazione Dossier Statistico 2003. XIII
Rapporto sull’immigrazione – Caritas/
Migrantes. Nuova Anterem, 2003; 183:192
• Pennazza F, Boldrini R: Il ricovero
ospedaliero degli stranieri in Italia nell’anno 2000. Rapporto statistico. Roma,
Ministero della Salute, D.G. Sistema
Informativo e Statistico e degli Investimenti Strutturali e Tecnologici, Ufficio di
Statistica, 2003
• Società Italiana di Medicina delle
Migrazioni: Raccomandazioni finali delle
Consensus Conference “Immigrazione e
salute”. Palermo 2000 ed Erice (Tp) 2002
• Spinelli A, Grandolfo ME, Donati S. et al:
Assistenza alla nascita tra le donne immigrate. Rapporti Istisan 2003; 03/4: 11-23
ESPERIENZE INTERNAZIONALI
nucleo famigliare nel tempo. Per questo
offre grandi possibilità in termini di
creazione di opportunità di lavoro e
generazione di reddito durevole.
Di conseguenza la promozione di programmi tendenti a rafforzare l'organizzazione delle comunità locali in ambito
rurale è esplicitamente riconosciuta, dalle
autorità pubbliche e da altri soggetti economici ed istituzionali, come principio
per il futuro dell'agricoltura in Africa. Da
questo punto di vista si rende indispensabile per le organizzazioni degli allevatori,
come per altre categorie, acquisire conoscenze approfondite per sviluppare le
proprie capacità tecniche in modo da
poter influenzare le politiche agricole fino
ai più elevati livelli decisionali (locali,
nazionali e sub-regionali).
COSTRUIRE IN SITUAZIONI LOCALI, CONOSCENZE E RISORSE
SANITÀ PUBBLICA VETERINARIA
CONOSCENZE E RISORSE LOCALI
PER I BISOGNI DELLE COMUNITÀ
NEI PAESI DEL SUD DEL MONDO
di Luciano Venturi
e Patrizia Parodi
Negli ultimi anni l’approccio ai problemi di salute e produzione animale ha
subito profondi cambiamenti: da una
parte le politiche di aggiustamento strutturale, in specifico quelle di privatizzazione e “disimpegno” dei vari Governi,
hanno creato aspettative di una presa in
carico, da parte delle associazioni dei produttori, di un sistema di servizi che gli
Stati non sono più in grado di assicurare;
dall’altra il contesto politico, istituzionale
ed economico dei Paesi in via di sviluppo
(PVS) si è caratterizzato per la forte
volontà dei Governi di costruire e sviluppare alcune aree economiche, sociali e
politiche comuni tramite meccanismi di
integrazione sub-regionale e regionale.
Uno dei nodi centrali di questo processo
di riassetto organizzativo degli apparati
e servizi riguarda lo sviluppo dell'agricoltura basata sulle microeconomie
familiari rurali nel contesto politico
mondiale che fa riferimento a meccanismi di deregolamentazione e liberalizzazione delle economie nazionali e di globalizzazione degli scambi commerciali.
L'agricoltura basata sulla famiglia rurale
è essenziale per uno sviluppo sostenibi-
le, implica l’integrazione di attività
diversificate ed è basata su di una
varietà di valori (inclusa la solidarietà);
il suo scopo essenziale è garantire la
sicurezza alimentare e l'integrità del
La sicurezza alimentare è valore che nei
PVS assume un significato assai diverso
da quello applicabile alle società economicamente evolute; in situazioni svantaggiate, economicamente e socialmente
compromesse, il governo dei processi di
produzione alimentare, drammaticamente
ed inesorabilmente, fa assumere ai principi di tracciabilità e controllo del rischio
connotazioni più vicine a quello di “riduzione del danno”, come conseguenza
della pratica di “adattamento” delle tecnologie, più che di un loro inappropriato
o pericoloso miope trasferimento.
La definizione del fenomeno - ampiamente analizzato, nella sua più estesa
accezione che fa riferimento a tutti i
determinanti delle condizioni di vita delle
popolazioni svantaggiate, da esponenti di
quella linea di pensiero “neosviluppista”
che rigetta gran parte degli interventi di
cooperazione internazionale evidenzian-
La Discussione telematica della FAO
su temi di Sanità Pubblica Veterinaria
Dal 2 al 13 Febbraio 2004 la FAO ha organizzato una discussione telematica su temi di Sanità Pubblica
Veterinaria (SPV). L’evento ha registrato la partecipazione di circa 150 ricercatori ed esperti di ogni continente con oltre 50 contributi originali di cui 7 da parte di italiani. La discussione si è sviluppata secondo due sostanziali modalità.
1. Da un canto i partecipanti hanno presentato opinioni e considerazioni inscrivibili nelle tematiche prefissate in una griglia di argomenti (Allegato1); alcuni interventi hanno provocato reazioni, anche molto
vivaci. Questa prima tipologia di contributi è generalmente rimasta nelle dimensioni sintetiche.
2. Dall’altro canto sono stati presentati documenti ad argomento libero, ma inscrivibile nel contesto
della SPV.
I tre contributi che sono riportati in questo numero appartengono rispettivamente:
alla prima tipologia:
• Sanità Pubblica Veterinaria - conoscenze e risorse locali per i bisogni delle comunità nei Paesi del Sud
del Mondo;
alla seconda tipologia:
• Commercio e salute nei Paesi in via di Sviluppo – alcuni aspetti di interesse Veterinario;
• Alcune note su un progetto di sanità pubblica veterinaria realizzato in Angola, nella regione di Namibe.
La Discussione, coordinata da Katinka de Balogh e Maarten Hoek, ha ricevuto notevole attenzione e
considerazione in ambiente FAO; i materiali sono in elaborazione per una loro disponibilità in forma
elettronica e/o cartacea.
13
do il fallimento di tutta la storia degli aiuti
allo sviluppo - può essere significativamente riaggiustata condividendo l'espressione: "... non è più il caso per parlare di
sviluppo ma solamente di rettifica strutturale.. " (S. Latouche, 2001).
L'abuso di risorse non rinnovabili, le
migrazioni, la frenetica corsa produttivistica, la diffusione di specie animali e di
tecnologie di allevamento improprie,
l'uso di molecole chimiche ormai vietate
nei paesi industrializzati rappresentano
alcune delle più importanti cause dell'inefficienza dei sistemi di garanzia di
approvvigionamento alimentare.
Assumendo quindi il concetto "riduzione del danno" come la trasposizione, ai
livelli di sviluppo economico/sociale dei
PVS, dei principi di “gestione del
rischio”, la Sanità Pubblica Veterinaria
(SPV) assume un ruolo preminente nel
campo della produzione alimentare concorrendo alla costruzione di un sistema
strutturale/organizzativo – in cui il
miglioramento quali/quantitativo del
cibo gioca un ruolo di importanza primaria e ove ricerca e servizi vanno considerati una risorsa (capitale immateriale) e non un costo – per il conseguimento dell’ obiettivo "Salute".
Cibo, in specifico l’alimento di origine
animale, e salute sono quindi così inseparabilmente connessi ed interdipendenti da esigere movimenti diffusi e partecipati di cooperazione internazionale che,
coinvolgendo le comunità locali, partano
dalla identificazione dei veri bisogni,
passino per la valutazione delle opportunità giungendo a selezionare specifiche
misure operative capaci di promuovere
programmi di SPV - basati su principi di
sussidiarietà - che individuino priorità e
strategie comuni, incoraggino la partecipazione di tutti i portatori di interesse,
con particolare attenzione alle forme
associate ed organizzazioni dei lavoratori del Sud del mondo.
Tenere conto delle risorse e dei bisogni
percepiti localmente, oltrechè facilitare
lo scambio di informazioni e conoscenze, concorre a far sì che le comunità
rurali siano messe al centro delle politiche di Sanità Pubblica Veterinaria e che
i programmi di sviluppo poggino su
principi di democraticità e appropriatezza degli interventi.
Luciano Venturi
Azienda Unità Sanitaria Locale
di Ravenna
e ALISEI [ONG], Milano
Patrizia Parodi
Ministero della Salute, Roma
14
COMMERCIO E SALUTE
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
ALCUNI ASPETTI DI
INTERESSE VETERINARIO
di Patrizia Parodi,
Adriano Mantovani
e Luciano Venturi
INTRODUZIONE
“Salute per tutti” rappresenta un obiettivo di sviluppo accettato internazionalmente e, sin dall’inizio, l’Organizzazione Mondiale del Commercio (OMC) ha
riconosciuto la sua importanza per
garantire uno sviluppo economico sostenibile. Negli accordi dell’OMC sono
previsti casi in cui gli Stati membri possono subordinare le considerazioni economiche ad altri fattori legittimi come la
salute; in diverse occasioni infatti, la
giurisprudenza ha confermato che i
Paesi membri dell’OMC hanno il diritto
di determinare il livello di protezione
sanitaria che ritengono più appropriato.
Più recentemente la Dichiarazione Ministeriale di Doha ha nuovamente affermato che, in base alle regole dell’OMC, ai
Paesi membri non può essere impedito
di adottare le misure per la protezione
della salute umana, animale, delle piante
o dell’ambiente che ritengano necessarie, a condizione che queste non assumano carattere discriminatorio.
GLI ACCORDI OMC
ALCUNI ASPETTI DI
SANITÀ PUBBLICA
VETERINARIA
L’Accordo OMC più rilevante dal punto
di vista della Sanità Pubblica Veterinaria
(SPV) è quello sull’applicazione delle
misure sanitarie e fitosanitarie (SPS)1 che
ha finalità di tutela della sicurezza alimentare e della sanità animale e vegetale.
I punti principali di questo Accordo
sono:
• lo scambio di informazioni, sulle
misure SPS, prima della loro entrata in
vigore in modo da consentire ai membri
la possibilità di presentare commenti
(trasparenza);
• l’applicazione dello stesso trattamento
per tutti i partners commerciali e per le
merci prodotte sia localmente che
importate (non discriminazione);
• l’adozione di misure SPS basate su
standard internazionali (armonizzazione);
• l’uso del metodo di analisi del rischio
(risk assessment);
• l’accettazione di misure differenti se
egualmente efficaci nel garantire lo stesso livello di protezione (equivalenza).
Secondo alcuni recenti studi l’applicazione dell’Accordo SPS ha imposto
standard di salute pubblica molto rigorosi che rischiano di essere percepiti come
barriere al commercio; molti Paesi in via
di sviluppo (PVS) sostengono che gli
standard internazionali sono troppo elevati perché essi li possano applicare non
permettendo, di conseguenza, l’esportazione dei loro prodotti.
In effetti anche se gli standard internazionali sono approvati tramite procedure
che cercano di garantire un’ampia partecipazione, molti PVS non possono
garantire la presenza di un loro rappresentante nelle riunioni decisionali oppure mancano dei dati e delle competenze
tecniche per contribuire attivamente alle
discussioni.
Al contrario, l’adozione di standard
internazionali può anche essere interpretata come un mezzo per migliorare le
politiche di sanità pubblica nei PVS
esportatori, andrebbe inoltre tenuto
conto che l’Accordo SPS riguarda solo i
prodotti destinati all’esportazione e non
quelli commercializzati e consumati
localmente.
Poiché è largamente riconosciuto che
per i PVS, talvolta, può essere difficile
applicare gli standard internazionali,
l’Accordo SPS incoraggia l’adozione di
attività di assistenza tecnica da parte
degli Organismi internazionali e dei
Paesi sviluppati. La realizzazione di tali
iniziative, in forza della loro crescente
rilevanza, è soggetta a monitoraggio
costante essendo inclusa nell’agenda di
tutti i Comitati SPS.
Altri accordi dell’OMC aventi riflessi ed
implicazioni che coinvolgono temi di
SPV sono l’Accordo sulle barriere tecniche al commercio (TBT)2, che tratta
delle misure volte a proteggere il consumatore contro le frodi commerciali [fra
queste misure rientrano le direttive sull’etichettatura ed i requisiti qualitativi
degli alimenti]; l’Accordo sull’agricoltura (AoA)3; l’Accordo generale sul
commercio e servizi (GATS)4, che fa
riferimento alla liberalizzazione del settore privato e infine, l’Accordo sugli
aspetti commerciali correlati ai diritti di
proprietà intellettuale (TRIPS)5, che si
occupa, fra l’altro, dei brevetti farmaceutici e del sapere tradizionale.
È inoltre auspicabile che un Paese, esercitando le “libertà” di rifiutare l’importazione di prodotti ottenuti attraverso lo
sfruttamento del lavoro minorile o con
metodi che inquinano e impoveriscono
l’ambiente, prenda in esame, nell’assumere decisioni che consentano importazioni di nuovi prodotti, gli obblighi derivanti da altri accordi internazionali quali
la Convenzione internazionale sui diritti
del bambino, la Convenzione ILO6, sull’eliminazione delle forme peggiori di
lavoro minorile e gli Accordi sulla protezione dell’ambiente.
CONTROLLO DELLE MALATTIE
INFETTIVE, COMPRESE LE ZOONOSI
La FAO ha stimato che 675 milioni di
persone, che vivono in zone rurali,
dipendono dal bestiame per la loro
sopravvivenza e che il 70% dei poveri,
che vivono in tali aree, sono allevatori
tradizionali di bestiame.
Tale forte dipendenza dal patrimonio
animale evidenzia come il bestiame allevato tradizionalmente, molto vulnerabile
di fronte a calamità quali la siccità, le
inondazioni, il degrado delle risorse
naturali e le malattie infettive, rappresenti una risorsa di vitale e straordinaria
importanza per combattere la povertà.
Il rischio del verificarsi di una malattia
infettiva cresce in seguito all’aumento
della mobilità delle persone e degli animali, al commercio degli alimenti e di
altri prodotti derivati, oltre che in conseguenza di mutamenti sociali ed ambientali; un esempio molto recente, verificatosi in alcuni Paesi a sviluppo avanzato,
viene offerto dal “caso” Encefalopatia
Spongiforme Bovina (BSE) in cui il
commercio di animali infetti e/o farine
animali contaminate ha determinato il
diffondersi della malattia nel mondo.
L’Organizzazione Mondiale per la
Sanità Animale (OIE) è l’Organismo
internazionale riconosciuto dall’Accordo SPS per determinare standard, linee
guida e raccomandazioni nel campo
della sanità animale e delle zoonosi.
Questi provvedimenti sono raccolti in
alcuni documenti a cui gli Stati dovrebbero far riferimento nello stabilire misure sanitarie per il commercio internazionale degli animali e dei loro prodotti:
• il Codice sanitario degli animali
terrestri
• il Codice sanitario degli animali
acquatici
• il Manuale dei test diagnostici e
vaccini per gli animali terrestri
• il Manuale dei test diagnostici per gli
animali acquatici
Molte malattie di interesse dell’OIE
(Lista A e B) hanno il loro serbatoio
negli animali selvatici ed in caso di focolai il commercio internazionale di animali e dei loro prodotti può essere limitato o anche interrotto.
Negli Atti della Conferenza sull’Eliminazione ed Eradicazione Globale delle
Malattie, a proposito delle strategie di
Sanità Pubblica viene sottolineato che
l’infezione umana non è eradicabile
quando, come per la malattia di Chagas,
la filariosi causata da Brugia malayi, la
rabbia, la febbre gialla e l’encefalite
giapponese, esiste un serbatoio animale;
merita sia evidenziato, in ogni caso, che
la rabbia può essere eliminata quando –
come in alcuni paesi europei, tra cui l’Italia – si dispone di cospicue risorse.
La missione dell’OIE include inoltre essendo accettato che uno dei mezzi più
appropriati per prevenire e controllare le
malattie infettive è costituito dall’implementazione di un sistema efficace di sorveglianza ed allerta che permetta un
rapido scambio di informazioni - la raccolta e diffusione di informazioni concernenti le malattie animali e le zoonosi;
nei PVS questi dati, tuttavia, sono frequentemente incompleti o totalmente
indisponibili non permettendo così l’applicazione di misure sanitarie e di programmi di controllo efficaci.
Un altro importante strumento previsto
dall’Accordo SPS, per ridurre le restrizioni agli scambi commerciali, è il meccanismo di regionalizzazione che consente il riconoscimento di aree geografiche indenni o a bassa prevalenza per
determinate malattie.
In passato il controllo dei focolai di
malattie animali si basava prevalente-
mente sull’applicazione di misure quarantenarie o di embargo commerciali; più
recentemente l’applicazione di combinazioni di diverse misure sanitarie ha ridotto la necessità di ricorrere a provvedimenti così restrittivi; attualmente l’intero
sistema di garanzie fra Paesi, teso al riconoscimento dell’equivalenza delle misure
sanitarie, si basa su alcuni pilastri fondamentali, i più importanti dei quali sono la
predisposizione di sistemi di analisi del
rischio, oppure dall’essere in grado di fornire giustificazioni tecniche basate su
standard, linee guida o raccomandazioni
riconosciute a livello internazionale.
Un esempio in tal senso è costituito dalle
restrizioni commerciali all’importazione
di pesce proveniente da paesi affetti da
colera che potrebbero essere sostituite da
altre misure, adottate in accordo con le
linee-guida OMS in cui si sottolinea
che:“sebbene vi sia un rischio teorico di
trasmissione del colera associato ad
alcuni prodotti alimentari commercializzati a livello internazionale, questo raramente si è rivelato significativo e pertanto le autorità dovrebbero cercare mezzi
per controllarlo diversi dall’applicazione di un embargo alle importazioni”.
SICUREZZA ALIMENTARE
E NUTRIZIONE
Fra i diritti umani universalmente riconosciuti figura quello ad una adeguata
alimentazione, così come definito nella
“Convenzione internazionale sui diritti
economici, sociali e culturali” in cui si
afferma che “…il diritto ad un’alimentazione adeguata si realizza quando ogni
uomo, donna e bambino, soli o in comunità, hanno sempre garantito l’accesso
fisico ed economico ad un’alimentazione
adeguata o ai mezzi per procurarsela”.
Sulla base di questa dichiarazione, il
Summit Mondiale sull’Alimentazione
del 1996 ha stabilito alcuni impegni,
confermati durante il Millenium Summit
del 2000 e più recentemente nell’ultimo
Summit Mondiale sull’Alimentazione
del 2002, per rendere disponibili risorse
e convogliare le iniziative necessarie a
dare risposta ai bisogni di sicurezza alimentare più impellenti.
Questi impegni includono:
• l’assicurare e rendere disponibile un
ambiente politico, sociale ed economico
idoneo a creare le migliori condizioni,
per garantire una pace durevole e la riduzione/eradicazione della povertà basata
su di una piena ed uguale partecipazione
delle donne e degli uomini;
• lo stabilire e mettere in opera politiche
efficaci per la riduzione della povertà e
delle disuguaglianze e per il miglioramento dell’accesso permanente di tutta
la popolazione ad un’alimentazione sufficiente, nutrizionalmente adeguata,
sicura e disponibile;
15
• il compiere ogni sforzo per prevenire
ed essere preparati ad affrontare disastri
naturali ed emergenze di origine umana
e rispondere alle emergenze alimentari
con modalità tali da incoraggiare la ricostruzione, la riabilitazione, lo sviluppo e
la risposta a futuri bisogni;
• il perseguire politiche per uno sviluppo sostenibile rurale, agricolo, forestale,
alimentare, della pesca che incoraggino
la produzione di alimenti in maniera
adeguata e sicura a livello locale, regionale, nazionale e globale;
• l’assicurare che le politiche per il
commercio di prodotti agricoli ed alimentari e per il commercio in generale,
tenendo in considerazione lo sviluppo
delle produzioni nazionali, rendano più
efficace la sicurezza alimentare per tutti.
• il promuovere investimenti appropriati per tutelare le risorse umane, i sistemi
agricoli e alimentari sostenibili e lo sviluppo rurale; ottimizzare l’utilizzo delle
risorse disponibili a livello nazionale ed
internazionale sia in aree ad elevato che
limitato potenziale.
I dati presentati dal Regno Unito nel
Libro bianco sullo sviluppo internazionale mostrano che, a livello mondiale,
una persona ogni cinque – di cui i due
terzi sono donne – vive in grave stato di
povertà, senza un’adeguata alimentazione ed accesso all’acqua potabile.
Secondo la FAO, negli ultimi 12 anni e
solo in 19 paesi fra i quali Cina e Brasile,
il numero di persone cronicamente denutrite è diminuito mentre il numero totale
di persone sottonutrite nei PVS, specialmente in Africa e nei Paesi in Transizione7, sta ancora aumentando. In Africa poi
l’HIV/AIDS ha un impatto devastante
sulla sicurezza alimentare e sull’agricoltura a causa della perdita di quote di
forza-lavoro, conoscenze e risorse locali,
abbandono delle proprietà agricole,
aumento dell’urbanizzazione, etc.
L’Istituto Internazionale per la Ricerca
sulle Politiche Alimentari (IFPRI) ha
messo in evidenza numerosi rischi e fattori di precarietà per l’agricoltura che
comportano implicazioni significative
per la sicurezza alimentare e la sopravvivenza delle popolazioni interessate:
• una gestione non appropriata delle
risorse e delle tecnologie, fra cui rientrano i rapidi cambiamenti climatici, la cattiva gestione delle risorse idriche, forestali e agricole, la riduzione delle risorse
marine, la comparsa di nuove malattie
delle piante e degli animali;
• crisi alimentari correlate a fattori sanitari, fra cui l’ulteriore diffusione dell’HIV/AIDS, come l’insorgere di altre
epidemie che hanno effetti significativi
diretti o indiretti sull’agricoltura e la diffusione di diete poco sane;.
• fattori politici, fa cui disordini civili e
16
guerre, che causano un declino della
qualità delle politiche legate all’agricoltura e all’alimentazione, modifiche nel
sistema di commercio mondiale e collasso della piccola produzione agricola.
L’Accordo SPS è inoltre strumento di
armonizzazione delle misure sanitarie
per gli alimenti tramite l’uso degli standard internazionali adottati dalla Commissione del Codex Alimentarius (CAC)
che riguarda gli additivi alimentari, i
residui di farmaci veterinari e pesticidi, i
contaminanti, i metodi analitici e di
campionamento, i codici e linee guida
sulle corrette prassi igieniche e sull’analisi dei rischi.
Alcuni argomenti particolarmente importanti del Codex sono:
• l’approccio orizzontale che permette
una più facile applicazione delle regole
generali ad un’ampia gamma di prodotti,
piuttosto che standard specifici per ogni
alimento;
• il concetto di controllo di processo che
si sostituisce a quello di controllo dei
prodotti finiti;
• l’uso del sistema HACCP 8 che permette la compartecipazione alle responsabilità, da parte dei servizi pubblici e
dei produttori, per garantire la protezione dei consumatori e la sicurezza alimentare.
Il Comitato SPS dal 1995, anno in cui è
entrato in vigore l’Accordo, al 2003 ha
preso in esame 183 problemi commerciali dei quali 50 circa direttamente correlati alla sicurezza alimentare; fra di
essi anche il cosiddetto “caso ormoni”
che ha coinvolto la Comunità europea ed
ha subito tutto il processo di risoluzione
delle dispute previsto dall’OMC riaffermando, in tal modo, il diritto di ogni
paese di determinare specifici e appropriati livelli di protezione.
Nel determinismo di tali misure, per
quanto riguarda la sicurezza alimentare,
è divenuta opinione comune che andrebbero presi in considerazione anche fattori estrinseci al prodotto quali la possibilità di cattivo utilizzo degli alimenti
importati in condizioni ambientali, sanitarie o sociali difficili.
Al riguardo le tossinfezioni alimentari
rappresentano una delle più importanti
cause di malattia e morte sia nei Paesi
sviluppati che nei PVS. Secondo l’OMS,
nel 2000, sono morte in tutto il mondo, a
causa di malattie diarroiche, 2.1 milioni
di persone, la maggior parte dei quali
costituita da bambini con meno di 5 anni
d’età; una elevata percentuale di questi
casi è attribuita all’assunzione di alimenti e acqua contaminati. Nei paesi industrializzati la percentuale di persone che
ogni anno soffrono di tossinfezioni alimentari è stimata intorno al 30%; secondo i dati forniti dal sistema di sorveglianza del Centers for Disease Control
and Prevention di Atlanta (CDC), negli
USA ogni anno vengono notificati oltre
1.000 focolai di tossinfezioni alimentari,
si stimano oltre 76 milioni di casi clinici
e sono registrate 325.000 ospedalizzazioni con 5.200 morti; i costi sanitari e le
perdite causate dalla salmonellosi, che
costituisce solo uno dei numerosi agenti
tossinfettivi, sono valutati in oltre 1
miliardo di dollari l’anno.
Anche se meno documentato, l’impatto
delle tossinfezioni alimentari nei PVS,
ove le persone hanno limitato accesso ai
servizi sanitari e uno stato di nutrizione
precario, è molto più grave: una ridotta
immunità, dovuta ad uno scadente stato
di nutrizione, rende le persone, in particolare lattanti e bambini, più suscettibili
alle tossinfezioni alimentari; un’altra
categoria di persone ad alta sensibilità
per tali patologie è rappresentata, inoltre,
da rifugiati ed immigrati.
Dati OMS dimostrano, infine, che nelle
persone gravemente ammalate, per
esempio di cancro o di AIDS, è aumentata la mortalità dovuta ad infezioni da
Salmonella, Campylobacter, Listeria,
Toxoplasma, Cryptosporidium e altri
agenti causa di tossinfezioni.
Un altro problema di sanità pubblica che
sta emergendo è costituito dai trematodi
trasmissibili con gli alimenti; tali parassitosi colpiscono specialmente l’Asia
sud orientale, ma anche l’America Latina, e sono in parte dovute ad un aumento delle produzioni in acquacoltura,
spesso ottenute in condizioni non igieniche ed in parte alle abitudini di consumare pesce e prodotti ittici crudi o scarsamente processati; si stima che le persone che ne soffrono siano circa 40
milioni in tutto il mondo.
La mancanza di un sistema di sorveglianza efficace è una delle maggiori
limitazioni per definire e valutare la rilevanza globale delle tossinfezioni alimentari, per stimare il numero di persone che
ne soffrono e stabilire misure di prevenzione appropriate. Per colmare questo
vuoto l’OMS coordina diversi programmi fra i quali il Global Salm-Surv (GSS)
e il Global Environment Monitoring
System–Food Contamination Monitoring and Assessment Programme
(GEMS/Food).
Come è stato sottolineato in alcuni recenti documenti l’agricoltura ed il commercio di alimenti sono essenziali per la
maggior parte dei PVS perché introducono un’ampia scelta di prodotti nella dieta
e generano valuta pregiata tramite le
esportazioni. Importazioni eccessive di
alimenti da parte dei PVS possono provocare effetti negativi di due ordini: il
primo consistente in una riduzione della
produzione locale in quanto la maggior
parte degli agricoltori è di piccole dimensioni (oltre il 90% nell’Africa sub sahariana) e non può competere per qualità,
disponibilità e prezzo con i prodotti
importati; il secondo come conseguenza
di un’eccessiva dipendenza dei consumatori dai cibi importati con modificazione
delle abitudini e tradizioni alimentari.
Un altro elemento sfavorevole che costituisce un rischio non trascurabile – tenuto
conto del fondamentale ruolo delle produzioni agricole e zootecniche nella sopravvivenza giornaliera delle popolazioni
svantaggiate – è rappresentato dal fatto
che mentre l’esportazione dai PVS di alimenti non processati, quali il pesce fresco,
è caratterizzata da prezzi bassi, questi ultimi aumentano notevolmente a seguito di
trasformazioni e lavorazioni che avvengono principalmente nei Paesi sviluppati.
Nei PVS andrebbero messi in opera meccanismi che favoriscano le lavorazioni
locali, permettano una maggiore flessibilità e garantiscano l’adozione di clausole
di salvaguardia senza che siano interpretate come misure protezionistiche.
Un nuovo argomento di notevole interesse è la sicurezza degli alimenti derivati
da biotecnologie. La loro applicazione, in
alcuni casi, ha reso le produzioni alimentari più efficienti ed ha contribuito all’aumento dei raccolti: la varietà di riso geneticamente modificato “Golden Rice” che
produce betacarotene può contribuire,
per esempio, ad alleviare la carenza di
vitamina A che è una delle cause maggiori di cecità nei PVS; tuttavia non sono
ancora disponibili informazioni complete
circa costi ed effetti sulla salute comparati a metodi alternativi volti alla riduzione della cecità.
D’altra parte esistono motivate preoccupazioni riguardo agli effetti, a lungo termine, della diffusione degli alimenti
geneticamente modificati quali, per
esempio, il potenziale trasferimento di
geni, da piante geneticamente modificate, a cellule animali o microrganismi; il
trasferimento e l’espressione, a cellule
umane od animali, di un gene legato
all’antibioticoresistenza e infine di essere causa di fenomeni allergici.
Si impone la necessità di trovare un
accordo a livello internazionale su nuovi
metodi e politiche per la valutazione di
tali alimenti e quindi fornire le basi
scientifiche a supportare decisioni in
merito; molte Organizzazioni internazionali hanno già preparato alcuni standard,
linee guida e raccomandazioni mentre
altri strumenti sono in via di definizione.
All’interno dell’ OMC la discussione più
completa sugli alimenti geneticamente
modificati si è tenuta in seno al Comitato TBT ove sono stati esaminati i requisiti di etichettatura; altri aspetti quali la
sicurezza alimentare e la potenziale disseminazione nell’ambiente di semi geneticamente modificati ricadono nell’ambito dell’Accordo SPS.
Un concetto, infine, a cui l’OMC riconosce un ruolo centrale, nella gestione dei
rischi, in situazioni di limitate conoscenze scientifiche, è il “principio di precau-
zione”: poiché la sua applicazione non è
scontata è in corso un dibattito, all’interno delle Organizzazioni internazionali,
per trovare principi comuni e produrre
linee guida per una sua corretta implementazione; un notevole contributo
all’interpretazione e applicazione del
principio di precauzione è stato fornito
dalla Unione Europea.
AMBIENTE
Nel preambolo all’Accordo di Marrakesh, con cui l’OMC venne istituito, i
Governi affermano di volersi impegnare
per uno sviluppo sostenibile; lo stesso
principio è stato riconfermato nella
Dichiarazione ministeriale di Doha.
Il degrado ambientale rende i poveri più
vulnerabili ai disastri naturali; nel Rapporto annuale 1998 della Croce Rossa,
per la prima volta, il numero di rifugiati
dovuti a disastri naturali è stimato superiore a quello causato dalle guerre.
Occorre, tramite l’adozione di criteri e
metodi di prevenzione in campo ambientale, potenziare ogni azione possibile per
invertire la tendenza generalizzata di utilizzare pratiche che contribuiscono al
peggioramento della qualità dell’ecosistema. In questo campo uno dei metodi
più efficaci ed affermati è costituito dalla
valutazione di impatto ambientale (VIA)
che può essere definita come “la individuazione, qualificazione, descrizione e
quantificazione degli effetti causati sull’ambiente dalla realizzazione di attività
di un determinato intervento o progetto”.
Trasferendo il metodo agli interventi di
lotta alla povertà non si può che riconoscere come la VIA riaffermi il concetto
che la valutazione dei progetti non può
essere limitata ad un semplice calcolo
costi/benefici, al contrario tutte le azioni
devono essere integrate all’interno di una
valutazione dell’impatto politico, sociale,
sanitario ed ambientale dell’intervento.
Da questo punto di vista i progetti di
produzione e sanità animale realizzati
nei PVS possono essere aggregati in
alcune principali categorie:
• Progetti volti alla modifica dell’ambiente. Le modifiche dei sistemi di irrigazione, dei pascoli e delle metodologie
agricole, la bonifica di pascoli infestati
da vettori di malattie, l’introduzione di
tecnologie appropriate e auto-prodotte,
volte ad un uso migliore dei prodotti e
sottoprodotti di origine animale, possono incidere in maniera devastante sia sui
sistemi tradizionali di allevamento e sui
modelli di vita, sia sulle caratteristiche
geografiche dell’area di intervento e di
quelle confinanti.
Le modifiche della flora spontanea e
della fauna selvatica o le variazioni del
numero di persone che abitano un territorio, provocate da fenomeni migratori,
17
dovranno essere sempre valutate molto
attentamente; esistono infatti innumerevoli esempi in cui sono stati provocati
problemi igienici, di sopravvivenza e
disordini sociali.
• Progetti per il miglioramento dello
stato sanitario del bestiame. Le patologie presenti andranno registrate in un
inventario, facendo attenzione a quelle
mascherate da fenomeni di malnutrizione. E’ indispensabile valutare la situazione esistente che, generalmente, rappresenta un equilibrio fra le condizioni sfavorevoli e l’adattamento degli animali,
fra gli agenti di malattia o i loro vettori e
la capacità degli animali di coesistere
con essi. Andrà determinato se tali
malattie costituiscono un rischio reale
per la popolazione animale e, in caso
affermativo, se il loro controllo rappresenta una priorità o al contrario, se il
possibile successo delle misure di controllo non possa creare le condizioni per
lo svilupparsi di altre malattie. Lo studio
del patrimonio genetico del bestiame
autoctono dovrà permettere la realizzazione di un programma di selezione,
considerando l’attitudine alle produzioni
zootecniche, l’adattabilità all’ambiente,
la sensibilità alle malattie, la resistenza
alle condizioni climatiche, ecc. In particolare, la genetica deve essere oggetto di
ulteriori studi prendendo in considerazione: la conservazione e gestione, in
loco e non, dei patrimoni genetici, le
risorse gnomiche, l’uso delle risorse
genetiche animali legato alla conservazione della biodiversità in relazione ad
alcune tradizioni culturali delle popolazioni locali.
In un tale contesto le biotecnologie possono essere viste non come un’espropriazione delle risorse biologiche locali,
ma come un mezzo per la loro conservazione e miglioramento.
• Progetti per il miglioramento dei
modelli di gestione tradizionali. “La
realtà pastorale implica una relazione
dialettica fra le circostanze, le pratiche,
i miti, i simboli e le allegorie che appartengono intimamente alla sensibilità e
identità pastorali”. Andranno pertanto
valutati attentamente - tenendo in considerazione le conoscenze, attitudini e
capacità della popolazione - gli interventi diretti a modificare il sistema dei
pascoli, le spinte alla “sedentarizzazione”, l’introduzione di specie e/o razze
animali alternative, le modifiche delle
tradizioni alimentari della popolazione e
dei circuiti di commercio locale.
• Progetti per lo sviluppo di infrastrutture. La riabilitazione di strutture
deteriorate piuttosto che la costruzione
di nuove, fra cui mercati, macelli, reti di
18
trasporto, laboratori veterinari, ecc. sono
interventi di forte impatto ambientale
che dovrebbero essere realizzati in un
contesto integrato, considerando il possibile futuro sviluppo del territorio. E’
molto importante realizzare un inventario delle risorse umane, in collaborazione con le autorità locali per raggiungere
l’obiettivo “partecipazione”; prospettive
di lavoro irreali possono creare fughe di
professionalità da settori occupazionali
con perdite di notevoli potenzialità.
Secondo alcune ricerche, nei Paesi in cui
la povertà è una delle maggiori criticità
ed un importante ostacolo alla protezione ambientale, l’apertura dei mercati
mondiali alle loro esportazioni può essere vista come una soluzione: la liberalizzazione delle esportazioni dai PVS,
insieme ad aiuti finanziari e assistenza
tecnica, può infatti contribuire a generare risorse utilizzabili nella protezione
dell’ambiente e nella promozione di uno
sviluppo sostenibile.
Non va tuttavia sottovalutato che la liberalizzazione del commercio è anche
causa di numerosi dissesti ambientali;
nel 1982, ad esempio, l’OMC ha preso
in esame il problema sollevato da alcuni
PVS, del commercio di merci “proibite”:
merci prodotte in paesi sviluppati ove la
commercializzazione e l’uso sono vietati o soggetti a misure restrittive per proteggere salute e ambiente (nel settore
veterinario, ad esempio, possono rientrare in questo gruppo alcuni farmaci veterinari, pesticidi, ecc.); per risolvere il
problema sono state adottate diverse
misure (sistema di notifica, istituzione di
gruppi di lavoro,…) ma la soluzione
pare ancora lontana.
L’incidenza della povertà nei PVS è più
acuta nel settore rurale ove la filiera
agrozootecnica rappresenta la principale
componente produttiva; poiché il 75%
dei poveri vive nelle aree rurali non è
possibile una riduzione della povertà
senza migliorare le condizioni di lavoro
in queste aree: i produttori, adottando
tecnologie zootecniche sostenibili devono essere aiutati ad acquisire nuove
capacità gestionali e commerciali tendendo, come raccomandato dall’Accordo SPS, al rispetto degli standard internazionali.
Un esempio molto recente è costituito
dal “Projecto Fome Zero”, realizzato dal
Governo brasiliano, che include attività
di distribuzione, gratuitamente o a basso
costo, di alimenti e pasti e la riduzione
della povertà rurale attraverso un incremento dell’accesso al credito, alle assicurazioni e alle attività di formazione.
In molte situazioni un ruolo rilevante
viene giocato dalle Organizzazioni Non
Governative (ONG), dalle cooperative e
dalle associazioni che, realizzando interventi formativi, di riqualificazione, di
microcredito, promuovono le possibilità
di esportazione e la conseguente generazione di utili.
Nel settore zootecnico sono disponibili
esempi di progetti basati sui principi di
cooperazione etica, caratterizzati da
alcuni dei valori fondamentali dell’appropriatezza e della qualità delle azioni:
• adeguatezza: le motivazioni dell’intervento derivano dalle necessità della
popolazione; l’integrazione ed il rispetto
delle conoscenze locali del sistema
(agro-ecologiche, tecnologiche e socio
economiche) devono essere garantite
assicurandosi che le innovazioni non
aumentino il livello di rischio per i soggetti interessati.
• centralità delle comunità rurali: l’attenzione, la partecipazione e le pratiche professionali devono tendere a sviluppare
relazioni di fiducia fra i partecipanti al
progetto, superando il concetto di beneficiari. Va assicurata una particolare attenzione agli ambienti marginali ed agli ecosistemi più fragili. Le popolazioni locali
dovrebbero sempre partecipare contribuendo allo sviluppo ed alla valutazione
delle innovazioni.
• efficacia: l’identificazione delle priorità deve basarsi su metodologie partecipative rispettose dell’appropriatezza
delle proposte emergenti in modo che
significative sinergie siano il prodotto di
un lavoro portato avanti in stretta collaborazione.
• flessibilità: i programmi devono
rispondere a meccanismi di innovazione
(adattabilità, possibilità di introdurre
modifiche, migliorie e risposte a nuove
esigenze) e di verifica.
• trasparenza: i programmi devono
garantire la libera circolazione delle
idee, risorse, informazioni, procedure, e
risultati; il processo di gestione deve
essere assolutamente visibile e comprensibile.
• applicabilità immediata: l’iniziativa
deve essere finalizzata all’applicazione
pratica ed immediata nel processo produttivo.
Altro tema di grande rilievo, in materia
ambientale, è rappresentato dalle relazioni che intercorrono fra l’OMC e gli
accordi multilaterali; sono in corso di
realizzazione numerose iniziative e programmi nazionali su questi argomenti
fra i quali possono essere inclusi il
miglioramento del commercio delle erbe
medicinali e l’ecoturismo. Elemento
fondante comune è la salvaguardia della
biodiversità che implica, fra l’altro, l’
esigenza di mantenere un’alta varietà di
medicine e prodotti alimentari che, salvaguardando un’elevata variabilità genetica, riduca la vulnerabilità alle malattie.
L’uso delle piante medicinali è stato
notevolmente studiato in medicina
umana; secondo l’OMS circa l’80%
della popolazione mondiale ricorre alla
medicina tradizionale per soddisfare i
bisogni primari di salute; al contrario si
sa molto poco della medicina veterinaria
tradizionale: una maggiore attenzione
alla preservazione delle conoscenze tradizionali e locali, una raccolta sistematica di informazioni e maggiori studi
scientifici sono alcuni dei soggetti in cui
i veterinari possono giocare un ruolo
importante.
Per quanto riguarda l’ecoturismo viene
stimato dall’UNCTAD9 che il turismo
sia una delle prime cinque fonti di valuta straniera per 31 dei 49 Paesi meno sviluppati e la principale fonte di introiti di
valuta per 24 di essi; fra il 1992 e il 2000
le entrate generate dal turismo sono più
che raddoppiate passando da 1,0 a 2,2
miliardi di dollari.
La conservazione delle specie selvatiche
è un aspetto essenziale nella promozione
turistica: come mostra l’esperienza di
Angola e Mozambico la guerra può provocare alcuni dei maggiori danni alla
conservazione della fauna selvatica
In altri Paesi africani come il Kenya, che
vanta una lunga tradizione nella protezione della fauna selvatica, l’ecoturismo
è una delle più importanti fonti di valuta
straniera; secondo tuttavia quanto riportato da uno studio di “Le Monde Diplomatique” nella riserva nazionale dei
Masai Mara solo l’8% delle entrate
generate dal turismo arriva agli abitanti,
il resto spetta agli operatori turistici, agli
hotels e altre strutture turistiche.
Secondo altri studi questa percentuale è
variabile, in relazione al paese, fra il 10
e il 60%.
DISPONIBILITÀ DI FARMACI
VETERINARI E VACCINI
L’Accordo TRIPS dell’OMC si occupa
anche di farmaci e vaccini veterinari: al
proprietario viene garantito il monopolio
del brevetto per 20 anni ma i Governi ne
possono rifiutare l’eleggibilità per tre
ragioni correlabili alla sanità pubblica:
• invenzioni il cui sfruttamento commerciale non deve essere permesso per
proteggere la vita e la salute dell’uomo,
degli animali e delle piante;
• metodi diagnostici, terapeutici e chirurgici per il trattamento di malattie
umane ed animali;
• invenzioni, diverse dai microrganismi, frutto di processi biotecnologici su
animali e vegetali.
L’Accordo è molto criticato perché nega
ai PVS il diritto di produrre o comprare
versioni generiche di prodotti brevettati
e perché i brevetti monopolizzano la
produzione contribuendo all’aumento
dei prezzi.
Si è stimato che il 25-65% del totale
delle spese sanitarie dei PVS sia destinato ai prodotti farmaceutici ma il budget
destinato alla sanità da molti Governi
risulta sovente troppo esiguo per acquistare tutte le medicine necessarie;
l’OMS sta monitorando l’effetto dell’Accordo TRIPS sui prezzi delle medicine per uso umano mentre un’iniziativa
simile non risulta essere stata intrapresa
per i farmaci veterinari.
Nel settore veterinario la mancanza di
farmaci veterinari e di vaccini è uno dei
maggiori ostacoli al miglioramento dello
stato sanitario del bestiame dei PVS; ad
esempio si riporta un’esperienza realizzata recentemente nel sud dell’Angola. in
cui un approccio coordinato ha favorito
l’ottimizzazione delle risorse: un programma di cooperazione della Comunità
europea ha affrontato il problema tramite
l’istituzione di un fondo rotatorio per
finanziare kit di farmaci di prima necessità per tecnici veterinari e di campo
mentre, contemporaneamente, l’ONG
italiana Alisei ha fornito farmaci veterinari ai Servizi Veterinari pubblici ed ha
supportato l’apertura di una farmacia
nella cooperativa agro-zootecnica locale.
Lo sviluppo ed il trasferimento all’uomo
di ceppi batterici resistenti, legato al
mal-uso di antibiotici ad ampio spettro
somministrati senza un’appropriata
supervisione è, infine, un ulteriore fattore di rischio per i consumatori. In molti
PVS spesso mancano un piano efficace
di controllo dei residui negli alimenti ed
una attività di sorveglianza sul rispetto
dei tempi di sospensione. Mentre l’OMS
ha preparato una lista di farmaci essenziali per uso umano, nel settore veterinario linee guida su questo argomento sono
state discusse durante una Tavola rotonda sulla gestione dei farmaci essenziali e
vaccini per progetti di sviluppo in Africa, tenutasi a Roma nel 1994.
Riguardo ai vaccini infine occorre valutare, prima di impiegare risorse preziose
nel loro acquisto, le condizioni di utilizzo in relazione alla possibilità di assicurare un’appropriata catena del freddo.
SERVIZI VETERINARI
Sebbene quasi ovunque i Servizi Veterinari facciano parte dei Ministeri dell’Agricoltura il loro contributo alla salute
pubblica è essenziale (Marabelli e Mantovani,1997).
La sanità pubblica veterinaria è stata
definite dall’OMS come “la somma di
tutti i contributi al benessere fisico, mentale e sociale delle persone attraverso la
conoscenza e l’applicazione delle scienze veterinarie”; la Federazione Veterinaria Europea afferma, inoltre, che “I
medici veterinari devono mettere al
primo posto, fra le loro competenze, la
sanità pubblica veterinaria insieme al
benessere e alla sanità animale”.
Anche se a livello globale il rapporto
numerico tra veterinari pubblici e privati è piuttosto stabile, in molti Paesi svantaggiati il settore privato, quasi assente
in passato, sta aumentando rapidamente
come conseguenza di cambiamenti politici e strategici della cooperazione internazionale; in alcuni di essi, anche se il
numero di veterinari privati è in continuo aumento, la domanda non è ancora
sufficientemente soddisfatta (Tab. 1).
Tab 1 Numero di veterinari pubblici e privati nel mondo
Regione
N. di veterinari 2002
Veterinari
pubblici
Totale
Africa
Americhe
Asia
Europa
Oceania
TOTALE
Veterinari
privati
Altri
39.103
19.680 (50%)
9.954 (25%)
9.469 (25%)
197.764
26.006 (13%) 144.257 (73%)
27.501 (14%)
192.229 105.162 (56%)
45.498 (24%)
41.569 (22%)
200.109
46.335 (23%)
94.424 (47%)
59.350 (30%)
9.781
796 (8%)
6.875 (70%)
2.110 (22%)
638.986 197.979 (31%) 301.008 (47%) 139.999 (22%)
N.di veterinari 1997
Totale
Veterinari
pubblici
Veterinari
privati
Altri
37.470
21.982 (59%)
4.858 (13%) 10.630 (28%)
180.335
41.602 (23%) 105.779 (59%) 32.954 (18%)
92.156
55.785 (60%)
23.706 (26%) 12.665 (14%)
158.096
38.273 (25%)
78.115 (49%) 41.708 (26%)
7 .883
836 (10%)
5.982 (76%)
1.065 (14%)
475.940 158478 (33%) 218.440 (46%) 99.022 (21%)
(Fonte: OIE, Handistatus II)
19
Al contrario di quanto avviene per le
funzioni di SPV, parte delle attività dei
veterinari privati ricade nell’ambito
delle regole del commercio internazionale quali quelle del GATS. Una delle
più forti critiche rivoltagli consiste nel
fatto che l’accelerazione della privatizzazione nel sistema sanitario porta vantaggi sproporzionati alle corporazioni multinazionali e mina la capacità di paesi a
basso reddito di mettere in opera le proprie politiche di sanità pubblica.
In questo quadro, ai Paesi che liberalizzano i servizi veterinari rimangono possibilità più limitate di regolare il settore e di
garantire le stesse opportunità di accesso
a tutti; un aumento del ruolo dei veterinari privati non può, di conseguenza, che
sfociare in non eque forme di accesso e
fruizione delle prestazioni sanitarie.
Patrizia Parodi
Ministero della Salute, Roma
Adriano Mantovani
Centro di Collaborazione OMS/FAO
per la Sanità Pubblica Veterinaria
Dipartimento di Sanità
Alimentare e Animale
Istituto Superiore di Sanità, Roma
Luciano Venturi
Azienda Unità Sanitaria Locale di
Ravenna e ALISEI [ONG], Milano
NOTE
1. SPS: Agreement on the Application of Sanitary
and Phytosanitary Measures
2.TBT: Technical Barriers to Trade
3. AoA: Agreement on Agriculture
4. GATS: General Agreement on Trade and Services
5. TRIPS: Agreement between the World Intellectual Property Organisation and the World Trade
Organisation
6. ILO: International Labour Organisation
7. Countries in Transition: Commonwealth of Indipendent States (CIS), Baltic States, Eastern Europe
8. Hazard Analysis Critical Control Point
9. United Nations Conference on Trade and Development
20
BIBLIOGRAFIA
Assemblea Generale delle Nazioni Unite
(1989). Convenzione internazionale sui
diritti dell’infanzia
Bijlmakers L., Lindner M. (2003). The
World Bank’s Private Sector Development Strategy: Key Issues and Risks.
ETC Crystal
Caremani M. (2003). La globalizzazione
nelle malattie infettive. Atti del Seminario sulla Prevenzione: obiettivo salute,
quale politica della prevenzione oggi.
Roma, May 6th 2003 http://www.dsonline.it/aree/sanita/documenti/dettaglio.asp
?id_doc=14197
CDC. Foodborne illness – DBMD –
foodborne Infections – Technical Information
http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/foodborneinfections_t.htm
European Forum on Agricultural Research for Development (2002). Strengthening the European Contribution to Agricultural Research for Development:
“The Rome Declaration” May 17, 2002
Federation of Veterinarians of Europe
(2001). Draft FVE code of good veterinary practise. Consultation document.
FVE, Brussels
Food and Agriculture Organization of
the United Nations (2000). Multilateral
Trade Negotiations on Agriculture. A
resource manual. SPS and TBT Agreements. FAO, Rome
Food and Agriculture Organization of
the United Nations (1975). The veterinary contribution to the public health
practise – Report of a Joint FAO/WHO
Expert Committee on veterinary Public
Health. Agricultural Studies n° 96. FAO,
Rome
Food and Agriculture Organization of
the United Nations (1996). Committee
on World Food Security, Report of the
inter-sessional working group of the
Committee on World Food Summit, 29
July – 2 August 1996, Rome
Food and Agriculture Organization of
the United Nations (2003). The State of
Food Insecurity in the World 2003. FAO,
Rome
Galaty J.G., Bonte P. (eds.) (1991). Herders, warriors and traders: pa-storalism
in Africa, Westview Press, Boulder, Co.
Goldschmidt W. The failure of pastoral
economic development programs in Africa. In Galaty J.G., Aronson D., Salzman
P., Chouinard A. (eds.) (1981). The future of pastoral peoples. Proceedings of a
conference held in Nairobi. August 4-8,
1980. International Development
Research Center, Ottawa
HMSO (2000). Eliminating World
Poverty: Making Globalisation Work for
the Poor. White Paper on International
Development. 108 pp.
Jordan A. M. (1992). Degradation of the
environment: an inevitable con-sequence of trypanosomiasis control? World
Animal Review, 70/71, 2
Kent G. (2003). Principles for food
trade. SCN News 26: 43-44
Koivusalo M. (2003). The Impact of
WTO Agreements on Health and Development Policies. GASPP No. 3 Jan.
2003
Marabelli R., Mantovani A. (1997). La
medicina veterinaria presentata ai pubblici amministratori
Meadows H.D., Meadows L.D., Randers
J. (1992). Oltre i limiti dello sviluppo. Il
Saggiatore, Milano
Melnychuk D. (2003) Issue of students
training in Veterinary Medicine major in
the context of new economic and political changes in the Eastern Europe. OIE
Seminar on Education in Veterinary
Medicine within the New Context in
East European Countries, Kiev 2-6
november 2003, unpublished document
Office International des Epizooties
(2003) Terrestrial Animal Health Code,
Twelfth Edition
Parodi P., Mantovani A., Venturi L.
Trade and health in developing countries. Some aspects of veterinary interest. www.fao.org/ag/aga/propoor/english/index.html
UNCTAD (2002). Trade, Environment
and Development
United Nations Conference on Environment Development (1992). Agenda 21
United Nations Economic and Social
Council Committee on Economic,
Social and Cultural Rights. Substantive
Issues Arising in the Implementation of
the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights: General
Comment 12 (Twentieth Session, 1999)
The Right to Adequate Food (art. 11).
Geneva: ECOSOC E/C.12/1999/5
Venturi L, Tozzo O. (1996) Mercati amichevoli verso la gente. Unpublished
document
Venturi L., Lolli A., Dinis J., Kiassekoka
M. (1998). O Impacto da Medicina Veterinaria na Saude Publica em Angola.
Relatorio do Primeiro Seminario Nacional, Lubango- Huila, 15/16 Setembro,1998.
von Braun J., Soledad Bos M., Ashby
Brown M., Cline S.A., Cohen M.J.,
Pandya-Lorch R., Rosengrant M.W.
(2003). Overview of the world food
situation – Food security: new risks and
new opportunities. Nairobi, October 29,
2003 http://www.ifpri.org/pubs/speeches/20031029vonbraun.htm
WHO/FAO Collaborating Centre for
Research and Training in Veterinary
Public Health (1994). Round table on
management of essential drugs and vaccines for development projects in Africa.
July 5-7, 1994, Rome
World Directory of Country Environmental Studies (1992). Angola: environment status quo assessment report.
IUCN – The World Conservation Union,
Regional Office for Southern Africa,
Harare, ZW
World Health Organisation (1997). Food
safety and globalisation of trade in food.
A challenge to the public health sector.
WHO/FSF/FOS/97.8 Rev.1
World Health Organisation (1998). Proceedings of the Conference on Global
Disease Elimination and Eradication as
Public Health Strategies. Bulletin of the
World Health Organisation no. 2 vol. 76
World Health Organisation (2002). Future Trends in Veterinary Public Health,
Report of a WHO Study Group, WHO,
T.R.S. 907, Geneva, Switzerland
World Health Organisation (2002).
Emerging foodborne diseases. Fact
Sheet n. 124
World Health Organisation (2002). Food
safety and Foodborne Illness. Fact Sheet
n. 237
World Trade Organisation, World Health
Organisation (2002). WTO Agreements
& Public Health. A joint study by the
WHO and WTO Secretariat. WTO
Secretariat, 171pp
WTO (2000). Communication from the
Commission on the Precautionary Principle. WTO, G/SPS/GEN/168
WTO (2003). Implementing the standards of the OIE. Communication from
the OIE. WTO, G/SPS/GEN/437
WTO/OECD (2003) Second Joint
WTI/OECD Report on Trade-Related
Technical Assistance and Capacity Building (TRTA/CB), WTO/OECD, 22pp
Zecchini A. (2000) Nel paese dei Masai,
l’ecologista sfida il pastore – Le Monde
Diplomatique, novembre 2000
ALCUNE NOTE SU DI UN
PROGETTO DI SANITÀ
PUBBLICA VETERINARIA
REALIZZATO IN ANGOLA,
PROVINCIA DI NAMIBE
di P. Parodi,
F.T. Felgueiras, G. F. Felix,
L.Venturi, A. Mantovani
POPOLAZIONE E AMBIENTE
Il progetto, volto al miglioramento del
circuito produttivo della carne è iniziato
nel 2002 ed è tuttora in corso. Si realizza nel sud dell’Angola, in un’area abitata principalmente dalla popolazione
Kuvale, appartenente al gruppo Herero,
per la quale, in base alla cultura tradizionale, l’allevamento del bestiame rappresenta il vero simbolo della ricchezza e
l’unica possibile fonte di sopravvivenza
e di reddito.
La regione ha un’estensione di 57.091
km2, suddivisa in 5 Municipi (Namibe,
Bibala, Camacuio, Tombwa, Virei), e
una popolazione stimata di 255.000 abitanti: 26,6 persone per km2. La città di
Namibe*, la capitale, è uno dei più
importanti porti angolani con una popolazione di circa 100.000 persone.
Deserto e savana sono gli habitat maggiormente rappresentati, anche se sono
presenti alcune valli irrigate in prossimità dei fiumi Bero, Bentiaba, Carujamba, Curoca e Giraul. La stagione delle
piogge va da gennaio a marzo, mentre
l’inverno è molto secco e dura per tutti i
restanti mesi dell’anno.
L’allevamento del bestiame rappresenta
tradizionalmente l’attività predominante.
Si stima che siano presenti 315.000 bovini e 1.500.000 ovi-caprini, allevati in
modo promiscuo, che rappresentano
fonti complementari di reddito di ogni
famiglia.
In questo contesto è fondamentale l’equilibrio basato principalmente sul bestiame
e sulla produzione di latte che rappresenNOTA
* La suddivisione amministrativa territoriale in Angola individua la Provincia come unità immediatamente
sottordinata al Governo centrale in analogia a quanto avviene in Italia con le autonomie regionali.
ta la base per l’alimentazione umana: la
maggior parte è consumato fresco o trasformato in "leite azedo", simile allo
yogurt, durante i pasti insieme a polenta
di miglio. Quello che rimane è venduto al
mercato e permette l’acquisto di alcune
merci di prima necessità, il formaggio
non viene prodotto dai Kuvale.
Se i bovini possono essere considerati
l’unica forma di accumulo di ricchezza
di cui dispongono, gli ovini e i caprini
rappresentano il “denaro spicciolo” che
permette gli scambi con altre comunità.
Il latte ovi-caprino non sempre è usato
per l’alimentazione umana; quando ciò
accade, è riservato solo ai bambini e alle
persone anziane.
In tutto il territorio dei Kuvale l’organizzazione sociale, incluso l’allevamento
del bestiame e la ripartizione del lavoro,
riconosce tre categorie di gruppi sociali
divise in base all’età, il sesso e la posizione sociale.
Il primo gruppo è costituito da uomini
adulti, con le loro mogli (è comune la
poligamia), che vivono nella ”onganda”,
uno spazio ampio fino a 70 metri, recintato da una barriera di rami, in cui sono
disposte le capanne e i recinti in cui trascorrono la notte anche il bestiame e i
vitelli; un secondo gruppo è costituito da
figli adulti e sposati che vivono in altre
“onganda” simili a quelle dei genitori,
con il proprio bestiame, la maggior parte
del quale è stato loro ceduto dai padri;
un terzo gruppo, infine, costituito da giovani di 12-25 anni che si radunano in
gruppi numerosi e vivono permanentemente al di fuori della “onganda” prendendosi cura della maggior parte degli
animali anche durante le migrazioni
nella stagione secca. Solo gli animali
che sono necessari per il lavoro o la produzione di latte rimangono infatti nella
“onganda”, mentre gli altri migrano in
21
cerca di pascoli migliori secondo linee
pastorali tradizionali.
Per quanto riguarda il lavoro, le donne,
aiutate dai bambini, si occupano della
mungitura, della preparazione dei latticini (burro e yogurt) e si prendono cura dei
vitelli; durante la stagione delle piogge,
si occupano dei lavori agricoli, soprattutto della produzione del miglio.
Anche i bambini si occupano dei vitelli,
ma il loro compito principale consiste
nel governo di pecore e capre.
La carne è tradizionalmente consumata
solo in occasioni speciali: funerali,
matrimoni e altre feste; nella stagione
fresca, a cominciare dalla fine di giugno
e per tutto luglio, nel corso di grandi
raduni, i Kuvale si cibano di carne bovina attribuendovi significati rituali.
L’ISPEZIONE DELLE CARNI
Il fulcro del progetto è rappresentato dal
macello pubblico di Namibe, di conseguenza una delle attività principali realizzate è quella di sostegno della ispezione delle carni.
Le patologie più frequentemente riscontrate sono rappresentate da: pneumopatie
(13%), echinococcosi-idatidosi (7%),
pleuropolmonite contagiosa dei bovini
(6%), tubercolosi (2%), cisticercosi (2%
nei bovini, 4% nei suini).Tenuto conto
che l’echinococcosi-idatidosi pare essere
una delle zoonosi più rilevanti, sono stati
analizzati 26 campioni di feci di cane,
raccolte durante visite domiciliari, per la
ricerca di Taenia sp: tutti i campioni
sono risultati negativi.
Ciò nonostante sono state realizzate
diverse attività di informazione e sensibilizzazione su questa zoonosi.
COLLABORAZIONE
INTERSETTORIALE
In Angola i Servizi di Sanità Pubblica e
di Veterinaria hanno una lunga storia di
collaborazione: nel 1998, in piena guerra
civile, venne organizzato a Lubango –
dalla ONG italiana NuovaFrontiera, su
finanziamento della Commissione Europea – il 1° Workshop Nazionale “L’impatto della medicina veterinaria sulla
salute pubblica”, a cui parteciparono
oltre 30 medici e veterinari pubblici;
evento di ridotte dimensioni se guardato
da un punto di vista eurocentrico ma di
grande rilievo – per il carattere di innovazione delle tematiche affrontate, per lo
sforzo organizzativo impiegato, per gli
strumenti didattici utilizzati - se visto
nell’ottica di un paese collocato, fra tutti,
negli ultimi posti per qualità della vita,
servizi e reddito disponibili per abitante.
Merita di essere notato inoltre che, attual-
22
mente, in Provincia di Namibe, il Direttore del Servizio di Sanità Pubblica, confermando così quanto il Governo consideri
estremamente utile agire in collaborazione, è un veterinario che, in precedenza, ha
diretto il Servizio Veterinario.
Nel corso dei primi due anni del progetto
sono state realizzate periodicamente riunioni di coordinamento e valutazione a
cui hanno partecipato rappresentanti dei
Servizi di Sanità Pubblica e Veterinario,
del Ministero dell’Agricoltura, dell’Amministrazione Municipale, della cooperativa agro-zootecnica e della gestione del
macello pubblico concorrendo rispettivamente alla costruzione di un importante
momento del locale processo di promozione della “sicurezza alimentare”.
Preso atto di tale priorità, in cui medici e
veterinari trovano terreno comune per
contribuire al miglioramento della qualità della vita, i casi di zoonosi diagnosticati al macello, durante le attività
ispettive, sono stati comunicati ai Servizi di Sanità Pubblica e Veterinario; allo
stesso modo sono stati notificati ad
entrambi i Servizi i casi di patologia trasmissibile riscontrati durante i controlli
del personale del macello, dei macellai e
dei venditori di strada.
In totale sono state sottoposte a controlli
medici 114 persone delle quali una è
risultata sospetta di tubercolosi che, in
seguito ad ulteriori controlli, non ha avuto
conferma; una è risultata positiva per lebbra, una per ulcere cutanee e tre per infezioni della pelle.Tutte queste persone
sono state sospese dalla loro attività.
Durante i corsi di formazione sulle zoonosi, a cui hanno partecipato tecnici di
entrambi i Servizi, sono stati trattati sia
gli aspetti medici che veterinari. In occasione di queste attività la collaborazione
intersettoriale è stata ulteriormente rafforzata: infatti, l’affrontare insieme lo stesso
problema permette l’elaborazione di un
linguaggio comune e lo scambio di esperienze realmente vissute che pongono le
basi di una più incisiva collaborazione sul
lavoro ed una migliore conoscenza dei
rispettivi compiti e responsabilità.
FORMAZIONE ED
EDUCAZIONE SANITARIA
Il macello di Namibe, sede di tirocini
pratici dei tecnici dei Servizi di Sanità
Pubblica e Veterinario, ha rappresentato
il punto centrale per le attività di formazione e di educazione sanitaria ed ha
consentito la raccolta di dati che sono
stati utilizzati per preparare il materiale
didattico ed informativo:
• linee guida illustrate sulle buone pratiche di macellazione, utilizzate durante
i corsi di formazione dei tecnici di veterinaria e di sanità pubblica, che descrivono l’intero processo di macellazione,
dal trasporto degli animali vivi al macello alla vendita delle carni;
• un atlante fotografico delle lesioni
anatomo-patologiche con fotografie realizzate durante l’ispezione delle carni ed
una breve descrizione delle diverse patologie. (l’atlante è stato usato durante i
corsi di formazione del personale medico e veterinario);
• diversi poster sulle lesioni anatomo
patologiche (prodotto tramite collage di
fotografie originali), ogni ufficio del
Servizio Veterinario provinciale e municipale, oltre che del Macello, ne ha ricevuto copia;
• poster sul ciclo biologico della cisticercosi e dell’echinococcosi-idatidosi,
utilizzati durante seminari e corsi di formazione e distribuiti a numerosi Servizi
Veterinari municipali per la prosecuzione delle attività di informazione;
• alcuni pieghevoli inerenti a diverse
zoonosi (carbonchio ematico, brucellosi,
echinococcosi-idatidosi, rabbia, igiene
delle carni), utilizzati nelle attività di
sensibilizzazione;
• un calendario sanitario con testo e
illustrazioni su igiene degli alimenti,
zoonosi, malattie del bestiame.
Tenendo conto che la radio è il mezzo di
comunicazione di massa più diffuso sono
inoltre state realizzate, sia in portoghese
che negli idiomi locali, campagne radiofoniche sull’igiene degli alimenti e su diverse malattie: quattro spot - sull’igiene delle
carni, la brucellosi, il carbonchio ematico
e la cisticercosi - sono stati messi in onda,
per un totale di 1.320 trasmissioni, due
volte al giorno per quattro mesi.
Sono infine stati organizzati seminari su
alcune zoonosi considerate particolarmente importanti nella Provincia di
Namibe.
Come menzionato in precedenza, l’echinococcosi-idatidosi è stata diagnosticata
frequentemente durante l’ispezione delle
carni. Poiché la maggior parte del bestiame macellato a Namibe proviene da Virei,
sono stati realizzati, in questo Municipio,
un incontro con le autorità pubbliche e due
seminari sulla infestazione e sulle misure
preventive. Il primo si è svolto nella località di Cainde, ed ha visto la partecipazione di parte della popolazione, circa 50 persone, delle autorità locali, dei leader tradizionali “soba”, degli allevatori di bestiame
e dei tecnici; il secondo è stato realizzato
a Virei, con una partecipazione di circa 20
persone, fra cui gli insegnanti, gli operatori sanitari e tecnici veterinari. In entrambe
i casi è stato consegnato il poster con il
ciclo biologico del parassita e a tutti i partecipanti è stato distribuito un pieghevole
realizzato appositamente.
La Brucellosi, della quale si è avuto un
quadro epidemiologico alla fine dello studio condotto durante la realizzazione del
progetto, è stata il tema di due workshops
realizzati rispettivamente a Bibala e Virei.
I dati sono stati presentati e discussi con
le autorità locali e tradizionali, il personale sanitario e veterinario, i venditori di
carne e gli allevatori di bestiame.
Anche in questo caso sono stati distribuiti i pieghevoli sull’argomento.
P. Parodi
Ministero della salute, Roma
F. T. Felgueiras
Servizio Veterinario Regionale
Namibe, Angola
G. F. Felix
Servizio di Sanità Pubblica Regionale
Namibe, Angola
L. Venturi
Azienda Unità Sanitaria Locale
di Ravenna & ALISEI [ONG]
A. Mantovani
Centro di Collaborazione OMS/FAO
per la Sanità Pubblica Veterinaria
Roma
COOPERAZIONE SANITARIA
TRA ITALIA E NICARAGUA
PER LO SVILUPPO DELLA
MEDICINA DEL LAVORO
di Manuela Peruzzi,
Luciano Marchiori, Luciano
Romeo, Gianluca Marangi,
Lucio Rossini
“El trabajo y la salud laboral es mi
derecho! Empelo si.. ..pero con dignidad”: queste sono le parole d’ordine
della sesta assemblea delle oltre 1.200
lavoratrici che il Movimento “Maria
Elena Cuadra” ha riunito a Managua il 7
marzo c.a. in occasione del loro appuntamento annuale.
Sono stati discussi temi estremamente
attuali come l’impatto della globalizzazione sulla vita delle donne lavoratrici,
le conseguenze possibili del trattato di
libero commercio rispetto all’occupazione nel comparto del tessile, e l’impatto sulle condizioni di sicurezza e salute
nelle maquilas.
Le maquilas sono installazioni di
impianti industriali in regime di zona
franca, dove viene effettuato l’assemblaggio e la trasformazione di beni,
soprattutto tessili, destinati ai mercati
esteri, con costi molto bassi grazie alle
agevolazioni fiscali di cui godono le
imprese che investono nelle zone franche dei paesi in via di sviluppo.
La maggioranza della manodopera è
costituita appunto da lavoratrici.
In Nicaragua in questo settore sono occupate quasi 60.000 persone, di età media
intorno ai 20-22 anni, che lavorano 10 ore
al giorno, 6 giorni la settimana. Il salario
medio è di 50-60 dollari al mese.
In queste realtà lavorative, caratterizzate
da grandi facilitazioni economiche e
politiche è facile immaginare che anche
sul piano dei diritti fondamentali siano
presenti violazioni gravi.
I ritmi di lavoro sono intensi, le pause
inesistenti e per effettuare i bisogni
fisiologici occorre il permesso del capo;
guardie supervisori alle linee di montaggio assicurano che le lavoratrici non si
distraggano e rallentino la produzione.
Sono inoltre presenti altri fattori di nocività come rumore, polveri e posto di
lavoro non idoneo dal punto di vista
ergonomico.
Il Movimento di donne lavoratrici e disoccupate del Nicaragua “Maria Elena Cuadra” è impegnato sia sul piano politico che
sul piano culturale e formativo in materia
di diritti fondamentali. È un movimento
forte, tuttavia gli obiettivi appaiono difficili da raggiungere, se non adeguatamente
sostenuti dalla cooperazione internazionale, se pensiamo che non vengono svolte
ispezioni negli ambienti di lavoro dalle
autorità preposte e che nel paese manca
ogni competenza sanitaria nell’ambito
della medicina del lavoro in grado di supportare le lavoratrici.
Il pensiero corre agli anni ’70 in Italia,
quando il movimento di lavoratori esprimeva una forte domanda di salute in fabbrica, ma le istituzioni pubbliche non
erano in grado di rispondere adeguatamente. Poi la riforma sanitaria attraverso
i servizi di prevenzione delle Ulss ha
mutato radicalmente la situazione.
La riflessione è che la globalizzazione
del mercato comporti prima di tutto la
globalizazione dei rischi ambientali e
occupazionali, e in misura più grave e
dannosa in quanto nei paesi poveri le
regole di contenimento e contrasto degli
stessi sono molto più attenuate, se non
inesistenti.
Per tutti questi motivi, al settore delle
maquilas è stata data particolare attenzione nella definizione di un progetto di
cooperazione sanitaria internazionale
per la prevenzione dei rischi per la salute dei lavoratori del Nicaragua sviluppato dalla Regione Veneto, l'ULSS di Verona, l'Istituto di Medicina del Lavoro dell'Università di Verona e con la collaborazione della Società Nazionale degli Operatori della Prevenzione.
L’obiettivo generale di questo progetto è
quello di migliorare le condizioni di
23
salute della popolazione lavorativa del
Nicaragua attraverso corsi di formazione
indirizzati a medici (affinché siano in
grado di correlare le patologie con gli
eventuali fattori di rischio lavorativi presenti), a tecnici della prevenzione (finalizzati alla valutazione dei rischi presenti negli ambienti di lavoro e delle misure
di prevenzione) e a lavoratrici delle
maquilas (sui fattori di rischio per la
salute e sulla prevenzione e tutela della
salute riproduttiva).
Importante supporto alle differenti azioni del progetto è la presenza della Red de
Salud de los Trabajadores de Nicaragua,
un sistema di coordinamento e collaborazione costituita da rappresentanti delle
realtà più importanti del paese nel
campo della Salute Occupazionale:
OPS/OMS Nicaragua (Organizzazione
Panamericana della Salute), UNAN
(Università Nazionale Autonoma del
Nicaragua) di Leòn e Managua, Sezione
di Tossicologia del MINSA (Ministero
della Salute), Direzione di Igiene del
MITRAB (Ministero del lavoro), Direzione Rischi Professionali dell’INSS
(Istituto Nicaraguense di Sicurezza
Sociale), Movimento “Maria Elena Cuadra” e Centrale Sandinista dei Lavoratori “José Benito Escobar”.
Il progetto prevede inoltre la sperimentazione di un sistema di vigilanza epidemiologica nel Dipartimento di León,
attraverso la partecipazione alla progettazione di un sistema di registrazione dei
fattori di rischio, delle malattie professionali e degli infortuni. Infine prevede
la divulgazione, a livello locale e internazionale, di informazioni sulla salute
dei lavoratori, sulle principali problematiche inerenti la medicina del lavoro in
Nicaragua, e su eventuali progetti, iniziative e collaborazioni promosse dalle
diverse organizzazioni e istituzioni attive
in Nicaragua in questo particolare ambito della Sanità pubblica.
Il progetto è attualmente in fase di esecuzione. Il corso di formazione post-universitaria indirizzato a medici della UNAN
di León e Managua, e del MINSA e dell’INSS si sta realizzando mediante un
Diplomado en Medicina Laboral, e ha
visto la partecipazione diretta, come
docenti, di professionisti della Scuola di
Specialità di Medicina del Lavoro dell’Università di Verona, dello SPISAL della
ULSS 20 Verona, oltre che dell’Università di Washington, di Chiriquì (Panama)
e della OPS/OMS Nicaragua.
L’obiettivo è rafforzare le conoscenze di
questi medici nella valutazione e prevenzione dei rischi per la salute nei luoghi di
lavoro, e rafforzare le capacità diagnostiche con il fine di riconoscere le patologie
lavoro-correlate. Il corso intende inoltre
preparare formatori per una seguente
azione formativa a cascata.
24
Inoltre, si sta progettando un intervento
per un Diplomado en Higiene y Seguridad – rivolto a ispettori di Igiene e Sicurezza – e per un corso di formazione per
medici dei Centri di Salute del Territorio
e delle Unità di Salute Accreditate dall’INSS.
Sul versante delle lavoratrici, sono state
programmate giornate di informazione
massiva rivolte a 1.000 lavoratrici (con
circa 100 lavoratrici per giorno) su differenti temi: rischi lavorativi, mezzi di
protezione individuale, infortuni e
malattie professionali, legislazione esistente. Inoltre è stata effettuata una formazione più sostenuta attraverso un
ciclo di quattro domeniche rivolta a 35
promotrici del Movimento “Maria Elena
Cuadra”, sulle tematiche di tutela della
salute sessuale e riproduttiva.
Questi incontri sono stati tenuti dai rappresentanti delle istituzioni appartenenti
alla Red de Salud de los Trabajadores,
permettendo così un contatto diretto tra le
lavoratrici e le istituzioni dello Stato: le
lavoratrici hanno potuto alzare la propria
voce, parlare dei loro diritti negati, delle
loro esigenze e delle loro inquietudini;
hanno potuto apprendere importanti informazioni legate alla prevenzione negli
ambienti di lavoro e conoscere i loro diritti e doveri; dall’altra parte le istituzioni
hanno potuto ascoltare quali sono le principali e le più urgenti problematiche delle
lavoratrici e allo stesso tempo impegnarsi
in prima persona nella loro formazione.
Il progetto indicato è iniziato nel 2002 a
seguito di un protocollo d’intesa tra l'Istituto di Medicina del lavoro e il Servi-
zio di Prevenzione negli ambienti di
lavoro e l’Organizzazione Panamericana
della Salute (OPS) nell’ambito di un
progetto di promozione della salute nei
luoghi di lavoro rivolto alle lavoratrici
delle maquilas.
L’attività si è concentrata nella conoscenza della realtà locale, nello studio
dei problemi delle maquilas, dei fattori
di rischio del settore agricolo, e nella
formazione della Red de Salud de los
Trabajadores de Nicaragua.
In seguito si è arrivati alla definizione
del progetto di Salute Occupazionale
nell’ambito della cooperazione sanitaria
internazionale, per la prevenzione dei
rischi per la salute dei lavoratori, insieme alla Red de Salud de los Trabajadores de Nicaragua.
La Regione Veneto sta finanziando il
progetto, in conformità alle proprie linee
strategiche di politica sanitaria in materia di cooperazione internazionale nel
campo della sanità pubblica, ponendo a
disposizione competenze professionali,
con l'obiettivo finale di creare un centro
di salute occupazionale di riferimento
per l'intera regione del Nicaragua.
Peruzzi Manuela
medico del lavoro ULSS 20 di Verona
Marchiori Luciano
medico del lavoro ULSS 20 di Verona
Romeo Luciano
medico del lavoro Università di Verona
Marangi Gianluca
medico del lavoro ULSS 20 di Verona
Lucio Rossini
medico del lavoro in Nicaragua
AMMINE AROMATICHE E
TUMORI DELLA VESCICA TRA I
LAVORATORI PRODUTTORI
DI COLORANTI
I “TEMPI GEOGRAFICI”
DELLA GLOBALIZZAZIONE
di Francesco Carnevale
negli anni più recenti, dalla relativa epidemia di tumori della vescica. Nulla, se
non in termini aneddotici, è dato sapere
su eccessi di tumori della vescica tra i
lavoratori dei coloranti di paesi diversi
dalla Cina dove generalmente la produzione è iniziata o è aumentata in coincidenza con l’adozione in paesi già industrializzati di specifiche normative protettive. Il fenomeno della riallocazione,
in questo frangente, della produzione di
coloranti a base di benzidina è ben illustrato dai dati riportati nella Tabella 2
alla pagina seguente, che mostrano le
importazione negli Stati Uniti, negli anni
1974-1979 [Samuels S.W. The international context of carcinogen regulation:
Benzidine, in: Peto R. and Schneiderman
M. (Editors), Quantification of occupational cancer, Banbury Report 9, Cold
Spring Harbor Laboratory, 1981]. Un
quadro più aggiornato dei produttori può
essere stimato solo indirettamente prendendo come riferimento la produzione di
orto-toluidina, ancora non messa al
bando in alcuni paesi di vecchia industrializzazione. Questa sostanza, utilizzata diffusamente come intermedio di coloranti, pesticidi, sostanze utilizzate nell’industria della gomma ed in quella farmaceutica veniva prodotta, almeno sino
al 1999, da 50 compagnie, due terzi delle
quali dislocate in paesi così detti in via di
sviluppo. [Markowitz S.B. and Levin K.,
Continued epidemic of bladder cancer in
workers exposed to Ortho-Toluidine in a
chemical factory, J. Occup. Environ.
Med., 2004; 46: 154-160.].
Ancora molti anni dopo l’inizio del massiccio flusso migratorio della produzione
industriale nei paesi in via di sviluppo (e
non soltanto a Bhopal sino al 1984)
risultava diffusamente applicato il criterio del “doppio standard”, il quale
Il tumore della vescica da “coloranti
all’anilina” deve essere visto come il
primo, il più eclatante, il più duraturo ed
il più indebito esempio di malattia imposto ai lavoratori sin dalla nascita dell’industria chimica e poi, nell’arco di oltre
150 anni, in ognuna delle sue fasi di sviluppo.
La storia dell’epidemia di tumori della
vescica nei lavoratori addetti alla produzione di coloranti è caratterizzata dalla
completa subordinazione della salute dei
produttori al beneficio economico. “La
sequenza dei fatti si ripete in maniera
sempre uguale e cronologicamente
segue questo schema: vengono impiantate le aziende che producono intermedi
e prodotti finiti per coloranti sintetici,
trascorre un necessario tempo di latenza
(circa 15-17 anni) durante il quale si
verificano casi di intossicazione acuta e
insorgono le inevitabili “cistiti”, finalmente inizia l’epidemia con i primi casi
sporadici, che poi si moltiplicano nel
corso del tempo. L’epidemia dura molti
anni, anche dopo che le lavorazioni vengono bonificate o sospese. Ciò che cambia da paese a paese è la data di inizio
della produzione industriale di coloranti
sintetici e, cosa molto importante, la
tempestività degli interventi della comunità scientifica tesi a sollevare il problema e la rapidità e l’intensità degli interventi tesi a porre rimedio alle prevedibili conseguenze” [Carnevale F. e Baldasseroni A., Esperienza operaia osservazione epidemiologica ed evidenze scientifiche: gli effetti nocivi della produzione
e dell’impiego di amine aromatiche in
Italia, Epid. Prev. 1999; 23: 277-285.].
duzione i soggetti “predisposti al cancro” cedette il passo, nel corso della
guerra, a un’altra idea, quella di far svolgere il lavoro, a questo punto liberato
delle norme preventive pur introdotte
per i lavoratori di razza ariana, ai “nemici dello Stato tedesco”, “schiavi” e “stranieri”. Soltanto alla I.G. Farben (major
dei coloranti oltre che di Cyclon B) a
Ludwigshafen vengono costretti a lavorare, solitamente con le mansioni più
pericolose, 63.000 stranieri, 10.000 prigionieri dei campi di concentramento e
10.000 prigionieri di guerra (Proctor
R.N., La guerra di Hitler al cancro, Raffaello Cortina Editore, Milano 2000.).
La storia della produzione delle amine
aromatiche non è tuttavia sempre riducibile allo stesso paradigma. Nella Germania nazista l’idea di escludere dalla pro-
1960-70 Viene adotta, nei paesi industrializzati occidentali una normativa protettiva
(regolamentazione e/o divieto) per i lavoratori dell’industria dei coloranti;
La Tabella 1 permette di dare uno sguardo d’insieme alla inarrestabile espansione della produzione di coloranti a base di
benzidina che mai si disgiunge, neppure
Tabella 1
“Tempi storici” e “tempi geografici” dei tumori della vescica tra i lavoratori
produttori di coloranti a base di amine aromatiche
(Carnevale F., Esposizione a cancerogeni chimici; sviluppo storico e situazione attuale, in: Atti del
Convegno Nazionale, I Cancerogeni: la definizione dell’esposizione in ambienti di vita e di lavoro,
Siena 24-26 Settembre 2003, in corso di stampa)
1870
Nasce in Germania l’industria chimica dei coloranti;
1895
Rehn riporta i prima casi di tumori della vescica in una fabbrica tedesca di fucsina;
1917
Nasce negli USA l’industria chimica dei coloranti;
1920
Nasce in altri paesi europei ed anche in Italia l’industria chimica dei coloranti;
1930
Vengono riportati i primi casi di tumori della vescica negli USA;
1940
Vengono riportati i primi casi di tumori della vescica in Italia come in altri paesi
industrializzati;
1950-60 Nasce o viene trasferita in Cina ed in altri paesi (India, Egitto, Polonia, Romania,
ecc.) l’industria chimica dei coloranti;
1990
Vengono riportati i primi casi di tumori della vescica in Cina.
25
comincia a diventare operante quando un
paese mette al bando un determinato fattore di rischio e gli altri paesi non fanno
(non possono o sono costretti a non fare)
la stessa cosa [Castleman B., The double
standard in industrial hazard, in: Ives J.I.
(Editor), The export of hazard, Routledge
& Kegan Paul, Boston 1985.]. Negli anni
’90 del Novecento tale situazione si è
effettivamente evoluta nel senso che
molte aziende multinazionali impegnate
direttamente con il proprio marchio nella
produzione in paesi del sud del mondo
sono state costrette a dimostrare che facevano di tutto per non approfittare dei vantaggi economici del “doppio standard”,
appagati semplicemente dai vantaggi
derivanti dal minor costo del lavoro. In
alcuni casi infatti quegli stessi marchi
erano stati additati al pubblico ludibrio da
vari movimenti di opinione producendosi
così ripercussioni negative in termini di
immagine e quindi di perdite sul mercato.
Più di recente e non soltanto nella
Repubblica Popolare Cinese, alcune
aziende sono e la maggioranza appaiono
autoctone e slegate dai grandi marchi. In
questo modo la “responsabilità sociale”
dei grandi gruppi finanziari e dei marchi
che dominano il mercato è salva ed indipendente dal modo di produrre dei paesi
in via di sviluppo che diventano sempre
più industriali. Le materie prime e i composti chimici possono comunque essere
importati da quei paesi e commercializzati in Europa, in Giappone e negli Stati
Uniti. È in genere chi si incarica della
commercializzazione che sa percorre l’iter dello sdoganamento e poi dell’etichettatura di quelle sostanze e di quei
prodotti e lo fa con una certa “competenza” e autonomia tecnica che risulterà
per alcuni versi rafforzata in Unione
Europea una volta approvata la normativa conosciuta con l’acronimo di
REACH. Deve essere considerato anche
come conseguenza di tale processo il
fatto che, a differenza di alcuni anni
addietro, si parla poco, in termini preventivi, di coloranti di sintesi e della loro
composizione. Certo ne viene impiegata
una quantità sempre maggiore in una
varietà di industrie ancora presenti in
Italia, come quella della concia, del tessile, della carta, della gomma e plastica e
tutte hanno una etichetta con valore
legale, ma poco o punto vengono studiate e verificate per la loro veridicità.
La provenienza dei coloranti non è quasi
mai garantita per la loro origine e allora
possono essere stati prodotti anche nella
Costa d’Avorio, nelle condizioni delle
quali ci informa uno strano ma preoccupante articolo passato inosservato benchè
pubblicato (senza alcun commento) nella
più importante rivista francese di medicina del lavoro [Tchicaya A.F., Bonny J.S.,
Yeboue-Kouame Y.B., Wognin S.B.,
Kouassi M.Y., Etude de l’exposition aux
amines aromatiques dans les industries
chimiques à Abidjan, Arch. Mal. Prof.,
2004; 65: 36-40.]. Lo studio è stato condotto mediante un questionario ed un successivo sopralluogo in 12 aziende (aderenti volontariamente all’iniziativa) da
operatori di un “Servizio di medicina del
lavoro e di patologie professionali” di
Abidjan ed ha permesso di accertare (tra
le altre cose) che:
• tra le sostanze prodotte o utilizzate
c’erano benzidina, beta-naftilamina e
amino-4-bifenile (sic!);
• nel 75% delle aziende la ventilazione
era soltanto quella naturale;
• il 98% dei lavoratori (su un totale di
362) erano allo scuro dei rischi rappresentati dall’uso delle amine aromatiche;
Tabella 2
Importazione negli USA di coloranti a base di benzidina, 1974-1979 (Samuels, 1981)
Paese
Quantità (in pounds)
1974
1976
1979
India
Egitto
Polonia
Romania
Francia*
Canada
16.193
nessuna
3.910
nessuna
259
nessuna
23.149
nessuna
32.684
79.365
17.750
440
47.733
86.641
21.714
11.023
220.018
2.205
Totale
20.353
153.388
389.334
* La Francia è il paese, tra quelli industrializzati europei, che più a lungo ha resistito prima di regolamentare con maggior rigore la produzione di amine aromatiche valutate come cancerogene dalla
letteratura scientifica e da agenzie nazionali o internazionali (IARC)
26
• i dispositivi di protezione individuale
risultavano essere insufficienti e non
adatti;
• i “comitati d’igiene e di sicurezza e
delle condizioni di lavoro” erano ignorati o non funzionanti;
• la sorveglianza sanitaria era limitata a
una radiografia annuale del torace.
Gli autori nelle loro conclusioni scrivono (speriamo non soltanto a futura
memoria) cose già scritte ormai in
(quasi) tutte le lingue, anche se in periodi diversi:
“Le conditions d’exposition aux amines
aromatiques ainsi que le facteurs de
risque de cancer de la vessie existent et
sont retrouvés dans toutes les 12 entreprises visitées. Le déficit de formation
des médecins exerçant en entreprise, le
déficit de fonctionnement des organismes de prévention des risques professionnels (CNPS, Direction de la médecine du travail et Inspection du travail),
associés à des textes réglementaires non
adaptés en matière de sécurité contre le
cancer en milieu professionnel, expliquent les insuffisances constatées sur le
terrain. Au regard de la gravité de cette
pathologie, il serait impératif de créer
une société scientifique multidisciplinaire composé des départements d’urologie, de biochimie, d’anatomie pathologique e de médecine du travail. Elle aurait
pour objectif de sensibiliser, d’informer,
d’éduquer les pouvoirs publics, le patronat et les organisations syndicales. Ceci
permettrait de mener des études de
grande envergure, de réduire les facteurs d’exposition aux amines aromatiques en milieu industriel et de mettre en
œuvre des méthodes de dépistage et de
prise en charge efficaces".
In presenza di una tale situazione ogni
commento non può che essere amaro. Ne
sia concesso uno sarcastico: è possibile
ipotizzare che il recente intervento militare (oltre che l’abituale patronage economico e culturale) della Francia (sotto l’egida dell’ONU) abbia avuto almeno l’effetto di velocizzare l’attuazione di alcune
delle proposte degli autori ivoriani?
F. Carnevale
[email protected]
Azienda Sanitaria di Firenze
LAVORATORI ITALIANI
CHE RISIEDONO PER LUNGHI PERIODI ALL’ESTERO
IN AREE IN VIA DI SVILUPPO
STUDIO DELLE
PROBLEMATICHE SANITARIE
di Celestino Piz,
Gianluca Marangi,
Marco Albertini
e Luciano Marchiori
L’ISPESL ha approvato questo contratto
di ricerca per cui è stato predisposto un
progetto da parte dello SPISAL dell’ULSS 6 di Vicenza a cui collaborano lo
SPISAL della ULSS 20 di Verona, gli
uffici vaccinazioni internazionali della
due ULSS, il Centro per le Malattie Tropicali dell’Ospedale Sacro Cuore di
Negrar (VR) e la Ong Movimondo, che
rappresenta una base logistica per l’area del Centro America e per i contatti
istituzionali in loco.
I motivi che hanno determinato questa
ricerca sono:
• la carenza di dati in merito a patologie derivanti dallo svolgimento di attività lavorativa in zone geografiche che
presentano caratteristiche diverse da
quelle del nostro paese (endemia infettiva, basso livello socioeconomico, scadenti condizioni igieniche, altri rischi
ambientali);
• la necessità di chiarire gli obblighi di
prevenzione in capo ai datori di lavoro;
• la volontà di censire le modalità con
cui le aziende organizzano la prevenzione e attuano l’informazione e la formazione dei lavoratori prima di attivare le
lavorazioni in loco;
• il desiderio di verificare il funzionamento delle strutture di appoggio per
attività di informazione, assistenza e
obblighi assicurativi;
• l’intenzione di trasformare i riscontri
derivanti dalla ricerca in indicazioni
operative per tutti gli interessati pubblici e privati.
PREMESSA
Nell’ultimo decennio l’Italia è diventata
una delle principali mete Europee della
migrazione di cittadini di Paesi in via di
sviluppo che vengono in Europa alla
ricerca di lavoro e di migliori condizioni
di vita. Tuttavia, nel passato l’Italia è
stato un Paese di emigrazione, anche
consistente sia dal punto di vista economico che da quello culturale e sociale (fa
il 1876 ed il 1976 più di 24 milioni di italiani emigrarono in altri Paesi, europei
ed extraeuropei).
Ancora oggi, gli italiani sono al primo
posto tra i migranti della Comunità
Europea seguiti da portoghesi, spagnoli
e greci. Nel 1994 si sono cancellati all’anagrafe per l’estero 59.402 italiani; la
maggioranza di questi italiani parte dall’Italia meridionale ed insulare.
Nei Paesi di destinazione gli emigranti
italiani si trovavano spesso in condizioni
socio economiche di grande disagio:
• le condizioni di vita dei lavoratori
all’estero erano miserevoli; il contesto
abitativo e le condizioni igieniche erano
delle peggiori: nella maggioranza dei
casi vivevano in abitazioni malsane e di
piccole dimensioni che spesso venivano
subaffittate e occupavano da un numero
elevatissimo di persone: Si può facilmente capire come tra gli emigranti dilagassero malattie quali TBC, colera e tifo.
• le condizioni di lavoro degli emigranti erano altrettanto scadenti: lavori
pesanti e rischiosi (ad es. nelle miniere
del Belgio o nelle saline Francesi) e
molti lavoratori erano vittime di incidenti sul lavoro. Una parte rilevante di lavoratori all’estero era costituita da bambini
al di sotto dei 16 anni. Oltre ad essere
spesso sfruttati da intermediatori che
procuravano loro il lavoro, erano generalmente impiegati in lavori pesanti e
rischiosi: nelle vetrerie in Francia; nelle
fornaci della Baviera, dell’Austria, della
Croazia e dell’Ungheria; nel settore edilizio in Svizzera; nelle costruzioni di
Detroit; nei marmifici del Canton Ticino; nelle miniere del Gandt; nel settore
tessile di S. Paolo del Brasile.
La caratteristica del cittadino italiano che
si reca all’estero per motivi di lavoro che
più è cambiata rispetto al passato è la qualifica professionale: gli “emigranti” non
sono più operai senza qualifica, ma tecnici, operai specializzati, funzionari,
imprenditori, oltre che cooperanti di organismi internazionali e missionari. Insieme
al profilo professionale, sono comunque
migliorate anche le condizioni di vita.
COME SI È SVOLTA E
SI SVOLGERÀ LA RICERCA
Le attività di ricerca saranno:
• il censimento delle attività lavorative
italiane all’estero nei Paesi in via di sviluppo,
• lo studio della legislazione sanitaria
internazionale a tutela dei lavoratori e
della legislazione di interesse per il lavoratore italiano
• lo studio dei rischi ambientali e professionali per i lavoratori italiani all’estero correlabili alla situazione sanitaria
in Paesi in via di sviluppo
• la definizione di procedure di prevenzione e protezione valide anche all’estero.
Come area geografica da cui partire per
un maggior approfondimento della
materia indicata dagli obiettivi della
ricerca è stata individuata l’area omogenea in via di sviluppo dell’America Centrale (Nicaragua, El Salvador, Guatemala, Honduras) dove sono già presenti
Enti e persone con conoscenza dei luoghi e con contatti che permettono l’approfondimento dello studio.
Indispensabile è stato il contatto con
Movimondo, organizzazione non governativa che da anni lavora in America
latina con interventi di sanità pubblica e
sociali, che conosce bene le problematiche del lavoro all’estero, le documentazioni necessarie, le difficoltà burocratiche, gli obblighi di legge e la casistica
delle malattie contratte all’estero.
Lo studio delle normative sanitarie dei
Paesi esteri e delle modalità di applicazione del D.Lgs. 626/94 in queste situazioni rappresenta il passo necessario per
definire poi i compiti del datore di lavoro, gli obblighi di sorveglianza sanitaria,
gli interventi medico legali ed assicurativi nonché gli interventi conseguenti di
tutela sanitaria con particolare riguardo
al rischio biologico, ma anche alle pro-
27
blematiche correlate allo stress, all’ambiente, al clima, al lavoro specifico.
Si stanno approfondendo le conoscenze
sulle normative internazionali e nazionali dei diversi Paesi, per poi valutare la
necessità di armonizzare la nostra normativa ed in particolare l’applicazione
del D. Lgs. 626/94 con le diverse normative nazionali.
I fattori di rischio relazionati all’attività
lavorativa degli italiani nel Centro America non sono solo quelli legati al comparto
produttivo dell’azienda o alla mansione
specifica (se non per quel che riguarda la
componente psicologica e lo stress): i
rischi per la salute di questi lavoratori
sono soprattutto legati al clima tropicale, alle condizioni di sicurezza, alla
disponibilità di servizi di emergenza, di
strutture sanitarie e di personale qualificato, alle condizioni abitative e dei
servizi igienici, alla presenza di vettori
veicolo di infezioni, alla sicurezza di
acqua e cibo, allo smaltimento dei rifiuti, alle condizioni igieniche generali.
A tutto ciò si aggiunge il fatto che, in
anni recenti, il Centro America, per la sua
stessa conformazione e per la sua posizione geografica, è stato spesso teatro di
uragani, terremoti, alluvioni, con conseguenti problemi di approvvigionamento
idrico, di scarsa igiene ed epidemie.
L’epidemiologia delle malattie infettive
nel mondo del lavoro riflette i cambiamenti sociali, culturali, e demografici
indotti dalla globalizzazione dell’economia. Il rischio biologico può essere connesso all’attività lavorativa (lavori in
ambito sanitario, veterinario, agricolo),
ma deriva principalmente dallo svolgimento di attività lavorative in zone geografiche endemiche.
Per molti agenti biologici il rischio di
infezione è presente solo in paesi extraeuropei (malaria e altre malattie “tropicali” in senso stretto); per molti altri, che
sono ubiquitari - tubercolosi, epatiti, febbre tifoide e altre salmonellosi - il
rischio è comunque maggiore nei paesi a
basso livello socioeconomico e con condizioni igieniche scadenti.
Il lavoratore all’estero in aree tropicali o
sub-tropicali è sottoposto ad un rischio
biologico ambientale che è largamente
indipendente dalle mansioni cui è adibito: si configura quindi una nuova tipologia di rischio biologico professionale in
cui il fattore di rischio è rappresentato
proprio dal fatto di risiedere (per motivi
di lavoro/missione) in aree ad elevata
endemia per malattie trasmissibili.
I quattro paesi del Centro America scelti
sono caratterizzati dalla presenza di aree
epidemiche per quel che riguarda malattie trasmissibili quali colera, dissenteria,
congiuntivite, meningite e malattie trasmesse da vettori quali malaria, dengue,
28
leishmaniosi, malattia di Chagas e leptospirosi, che tutt’oggi costituiscono un
serio problema sanitario.
La disponibilità di dati epidemiologici
sulle malattie contratte all’estero per
motivi di lavoro è alquanto carente, ad
eccezione della malaria per la quale esiste
un flusso informativo specifico.
Nel quadriennio 1994-1997, i casi di
malaria notificati in Italia in lavoratori
all’estero sono stati 780, che arrivano a
962 se si aggiungono 182 casi in religiosi-missionari, mentre nello stesso periodo
i casi in turisti sono stati 753. Per utilizzare dati più recenti citiamo quelli della
Regione Veneto (sovrapponibili ai nazionali): in questi ultimi anni si è verificato
un continuo incremento dei casi di malattia che ha interessato soprattutto persone
provenienti da zone ad alta endemia. Dal
1993 al 2001 sono stati registrati nel
Veneto 1960 casi di malaria con un’incidenza media di 215 casi/anno e un andamento in crescita abbastanza regolare.
Dall’analisi delle schede di notifica emerge che i casi di malaria riguardano quasi
esclusivamente immigrati, che sono rientrati temporaneamente nel loro paese per
visitare i parenti oppure i missionari e i
volontari, che vivono per molto tempo in
situazioni non confortevoli.
È lecito supporre, ed è confermato dall’esperienza dei Centri di Medicina Tropicale, che il rischio sia elevato anche
per altre patologie trasmissibili per le
quali non esiste un flusso informativo
altrettanto dettagliato.
Da dati americani (Frame et al., 1992) e
francesi (Larouze B et al., 1987), le epatiti sono la prima causa di morte infettiva in lavoratori/missionari in Africa.
Il problema della carenza di dati epidemiologici è grave: il flusso informativo
in merito a malattie quali le epatiti, la
tubercolosi ed altre malattie di rilievo
sociale non permette di suddividere i dati
per categorie a rischio, e in particolare
non vi sono dati attendibili sulla percentuale di casi contratti all’estero, né sui
casi tra lavoratori stranieri in Italia.
I problemi legati alle malattie infettive e
tropicali non sono comunque i soli problemi per il lavoro all’estero; il rapporto
tra durata della permanenza fuori dall’Italia, numero di viaggi all’estero in un certo
periodo, possibilità di riposo durante le
missioni, situazione ambientale e lo
stress legato al viaggio e al lavoro sono
obiettivi di analisi e studio della ricerca.
A fronte di un rischio sanitario a volte
molto elevato, si deve prendere atto di
un’azione di prevenzione inadeguata.
Accanto ad esperienze importanti realizzate da grandi imprese e dall’Esercito Italiano, sono frequenti i casi di lavoratori
inviati all’estero senza alcuna tutela preventiva, né informazione corretta nei confronti di patologie sicuramente evitabili.
La tutela sanitaria dei cittadini che si recano all’estero si sta configurando sempre
di più come una disciplina specialistica, la
cosiddetta “Travel medicine” o “Medicina dei viaggi”, che prevede la presenza
sul territorio di strutture qualificate a fornire consulenze preventive: ASL, soprattutto quelle con un servizio di vaccinazioni internazionali, i Sevizi di Malattie Tropicali e/o di Malattie Infettive.
A tutte queste strutture ed in particolare
a chi si interessa della prevenzione nei
luoghi di lavoro speriamo che la ricerca
riesca a fornire tutte le indicazioni
necessarie.
Celestino Piz
Medico del lavoro ULSS 6 Vicenza
Gianluca Marangi
Medico del lavoro ULSS 20 Verona
Marco Albertini
dottorando Ist. Univ. Europeo Fiesole
Luciano Marchiori
Medico del lavoro ULSS 20 Verona
ESPERIENZE NAZIONALI
VERONA
POPOLAZIONE DISAGIATA
E INTERVENTI SULLE
ABITAZIONI MALSANE
di Lucia De Noni
e Silvana Manservisi
SALUBRITÀ DELLE ABITAZIONI
E DETERMINANTI SOCIALI
I Servizi d’Igiene e Sanità Pubblica
hanno tradizionalmente ricoperto il
ruolo di controllori-garanti del rispetto
di norme igieniche codificate da leggi e
regolamenti, avvalendosi soprattutto di
strumenti di carattere impositivo/repressivo. L’attività certificativa inerente lo
stato igienico delle abitazioni, pur rientrando in questo compito tradizionale,
costituisce un osservatorio privilegiato
che costringe gli operatori a confrontarsi
quotidianamente con la realtà del territorio in cui operano. In particolare tale attività ha permesso di evidenziare che sono
diffusamente presenti determinanti
ambientali negativi per la salute in fasce
di popolazione (soprattutto immigrati)
particolarmente svantaggiate dal punto
di vista socio-economico.
FABBISOGNO ABITATIVO
Con l’obiettivo di mettere in atto interventi preventivi efficaci e praticabili il
Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell'A-
zienda Sanitaria n.20 di Verona, in
accordo con il Comune di Verona, ha
progettato ed attuato un nuovo approccio
partecipativo al problema delle abitazioni malsane con l’intento di ottenere un
effettivo miglioramento della salubrità
delle case abitate da fasce deboli di
popolazione1. Questo progetto nasce
dalla consapevolezza che, nonostante la
disponibilità di una casa sia un prerequisito della salute, il fabbisogno abitativo
costituisce spesso una vera e propria
emergenza sociale. Le risposte a questo
bisogno non sono sempre adeguate, basti
pensare che in una città di piccole-medie
dimensioni come Verona nel 2000 sono
stati assegnati solo 271 alloggi di edilizia residenziale pubblica (le cosiddette
case popolari) a fronte di 1699 richieste;
nel 2003 le assegnazioni sono state
ancora inferiori: 129 assegnazioni su
1462 richieste. Il numero di domande
non è sicuramente esaustivo delle situazioni di bisogno in quanto possono concorrere all’assegnazione solo i nuclei
famigliari che possiedono determinati
requisiti; non si tiene conto, ad esempio,
di situazioni di necessità temporanea
come l’immigrazione stagionale o le
residenze transitorie.
In questo ambito non si intravede la possibilità di mettere in atto soluzioni
immediate, l’emergenza casa è un problema complesso ma in linea di massima
non è dovuto a scarsità di edifici quanto
piuttosto all’indisponibilità del bene per
alcune fasce di popolazione: nel solo
comune di Verona con l’ultimo censimento venivano registrati 2845 alloggi
non occupati mentre risultavano abitati
260 alloggi non classificabili come abitazioni (ripari del tutto precari o privi di
qualsiasi requisito igienico-sanitario) e
si può ragionevolmente ritenere che questo dato rappresenti solo la punta d’iceberg di situazioni difficilmente censibili.
In aggiunta alcune fasce disagiate ed
emarginate, in particolare gli stranieri,
sono spesso costrette ad accettare in locazione immobili di bassa qualità, spesso
addirittura fatiscenti, pagando canoni
simili o anche superiori a quelli previsti
per un appartamento normale; questi
alloggi rappresentano spesso la componente residuale del mercato rifiutata dagli
autoctoni (2). Difficoltà ancora maggiori
ha la manodopera stagionale, spesso questi lavoratori devono utilizzare rifugi “di
fortuna” del tutto precari nonostante il
DPR 303/56 preveda la possibilità di mettere a loro disposizione alloggi temporanei con requisiti inferiori rispetto alle abitazioni normali.
Per inciso va ricordato che in questo contesto le norme sull’immigrazione, com’è
noto, vincolano alla disponibilità di un’abitazione idonea l’ingresso e la permanenza di stranieri extracomunitari arrivando
in alcuni casi a dare indicazioni sulle
dimensioni dell’abitazione; l’incoerenza
consiste nel fatto che non si adottano per
questi alloggi i requisiti minimi di riferimento già operanti per le abitazioni normali: in Veneto, ad esempio, per il ricongiungimento famigliare o per il rilascio
della carta di soggiorno è richiesta una
superficie utile di 60 mq per una famiglia
di due persone quando per la normativa
sanitaria sarebbero sufficienti 38 mq.
PROGETTO "DISAGIO ABITATIVO".
La constatazione che, nonostante l’evidenza di gravi e certificate carenze igieniche delle abitazioni, molte persone
(spesso famiglie numerose) continuassero ad abitare in condizioni di grave disagio per l’assenza di alternative praticabili ha dato il via ad un progetto il cui
obiettivo centrale è quello di rilevare le
situazioni di degrado abitativo, individuandone le componenti potenzialmente
pericolose per la salute allo scopo di
rimuovere in tempi brevi i fattori più
importanti di insalubrità.
29
RISULTATI 2002/2003
Per quanto riguarda i risultati degli
accertamenti, nel 2002 sono state rilevate 181 abitazioni insalubri 2/3 delle quali
abitate da immigrati extracomunitari, a
fronte di una loro presenza sul territorio
del 5% circa sulla popolazione totale. In
circa il 14% dei casi la condizione igienico-sanitaria della casa è stata giudicata
così grave da richiedere la dichiarazione
di inabitabilità e la ricerca immediata di
un alloggio alternativo a cura del comune, in accordo con quanto previsto dal
protocollo d’intesa.
Il sovraffollamento grave, solo o in combinazione con altri fattori di insalubrità,
era presente nel 6% delle case abitate da
residenti italiani e nel 47% di quelle
occupate da immigrati extracomunitari.
Nel 2003 sono state visitate 413 abitazioni che presentavano inconvenienti
igienici, 375 di queste erano abitate da
immigrati. Le abitazioni malsane presentavano non solo problemi strutturali
(umidità, muffa, infiltrazioni meteoriche, servizi igienici carenti..) ma anche
impiantistici: nel 99% erano presenti
infatti irregolarità degli impianti termici
ed elettrici che almeno nella metà dei
casi potevano costituire un pericolo
immediato per la salute e l’incolumità
dei presenti.
Questo dato diventa significativo se
messo in relazione ai dati rilevati dall’Osservatorio Provinciale sulle intossicazioni domestiche da monossido di carbonio (3) in quanto più di 1/3 degli avvelenamenti verificatisi nel 2003 è a carico
di immigrati.
INTERVENTI DI RISANAMENTO
Per quanto riguarda le modalità di risanamento il progetto prevede un colloquio con i proprietari delle abitazioni
malsane partendo dai casi che richiedono interventi più urgenti. Nel corso di
questo colloquio vengono fornite preventivamente informazioni sul progetto,
sui motivi che l’hanno generato e sulle
azioni ivi previste passando quindi a
illustrare i fattori d’insalubrità riscontrati e i rischi sanitari per gli abitanti degli
alloggi, vengono anche fatte presenti le
rispettive responsabilità.
Circa l’80% dei proprietari invitati si è
finora presentato al colloquio ed una elevata percentuale di essi (94%) ha sottoscritto l’impegno ad eliminare le situazioni di maggior pericolo. In più della
metà dei casi a questo impegno ha fatto
seguito un atto notorio con cui il proprietario comunica di aver eliminato gli
inconvenienti come richiesto. I controlli
a campione effettuati dal personale del
Dipartimento di Prevenzione hanno evidenziato l’effettiva realizzazione dei
lavori nella quasi totalità dei casi mentre
sono in corso gli accertamenti nelle abi-
30
tazioni su cui non si hanno ulteriori notizie. Nei (finora pochi) casi in cui è mancata in modo evidente la collaborazione
dei proprietari il comune ha provveduto
all’esecuzione d’ufficio dei lavori con
spese a carico dei proprietari.
Nel corso dei sopralluoghi vengono
anche fornite agli inquilini informazioni
sui rischi rilevati e indicazioni di tipo
igienico relativamente alla conduzione
dell’abitazione (necessità di arieggiare
frequentemente i locali, di mantenere
una idonea temperatura interna per prevenire la formazione di condensa, precauzioni da adottare in caso di infestazione da insetti antropici, pericoli connessi all’uso di impianti difettosi); nei
casi più gravi si prescrive di non utilizzare gli impianti pericolosi indicando
mezzi alternativi sicuri.
A latere del progetto è stato anche concordata la segnalazione alla Guardia di
Finanza dei contratti d’affitto irregolari.
I risultati finora raggiunti evidenziano
che in buona parte è stato raggiunto l’obiettivo di eliminare i maggiori rischi
ambientali dalle abitazioni di bassa qualità affittate a fasce disagiate della popolazione, che difficilmente possono accedere ad abitazioni sicure e confortevoli.
Altrettanto rilevante è l’esito indiretto
dell’attività che ha consentito in molti
casi di interrompere il circolo vizioso
che vede dilatarsi l’acquisto di locali
fatiscenti ad uso speculativo con il denaro stornato dagli interventi di risanamento e messa in sicurezza delle abitazioni.
AREE URBANE DEGRADATE.
Accanto al fenomeno, già di per sé
preoccupante, dello sfruttamento abitativo e della scadente qualità delle abitazioni l’area urbana è interessata da una
vera e propria emergenza sanitaria e
sociale che interessa parecchie centinaia
di persone: si tratta di aree degradate o
marginali dove vengono erette baracche
con materiali di recupero o di edifici
dismessi occupati abusivamente in
assenza di qualsiasi garanzia di tipo igienico. Ancora una volta il fenomeno interessa soprattutto gli immigrati; non si
tratta solo di irregolari ma anche di lavoratori regolari con l’intero nucleo famigliare in genere residente ad un indirizzo
fittizio. I numeri di questa emergenza
variano in continuazione e dipendono da
varie circostanze: migrazioni dei nomadi,
densità dei controlli, sgomberi effettuati
in altre aree della città, fabbisogno di
manodopera stagionale o semplicemente
si tratta di situazioni improvvise che
rompono un equilibrio economico precario (1 famiglia su 10 secondo l’ISTAT
vive sotto la soglia della povertà).
In definitiva centinaia di persone a Verona, ma sicuramente anche in altre realtà
urbane, vivono senza acqua potabile,
senza servizi igienici e reti fognarie,
senza servizi di asportazione dei rifiuti,
senza riscaldamento invernale, con ripari
insufficienti anche a garantire la sicurezza personale; si studia giustamente di
cambiare il testo unico delle leggi sanitarie per renderlo più adatto a una società
moderna e al nuovo contesto epidemiologico ma per gruppi consistenti di popolazione, confinati in una sorta di penombra,
è come se non fosse mai esistito.
FLUSSO IMMIGRATORIO
IN COSTANTE AUMENTO
Secondo i dati riportati dalla Caritas (4)
gli immigrati regolari extracomunitari in
Italia sono raddoppiati dal 2000 a oggi
(da 1.300.000 a 2.600.000) e si prevede
un ulteriore raddoppio nei prossimi 10
anni. Le stime più prudenti indicano
anche la presenza di 200.000 irregolari.
Per il 2004 è stato programmato un flusso di 79500 stranieri, 50.000 dei quali da
impiegarsi in lavoro subordinato a carattere stagionale. Com’è noto da più parti
si sostiene che queste quote siano insufficienti al fabbisogno di manodopera e
che un numero limitato di ingressi legali
possa favorire un aumento di quelli irregolari. Basandosi su stime relative agli
anni scorsi nel territorio di Verona il
numero di tessere sanitarie per stranieri
irregolari rilasciate annualmente interessa un numero pari a circa l’1% della
popolazione e si tratta, com’è noto, di
una stima per difetto in quanto riguarda
quella che possiamo ritenere un’elite
(stranieri che sono privi di permesso di
soggiorno ma che sono dotati di particolari requisiti burocratici): per gli altri
anche prestazioni mediche d’emergenza
diventano molto problematiche.
Nonostante l’Italia sia paese d’immigrazione ormai da un trentennio e nonostante la sempre maggior consistenza del
flusso immigratorio l’approccio al problema abitativo e ad altre problematiche
sociali è rimasto confinato in gran parte
in un’ottica temporanea ed emergenziale. Eppure la memoria dei problemi legati alla nostra immigrazione è ancora
viva. Gian Antonio Stella nel suo libro
“L’Orda” riporta la descrizione fatta nel
1906 dal New York Times sulle condizioni di vita degli immigrati italiani “In
celle oscure sotto le strade, dove i raggi
del sole divino si rifiutano di entrare….[…]Lo sporco che li circonda, l’odore di muffa delle loro abitazioni umide
è per loro piacevole e fa la loro felicità,
come fossero in un appartamento lussuoso”(5).
A cent’anni di distanza esistono situazioni del tutto simili nel nostro territorio
che la storia non ci ha insegnato ad
affrontare.
INDIVIDUAZIONE DELLE
DISUGUAGLIANZE DI SALUTE
Per quel che riguarda gli organi della
sanità pubblica c’è da chiedersi se siano
in grado sempre di interpretare i dati epidemiologici correnti tenendo conto della
realtà da cui emergono.
Le statistiche evidenziano che la popolazione del Veneto non ha mai goduto di
condizioni di salute migliori di quelle
attuali (6) e che la mortalità infantile, al
3,2 per mille, non è mai stata così bassa
(7). Tuttavia la cronaca ci rimanda periodicamente notizie meno confortanti che
fanno intravedere una situazione più
complessa: in provincia di Verona dall’inizio dell’anno sono stati abbandonati
quattro neonati: due di questi, partoriti di
nascosto da giovanissime immigrate dell’est impiegate stagionalmente in agricoltura, sono morti; un immigrato è stato
compattato insieme ai rifiuti del cassonetto dove aveva trovato riparo durante
la notte, lo stesso è accaduto in altre città
italiane; persone senza documenti vengono falcidiate nelle strade; malattie
infettive importanti insorte in carcere
giungono alla ribalta perché la struttura
ospita 800 detenuti mentre potrebbe contenerne un terzo; circa metà dei casi
degli episodi di tbc notificati nel territorio dell’Azienda Sanitaria risultano a
carico di immigrati ma ad una parte consistente di essi è impossibile applicare le
usuali misure profilattiche perchè sono
irregolari o senza fissa dimora.
C’è quindi la sensazione che i morti
senza età, nome e residenza, i bambini
nati da madri non iscritte all’anagrafe
sanitaria restino ai margini delle nostre
statistiche e che malattie non curate nell’ambito del servizio sanitario nazionale
o insorte in comunità chiuse fatichino ad
emergere.
quanto asserito da Acheson e cioè che i
maggiori risultati contro le disuguaglianze sono ottenibili orientando le iniziative
verso i problemi che si presentano con
maggior frequenza. (9)
Lucia De Noni
Silvana Manservisi
Servizio Igiene e Sanità Pubblica
Dipartimento di Prevenzione
Azienda ULSS 20 Verona
BIBLIOGRAFIA.
1. “Case insalubri e fasce deboli di
popolazione. Ricerca di un approccio
efficace per il risanamento” presentato
al convegno La prevenzione basata su
prove di efficacia. Esperienze di valutazione in Italia, Verona, 14-15 aprile 2003
pubblicato su Epicentro
2. Il fabbisogno di alloggi per lavoratori
extracomunitari nella Provincia di Verona A cura di Raffaello Zonin su commis-
sione della CCIAA di Verona Aprile 2003
3. Intossicazione da monossido di
carbonio. S.Manservisi, M.Valsecchi,
L.De Noni - Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 Verona Dialogo sui farmaci.
6/2002 Anno 5 Novembre-Dicembre
2002
4. Rapporto Caritas 2004
5. L'orda. Quando gli albanesi eravamo
noi. Gian Antonio Stella BUR Saggi Ed.
Rizzoli 2004
6. R. Gnesotto e S. Forni “La mortalità e
le sue cause nel Veneto”, Bollettino epidemiologico regionale, numero 0,
novembre 2000
7. Relazione sanitaria anno 2003 Dipartimento di Prevenzione ULSS 20
Verona www.ulss20.verona.it
8. European Sustainable Development
and Health Series: Book 1
9. Inchiesta condotta da Sir Donald Acheson per il Dipartimento inglese della
Sanità Independent Inquiry into Inequalities in Health Report London:TSO 2003
www.tso.co.uk/bookshop
In questo contesto diventa obbligatorio
occuparsi della distribuzione delle
malattie all’interno della nostra società
individuando modalità operative che
facciano emergere le disuguaglianze,
anche perchè l’obiettivo “salute per
tutti” è una componente essenziale del
processo finalizzato allo sviluppo sostenibile (8). Per diversi parametri sanitari
nelle ultime decadi le disuguaglianze
sono rimaste invariate o si sono addirittura approfondite. L’esperienza di Verona evidenzia come, malgrado i vincoli
presenti nella pratica quotidiana, sia possibile mettere in atto interventi di prevenzione efficaci approfondendo la
distribuzione di alcuni fattori di rischio
ambientale e di alcune patologie in relazione a fattori socio-economici e cercando di far emergere dal sistema informativo sanitario corrente il peso dei determinanti sociali della salute e delle malattie.
Questo risultato sembra confermare
31
PROGETTO SALEM
ASSISTENZA
AGLI EMARGINATI, NOMADI E
IMMIGRATI IRREGOLARI
di Mauro Palazzi,
Francesca Righi,
Patrizia Vitali,
Elizabeth Bakken,
Antonella Bazzocchi,
Sabrina Guidi
PREMESSA
Nell’ottobre 1996, in occasione dell’organizzazione di un intervento di prevenzione della tubercolosi, il nostro Dipartimento di Prevenzione (oggi di Sanità
Pubblica) aveva riunito intorno al tavolo
le associazioni che si occupavano di
tutela delle fasce di popolazione più a
rischio (anziani, tossicodipendenti e
immigrati). Durante una di queste riunioni ci avvicinò il coordinatore del
Centro di Ascolto e Prima Accoglienza
descrivendoci come era difficile, per
loro, dare una risposta ai bisogni di salute degli immigrati irregolari e ci chiese
una mano. In quel periodo non erano
ancora state promulgate leggi di tutela
come la Legge 40/98 e non era prevista
l’assistenza a questi soggetti da parte
delle Aziende Sanitarie. Le risposte
erano affidate alla disponibilità di alcuni
medici che, contattati dalle associazioni,
offrivano gratuitamente il loro servizio,
ma se erano necessarie terapie o accertamenti diagnostici, i costi rappresentavano un ostacolo spesso insormontabile
per chi aveva poco o niente. La conseguenza di tutto ciò si traduceva nella
negazione a centinaia di persone del
diritto alla salute e all’assistenza, previsto dall’art. 32 della nostra Costituzione
e dall’art.25 della Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo (ONU 1948).
Questa situazione rappresentava anche
un problema di sanità pubblica, perché
favoriva la possibile diffusione di malattie infettive nella collettività.
Il dipartimento si fece quindi promotore
di un progetto volto a garantire l’accesso
ai servizi sanitari alle fasce di popolazione che ne erano escluse: immigrati irregolari, nomadi e senza fissa dimora.
Prima di tutto si cercarono esperienze
che potevano dare esempi da seguire.
Esistevano a Roma e a Milano importan-
32
ti iniziative di assistenza, gestite rispettivamente dalla Caritas e dall’Associazione NAGA, e anche nella nostra regione,
l’AUSL di Bologna Città aveva avviato
una convenzione con il Centro Biavati e
l’associazione SOKOS. Ci mettemmo in
contatto con questi ultimi, ottenendo preziosi consigli su come impostare l’intervento. In particolare fu utilissima l’esperienza della Dott.ssa Giovanna Dallari
dell’AUSL di Bologna e del Dr. Rabih
Chattat dell’associazione Sokos, in quanto si adeguava bene al nostro contesto.
Il nostro Dipartimento di Sanità Pubblica definì, in accordo con le altre strutture dell’AUSL (il Distretto e l’Ospedale)
e con i rappresentati delle associazioni di
tutela degli immigrati, un progetto che
intitolammo a Salem Ramovic un piccolo nomade Rom, morto il 25 Gennaio
1999 nella baraccopoli “Casilino 700” di
Roma. Contemporaneamente promosse
la costituzione di un’associazione di
volontariato (Associazione Salem) con
lo scopo di raccogliere tutti i medici e le
persone che si occupavano, da soli o
all’interno di organizzazioni, di immigrati irregolari e senza fissa dimora.
IL CONTESTO DI PARTENZA
Il Piano Sanitario Nazionale 1998/2000
indicava tra i suoi obiettivi il rafforzamento della tutela dei soggetti deboli e
invitava le Regioni ad elaborare progetti
finalizzati a contrastare le diseguaglianze
di accesso ai servizi. Sono soggetti deboli, coloro che, trovandosi in condizioni di
bisogno, vivono situazioni di particolare
svantaggio e sono costretti a forme di
dipendenza assistenziale. Tra questi sono
compresi gli stranieri immigrati (in particolare quelli non regolari), i tossicodipendenti, i malati mentali, i bambini, gli adolescenti, gli anziani e i malati terminali.
Per quanto riguarda gli stranieri immigrati, come sottolinea anche il PSN, vi
sono numerosi fattori epidemiologici e
condizioni socio-economiche che rendono la salute di questi soggetti meritevole
di una particolare tutela: l’alimentazione, l’abitazione e il lavoro inadeguati; le
difficoltà economiche, di comunicazione
e di inserimento sociale; la discriminazione nell’accesso ai servizi.
Il PSN, vista questa situazione, poneva
quindi il seguente obiettivo da raggiungere entro il triennio 1998/2000:
• l’accesso all’assistenza sanitaria
deve essere garantito a tutti gli immigrati, secondo la normativa vigente, in tutto
il territorio nazionale.
Il PSN invitava, in particolare a sviluppare le seguenti attività:
• implementazione di strumenti sistematici di riconoscimento, monitoraggio
e valutazione dei bisogni di salute degli
immigrati, anche valorizzando le esperienze più qualificate del volontariato;
• formazione degli operatori sanitari
finalizzata ad approcci interculturali
nella tutela della salute;
• organizzazione dell’offerta di assistenza volta a favorire la tempestività
del ricorso ai servizi e la compatibilità
con l’identità culturale degli immigrati.
Anche il Piano Sanitario Regionale
1999/2001 prevedeva un “Progetto speciale per la tutela della salute degli
stranieri immigrati” e invitava ad attuare
iniziative volte a facilitare l’accesso ai
servizi sanitari, a diffondere informazioni e conoscenze, a formare e sensibilizzare gli operatori sanitari.
Il progetto realizzato nel nostro territorio
si è, quindi, orientato alla tutela della
salute degli stranieri immigrati non iscrivibili al SSN e di quei soggetti ( nomadi,
senza casa…..) che per motivi sociali,
culturali ed economici vengono ad essere
privati della possibilità di avere accesso
ad una assistenza sanitaria che tuteli la
loro salute.
Nel territorio dell’Azienda sanitaria di
Cesena il fenomeno dell’immigrazione
da paesi dell’Est Europeo e da Paesi in
via di sviluppo era presente con dimensioni in crescita da diversi anni: gli stranieri con regolare permesso di soggiorno
sono passati da circa 2.300 (anno 1997)
corrispondente all’1,2% della popolazione residente, a 4364 nel 2000.
Il numero di immigrati clandestini (Stranieri Temporaneamente Presenti - STP) è
impossibile da definire, sia per la stessa
natura della condizione, sia per le variazioni legate alla stagionalità: nel periodo
estivo si assiste a una crescita esponenziale, di questi soggetti attratti dalle possibilità di lavoro legate al turismo e all’agricoltura. La quota di STP viene quanti-
ficata, dagli enti più accreditati, intorno
al 25% dei regolari (nel nostro territorio
si stimano circa 1000 persone).
IL PROGETTO
Nella nostra realtà l’assistenza sanitaria
a queste persone era affidata ad estemporanei interventi di solidarietà da parte
di organizzazioni umanitarie (circa 800
interventi nel 1998 secondo i dati Caritas) o singoli che, con non poche difficoltà, offrivano un aiuto contando sulle
loro risorse personali. Altre volte il bisogno di assistenza spingeva questi soggetti a rivolgersi ai servizi pubblici (Pronto
Soccorso, Guardia Medica…) che
rispondevano, pur trattandosi spesso di
accessi inappropriati e non coperti da
alcun finanziamento pubblico o privato.
L’assistenza a immigrati clandestini era
difficoltosa, anche, per la poca chiarezza
normativa presente fino alla emanazione
della Legge 40/98, che definisce in
modo più chiaro le modalità di assistenza sanitaria per gli stranieri non iscritti al
SSN (art. 33).
L’AUSL di Cesena, sensibile a tali problematiche e già attiva in interventi di
tipo preventivo e assistenziale, collaborando con gli enti locali e le associazioni di volontariato operanti nel territorio,
ha pensato di ideare e realizzare il
seguente progetto anche al fine di contribuire al raggiungimento degli obiettivi
del PSN sopra citati.
La proposta di progetto è stata elaborata
partendo dall’analisi delle criticità e dei
punti di forza presenti nella realtà in cui
si voleva operare.
L’analisi della situazione ha evidenziato,
oltre ai già citati ostacoli all’accesso ai
servizi per motivi sociali, culturali ed economici, la presenza di una serie di fattori
ostacolanti riconducibili a problematiche
interne all’organizzazione aziendale:
• inadeguata preparazione da parte
degli operatori sanitari relativamente ai
contenuti e alle modalità applicative
della legge vigente, con il rischio di rendere inefficace e inefficiente la risposta
alla domanda di assistenza, lasciando
inevaso il diritto alla salute degli immigrati e creando negli operatori frustrazione e inutile consumo di tempo;
• mancanza di un adeguato sistema
informativo in grado di aumentare le
conoscenze sulle caratteristiche del
fenomeno (quantità e qualità dei bisogni,
risorse necessarie…) utili a programmare gli interventi; inadeguata raccolta
delle prestazioni erogate rimborsabili
dagli enti deputati (Prefettura);
• inadeguata formazione del personale
per la gestione di soggetti che presentano culture diverse e particolari problemi
sanitari che richiedono impegno e conoscenze specifiche.
Tra i fattori favorenti la realizzazione del
progetto:
• collaborazione già attivata con enti
pubblici e organizzazioni del volontariato che si interessano del fenomeno;
• presenza a Cesena di una Associazione di volontariato con finalità coerenti
col progetto;
• presenza di un gruppo aziendale di
lavoro (Distretto, Ospedale, Prevenzione
e Sociale)
OBIETTIVO GENERALE
Garantire la tutela della salute degli stranieri immigrati non iscrivibili al SSN e
di quei soggetti (nomadi, senza casa…..)
che per motivi sociali, culturali ed economici vengono ad essere privati della
possibilità di avere accesso ad una assistenza sanitaria.
Il gruppo di progetto
e gli altri soggetti coinvolti
Per la predisposizione e la gestione del
progetto si è costituito un apposito gruppo di lavoro multiprofessionale (Medici,
Amministrativi, Psicologi, Assistenti
Sociali , Infermieri…) composto da 12
operatori provenienti dal Distretto, dall’Ospedale, dal Dipartimento di Prevenzione, Sociale e Amministrativo. Il gruppo ha coinvolto attivamente nella gestione complessiva del progetto alcune
Amministrazioni Comunali (Centro
Stranieri di Cesena e Cesenatico) e
Associazioni di Volontariato operanti nel
territorio della AUSL di Cesena (Caritas
Cesena, Centro di ascolto e prima accoglienza, Associazione Salem… ).
OBIETTIVI SPECIFICI
DEL PROGETTO
OBIETTIVO 1
Definire per l’Azienda Sanitaria di Cesena le modalità di erogazione dei Servizi
Sanitari alle diverse tipologie di immigrati secondo quanto previsto dalla normativa vigente ( legge 40/98) e informarne la
popolazione interessata, gli operatori dei
servizi sanitari e degli enti e associazioni
che si occupano di immigrazione.
AZIONI REALIZZATE
Nel 2000 è stato elaborato, a cura del
Gruppo aziendale di progetto, un protocollo che contiene per ogni tipologia di assistito, l’assistenza sanitaria offerta dalla
Azienda Sanitaria e le modalità per riceverla (documentazione, indirizzi, costi….).
Il documento è stato inserito nel sito
internet della AUSL di Cesena
(www.ausl-cesena.emr.it/Edu_Salute/
percorso_stranieri.htm) dal quale è scaricabile ed è stato presentato, attraverso
due iniziative di formazione, agli operatori dall’Ausl, dei centri stranieri, delle
associazioni di immigrati, dei comuni.
E’ stata inoltre elaborata e diffusa, in
collaborazione con la Ausl di Forlì e la
Provincia, anche una Guida ai Servizi
rivolta ai cittadini stranieri, tradotta in
più lingue e distribuita presso le associazioni e i punti informativi.
OBIETTIVO 2
Creare, collaborando con le esperienze
più qualificate del volontariato presenti
nel territorio, dei percorsi specifici volti a
facilitare l’accesso ai Servizi Sanitari per
offrire un servizio di assistenza sanitaria
di base e specialistica ai cittadini stranieri non iscritti al SSN e alle persone che
vivono in condizioni di particolare disagio economico, sociale e culturale (indi-
33
genti, emarginati, nomadi e immigrati
clandestini) e presentano bisogni che
necessitano (per tipo di patologia, per le
difficoltà di comunicazione…..) di interventi specifici di assistenza sanitaria.
AZIONI REALIZZATE
L’assistenza agli stranieri immigrati non
iscritti al SSN è stata organizzata attraverso una rete di ambulatori di medici di
medicina generale aderenti alla associazione di volontariato “Salem” convenzionata con l’AUSL. I medici erogano
l’assistenza sanitaria accogliendo gli
stranieri nei loro ambulatori, distribuiti
nel territorio aziendale.
L’originalità del sistema di erogazione
dei servizi sta proprio nel fatto di non
prevedere un ambulatorio specifico per
la cura degli immigrati irregolari, ma di
favorire la loro integrazione offrendo gli
stessi percorsi sanitari del cittadino italiano: medico di famiglia, strutture
distrettuali e ospedaliere.
Le patologie oggetto di tutela sono quelle giudicate urgenti o essenziali e prevedono la prescrizione di farmaci, di
approfondimenti diagnostici e specialistici qualora non forniti direttamente
dall’Associazione di volontariato.
La prescrizione di farmaci e prestazioni
specialistiche urgenti ed essenziali, previste dagli accordi con la AUSL, viene
fatta sul ricettario contrassegnato da un
apposito timbro (assistenza sanitaria erogata ai sensi dell’articolo 33 della Legge
40/98- Associazione Salem).
L’accesso alla rete dei medici volontari è
avvenuta, nelle prime fasi, attraverso il
“filtro“ (o la mediazione) operata dalle
associazioni di volontariato (Caritas,
Centro di ascolto…) e Centri per Stranieri. Successivamente, anche grazie a
una maggiore diffusione dell’informazione circa l’esistenza di questo servizio,
l’accesso è avvenuto direttamente o
dopo l’iscrizione STP al competente
ufficio aziendale.
Naturalmente oltre a questi ambulatori le
prestazioni vengono erogate anche dagli
ambulatori del Dipartimento MaternoInfantile e del Dipartimento di Prevenzione per quanto di loro competenza.
I medici e il personale che eroga assistenza è tenuto a raccogliere i dati relativi all’attività svolta che saranno poi elaborati dall’Associazione con la collaborazione del Servizio di Epidemiologia e
Comunicazione dell’AUSL e periodicamente diffusi.
Sono stati organizzati due corsi di formazione per gli operatori socio-sanitari
finalizzati a migliorare la loro capacità
agli approcci interculturali nella tutela
della salute. Hanno partecipato circa 100
operatori impegnati in attività di consultorio, assistenza sociale, ambulatorio
distrettuale e di sportello.
34
OBIETTIVO 3
Aumentare le conoscenze sulle caratteristiche del fenomeno dell’immigrazione
clandestina nel territorio della Azienda
Sanitaria di Cesena con particolare
riguardo agli aspetti di natura sanitaria.
AZIONI REALIZZATE
A partire dall’anno 2000 è stato predisposto
ed attivato un sistema di raccolta e analisi
dei dati relativi alla domanda di assistenza
sanitaria espressa da parte degli immigrati
non iscritti al SSN (numero e caratteristiche
dei soggetti assistiti, tipo di patologia, prestazioni richieste, ….).
Il sistema di raccolta dati era inizialmente,
di natura cartacea (a parte i ricoveri ospedalieri afferenti al flusso informativo SDO
e le prescrizioni farmaceutiche) e solo a
partire dal 2003 è stato predisposto un
sistema informatico per la registrazione
dei dati anagrafici degli STP. Gli altri flussi dei dati (esami, prestazioni specialistiche
e prestazioni dei consultori, attività dei
medici Salem) sono ancora cartacei.
Annualmente viene prodotto un report
(scaricabile al sito http://www.ausl-cesena.emr.it/DipPrev/epicomnews.htm ) che
si compone di due parti: la prima relativa
alle caratteristiche delle persone che
hanno richiesto la tessera STP e all’attività
erogata dai servizi dell’Azienda Sanitaria;
la seconda riguarda il lavoro svolto dai
medici dell’associazione Salem.
Il sistema di raccolta dati mostra alcune
criticità legate alla difficoltà a raccogliere e trasmettere i dati da parte dei medici
(poco tempo, trascrizione cartacea,…) e
alla presenza di flussi di raccolta ancora
da perfezionare (dati di Pronto Soccorso,
di esami e visite specialistiche erogati).
I dati relativi agli immigrati regolari
mostrano un trend crescente del numero
di soggetti assistiti attraverso il percorso
STP fino al 2002 con un numero complessivo di soggetti iscritti pari a 1000.
Si nota una flessione del dato dei nuovi
iscritti nel 2003 (263) come probabile
effetto della legge n.189/02 (grafico1).
Si tratta di soggetti giovani infatti più del
50% ha un’età compresa tra i 20 e i 34
GRAFICO 1
Numero iscritti STP
GRAFICO 2
Numero iscritti STP per sesso ed età
RISULTATI E
CONSIDERAZIONI FINALI
Gli operatori socio-sanitari e gli utenti
hanno mostrato grande soddisfazione per
la semplificazione e chiarezza dei percorsi. Il progetto Salem ha, infatti definito in
modo chiaro i percorsi di assistenza per
questa particolare fascia di popolazione
ad alto rischio di esclusione e ad elevato
bisogno assistenziale. L’assistenza resa
più efficace ed efficiente, ha permesso di
ridurre o evitare le difficoltà e gli indugi
di tipo burocratico-amministrativo, che a
volte compromettevano la qualità della
risposta al bisogno assistenziale.
La diffusione delle informazioni sui servizi e sulle modalità di accesso ha contribuito inoltre a ridurre gli accessi inappropriati al pronto soccorso, che, prima dell’avvio del progetto, rappresentava il
principale punto di raccolta della domanda di assistenza, anche in condizioni di
non emergenza.
GRAFICO 3
Numero iscritti STP per provenienza
anni (grafico 2). L’analisi delle aree geografiche di provenienza evidenzia una
predominanza dei Paesi della Penisola
Balcanica (42%), a cui fanno seguito i
Paesi dell’ex-URSS (22%) e i Paesi
Africani (19%) (grafico 3).
Anche il numero delle visite effettuate dai
Medici dell’Associazione Salem è progressivamente aumentato, passando da
186 nel 2000 a 485 nel 2002. Le patologie per cui viene richiesta la visita riguardano soprattutto l’apparato osteomuscolare (12% delle visite), il digerente (10%)
e problematiche dermatologiche (9%).
I quadri clinici emersi hanno richiesto
nella metà dei casi un trattamento farmacologico. I medici hanno provveduto,
quando era possibile, alla distribuzione
diretta dei farmaci (campionatura) oppure alla prescrizione nell’apposito ricettario contrassegnato da un apposito timbro.
Il servizio erogato dalla rete degli ambulatori dei medici volontari Salem ha
avuto un costo minimo per l’Azienda
Sanitaria legato, essenzialmente, all’assicurazione obbligatoria per i 30 medici
attivi (circa 2000- 2500 Euro all’anno).
Il progetto, partito nel 1999, ha dato origine ad un servizio di assistenza ancora
attivo. La valutazione è stata molto buona
sia per l’efficacia con la quale risponde al
bisogno che per i bassi costi del servizio.
Nel 2000 è stato selezionato tra i migliori
progetti al servizio del cittadino dalla
Giuria del Premio Alesini di Roma, ma
oltre agli apprezzamenti non sono mancati gli attacchi politici, da parte di rappresentanti di partiti della coalizione di centrodestra, che hanno contestato e richiesto, senza successo, la sua soppressione.
L’intervento si è rivelato inoltre un’importante occasione per confrontare senza
imposizioni e senza coercizioni, la nostra
cultura sanitaria, i nostri metodi e i nostri
obiettivi, con quelli di altri Paesi, cercando
di capire, cogliere e fare nostro quanto di
positivo la conoscenza di altre “verità” può
proporci. Questa esperienza può attivare
un processo di crescita umana e professionale e accelerare i processi di integrazione
reale in un contesto sociale non sempre
disposto alla tolleranza e alla solidarietà.
Mauro Palazzi, Francesca Righi,
Patrizia Vitali, Elizabeth Bakken,
Antonella Bazzocchi, Sabrina Guidi
Servizio Epidemiologia e Comunicazione
Dipartimento di Sanità Pubblica
AUSL di Cesena
PROGETTO ”SCALO
INTERNAZIONALE MIGRANTI”
di Alessandro Filoni,
Ardigò Martino,
Antonio Curti,
Ilaria Tarricone
e Tommaso Zambelli
INTRODUZIONE
Lo scenario in cui lo Scalo Internazionale Migranti si inserisce è molto dinamico, i flussi migratori si modificano continuamente, in relazione ai fattori di
espulsione dai paesi di origine, ed al
mutare dei fattori di attrazione e scelta
sul nostro territorio. I dati relativi agli
stranieri presenti regolarmente vengono
desunti dal numero di permessi di soggiorno rilasciati e dai residenti iscritti
alle anagrafi. Il processo di raccolta ed
elaborazione compone l'immagine del
fenomeno migratorio quando questo per
molti versi si è già modificato. I dati
relativi ai vari comuni, alla provincia ed
alla regione inoltre possono non essere
raccolti omogeneamente e contemporaneamente, e questo li rende per molti
versi difficilmente comparabili, specialmente nella ricerca o conferma di indicazioni tendenziali. Ancora più difficile
è conteggiare il numero degli immigrati
irregolarmente soggiornanti sul territorio, su questi soggetti è possibile unicamente effettuare delle stime.
Gli operatori che lavorano direttamente
sul territorio si trovano perciò ad affrontare delle condizioni imprevedibili su cui
è difficile richiamare l'attenzione delle
istituzioni. Questo è il caso della comunità Rumena e dello “scalo internazionale migranti”. A Bologna la comunità
Rumena è molto numerosa, la quinta se
si considerano i dati del comune sui residenti, ancora più consistente se si considerano i dati sui permessi di soggiorno e
i rumeni irregolarmente presenti sul territorio. Questa forte presenza è correlata
ai percorsi di migrazione facilitati, in
passato più legati a organizzazioni criminali, oggi principalmente dovuti alle
facilitazioni che i Rumeni hanno nel
recarsi con il visto turistico in area Shenghen. Invece non sono chiari i fattori di
scelta che spingono i rumeni verso Bologna. Sicuramente un ruolo decisivo è
ricoperto dalla facilità nel trovare occupazione. Anche se non esistono dati in
merito e quindi possiamo basarci solo
sulla nostra esperienza, la maggior parte
dei maschi rumeni irregolarmente presenti trova impiego, al nero, nel campo
dell'edilizia. L'impressione è che, per
questo gruppo di immigrati, il lavoro
maschile sia maggiormente rappresentato rispetto a quello femminile. La relativa facilità con cui i Rumeni posso arrivare in Italia e la disponibilità di lavoro
anche per gli irregolari si è però scontrata con la difficoltà di trovare degli alloggi. In queste condizioni singoli o interi
gruppi familiari non hanno trovato
migliore soluzione che “colonizzare” le
aree più isolate della città, in particolare
stabili abbandonati o le rive dei fiumi in
cui le condizioni di vita sono pessime.
Gli stabili occupati, generalmente fatiscenti, privi di servizi e sovraffollati rappresentano comunque una soluzione
migliore rispetto agli accampamenti nati
sulle rive dei fiumi.
Tali accampamenti, vere e proprie
bidonville, sorgono in aree separate dalla
comunità, in mezzo alla fitta vegetazione, rappresentati da capanne di teli e sacchi della spazzatura, in cui vivono, per
terra o su stracci recuperati nei cassonetti della spazzatura, diverse decine di persone, comprese donne e bambini, senza
che esista alcun tipo di servizio. Drammaticamente, nella nostra esperienza,
abbiamo accertato in questi contesti
anche la presenza di immigrati con regolare permesso di soggiorno. Le forze dell'ordine ciclicamente provvedono allo
sgombero degli edifici occu-
35
pati ed all'abbattimento delle capanne.
Alcuni irregolari fermati durante gli
sgomberi vengono espulsi dopo essere
stati avviati ai Centri di Permanenza
Temporanea (CPT), la maggior parte
però o sfugge ai fermi o viene rilasciata
senza che avvenga l'espulsione. Il destino
di queste persone è tornare, in breve, alle
stesse aree ad agli stessi accampamenti.
Lo Scalo Internazionale Migranti nasce
a Bologna il 16 ottobre 2002, quando
viene occupato l’ex ferro-hotel di via
Casarini 23, di proprietà di Trenitalia
abbandonato da anni.
L’occupazione del Ferro Hotel rappresenta innanzitutto il tentativo, di cittadini italiani e migranti, di intraprendere
un’esperienza comune di autogestione,
che in primo luogo dia una risposta ai
bisogni materiali di decine di migranti.
Nei mesi precedenti l’occupazione, alcune spedizioni nelle campagne di Borgo
Panigale ed in altre zone periferiche di
Bologna avevano documentato diversi
sgomberi e violente intimidazioni effettuate dalla polizia ma taciute dai mezzi
di comunicazione. Con l'ultimo sgombero, alle porte dell'inverno e senza alternative istituzionali, in un clima di grande
chiusura, ai Rumeni viene offerta l’ospitalità del centro sociale ex-mercato 24 di
via Fioravanti dove avvocati, medici
(dell’associazione Sokos), studenti lavorano coi i migranti, per garantire assistenza legale, sanitaria, sindacale e per
seguire le pratiche della contemporanea
“regolarizzazione”. Molti degli sgombrati, infatti, lavorano in nero come manovali nei cantieri di Bologna e dintorni,
sfruttati dai datori di lavoro, e subiscono,
con il miraggio delle regolarizzazioni,
una lunga serie di truffe e raggiri.
Nel frattempo si avvia una trattativa con il
comune per proporre soluzioni abitative.
Inizia così un rapporto e una crescita
politica importante che porta italiani e
rumeni ad occupare e gestire assieme lo
spazio di via Casarini.
La vita allo scalo è segnata, soprattutto
durante i mesi invernali, da una pesante
situazione di disagio, a causa della mancanza di luce e riscaldamento, tagliati da
Trenitalia dopo l’occupazione, e dell’aumento impressionante degli abitanti. Il
ferro-hotel infatti funziona da richiamo
per altre decine di rumeni, mettendo in
luce come la situazione abitativa drammatica per gli immigrati a Bologna vada
ben oltre i casi degli sfollati dal Lungo
Reno. Questo non impedisce che dallo
Scalo si avviino numerosi bambini alle
scuole materne ed elementari, che si
metta in piedi una scuola d’italiano per
uomini e donne rumene e che si iscrivano
alcuni adolescenti a corsi di formazione
professionale.
36
ATTIVITÀ SANITARIA
È stata curata dai medici volontari dell’associazione Sokos.
Fra i primi passaggi c’è stato il rilascio
di 93 tesserini STP (straniero temporaneamente presente), strumento previsto
dalla legislazione vigente per garantire
assistenza sanitaria a persone sprovviste
di permesso di soggiorno.
L’attività sanitaria è stata strutturata in
relazione alle diverse età e problematiche.
Gravidanza. Sono state seguite 20
donne in gravidanza, garantendo loro un
adeguato monitoraggio attraverso esami
ematici ed ecografie. L’intervento di
assistenza alla gravidanza è stato effettuato in collaborazione con il Centro per
la Salute delle Donne Straniere e i diversi presidi ospedalieri della città.
Neonati ed adolescenti. Tutti i neonati
(17)sono stati avviati alla pediatria di
comunità ed hanno intrapreso un percorso di vaccinazioni(vaccino hexavac esavalente);a 12 di loro è stata effettuata la
Mantoux per contatto Tbc. A 20 bambini
in età scolare è stato completato il ciclo
di vaccino DPT.
Adulti. Le patologie più frequentemente
riscontrate sono state: dolori addominali
riferibili a patologia gastroduodenale
che hanno richiesto approfondimenti
diagnostici di tipo strumentale, patologie
respiratorie, patologie dermatologiche,
patologie in ambito ginecologico (infezioni della sfera genitale, menometrorragie in un caso riferibili a fibromatosi uterina), patologie odontostomatologiche,
dolori al rachide dorso-lombare di natura posturale (origine lavorativa) e traumatica, infezioni delle vie urinarie.
In seguito ad una notifica di sospetta
malattia tubercolare è stato intrapreso, in
collaborazione con i servizi di Igiene e
Sanità Pubblica, un percorso di monitoraggio, prevenzione e cura della TBC in
comunità ad alto rischio come quella
rumena. La Romania è infatti un paese ad
alta endemia per la malattia tubercolare
nella quale circa l’80% delle persone
risulta aver incontrato il bacillo di Koch.
Dopo l’esecuzione delle Mantoux, nei casi
positivi è stato effettuato uno screening da
parte dell’unità mobile del Presidio Pneumotisiologico mediante l’esecuzione di 80
radiografie del torace, otto delle quali
hanno richiesto ulteriore approfondimento
mediante TAC del torace.
Disagio psichico. Infine ma non per ultimo, per valutare e dare risposta al disagio psichico e alle problematiche sociali
inerenti, è stata condotta l’esperienza di
un incontro settimanale con le donne. I
temi espliciti degli incontri sono stati ad
es. la difficoltà di accedere ai servizi
socio-sanitari, la precaria situazione abitativa, le necessità legate alla salute
(contraccezione, igiene della gravidanza,
puericultura).Le assemblee sono state
strutturate in modo tale che i problemi
fossero analizzati insieme per trovare
soluzioni praticabili appoggiandosi a
strutture ed enti esistenti(scuola per i
bambini, ambulatorio Sokos di medicina
generale per Straniere senza assistenza
sanitaria, Centro per la salute delle
donne straniere) e sperimentando percorsi di solidarietà reciproca fra le donne
rumene e l’interazione con altre donne.
CONCLUSIONI
Attorno allo Scalo si è coagulata un’attenzione importante,sia da parte del
movimento locale e nazionale di sostegno ai migranti, sia da parte dei migranti
stessi presenti sul territorio bolognese.
L’intervento dei medici, educatori, legali,
singoli individui e gruppi politici, una
volta esaurita l’emergenza,grazie ad
un’opera di sollecitazione alle istituzioni
e di aiuto alle famiglie straniere, avrebbe
voluto dedicarsi pienamente alla costruzione di uno spazio di accoglienza che
limitasse il più possibile la condizione di
emarginazione e disagio, ma tale progetto privo di appoggio adeguato, sia politico che istituzionale, e privo di risorse
finanziarie, ha portato ad accentrare ogni
energia al sostegno degli attuali abitanti e
degli altri migranti che allo scalo hanno
trovato un loro punto di riferimento.
Detto ciò non si nega la presenza, oltre
che di problemi e di contraddizioni,
anche di errori che hanno portato a rivalutare questa esperienza con spirito critico e a prendere coscienza della fragilità
di un progetto accerchiato da una parte
dalla sordità delle istituzioni e dal disagio estremo contro cui i migranti quotidianamente devono combattere, e dall’altra dall’inesperienza di chi si è esposto in prima persona nella sua realizzazione. Tutto ciò ha determinato la creazione di fenomeni di “degenerazione e
disagio” che forse si sarebbero realizzati
comunque in altre forme e luoghi, ma
che il concentramento di così tante persone, indotto dall’occupazione, ha
amplificato. E’ d’obbligo quindi una
riflessione autocritica che possa servire
da esempio, per imparare dagli errori
commessi, e da slancio per programmare iniziative future.
Alessandro Filoni, Ardigò Martino,
Antonio Curti, Ilaria Tarricone,
Tommaso Zambelli
Medici associazione Sokos
DUE RECENSIONI
di Roberto Calisti
Anche per i lavoratori del mondo globalizzato, condizioni di lavoro diverse, esposizioni diverse, rischi e danni diversi. Servono anche strumenti di ricerca ad hoc.
Che, nelle diverse parti del mondo, i
lavoratori non siano uguali (nel senso
non di identici, ma di garantiti per pari
condizioni di lavoro e pari tutele) appare
cosa scontata.
Altro è però avere un’immagine documentata e una quantificazione (misura o
stima) di cosa ciò significhi realmente:
non ce lo insegnano a scuola (nel senso
dei corsi di laurea per Medici, Tecnici
della Prevenzione e Assistenti Sanitari, del
corso di specializzazione in Medicina del
Lavoro, di master e corsi vari certificanti
le nostre più disparate capacità e conoscenze) e non è del tutto facile sapere dove
possiamo cercare e trovare informazioni.
Rimedia per l’intanto, su un piano complessivo (globale, per l’appunto), il bellissimo testo curato da Jody HEYMANN e
pubblicato da Oxford nel 2003 il cui titolo “Ineguaglianze globali sul lavoro” è
ben completato dal sottotitolo “Impatto
del lavoro sulla salute degli individui,
delle famiglie e delle società”.
Il primo risvolto di copertina ci lancia
subito all’interno del tema: “Il campo della
salute occupazionale ha mappato un continente – quello degli individui nei paesi
industrializzati – estremamente bene, ma
molti territori sono stati lasciati ancora
non cartografati. Una mappa delle relazioni tra lavoro e salute che sia realmente
globale – sia in senso geografico sia come
copertura dell’impatto del lavoro sulla
salute di individui, famiglie, società – non
è stata mai tracciata in precedenza.”
A pag. 19 apprendiamo ad esempio che,
a fronte della riduzione (ma non della
scomparsa) della silicosi nei cosiddetti
Paesi industrializzati, la situazione nei
Paesi cosiddetti in via di industrializzazione è molto diversa. “Sulla base di una
survey epidemiologica cinese del 1986
che copriva l’intera nazione, vi erano
stati circa 400.000 pazienti con silicosi
verificata in tutta la Cina fino al 1949.
In seguito, da 10.000 a 15.000 nuovi
casi venivano riportati ogni anno. Il
numero cumulativo dei casi avrebbe
raggiunto i 600.000 per il 2000 (He,
1998) (…) Alla fine degli anni ’80 la
prevalenza della pneumoconiosi dei
lavoratori del carbone variava, per
quanto riportato, dal 5.6 % in Brasile al
20 % in Zimbabwe (Van, 1990). In alcuni paesi, come l’India, i livelli di polveri
di quarzo respirabili possono superare i
10 mg/m3, facendo sì che la maggioranza delle maestranze soffra di silicosi
(compresa la silicosi acuta) e di silicotubercolosi (Jindal e Whigg, 1998)”
Quindi l’articolo di CAVARIANI,
BEDINI e LEONORI su questa rivista
tocca un problema persistente (per quanto misconosciuto) e niente affatto limitato alla piccola Italia.
Capitoli successivi ci parlano di rischi
biologici e “rischi sociali”, di rischi specificamente connessi al lavoro infantile,
a quello degli anziani, a quello dei disabili, di effetti del lavoro dei genitori sui
bambini, di effetti della povertà, di disuguaglianze di genere, di rischi (per la
salute) e opportunità (per la salute)
determinati dalla globalizzazione.
Dal complessivo allo specifico. Lo scorso
2 novembre è stato siglato a Roma un
accordo di cooperazione tecnico-scientifica nel settore degli studi su ambiente e
salute fra l’Istituto Superiore di Sanità e
l’IFA (Corporacion para el Desarollo de la
Producciòn y el Medio Ambiente Laboral)
di Quito (Ecuador). La firma dell’accordo
è giunta a coronamento di un primo biennio di collaborazione scientifica fra le due
istituzioni il cui primo prodotto “materiale”
è il volume “El ambiente y la salud. Epidemiologia ambiental” curato da Raùl
HARARI e Pietro COMBA, presentato
nell’occasione.
Benedetto TERRACINI ha provveduto
all’introduzione di questo manuale non
solo editorialmente “nuovo”, chiarendo
il contesto culturale e operativo in cui
esso si inserisce.
L’epidemiologia occupazionale (e
ambientale in genere) studia in larga prevalenza situazioni di Paesi da lungo tempo
industrializzati e classificabili come “ricchi” (anche quando, studiando ad esempio
i lavoratori siderurgici o quelli “chimici”,
valuta alcune tra le frazioni meno favorite
e più a rischio della popolazione di tali
Paesi). Nei Paesi di recente industrializzazione e/o a basso reddito complessivo il
panorama istituzionale e sociale è diverso,
i rischi sono meno conosciuti, più difficilmente conoscibili e verosimilmente, almeno in parte, anch’essi diversi. Soprattutto,
con le risorse a disposizione in Paesi
tutt’altro che ricchi, i parametri metodologici normalmente richiesti per l’epidemiologia nei Paesi ad alto reddito complessivo possono risultare troppo severi, tanto
da scoraggiare o finanche impedire la
ricerca eziologica. Servono, quindi, strumenti di determinazione delle esposizioni
e di analisi delle ricadute di Sanità Pubblica specifici (o specificamente ri-pensati e
adattati) che a un rigore scientifico adeguato affianchino da un lato rispondenza
alle esigenze locali effettive dei Paesi che
li devono utilizzare, dall’altro costi organizzativi e finanziari contenuti.
Il manuale curato da HARARI e
COMBA, pratico e mirato, si muove esattamente in questa direzione; si compone:
• di una iniziale sezione metodologica e
di “filosofia scientifica”;
• di una sezione “Ecuador” che descrive alcune importanti esperienze condotte in tale Paese per la valutazione di
esposizioni occupazionali e ambientali
(ad esempio, ai metalli emessi da un
complesso petrolchimico e ai pesticidi in
floricoltura: ma anche alla povertà,
quale co-determinante dell’asma infantile) e delle loro conseguenze in termini di
Sanità Pubblica;
• di una sezione “Italia” ove si dà conto
di studi epidemiologici causali assumibili
come riferimento (ad esempio, sugli
effetti delle esposizioni occupazionali ad
amianto e CVM) e si forniscono strumenti per la conduzione di ulteriore ricerca.
Volete sapere di più su questo testo affascinante e sui progetti di collaborazione
Italia-Ecuador? Scrivete a [email protected].
Un particolare: l’accordo tra Istituto
Superiore di Sanità e IFA non prevede
copertura finanziaria per le prossime
attività di progetto; è quindi essenziale
inserire la cooperazione Italia - Ecuador
in materia di ambiente, salute e sicurezza nei circuiti dei finanziamenti per la
cooperazione allo sviluppo.
Riferimenti bibliografici
HEYMANN J.
Global inequalities at work.Work’s
impact on the health of individuals,
families and societies.
New York, Oxford University Press (2003)
HARARI R., COMBA P. El ambiente y la salud. Epidemiologia ambiental.
Quito, IFA – Roma, Istituto Superiore di
Sanità (ed.) (2004)
37
RISCHIO CHIMICO
PARTE SECONDA
RISCHI E DANNI DA ESPOSIZIONE
A SILICE CRISTALLINA
UN VECCHIO PROBLEMA,
NUOVE PROSPETTIVE
di F. Cavariani,
L. Bedini
e R. Leonori
INTRODUZIONE
La silice o biossido di silicio, componente ubiquitario della crosta terrestre, costituisce dal 90 al 30% delle principali
rocce (arenaria, granito, ardesia) e può
presentarsi in forma amorfa o cristallina.
La silice cristallina a sua volta si presenta in quattro forme principali: quarzo alfa
e beta, tridimite e cristobalite, di cui l’alfa quarzo costituisce la forma mineralogica più diffusa, tanto che tale termine
viene utilizzato come sinonimo per definire la silice cristallina. Si parla in particolare di silice libera cristallina, soprattutto in campo igienistico industriale, per
indicare fasi cristalline del biossido di
silicio non combinato ad altri elementi,
con i quali usualmente dà luogo a silicati più o meno complessi (Figura1).
La forma cristallina è responsabile dei noti
effetti sclerogeni a livello polmonare che
portano al quadro clinico della silicosi.
La silicosi era conosciuta sin dai tempi
dell’antica Grecia e dell’antica Roma,
38
infatti Ippocrate descriveva lo scavatore
di metalli che respirava con difficoltà e
Plinio menzionava presidi di protezione
respiratoria per evitare l’inalazione di
polvere (Plinius, 1929). Nel 1556 Agricola raccontò in “De re metallica” i rischi
legati all’attività mineraria e alla necessità di rivolgere maggiore attenzione alla
salvaguardia della salute (Agricola,
1912). Nel 1703 Ramazzini descrisse per
la prima volta in modo sistematico i caratteri morbosi essenziali della silicosi e le
prime rilevazioni scientifiche, che risalgono al XVII secolo, ad opera di un medico olandese, il Diemerbrock (Ramazzini,
1908). Sempre nel XVIII secolo, la
malattia venne studiata dal punto di vista
descrittivo in Francia dove veniva chiamata “cailloute” o “malattia di S. Rocco” o
“tisi dei tagliatori di pietra” e vennero
effettuate le prime autopsie che permisero
di differenziare la silicosi dalla tubercolosi.
Nel XIX secolo le ricerche si estesero ad
altri paesi quali l’Inghilterra e il Sud Africa, ma fu solo nel 1915 che Collis avanzò
Tabella 1
Principali industrie e attività con esposizione lavorativa a silice
libera cristallina
per la prima volta l’ipotesi del quarzo
come causa della malattia (Collis, 1915).
L’enorme diffusione in natura della silice
cristallina fa sì che si possa avere esposizione a tali polveri in moltissime attività
lavorative: l’industria mineraria e i lavori di perforazione rocce, l’industria siderurgica, l’industria ceramica, l’industria
del vetro e del cristallo, l’edilizia e i lavori di movimento terra, la carpenteria
meccanica, i cantieri navali, l’industria
della gomma, della plastica e delle vernici (silice presente nelle cariche inerti), la
produzione di gioielli (Tabella 1).
Fino ad attività in cui l’esposizione è
meno nota e quindi meno indagata, o
nota, ma sottovalutata rispetto ad altri
rischi come nel caso dell’edilizia (Figura
2). Come altri esempi, si possono citare i
lavori di sabbiatura dei jeans per ottenere
l’effetto delavé e la produzione delle
suole in plastica per scarpe dove la silice
è utilizzata come carica inerte; ma anche
l’agricoltura nelle attività di aratura, mietitura, nell’utilizzo di macchinari o nel
bruciare i residui agricoli o gli scarti dei
cereali, in particolare la pula del riso.
Rispetto ai tempi di Agricola sono stati
fatti grandi passi in avanti relativamente
alle conoscenze sui meccanismi patogenetici della silice cristallina, ma la silicosi rimane comunque un problema rilevanFig. 1
Silice cristallina (SiO2)n
Fig. 2
Movimentazione terra in edilizia
Industria o attività
Fase lavorativa o mansione
Origine del materiale
Agricoltura
Aratura, semina, mietitura, uso di macchine agricole, incenerimento rifiuti agricoli
Suolo
Mineraria e attività
connesse
Tutte le attività di scavo (superficie, sottoterra, macinazioni e raffinazione materiale) e minerarie (metalli e non metalli, carbone, perforazioni, dragaggio)
Minerali, rocce
Cave ed attività connesse
Processi di frantumazione di rocce, ghiaie e sabbie, taglio dei blocchi lapidei, abrasione. Lavorazione di ardesie e lavagne (manifattura delle matite), calcinazione delle diatomiti
Arenarie, graniti, selci,
sabbie, ghiaie, ardesie e
lavagne, farina fossile
Edilizia
Distruzione e abrasione di strutture ed edifici,
costruzione di strade, gallerie, scavi, movimentazione ed escavazione delle terre, lavori di muratura, lavori in calcestruzzo e/o cemento armato,
demolizioni, spazzare e spennellare a secco, uso
dell’aria compressa, uso del martello pneumatico,
posa in opera del tracciato stradale, rimozione di
ruggini o vernici, disincrostazioni e smerigliature;
asfalto: rideposizione della pavimentazione stradale, trasporto, colate, miscelazione o accumulazione di materiali contenenti silice
Sabbie, calcestruzzo,
rocce, suolo, ghiaie e
ciottoli, intonaci, malte
Vetri e fibre di vetro
Lavorazione del materiale grezzo, rimozione e
riparazione di refrattari
Sabbie, quarzo frantumato, materiali refrattari
Cementi
Lavorazione del materiale grezzo
Argille, sabbia, calce,
farina fossile
Abrasivi
Produzione del carburo di silicio, fabbricazione
dei prodotti abrasivi
Sabbie, tripoli, arenarie
Ceramiche compresi i
mattoni, piastrelle, articoli sanitari, porcellane,
stoviglie, materiali refrattari, smalto vetroso
Miscelazione, modellatura, vetrificazione o smaltatura a spruzzo, rifinitura, scultura, cottura
Argille, argilliti, selci,
sabbie, quarzite, farina
fossile
Acciaierie e lavorazione
del ferro
Preparazione dei refrattari e riparazione delle
fornaci
Materiali refrattari
Fonderie del silicio e
del ferro-silicio (ferroso
e non ferroso)
Trattamento dei materiali grezzi, colatura,
modellatura e rimozione abrasione, installazione
e riparazione delle fornaci
Sabbie, materiali
refrattari
Produzione di metalli
inclusi metalli strutturali, macchinario, attrezzatura da trasporto
Abrasione
Sabbie
Cantieri navali
Abrasione
Sabbie
Rivestimenti e plastiche
Trattamento dei materiali grezzi
Stucchi (tripoli, diatomiti)
Vernici
Trattamento dei materiali grezzi, preparazione
del sito
Fondi e stucchi (tripoli,
diatomiti), polveri silicee
Saponi e cosmetici
Manifattura o utilizzo di saponi abrasivi e polveri
abrasive
Polveri silicee
Asfaltatura
Applicazione di riempitivi e granellato
Sabbie e derivati
Chimica agricola
Frantumazione, trattamento e stoccaggio dei
materiali grezzi; o accumulazione di prodotto o
materie prime
Minerali e rocce fosfatici
Gioielleria
Taglio, molatura, levigatura, lucidatura, incisione,
cesellatura, colatura, scriccatura, affilatura, scultura
Pietre e gemme semipreziose, abrasivi, vetri
Arti, artigianato e
scultura
Cottura di stoviglie, ceramiche, miscelazione di
argilla, riparazione dei forni, abrasioni (con sabbia
e non), molatura, levigatura, lucidatura, incisione,
cesellatura, colatura, scriccatura, affilatura, scultura
Argille, smalti, mattoni,
pietre, rocce, minerali,
sabbie, polveri silicee
Materiali odontoiatrici
Smerigliatura a sabbia, lucidatura
Sabbie, abrasivi
Disincrostazione caldaie
Caldaie a carbone
Cenere e concrezioni
Abbigliamento
Jeans delavè
Sabbie
Calzaturiera
Suole in plastica
Polveri silicee
Termoidraulica
Vasche in resina
Polveri silicee
Componenti elettriche
Interruttori
Polveri silicee
39
te a livello mondiale tanto da indurre
l’ILO e il WHO a indire una campagna
per l’eliminazione di questa grave pneumoconiosi entro il 2015 e per il raggiungimento di una significativa riduzione
della sua incidenza entro l’anno 2005
(WHO, 1990).
Il Comitato ha invitato ogni paese a predisporre un programma nazionale per
l’eliminazione della silicosi che dovrebbe contenere:
• l’identificazione dei gruppi di lavoratori a rischio;
• la definizione delle strategie di prevenzione;
• il coinvolgimento delle parti sociali;
• i provvedimenti legislativi e le scelte
istituzionali per lanciare il programma;
• i criteri di rilevamento dei dati e di
valutazione del programma per l’eliminazione della silicosi;
• la correlazione con i programmi di
protezione ambientale.
La necessità ed importanza di tale intervento sono rafforzate dal riconoscimento
della cancerogenicità della silice cristallina operata, dopo numerosi studi, dalla
Agenzia internazionale per la ricerca sul
cancro (IARC, 1997). Questa ha affermato che “la silice cristallina inalata
sotto forma di quarzo o di cristobalite da
sorgenti occupazionali è cancerogena
per gli umani” (gruppo I).
Inoltre studi epidemiologici relativi
all’esposizione occupazionale a silice
cristallina hanno confermato una aumentata incidenza di patologie extrapolmonari quali sclerodermia, artrite reumatoide, altre patologie autoimmuni e patologie renali (ATS, 1997).
LE PATOLOGIE DA SILICE
EFFETTI POLMONARI
Silicosi
È noto che il termine di silicosi definisce
una fibrosi polmonare evolutiva causata
dall’inalazione di particelle di silice cristallina aventi un diametro compreso tra 5 e
0,5 micron che raggiungono gli alveoli polmonari e qui si depositano. La silicosi può
manifestarsi in tre forme a seconda della
concentrazione di silice cristallina respirabile presente nell’ambiente di lavoro:
• La forma a decorso cronico che si
manifesta di solito dopo almeno 10 anni
di esposizione a concentrazioni relativamente basse. La lesione caratteristica è il
nodulo silicotico costituito da un’area
centrale acellulare ricca di fibre collagene jalinizzate e una esterna costituita da
fibre collagene e da macrofagi, granulociti, linfociti e cellule giganti;
• La silicosi accelerata che si manifesta
con un quadro sintomatologico simile a
quello della silicosi cronica, ma con
40
un’evoluzione clinica e radiografica
molto più rapida e anche con un tempo
di latenza delle manifestazioni cliniche
rispetto alla prima esposizione molto più
ridotto. Inoltre spesso la fibrosi può
essere irregolare e presentarsi in forma
più diffusa o non apparente all’esame
radiografico.
• La silicosi acuta (proteinosi alveolare
silicotica) che insorge dopo un’esposizione ad elevate concentrazioni in mansioni lavorative che implicano la produzione di piccole particelle di polvere
aerodispersa ad elevato contenuto di
SiO2. La patologia diventa clinicamente
manifesta dopo poche settimane fino a
cinque anni dalla prima esposizione e si
presenta con il quadro clinico di una proteinosi alveolare.
A conferma dell’attualità di tale patologia un recente studio (Mannetje, 2002),
effettuato dalla IARC su sei coorti di
soggetti con esposizione professionale a
silice cristallina, ha evidenziato un
rischio stimato di morte per silicosi pari
a 6 per 1000, ad un’età superiore a 65,
dopo 45 anni di esposizione a 0,05
mg/m3. Tale rischio è al di sopra del
rischio considerato “socialmente accettabile” secondo l’OSHA.
Silicotubercolosi e altre infezioni
Più di 25000 persone si ammalano ogni
anno di TBC negli USA, ma il problema
è di dimensioni mondiali: si calcolano
oltre 2 miliardi di persone con infezione
tubercolare, otto milioni di nuovi casi
all'anno, con circa 3 milioni di morti
(WHO, 1996).
In Italia la TBC è diffusa a macchia di
leopardo, il tasso di malattia è stimato,
nonostante la sottonotifica, attorno ai 1015 casi per 100.000 abitanti, e la malattia, come in tutti i paesi a bassa endemia,
si concentra nei gruppi a rischio. Le
cause dell’inversione epidemiologica del
calo avvenuto negli anni ottanta, sono
state l’immigrazione, la diffusione della
infezione da Hiv e lo smantellamento
della rete di controllo. La prevalenza
nella popolazione autoctona è invece stabile o in lieve discesa (Zorzut, 2003).
I soggetti affetti da silicosi polmonare
fanno parte del gruppo a rischio in quanto possono con più facilità e frequenza
contrarre severe infezioni da micobatteri
o, meno frequentemente, infezioni fungine (Parker, 1998). Circa il 50% delle infezioni che si manifestano nei lavoratori
esposti a SiO2 sono dovute al Mycobatterium tuberculosis e la restante metà ad
altri micobatteri. In alcuni casi l’infezione
può essere sostenuta anche da Nocardia
Asteroides e da Cryptococcus (Ziskind,
1976). Nel nostro paese non sono disponibili dati sulla relazione tra esposizione a
silice e tubercolosi polmonare, mentre
negli Stati Uniti sono stati effettuati diversi studi su popolazioni di esposti a silice
cristallina: uno dei più recenti (Chen,
1997) ha evidenziato una mortalità per
tubercolosi polmonare superiore del 30 %
nei soggetti con una potenziale esposizione a silice rispetto ai non esposti (NIOSH,
2002). Tale maggiore suscettibilità ha
spinto l’American Thoracic Society a raccomandare che i soggetti affetti da silicosi
e i soggetti non silicotici, ma con una storia occupazionale di almeno 25 anni di
esposizione a silice, venissero sottoposti
al test tubercolinico.
Vista la maggiore diffusione dei casi di
tubercolosi nella popolazione immigrata
e il notevole impiego che i lavoratori
appartenenti a tale gruppo hanno nelle
nostre realtà industriali, andrebbe quindi
considerato, in linea con quanto suggerito dall’ATS, l’inserimento nei protocolli
di sorveglianza sanitaria degli esposti a
SiO2 del test tubercolinico.
Altri effetti polmonari
La COPD (chronic obscructive pulmonary
disease) è una sindrome clinica eterogenea
in cui possono coesistere bronchite cronica, enfisema e asma. Il fumo è sicuramente il principale agente etiologico, ma l’inquinamento atmosferico e l’esposizione
professionale a polveri (in particolare tra i
fumatori) può contribuire alla sua insorgenza (Becklake, 1992; Hnizdo, 2002).
EFFETTI EXTRAPOLMONARI
Malattie renali ed autoimmuni
La comparsa di varie patologie su base
autoimmune in soggetti professionalmente esposti a silice cristallina è stata da
tempo descritta in numerosi case-reports
in cui veniva riportata la comparsa di
sclerodermia, LES, artrite reumatoide,
anemia emolitica autoimmune, dermatomiosite, dermatopolimiosite e patologie
renali croniche. Sono invece più recenti
le evidenze scientifiche relative al possibile effetto dell’esposizione a silice nel
favorire malattie autoimmuni comprese le
malattie renali (Forestiere, 2001). Il meccanismo cellulare che porta dall’esposizione a silice cristallina all’insorgenza di
patologie autoimmuni non è ben chiaro:
un’ipotesi è che quando le particelle di
silice vengono inglobate dai macrofagi si
abbia la produzione di proteine fibrogeniche e di fattori della crescita ed infine
attivazione del sistema immunitario.
Sicuramente sono necessari ulteriori
studi clinici ed immunologici per ben
definire la relazione tra l’esposizione a
silice cristallina e patologie autoimmuni.
CANCEROGENESI
Tumore polmonare
Già nel 1987 l’Agenzia Internazionale
per la Ricerca sul Cancro di Lione
(IARC, 1987) si era espressa, dopo aver
effettuato una revisione sistematica della
letteratura scientifica, a favore di una
“sufficiente” evidenza della cancerogenicità della silice cristallina negli animali e di una “limitata” evidenza di cancerogenicità nell’uomo. Nell’ottobre 1996
un gruppo di lavoro della IARC composto da 19 esperti di 11 paesi ed 8 osservatori, hanno nuovamente valutato gli
effetti cancerogeni della silice libera cristallina. Sulla base della evidenza scientifica, nella monografia pubblicata nel
1997, la IARC ha classificato la silice
cristallina come cancerogeno occupazionale, inserendola nel gruppo 1. L’
affermazione era però preceduta, per la
prima volta, da un commento nel quale
si affermava che la silice non è cancerogena in tutte le circostanze.
Infatti caratteristiche intrinseche delle
polveri che la contengono, come origine
e stato della superficie (margini, imperfezioni, radicali liberi superficiali) e fattori esterni, come contatto, contaminazione da altre sostanze, possono attivarne/potenziarne la cancerogenicità.
Molto controversi sono i pareri sui possibili meccanismi biologici attraverso i
quali la silice può contribuire al processo di cancerogenesi. Il suo meccanismo
di azione non è ancora ben conosciuto
anche se è nota la sua azione sui meccanismi del sistema immunitario; si ipotizza che il processo infiammatorio cronico
giochi un ruolo chiave sia nello sviluppo
della fibrosi che del tumore polmonare.
Un ipotetico meccanismo per lo sviluppo
di tumore polmonare nei ratti esposti a
silice cristallina considera infatti proprio
l’innesco del processo infiammatorio con
produzione di ossidanti e successive alterazioni genetiche, questo spiegherebbe
anche la diversa tossicità a seconda delle
caratteristiche fisico-chimiche (IARC,
1997; Finkelstein, 2000).
Infatti la silice risulta più tossica quanto
maggiore è la sua reattività di superficie,
cioè la sua capacità di produrre radicali
liberi, e quindi è:
• meno reattiva, se riscaldata in quanto
il riscaldamento aumenta le sue caratteristiche idrofobe e riduce la capacità di
produrre radicali liberi;
• più reattiva, se presenta superfici ”fresche” in confronto a polveri vecchie, in
quanto nelle fasi di macinazione si ha generazione di radicali di superficie per rottura
dei legami covalenti Si-O (Fubini, 2001).
Al di là dell’incertezza sui meccanismi
patogenetici, numerosi studi di coorte
effettuati a partire dagli anni ’80 hanno
evidenziato in diversi casi un maggior
rischio di sviluppare un tumore polmonare tra i silicotici rispetto ai non silicotici:
• nel 1997 una meta-analisi di 16 studi
aveva evidenziato una correlazione positiva
tra esposizione a silice e tumore polmonare,
con un Rischio Relativo (RR, esposti vs.
non esposti) pari a 1.3 (Steenland, 1997);
• in 19 studi su silicotici si aveva invece un RR pari a 2.3 (Steenland, 1997).
gare gli effetti dell’esposizione a basse
dosi, in quanto le popolazioni studiate
erano esposte, nella maggior parte dei
casi, a valori ben più elevati dell’attuale
TLV-TWA dell’ACGIH (Acgih, 2004).
Tali dati avevano portato ad ipotizzare
che l’aumentato rischio di insorgenza di
neoplasia polmonare fosse limitato ai
soggetti affetti da silicosi, essendo però la
silicosi un marker di alta esposizione è
logico rilevare che i silicotici mostrino un
maggior rischio rispetto ai non silicotici.
NIS NETWORK ITALIANO SILICE
PROBLEMI DA AFFRONTARE
Sostanzialmente si può affermare che
diversi studi hanno evidenziato che il
rischio di insorgenza di tumore polmonare aumenta con:
• l’esposizione cumulativa a silice cristallina (Checkoway, 1993, 1996);
o la durata dell’esposizione (Merlo,
1991; Partenen, 1994; Costello, 1995;
Dong, 1995);
• i picchi di intensità di esposizione
(Burgess., 1997; Cherry, 1997; McDonald, 1997);
• la presenza di un quadro di silicosi
definito radiograficamente (Amandus,
1992; Dong, 1995);
• la distanza del follow-up dalla diagnosi di silicosi (Partenen, 1994).
D’altra parte, ad ulteriore conferma, uno
studio più recente (Steenland, 2001), che
aveva rianalizzato con una analisi “pooled”, (che ha il vantaggio di permettere la
costruzione di misure comuni di esposizione e un uniforme approccio ai dati,
riducendo le differenze interpretative
degli studi dovute alle differenze nei
metodi analitici) dieci coorti per un totale
di 65.980 esposti, evidenziava un rischio
relativo di eccesso di insorgenza di tumore polmonare, per lavoratori esposti per
oltre 40 anni ad una concentrazione di
SiO2 di 0,1 mg/m3, pari a 1.1 - 1.7.
Nello studio non vengono forniti dati
sulla diversa prevalenza di tumori polmonari tra silicotici e non silicotici, né
sul diverso potere cancerogeno tra le due
forme di silice cristallina (cristobalite e
quarzo) sottolineato in altre ricerche.
Non si ha conferma anche all’aumentata
comparsa di tumori polmonari all’aumentare dell’esposizione cumulativa e
alla durata di esposizione, mentre si evidenzia il diverso potere patogeno della
silice a seconda che questa si presenti
con superfici “fresche” o meno.
Da quanto emerso si può ragionevolmente affermare che la silice cristallina
è un cancerogeno per il polmone, anche
se il suo effetto non è così forte come
quello di altri agenti conosciuti. Ulteriori studi sono necessari per indagare se
l’aumentata insorgenza riscontrata nei
silicotici si riscontra con certezza anche
nei non silicotici; inoltre restano da inda-
La diffusione dell’esposizione a SiO2 e la
rilevanza dei danni da questa causata, in
particolare l’evidenza della sua cancerogenicità, si scontrano con l’inadeguatezza
degli strumenti finora messi in atto per
contenere e limitare l’esposizione. Permangono notevoli carenze nella identificazione e nella definizione del rischio nei
settori e nelle attività lavorative che impiegano materiali contenenti silice cristallina;
mancano inoltre riferimenti consolidati per
una definizione di matrici di esposizione
specifiche delle mansioni a rischio. Non
esistono banche dati fruibili per la gestione
del rischio e per le bonifiche, né sono state
emanati dagli enti competenti valori limite
di riferimento o linee guida per una corretta etichettatura dei prodotti e per apporre
una segnaletica di pericolo in presenza di
dispersione di tali polveri.
Tutto ciò è reso ancora più difficoltoso dal
fatto che, pur essendo stata riconosciuta
come sostanza cancerogena da parte di
enti accreditati a livello internazionale, la
silice non rientra tra le sostanze classificate ufficialmente dalle UE e ricade nel regime della classificazione provvisoria che
deve essere effettuata a cura del responsabile dell’immissione sul mercato.
Questi nell’effettuare l’autoclassificazione
e nella compilazione della scheda di sicurezza dovrebbe tener conto di tutte le conoscenze scientifiche disponibili sulla
sostanza in questione. In realtà nelle schede di sicurezza che accompagnano i preparati contenenti SiO2 (la cui presenza
andrebbe segnalata se superiore allo 0,1
%, come è prescritto per tutti i cancerogeni) vengono classificati in modo molto
diverso tra di loro e ciò continua ad ingenerare una ben differente applicazione
della normativa di tutela dei lavoratori
esposti.
A tutt’oggi, inoltre, viene ignorato il problema della sorveglianza sanitaria dei
lavoratori ex-esposti. Tale questione di
nodale importanza trova i suoi punti critici nella definizione del campo di applicazione normativo che giustificherebbe
la sorveglianza sanitaria (campo di
applicazione titolo VII e/o VII Bis), nella
mancanza di chiarezza su chi si dovrebbe far carico dei costi degli accertamenti e
anche nella incompletezza dei dati sulle
esposizioni lavorative che non permetterebbero di reclutare tutti i lavoratori con
pregresse esposizioni. Negli ultimi anni in
41
Italia tali problematiche hanno sollecitato
diversi operatori della prevenzione a promuovere un’azione proattiva degli istituti
nazionali (Istituto superiore di sanità, Istituto per la sicurezza e la prevenzione nei
luoghi di lavoro, Istituto nazionale per
l’assicurazione contro gli infortuni sul
lavoro) per istituire un gruppo di lavoro di
esperti, finalizzato alla definizione di linee
guida, disciplinari tecnici e normative di
riferimento per la prevenzione dei rischi
legati alla esposizione, professionale e
non, a silice cristallina, partendo dalla
definizione dei settori produttivi attualmente a rischio, nonché dalla descrizione
del quadro italiano dei danni ai lavoratori
dovuti ad esposizioni pregresse.
Su questi temi è stato avviato un progetto
nazionale, denominato “Network Italiano
Silice”, che vede il coinvolgimento di soggetti istituzionali (Ispesl, ISS, Inail) ed il
Coordinamento Tecnico delle Regioni,
organizzato in 5 gruppi di lavoro:
1. Epidemiologia. Il gruppo ha lavorato
con l’obiettivo di dare una definizione
univoca dei rischi per la salute associati a
specifiche esposizioni alla luce dei dati di
letteratura più recenti e una definizione di
standard di esposizione che garantiscano
la salute dei lavoratori; allo stesso tempo
il gruppo ha inteso delineare le priorità di
studi specifici per l’avvio di iniziative su
gruppi di popolazione esposta.
2. Igiene Industriale. Il lavoro ha avuto
lo scopo formulare delle linee guida condivise sulle metodiche di campionamento ed analisi e sulle misure di prevenzione e protezione: è stato prodotto un
documento contenente quelli che possono essere considerati i requisiti minimi
di qualità di campionamento e analisi,
assieme ad una serie di allegati di
approfondimento sulle criticità della
misurazione dell’esposizione a silice cristallina alla luce delle norme UNI EN
481/1994 e 689/1997.
3. Normativa. Il gruppo ha il compito di
definire nell’insieme le norme e quali
sono gli obblighi di legge da rispettare
per chi commercializza e utilizza materiali che contengano silice libera cristallina: le criticità sono ovviamente nella
definizione di cancerogenicità dei materiali e dei prodotti che la contengono (e
per quali utilizzi) e la loro applicabilità
negli ambienti di lavoro.
4. Repertorio rischio silice nei comparti. Il primo obiettivo che il gruppo si è
posto è stato quello di mettere a disposizione dei soggetti interessati un repertorio di livelli espositivi misurati, a partire
dalla banca dati della Contarp-Inail, ed
avviare una raccolta tra i Servizi di Prevenzione dei dati registrati nel tempo.
Èstata predisposta una stringa di informazioni che sarà diffusa per permettere
l’implementazione di una banca dati
nazionale al fine di stimare l’esposizione
42
delle attività lavorative con una solida
definizione e i gruppi di lavoratori a
rischio, attuali e pregressi. Gli altri
obiettivi riguardano l’avvio di una sorta
di sistema di allarme per attività a
rischio poco note ed, infine, la raccolta
di soluzioni e possibili alternative all’uso di materiali contenenti silice, ad iniziare dai trattamenti di sabbiatura.
5. Sorveglianza sanitaria. Lo scopo è
stato quello di proporre dei criteri di
buona pratica per la sorveglianza sanitaria dei lavoratori esposti ed ex-esposti,
alla luce di criteri di omogeneità metodologica e qualitativa degli accertamenti, anche in funzione dei livelli di esposizione attuali. Sono attualmente in definizione linee guida per la diagnosi (PFR,
RX torace, TAC polmonare) e per le visite periodiche, che tengano conto di criteri di qualità nell’effettuazione e nella
refertazione degli accertamenti (con particolare attenzione alla formazione di
“B-Reader”, secondo le indicazioni dell’ILO, per la lettura di radiogrammi del
torace) (ILO, 2000).
Questo lavoro, che ha visto, forse per la
prima volta, interagire gli Operatori dei
Servizi Territoriali delle ASL e i Tecnici
degli Enti nazionali, permetterà di definire le linee guida necessarie per affrontare
i problemi legati a un rischio ancora diffuso in molti settori lavorativi e in parte
sottovalutato, ma ha anche aperto la strada a forme di sinergia, da sempre invocate e mai pienamente realizzate, tra i soggetti interessati. Gli obiettivi del NIS non
solo coincidono quindi con quelli posti
dall’OMS, che ha come scopo finale l’eradicazione della silicosi, ma possono
prefigurare una più attuale metodologia di
intervento, condiviso e concordato, per
giungere a chiare e praticabili strategie di
prevenzione ai vari livelli.
CONSIDERAZIONI
CONCLUSIVE
La silicosi negli unici dati ancor oggi
disponibili in Italia, provenienti soprattutto dall’Istituto assicuratore, sembra
rappresentare ancora drammaticamente
più del 5% di tutte le patologie professionali (Tabella II; Inail, 2001). La gra-
Tabella 1
Serie storica italiana dei casi di silicosi e di morti per silicosi denunciati ed indennizzati dall’Inail (1974–2000)
CASI DI SILICOSI DENUNCIATI
IN CIASCUN ANNO
CASI DI SILICOSI INDENNIZZATI
IN CIASCUN ANNO
Anno
denuncia
Anno
indennizzo
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Numero
casi
24.640
28.970
25.316
21.021
17.531
14.833
14.462
14.076
10.472
8.398
8.062
8.506
7.547
9.339
8.729
6.782
5.900
5.880
6.430
4.235
4.508
3.030
1.991
1.423
1.232
1.194
1.036
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Casi indennizzati
Permanente
Morte
5.899
5.653
7.163
6.462
5.008
3.966
3.491
3.264
2.938
2.035
2.287
1.656
1.091
1.381
1.719
1.479
933
1.063
1.149
696
497
304
212
230
183
155
164
(Fonte: Consulenza Statistica Attuariale Inail, da archivi informatizzati)
524
502
542
574
488
556
535
506
543
468
432
480
532
539
395
412
256
183
92
70
51
42
28
35
34
33
33
Totale
6.423
6.155
7.705
7.036
5.496
4.522
4.026
3.770
3.481
2.503
2.719
2.136
1.623
1.920
2.114
1.891
1.189
1.246
1.241
766
548
346
240
265
217
188
197
vità anche dal punto di vista economicosociale del fenomeno, che potrebbe essere sottostimata per i limiti impliciti in
tali dati, si ritrova sintetizzata in una
pubblicazione dello stesso Istituto, in cui
si afferma (Verdel, 1998) che: “…La
questione della silicosi, tra tutte quelle
suscitate dalle malattie professionali, è
certamente la più pesante quanto a gravità ed estensione delle conseguenze
invalidanti. L’Inail ha attualmente in
gestione 80.000 rendite dirette o versate
a superstiti ed i costi assicurativi che ne
conseguono sono dell’ordine di 1000
miliardi l’anno, sfiorando il 10% dell’intero costo degli infortuni e delle
malattie professionali.”
Emerge inoltre, analizzando i dati ISTAT
della mortalità per causa (codici 500 –
502 della IX ICD: 7027 decessi tra i
maschi italiani nel periodo 1990-1999)
che la silicosi causa in Italia oltre 700
decessi ogni anno (Mastrantonio, 2003).
Senza tenere conto degli ormai riconosciuti effetti cancerogenici della silice
(su cui non sono disponibili dati), queste
ultime ed altre considerazioni sarebbero
oltremodo sufficienti a rendere ineludibile l’avvio di programmi e piani di prevenzione mirata: in tal senso il lavoro
del NIS va seguito, supportato e i suoi
risultati diffusi quanto possibile.
F. Cavariani,
L. Bedini, R. Leonori
Laboratorio di Igiene Industriale,
Dipartimento di Prevenzione
ASL Viterbo
BIBLIOGRAFIA
• ACGIH: 2004 TLVs and BEIs based on
documentation of the threshold limit
values for chemicals substances and physical agents & biological exposure indices. Cincinnati, Ohio, 2004
• Agricola G., De Re Metallica I, Trans.
From 1st Latin ed. 1556, by Herbert Clark
Hoover and Lou Henry Hoover, 1.6. 1912
• Amandus H.E.., Castellan R.M., Shy C.,
Heineman E.F., Blair A. Reevaluation of
silicosis and lung cancer in North Carolina dusty trades workers. American journal
of industrial medicine, 22, 147-153. 1992
• ATS, American Thoracic Society.
Adverse Effects of Crystalline Silica
Exposure Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
Vol. 155., pp 761-765. 1997
• Becklake M.R., The mineral dust diseases, Tuber. Lung Dis., Feb.; 73 (1), 13-20.
1992
• Burgess G.L., Turner S., McDonald J.C.,
Cherry N.M. Cohort mortality study of
Stafford pottery workers: (I) Radiographic
validation of an exposure matrix for respirable crystalline silica. Annals of occupational hygiene, 41 (Suppl.1), 403-407. 1997
• Checkoway H., Heyer N.J., Demers P.A.,
Breslow N.E., Mortality among workers in
the diatomaceous earth industry. Br. J. Ind.
Med., Jul; 50 (7): 586-97. 1993
• Checkoway H., Heyer N.J., Demers
P.A., Gibbs G.W., Reanalysis of mortality
from lung cancer among diatomaceous
earth industry workers, with consideration of potential confounding by asbestos
exposure. Occup. Environ. Med.,Sep; 53
(9): 645-7. 1996
• Chen G.X., et al., Tuberculosis mortality
and silica exposure: a case–control study
based on a national mortality database for
the years 1983–1992. Int. J. Occup. Environ. Health.; 3: 163-170. 1997
• Cherry N.M.., Burgess G.L., Turner S.,
McDonald J.C., Cohort study of Staffordshire pottery workers: (II) Nested case referent
analysis of lung cancer. Annals of occupational hygiene, 41 (Suppl.1), 408-411. 1997
• Collis E. L., Industrial Pneumoconiosis
with special reference to Dust Phthisis.
Milroy Lectures, 42 pp., 1915
• Costello J., Castellan R.M., Swecker
G.S., Kullman G.J. Mortality of a cohort
of U.S. workers employed in the crushed
stone industry, 1940-1980. Am. J. Ind.
Med., May; 27 (5): 625-40. 1995
• Dong D., Xu G., Sun Y., Hu P., Lung cancer among workers exposed to silica dust in
Chinese refractory plants. Scand. J. Work
Environ. Health; 21, Suppl. 2: 69-72. 1995
• Finkelstein M.M., Silica, silicosis and
lung cancer: a risk assessment. Am. J.
Ind. Med., Jul; 38 (1): 8-18. 2000
• Forastiere F., Effetti sulla salute dell’esposizione lavorativa a silice cristallina.
Atti seminario di studio “Patologie da
Silice: Silicosi, cancro ed altre malattie”,
Trento, 8 maggio; 1-6. 2001
• Fubini B., Fenoglio I. Questioni aperte
sulla cancerogenesi da quarzo dopo il giudizio della IARC: ruolo della chimica di
superficie nella variabilità del rischio da
silice cristallina. Atti seminario di studio
“Patologie da Silice: Silicosi, cancro ed altre
malattie”, Trento, 8 maggio; 7-25. 2001
• Hnidzo E., Vallyathan, Chronic
obstructive pulmonary disease due to
occupational exposure to silica dust: a
review of epidemiological and pathological evidence, Occup. Environ. Med., 60:
237-243. 2003
• IARC, Monograph on the Evaluation of
the Carcinogenic Risk to Humans, Silica
and some silicates. Vol.42, Lyon, International Agency for Research on Cancer, 1987.
• IARC, Monograph on the Evaluation of the
Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans.
Silica, Some Silicates, Coal Dust and Paraaramid Fibrils. Vol 68. Lyon, International
Agency for Research on Cancer, 1997.
• ILO, Guidelines for the use of the ILO
International classification of radiographs
of pneumoconiosis. Rev. Ed. Geneva. 2000
• INAIL, Rapporto annuale 2001, Roma
• Mastrantonio M, Altavista P, Uccelli R,
Cavariani F. Mortalità maschile per silicosi in Italia (1990- 1999), 2003 (in stampa);
• Mannetje A’t., Steeland K., Moffetta P.
et al, Exposure-response analysis and risk
assessment for silica and silicosis mortality in a pooled analysis of six cohorts,
Occ. Env. Med., 59: 723-728. 2002
• McDonald J.C., Burgess G.L., Turner
S., Cherry N.M., Cohort study of Staffordshire pottery workers: (III) Lung cancer,
radiographic changes, silica exposure
and smoking habit. Annals of occupational hygiene, 41 (Suppl.1), 412-414. 1997
• Merlo F., Costantini M., Reggiardo G.,
Ceppi M., Puntoni R., Lung cancer risk
among refractory brick workers exposed to
crystalline silica: a retrospective cohort study.
Epidemiology, Jul; 2 (4):299-305. 1991
• NIOSH Hazard Review Health Effects
of occupational exposure to respirable
crystalline silica. April 2002
• Parker J.E., Wagner G.R., Silicosis:
Respiratory System in ILO Encyclopedia
of Occupational Health & Safety. Ed.
J.M.Stellman, Vol.1 (4th Edition), ILO
Office, Geneva, p.101. 1998
• Partenen T., Pukkala E., Vainio H.,
Kurppa K., Koskinen H., Increased incidence of lung and skin cancer in Finnish
silicotic patients. Journal of occupational
medicine, 36 (6), 616-622. 1994
• Plinius S.C., Naturalis Historiae. II
Trans by Kenneth C. Bailey pt. 1, p 125.
1929
• Ramazzini B. , Le malattie degli artefici, trad. G.M. Levi, Società editrice del
“Corriere Sanitario”, Milano. 1908
• Steenland K, Stayner L., Silica, asbestos, man-made mineral fibers, and cancer. Cancer Causes Control. May; 8 (3):
491-503. Review. 1997
• Steenland K., Mannetje A., Boffetta P.
et al., Pooled exposure-response analyses
and risk assessment for lung cancer in 10
cohorts of silica exposed workers: an
IARC multicentre study. Cancer Causes
and Control., 12: 773 - 784. 2001
• Verdel U. Un problema tecnico ultracinquantennale: la valutazione del rischio
assicurativo
da
silice
libera
cristallina,Inail, Rivista degli infortuni e
delle malattie professionali, n.4-5, 487499. 1998 (luglio-ottobre)
• WHO (World Health Organization).
Report on Control of Pneumoconiosis (Prevention, Early Diagnosis and Treatment).
WHO/OCH/90.1, WHO, Geneva. 1990.
• WHO (World Health Organization).
Groups at risk: WHO report on the tuberculosis epidemic 1996. Geneva, World
Health Organization. 1996
• Ziskind, M., Jones R. N., Weill H..,
Silicosis. Am. Rev. Respir. Dis., 113-643665. 1976
• Zorzut F., La TBC in Italia: Aggiornamenti in tema di TBC, “Il modello Trieste”
Dipartimento di Prevenzione di Trieste,
www.portale.ass1.sanita.frg.it . 2004
43
LA BANCA DATI ICSC
PER LA GESTIONE DEL
RISCHIO CHIMICO NEGLI
AMBIENTI DI LAVORO
a cura di
G. Cotti,A.Armitano, D. Scala,
C.Visentin, F .Daris,
P. Lauriola, M. Mariottini, C. Sala,
A.Andriuolo e P. Lambiase
INTRODUZIONE
La produzione complessiva di sostanze
chimiche è passata da 1 milione di tonnellate del 1930, a 400 milioni di tonnellate del 2001, e il numero di sostanze
nuove immesse sul mercato ogni anno è
dell’ordine di alcune migliaia.
In quest’ambito è necessario avere la possibilità di accedere velocemente a informazioni complete e affidabili sulle differenti sostanze chimiche. Negli ultimi 30
anni siamo passati da una gestione esclusivamente cartacea a una gestione informatica e lo sviluppo di Internet ha reso più
facile l’accesso a database specifici. Non
sempre la molteplicità delle fonti a disposizione facilita il compito di coloro che
devono trovare informazioni.
Scopo di questa comunicazione è quello
di illustrare un database che può velocizzare i tempi di ricerca di queste informazioni, sia in campo sanitario che ambientale, con un uso facile del programma di
interrogazione/ricerca, e può costituire
inoltre un primo screening di notizie basilari da utilizzare in prima battuta in attesa
di successivi approfondimenti. La diffusione su vasta scala di conoscenze sulle
precauzioni da adottare nell’uso delle
sostanze chimiche e sui possibili residui
rischi per l’uomo e l’ambiente, mediante
strumenti informativi semplici, può inoltre favorire un ciclo virtuoso di competitività e di capacità di innovazione nell’industria chimica verso tipi di prodotti in
linea con uno sviluppo più sostenibile.
DESCRIZIONE DELL’ICSC
Nel 1980 tra WHO (World Healtl Organization), ILO (International Labour
Office) e UNEP (United Nation Environment Programme) venne siglato un
44
accordo per la gestione degli effetti sanitari ed ambientali, acuti e cronici, dovuti alla pericolosità delle sostanze chimiche denominato IPCS (International Programme on Chemical Safety).
In collaborazione con l’EU e con gli
obbiettivi specifici dell’IPCS (effettuare
valutazioni, divulgare informazioni sul
rischio da sostanze chimiche, promuovere
una cooperazione internazionale per le
emergenze e gli incidenti causati dalle
sostanze chimiche), è stata costituita una
banca dati denominata ICSC (International
Safety Chemical Cards). A questo progetto
aderiscono varie istituzioni europee e americane che si occupano di problemi emergenti dalla pratica della medicina del lavoro, della tossicologia e della prevenzione
in generale. Questo database è formato da
schede informative, che, per ogni sostanza, comprendono informazioni:
• sulle caratteristiche chimico-fisiche;
• sulle vie di esposizione ( inalatoria,
cutanea, oculare, investiva);
• sugli effetti sanitari a breve e lungo termine, sulla pericolosità ambientale;
• sui rischi e sulle relative misure di prevenzione per: incendio e esplosione;
• sull’imballaggio, immagazzinamento,
etichettatura e trasporto.
Come per la maggior parte dei database
non specifici, le schede non sono esaustive
di tutti i problemi che possono verificarsi
nelle diverse situazioni, ma possono dare
una conoscenza di base per gestire in maniera transitoria l’emergenza di quel momento
specifico, oppure per un approfondimento
sui pericoli connessi all’uso di una particolare sostanza. D’altronde le schede sono il
risultato di un processo valutativo sulle
informazioni e sui dati scientifici disponibili che prevede diversi confronti e step di
valutazione che coinvolgono diversi
Enti/Organizzazioni, comprese quelle degli
industriali e quelle sindacali.
Le schede sono suddivise in undici
sezioni e le sostanze vengono scelte da
una lista predefinita, fornita da IPCS,
privilegiando quelle che hanno maggiori
volumi di produzione oppure quelle
sostanze che coinvolgono popolazioni,
lavorative o non, potenzialmente esposte. Altro fattore determinante la scelta è
il grado di pericolosità della sostanza.
Per poter essere il più possibile semplici e
comprensibili, le schede vengono redatte
utilizzando una serie di frasi (frasi standard in Inglese), già codificate e specifiche per ogni sezione in cui la scheda si
divide. Ogni Istituto/Ente estensore utilizza solo queste frasi per redigere la scheda
selezionando quelle corrispondenti alle
caratteristiche e proprietà della sostanza in
esame e, a cadenza semestrale, sottopone
il suo lavoro alla discussione degli altri
Istituti/Enti che partecipano al progetto. È
fattore qualificante il fatto che la emissione di una scheda non è il frutto di un singolo, ma è condiviso da altri (PeerReview). L’uso di frasi standard facilita
anche la divulgazione delle informazioni,
rendendo le schede omogenee fra di loro.
Inoltre l’adozione di frasi semplici e dirette, favorisce la possibilità di realizzare
versioni in più lingue, facilmente confrontabili fra di loro. La possibilità di esprimere questi concetti in maniera chiara e nella
lingua nazionale, facilita infine l’adozione
delle azioni di prevenzione/istruzione
soprattutto nei paesi meno sviluppati, mentre nei paesi più industrializzati aiuta la diffusione delle informazioni, migliorando la
percezione e la gestione del rischio.
Un appunto che viene fatto alle ICSC è che, a
differenza delle schede di sicurezza, esse non
hanno valore legale. Questo è vero, ma per un
Servizio avere a disposizione un archivio
autorevole con 1364 sostanze chimiche e non
innumerevoli repertori di diverse Ditte produttrici, può tradursi in un vantaggio. Bisogna
infatti ricordare che l’estensione della scheda
di sicurezza è a carico del produttore/importatore, mentre le ICSC sono il frutto di un processo valutativo sulla qualità e scientificità dei
dati inseriti, con uniformità di linguaggio.
Nelle schede ICSC, vengono fornite
informazioni più dettagliate sui mezzi di
contenimento in caso di sversamento, di
corretto stoccaggio delle sostanze, riportando, infine, indicazioni relative alla
etichettatura e al trasporto internazionale
(classi di rischio, Transport Emergency
cards, codice NFPA), che possono rendere più facile la ricerca di ulteriori
informazioni o permettere un controllo
più accurato della documentazione.
La completezza e la validità delle schede
ICSC è suffragata anche da un recente
lavoro di analisi di database sulle sostanze
chimiche, che colloca ICSC al quarto
posto, su 22 database analizzati, per potenza informativa dopo HSDB, IPCSINCHEM e NTP.
Per favorire la diffusione di questo strumento informativo, l’Area di Epidemiologia Ambientale, partecipando a pieno
titolo alla redazione di schede, ha coordinato un Gruppo di lavoro composto da
operatori dalle ARPA delle regioni Campania, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia,
Marche, Piemonte, Toscana e Veneto. Il
gruppo ha tradotto e reso disponibile, la
versione italiana delle schede ICSC, sul
sito internet del NIOSH
(www.cdc.gov/niosh/ipcs/icstart.html)
che rende disponibile, per conto dell’IPCS, le versioni nelle diverse lingue
nazionali delle schede. È, inoltre, previsto un aggiornamento annuale del la traduzione in Cd-Rom
CONCLUSIONI
Riteniamo con questa traduzione di aver
predisposto uno strumento nuovo, di facile
lettura e consultazione per tutti gli operatori che possono essere chiamati a rispondere in caso di “emergenze” , sia della Sanità
che dell’Ambiente, compresi anche i Vigili del Fuoco e la Protezione Civile.
Nel campo specifico della Medicina del
Lavoro, le schede forniscono informazioni su una serie di effetti sanitari a breve e
a lungo termine, sui pericoli chimici, sui
metodi di prevenzione/pronto soccorso
che possono aiutare l’operatore a prendere decisioni in tempi molto brevi. Non va,
inoltre, dimenticato che oltre all’etichettatura europea, vengono riportate anche
codici di classificazione USA (NFPA),
UN e da ultimo il riferimento corretto alle
TEC (Transport Emergency Card).
Infine, per rispondere al quesito: “Cosa
me ne faccio di uno strumento che contiene informazioni presenti nella scheda
di sicurezza? che è obbligatoria per
legge?”, riteniamo che l’organizzazione
dei dati, l’uso di frasi semplici e comprensibili da chiunque e comunque il processo valutativo delle informazioni inserite, rendono molto più agevole l’uso e
l’utilizzo di queste schede, senza togliere
nulla a strumenti informativi e legislativi
già in possesso dei vari enti(?).
G. Cotti(1), A. Armitano(2), D. Scala(3),
C. Visentin(4), F. Daris(5), P. Lauriola(1),
M. Mariottini(6), C. Sala(7),
A. Andriuolo(8) e P. Lambiase(8)
Arpa
(1)Emilia-Romagna (2)Piemonte
(3)Toscana (4)Veneto
(5)Friuli-Venezia Giulia
(6)Marche (7)Lombardia
(8)Campania
SCHEDE INFORMATIVE
LA BANCA DATI
IN ITALIANO
IL PROGETTO GOVERNATIVO
DI TESTO UNICO PER
LA PREVENZIONE NEGLI
AMBIENTI DI LAVORO
a cura di
Roberto Calisti
A metà degli anni ’50 del secolo scorso
la normativa italiana di igiene e sicurezza del lavoro venne definita principalmente con una serie di Decreti del Presidente della Repubblica i cui assi portanti furono il DPR 547/55 (sulla “sicurezza del lavoro”) e il DPR 303/56 (sulla
“igiene del lavoro”). I DPR di corredo ai
due suddetti furono per certi versi disomogenei (ad esempio, per dimensione
del campo di applicazione: uno dedicato a un campo vasto come l’edilizia e un
altro dedicato a un campo circoscritto
come l’industria cinematografica e della
televisione), ma rispondevano a un
impianto e una “filosofia” comuni e coerenti. Altre norme specifiche regolarono
l’uso e/o la dismissione di singoli agenti
quali la biacca di piombo, il benzene, il
quarzo e l’amianto.
Dall’inizio degli anni ’90 si è aperta una
stagione di recepimento (tramite Decreti
Legislativi) di direttive della Comunità
Europea, inaugurata dal DLgs 277/91
relativo a piombo, rumore e amianto e
alla ri-definizione e normazione della
figura del “medico competente” che era
stata istituita dal DPR 303/56. L’asse
centrale del percorso era ed è costituito
dal DLgs 626/94, che ha stabilito un
nuovo impianto regolatorio generale.
Peraltro, il persistere delle vecchie
norme (in parte modificate o abrogate) a
fianco di quelle recenti e il pressoché
continuo processo di revisione del DLgs
626/94, avviatosi già dal 1996, hanno
creato una piccola giungla di norme e
reali difficoltà di conoscenza, comprensione ed applicazione delle medesime.
L’esigenza di un “testo unico” che semplifichi la programmazione e la gestione
quotidiana della prevenzione negli
ambienti di lavoro è per questi motivi
sentita da tempo, in modo diffuso e da
parte di chiunque opera nel mondo italiano della prevenzione. Al seguito (e al
45
coperto) della “motrice” della semplificazione e della riduzione degli obblighi
meramente formali viaggia peraltro
anche la volontà di numerosi soggetti, di
parte sia istituzionale sia imprenditoriale, affinché venga alleggeriti in misura
importante la posizione di garanzia dei
datori di lavoro nei confronti dei lavoratori loro dipendenti (o assimilabili a loro
dipendenti) e gli obblighi sostanziali che
ne conseguono.
Alcuni anni or sono, il lavoro della commissione guidata dal prof. Smuraglia
fornì tutti gli elementi tecnici e giuridici
per una revisione legislativa che salvasse le esigenze di linearità, efficacia ed
economicità del “sistema prevenzione
negli ambienti di lavoro” rafforzandone
il sistema di garanzie e la finalizzazione
all’efficacia. Tale lavoro rimase peraltro
senza esito compiuto nelle sedi parlamentari e governative di allora. Ora, il
progetto di “testo unico” avanzato dal
governo attuale (in una prima versione
datata 13 ottobre 2004, seguita da una
seconda poco diversa a novembre) si
muove in direzione affatto diversa da
quella prefigurata dalla “Commissione
Smuraglia”.
CONSIDERAZIONI
GENERALI
Il “testo unico” del governo attuale presenta caratteri complessivi da leggersi
anche in modo integrato con la sua relazione di accompagnamento e con alcune
evidenze di cronaca: li si riassume di
seguito.
a) Il campo di applicazione della normativa prevenzionistica si vuole esteso a
figure sinora escluse dalla tutela di legge
(come i lavoratori autonomi). Però c’è un
però: dal computo degli addetti in base al
quale un’azienda può essere definita
tanto “piccola” da venire esentata da
molti obblighi, vengono escluse tipologie
di lavoratori importanti sia dal punto di
vista della consistenza numerica sia da
quella dei rischi a cui sono esposti. Nel
calcolo per la definizione della “dimensione aziendale” l’art. 4 esclude infatti:
gli studenti, anche quando facciano uso
di apparecchiature di laboratorio, macchine, “agenti chimici, fisici e biologici”;
i lavoratori a progetto e simili in regime
temporaneo e più o meno precario, sempre più presenti nel mercato del lavoro
italiano; gli stagisti; i volontari toutcourt; in molti e importanti casi, gli stagionali (quando, per essi, basterebbe che
venissero tenuti computi differenziati per
le diverse stagioni dell’anno e, laddove
serva un contatore unico della dimensio-
46
ne aziendale, dare una media ponderata
della manodopera nel corso dell’anno).
b) La riforma conseguente all’approvazione del “testo unico” dovrà attuarsi “a
costo zero” per lo Stato e per gli altri
soggetti pubblici coinvolti, quindi senza
alcun investimento aggiuntivo rispetto
alla piattissima situazione attuale.
c) Le funzioni di programmazione, indirizzo e verifica delle attività di prevenzione negli ambienti di lavoro italiani
vengono fortemente riportate in capo al
Ministero del Lavoro (con un sostanziale
disimpegno del Ministero della Salute).
d) A ciò (con un’unica eccezione: ci si
tornerà più avanti) si affianca un forte
ridimensionamento del ruolo delle
Regioni e Provincie Autonome e del loro
Coordinamento, in termini sia di consultazione sia di proposizione attiva.
e) Viene affermato un ruolo relazionale
rilevante degli organismi bilaterali costituiti o da costituirsi tra associazioni
imprenditoriali e sindacati dei lavoratori
(per quanto detto più sopra, conservando
i costi necessari al funzionamento di tali
organismi in capo a chi dovrebbe sostenerli già oggi, cioè le imprese: si consideri che proprio tali costi hanno fortemente limitato le adesioni della parte
datoriale a questi organismi, così che di
fatto essi, che si sia d’accordo o meno su
cosa devono essere e cosa devono fare,
nella maggior parte delle realtà del nostro
Paese esistono soltanto sulla carta).
f) Vengono fortemente ridimensionati gli
obblighi dei datori di lavoro: su ciò si
tornerà in dettaglio più oltre.
g) In base all’art. 12 risultano molto
tenui gli obblighi di fabbricanti e fornitori (ad esempio, nulla si stabilisce a
questo punto riguardo a loro obblighi di
fornire automaticamente le schede di
sicurezza – SDS - di sostanze e preparati, senza necessità di un’esplicita richiesta dell’acquirente, e altresì di fornire, a
richiesta dell’acquirente medesimo, un
quid di informazione in più).
h) Seppure per una frazione molto piccola del totale di ciò di cui vengono
alleggeriti i datori di lavoro, vengono
maggiormente responsabilizzati i dirigenti e i preposti.
i) Viene ridimensionata l’autonomia
operativa dei Responsabili dei Servizi di
Prevenzione e Protezione aziendali
(RSPP).
j) Il ruolo dei “medici competenti” viene
appiattito verso una produzione seriale
di viste mediche e, soprattutto, di giudizi di idoneità come esito e scopo dichiaratamente principale di ogni loro accertamento sulla persona (diviene flebile la
funzione del “medico competente” nella
valutazione dei rischi e nella ricerca e
proposta di soluzioni, ad esempio ergonomiche, riguardo ai problemi evidenziati). Perlomeno l’art. 6 chiarisce che la
sorveglianza sanitaria non diviene una
misura generale di prevenzione: quindi
la si può e la si deve fare se serve, non
come automatismo afinalistico.
k) Viene fortemente ridimensionato il
ruolo dei Rappresentanti dei Lavoratori
per la Sicurezza (RLS), anche con uno
slittamento semantico nella loro denominazione che diverrebbe quella, semplicemente, di Rappresentanti per la Sicurezza (RL). E’ verosimile che si intenda
riportare queste figure da una posizione
centrale di consultazione e ricerca congiunta di soluzioni a una funzione “sindacale subodinata”, di esclusiva natura
contrattualistico-rivendicativa (la consultazione degli “RS”, già gravata da un
certo ritualismo nell’impianto attuale,
sembra venire ulteriormente ritualizzata
e svuotata di importanza; essi nemmeno
potrebbero più ricevere copia del documento di valutazione dei rischi redatto
dal datore di lavoro).
l) Viene mantenuta una molteplicità di
organi di vigilanza, pur con un ruolo preminente dei Servizi per la Prevenzione e
Sicurezza negli Ambienti di Lavoro delle
ASL. Non compare alcuna norma che
sostituisca l’art. 64 del DPR 303/56, il
quale chiariva i poteri dell’organo di
vigilanza in termini di accesso ai luoghi
di lavoro e alla documentazione esistente
(compresa quella sanitaria individuale)
nonché di richiesta di dati ulteriori e, se
del caso, di visite mirate al rischio per i
lavoratori esposti: ciò certo non aiuta la
chiarezza e la semplificazione normativa.
m) Viene chiarito e valorizzato il ruolo
della disposizione, quale ordine amministrativo impartito dall’organo di vigilanza per risolvere problemi prevenzionistici quando non vi sia violazione di legge.
Intuitivamente vale il principio che
avverso un ordine amministrativo sono
ammessi sia il ricorso per il merito sia
quello per la forma dell’atto. Il secondo
comma dell’art. 2 lascia intendere, ma
non chiarisce espressamente chi sia l’autorità gerarchicamente sovraordinata
all’organo di vigilanza ASL alla quale
sarà possibile fare ricorso amministrativo avverso la disposizione: sarebbe utile
dire esplicitamente che esso è il presidente della Giunta Regionale ovvero
della Giunta della Provincia Autonoma.
Anche riguardo al ricorso avverso la
forma dell’atto amministrativo risponderebbe a una coerente logica di semplificazione e trasparenza esplicitare che il
corrispondente ricorso va inoltrato al
Tribunale Amministrativo Regionale o
suo equivalente.
n) Il sistema sanzionatorio configurato
dal DLgs 758/94 resta in vigore, anche
se il “testo unico” non ne fa espressa
menzione (al che si potrebbe facilmente
rimediare tramite un articolo di “raccordo” immediatamente antecedente quello
sulla disposizione).
OBBLIGHI DEI DATORI DI
LAVORO E DEI DIRIGENTI
Riguardo alla apparente e “sola“ semplificazione degli obblighi dei datori di
lavoro (in realtà, come si è accennato, al
forte alleggerimento di quelli sostanziali
ben più che di quelli burocratico-formali), si evidenziano diversi punti critici.
• Le regole dettate dai DPR degli anni ’50
e dai DLgs degli anni ’90 del secolo scorso vengono derubricate a norme di “buona
tecnica” e di “buona prassi”: per certe cose
è una misura di buon senso, per altre un
disastro. Ma c’è anche una novità importante e positiva (una delle poche): tramite
l’art. 5 lettera m, le soluzioni organizzative
e procedurali “raccolte e validate dalle
Regioni” (quindi, a logica, le linee-guida
da loro elaborate e ancor più quelle elaborate dal loro Coordinamento) divengono
“buone prassi” ai sensi di legge.
• Il terzo comma dell’art. 3 garantisce ai
lavoratori a domicilio, da parte del datore di lavoro, solo informazione, formazione e dispositivi di protezione individuale (DPI), senza tener conto del fatto
che molto spesso essi ricevono non solo
attrezzature, ma anche sostanze e preparati (ad esempio, nel caso delle orlatrici
di tomaie: collanti, agenti di pulizia e
ritocco); sarebbe necessario prevedere
una norma di tutela affinché chi fornisce
loro sostanze e preparati sia anche tenuto a fornirglieli sicuri, etichettati come si
deve, corredati da “buone” schede di
sicurezza (SDS).
• Riguardo all’art. 7 nel suo complesso:
gli obblighi dei dirigenti appaiono nel
titolo, ma non nel testo salvo che in
modo un po’ ambiguo all’inizio del
comma secondo; è, seppur ridotto, lo
stesso difetto delle “vecchie” norme di
legge che qui si trascina: andrebbe corretto. Soprattutto, andrebbe chiarito
bene chi sono quei dirigenti che di fatto
vicariano il datore di lavoro, come
vanno nominati, quali sono i confini
delle loro attribuzioni e quali sono gli
strumenti finanziari e di comando di cui
devono essere dotati affinché il loro
incarico ai fini di garanzia della salute e
della sicurezza dei lavoratori sia valido
ed efficace (non è logico attendere nell’incertezza che maturi una nuova giurisprudenza in materia e, comunque, non
si capisce perché si debba rimandare
alla giurisprudenza una definizione che
si può chiarire in poche righe di testo di
legge).
• Con il primo comma dell’art. 7 semplicemente scompare ciò che costituiva la
“lettera c)” del secondo comma dell’art.
4 del DLgs 626/94, vale a dire l’obbligo
del datore di lavoro di stabilire in modo
formalizzato un “programma per il
miglioramento nel tempo dei livelli di
salute e sicurezza dei lavoratori”: è cosa
grave e sommamente improduttiva per il
“sistema impresa”, grave e sommamente
ingiusta per i lavoratori. Pare che sia
stato assunto acriticamente (e con scarso
senso della realtà) il principio che, siccome il datore di lavoro dovrebbe aver già
fatto / fare “qui ed ora” il meglio che sia
possibile, gli sia poi impossibile programmare per iscritto miglioramenti di
sorta, senza di fatto auto-denunciarsi per
violazione delle norme prevenzionistiche
(ovviamente, i miglioramenti in realtà si
può e si deve farli: ma a questo punto, di
nascosto). Ciò significa immaginare, in
un’ottica formalmente rigorista ma che
ammette il lassismo e il raccontar fole nei
fatti, che, non appena la scienza e/o la
tecnologia hanno scoperto un nuovo
rischio e/o proposto qualche intervento
efficace, ipso facto ciò debba essere /
venga tradotto in conseguenze compiute
da chiunque, ovunque e soprattutto con
un intervallo di induzione-latenza pari a
zero (niente tempi di ricerca di mercato e
confronto tra soluzioni alternative, di
progettazione, di realizzazione, di collaudo, di verifica di efficacia post-factum).
In ogni caso: è grave che la violazione
del primo comma dell’art. 7 non sia sanzionata (vedi l’art. 174 comma secondo
lettera a).
• Ma ancor più del documento di valutazione dei rischi è il processo di valutazione dei rischi che, secondo il testo
unico governativo, risulta banalizzato e
svuotato. Ciò che di buono hanno fatto a
questo riguardo, negli ultimi dieci anni,
molte aziende grandi, medie e piccole
(investendo risorse quali soldi, tempo,
intelligenza) risulterà non più necessario: quindi sono loro che verranno penalizzate e messe sullo stesso piano di
quelle che hanno prodotto solo processi
di valutazione mimati e documenti di
valutazione clonati. Ad esempio, per il
rischio chimico con il testo unico governativo scompaiono molti obblighi metodologici di valutazione igienistico-industriale scientificamente rigorosa: ed è
questa la vera novità, ben più del (solo
lessicale) superamento del concetto di
“rischio chimico moderato”. Del resto,
ciò va di pari passo con l’attenuazione,
nel testo unico governativo, dell’obbligo
di aspirare gli inquinanti alla fonte e di
sostituire gli agenti pericolosi con quelli
che non lo sono o lo sono meno, mentre
lo standard di riferimento obbligatorio
diviene non più il meglio offerto dalla
47
tecnica ma quello che “mediamente”
viene fatto in un dato comparto produttivo, in una certa epoca, in uno specifico
contesto. Unica prospettiva positiva:
dovrebbe ridursi il mercato dei consulenti inventati, perché per scaricare un
file-matrice, apporvi il logo e i dati anagrafici di un’azienda e chiamarlo “documento di valutazione dei rischi” molti
datori di lavoro imparerebbero a cavarsela da soli, senza dover pagare un
“esperto” esterno.
• Al secondo comma dell’art. 7 la lista
degli obblighi del datore di lavoro (o del
dirigente, come detto più sopra definito
in modo un po’ vago e comunque ambiguo) risulta ancor più disordinata e disomogenea che nel DLgs 626/94; obblighi
generali e “grandi” vengono messi sullo
stesso piano gerarchico di adempimenti
applicativi quali la regolare tenuta del
registro degli infortuni; l’ordine degli
obblighi in lista non ha alcuna sequenzialità cronologica e soprattutto logica;
ci sono sia ridondanze sia “buchi”. Si
espone di seguito una serie di rilievi critici. La voce “(i datori di lavoro devono)
aggiornare le misure di prevenzione in
relazione ai mutamenti organizzativi e
produttivi che hanno rilevanza ai fini
della salute e della sicurezza del lavoro,
o in relazione al grado di evoluzione
della tecnica della prevenzione e della
protezione, secondo le applicazioni tecnologiche generalmente praticate nel
settore di attività dell’azienda o dell’unità produttiva” dovrebbe essere la
prima della lista ed esordire, prima del
verbo “aggiornare”, con un bel verbo
“attuare”. Tra “in relazione ai mutamenti organizzativi e produttivi che hanno
rilevanza ai fini della salute e della sicurezza del lavoro” e “in relazione al
grado di evoluzione della tecnica della
prevenzione e della protezione” dovrebbe esserci una e congiuntiva, non una o
alternativa. Tra le fonti che determinano
la necessità dell’aggiornamento dovrebbero esservi non solo “l’evoluzione della
tecnica della prevenzione e della protezione”, ma anche “l’evoluzione delle
conoscenze sui rischi prodotte e socializzate dalla comunità scientifica”. “L’evoluzione della tecnica della prevenzione e
della protezione” di cui è obbligatorio
tener conto dovrebbe essere non solo
quella limitata alle “applicazioni tecnologiche generalmente praticate nel settore di attività dell’azienda o dell’unità
produttiva”, ma quella della miglior tecnica concretamente disponibile. L’obbligo di nominare il medico competente
non dovrebbe essere finalizzato solo alla
sorveglianza sanitaria, ma ad ogni esigenza di valutazione che comporti la
necessità di una competenza sanitaria
specialistica. Tra gli obblighi della lista
48
vi dovrebbe essere quello di fornire al
RSPP e al medico competente (quando
la sua presenza è utile) informazioni e
documentazione necessari a un corretto
svolgimento del loro ruolo. Tra gli obblighi della lista vi dovrebbe essere quello
della consultazione: del RSPP, del medico competente (quando la sua presenza è
utile), del RLS/RS. In ogni caso: è grave
che la violazione del secondo comma
dell’art. sia sanzionata solo per alcune
voci (vedi l’art. 174 comma secondo lettera a).
• Non compare nulla che assomigli
all’art. 48 del DPR 303/56, che prevede
l’obbligo di notifica preventiva dell’apertura, modifica o ampliamento di attività lavorative con (presumibilmente)
più di tre operai: questa norma configura un momento pressoché unico di interlocuzione “soft” tra aziende e organo di
vigilanza e fornisce uno strumento di
prevenzione efficace ed economico (per
quanto sporadicamente e male utilizzato
dal 1956 ad oggi), per il fatto che consente di intervenire su progetti anziché
su strutture materiali e organizzazioni
già realizzate. Qualora si cambiasse idea
e si volesse mantenere qualcosa del
genere l’art. 48 del DPR 303/56 potrebbe essere aggiornato e chiarito, ad esempio, così: “Chi intende costruire,
ampliare o modificare in maniera significativa la struttura e gli impianti di fabbricati o parti di fabbricati da adibirsi
ad attività lavorative a cui è ragionevole presumere che saranno addetti più di
tre lavoratori, è tenuto a darne notifica
all’organo di vigilanza competente per
territorio prima dell’inizio delle attività
medesime. La notifica dovrà contenere
informazioni esaurienti circa la localiz-
zazione dell’attività, il fabbricato in cui
essa dovrebbe svolgersi, la natura delle
lavorazioni e quanto altro richieda una
valutazione preliminare dei rischi ai
sensi di legge. Entro trenta giorni dalla
ricezione della notifica, l’organo di vigilanza può richiedere ulteriori informazioni che ritenga necessarie ed eventualmente emanare prescrizioni amministrative del caso”.
• Art. 20: per la PREVENZIONE degli
incendi sembra che non sia obbligatorio
più nulla.
• Art. 26: perché mai, secondo il testo
unico governativo, i datori di lavoro
dovrebbero essere esentati dall’obbligo,
oggi per buona regola vigente, di fornire
agli RLS/RS il documento di valutazione
dei rischi? Qualcuno obietta che il documento può essere troppo voluminoso da
fotocopiare e/o troppo ricco di “segreti
industriali” per poter essere divulgato agli
RLS/RS: ma laddove problemi di questo
genere ci fossero, per risolverli basterebbe che, se il documento è troppo voluminoso per essere fotocopiato, lo si consegni su supporto informatico e che, se esso
contiene delle informazioni davvero
riservate (per motivate e documentabili
esigenze di tutela del segreto industriale),
la copia “socializzata” contenga degli
omissis “mirati”.
Molti altri temi meritano commenti etici
e tecnici, ma essi non possono essere
esposti e discussi altri che in testi ben
più ampi di una scheda introduttiva.
Quindi, per ora, ci fermiamo qui.
Roberto Calisti
SNOP Marche