Questionario per l'anamnesi
Egregia/o paziente!
Le indicazioni sulla Sua persona e sulla Sua storia medica contenute in questo questionario per pazienti
servono a chiarire il Suo quadro clinico. È quindi nel Suo interesse rispondere in modo il più possibile
completo alle domande che Le poniamo. Inoltre, in questo modo guadagnerà tempo prezioso che potrà
essere usato in modo utile per un colloquio o un esame necessario.
Paziente
Nome, cognome
Età
Altezza
Sesso
Peso
GVi
o uomo o donna
Compleano
Che professione è in grado di svolgere?
Via
CAP, citta
Quale attività svolge attualmente?
Paese
Stato civile
Cittadinanza
Telefono
Quanti figli ha? Quanti anni hanno?
E-Mail
Come desidera essere curata/o?
in ambulatorio
in ospedale
Ha una data preferita per il ricovero?
ricovero immediato
data preferita
Quali sono le malattie note della sua famiglia (madre, padre, fratello, sorella)
1. November 2011
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Paracelsus Clinica al Ronc AG • Zentrum für Biologische Medizin • CH-6540 Castaneda GR • Telefon +41 91 820 40 40 • Telefax +41 91 820 40 41 • [email protected] • www.alronc.ch
La invitiamo a crociare ogni volta il quadratino corrispondente in modo chiaro. Naturalmente le Sue risposte
saranno coperte dal segreto professionale medico. Grazie per la Sua collaborazione!
Quali altri disturbi o dolori gravi la affliggono? Indichi la localizzazione e gli intervalli di tempo.
Quali malattie infettive ha avuto, o le sono note?
Per esempio varicella, rosolia, mononucleosi infettiva, ecc.
Alleghi una copia del suo libretto delle vaccinazioni o indichi qui le vaccinazioni eseguite.
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Qual è il suo disturbo principale (indichi le diagnosi a lei note e i sintomi principali) e da quando ne
soffre?
Qual è la sua dieta?
Cucina casereccia con pesce e carne
Cucina vegetariana, senza pesce e carne
Cucina ricca di sostanze nutrienti (frutta e verdura a sufficienza, carne e pesce 1-2 volte alla settimana)
Cucina vegana, senza nessun tipo di prodotti animali
Mangia dolciumi? Con che frequenza settimanale?
Beve bevande alcoliche e con che frequenza settimanale?
Ha allergie note?
Quali farmaci assume?
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Ci sono alimenti che non tollera?
Quali integratori assume?
Con quale consistenza va quotidianamente di corpo?
consistenza normale
liquida
densa
molto dura
Soffre di flatulenza?
poco
tanto
nella media
Abitudini di assunzione liquidi
Quanti liquidi beve al giorno e di che tipo?
Ha subito operazioni? Quali e quando?
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Sintomi di digestione
Come si sente fisicamente (equilibrata/o, tesa/o, stressata/o)?
Dorme regolarmente? Quante ore dorme? Quante ore dorme al giorno?
Possiede una panoramica dentale recente?
sì, di quando?
no
Desidera un preventivo?
sì
no
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Ha altre cicatrici? Dove?
La Paracelsus Clinica al Ronc offre delle settimane speciali.
In caso desideri sfruttare le offerte, croci la settimana corrispondente:
Settimana intensiva per disintossicazione epatica Settimana intensiva di terapia anticancro biologica
Settimane di disintossicazione da metalli pesanti Settimana intensiva di check-up della salute
Settimana intensiva rigenerativa
Settimana intensiva di terapia del dolore
Desidera un rapporto conclusivo a sue spese?
no
sì,
1 pagina
2 pagine
3 pagine
A chi dovrà essere inviato?
Nome, cognome
CAP, città
Via
Paese
Come è venuta/o a conoscenza della clinica?
Su suggerimento di
Internet
sig.ra/sig.
Pubblicità - quale?
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Altro
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Settimana intensiva contro l'esaurimento
Settimana intensiva di terapia anticancro del
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