“MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE”
Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia
CIN e NSF
Come identificare il paziente a rischio? Ha
significato la preparazione? Quando e come?
Prof. Giovanni Gambaro
UOC Nefrologia, Complesso Integrato ColumbusPoliclinico Gemelli, UCSC, Roma
Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy After
Percutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk
Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)
Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk
score model for contrast-induced nephropathy prediction after
percutaneous coronary intervention A novel approach tailored
to current practice. Int J Cardiol. 2011 Jun 2. [Epub ahead of
print]
•
•
•
•
•
Nefropatia preesistente
Uso di metformina
Precedenti PCI
Arteriopatia periferica
≥300ml di m.d.c.
Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced
nephropathy in elective coronary angiography and
intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Jun;11(6):444-9
•
•
•
•
•
•
Età>73 anni (1),
diabete mellito (2),
LVFE <45% (2),
SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2),
SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2)
una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).
Fattori di rischio per nefropatia da mezzi di
contrasto
•
Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con
CKD st. 3 o peggiore
Rischio globale di CIN: 5.4%
Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced
nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have
come to believe? Radiology 2010; 256:21-8
•
Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in
corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore
Richard W et al. Intravenous contrast medium–induced
nephrotoxicity: is the medical risk really as great as we have
come to believe? Radiology 2010; 256:21-8
Weisbord et al. Incidence and Outcomes of
Contrast-Induced AKI Following Computed
Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008
Score predittivo di CIN dopo angioplastica
coronarica percutanea
Fattore di rischio
Score
PA<80 mmHg >1 hr
5
Contropulsatore aortico
5
NYHA III/IV
5
Età>75 anni
4
Htc <39% M; <36% F
3
Diabete
3
Volume m.d.c.
1 (per ogni 100 ml)
Screat >1.5 mg/dL o
eGFR<60 ml/min
4 (2 eGFR 40-60; 4 eGFR
20-20; 6 e GFR<20)
Score di rischio
totale
Evidence-based
Nephrology, Molony D &
Craig J Eds. Blackwell
Publ. 2009, adattato da
Mehram et al JACC
2004; 44: 1393-9
% di paz. CIN
% di paz. HD
<=5
7.5
0.04
6-10
14.0
0.12
11-15
26.1
1.09
>=16
57.3
12.6
Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE)
30-59 ml/min (CKD 3)
CKD 3a & CKD 3b
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10% 8,49%
9,88%
6,97%
5%
0%
INCIPE
General
Pop.
M
F
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
yrs
yrs
Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN
NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON
WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]
Rischio maggiore di NSF a seguito
dell’esposizione a gadolinio
• Pazienti ESRD dialisi-dipendenti
• CKD Stadio V
– CKD Stadio IV
• CKD Stadio III b
• AKI
Rischio di NSF a seguito dell’esposizione a
gadolinio
• CKD Stadio I – III : rischio trascurabile
• CKD Stadio IV : rischio modesto forse
maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza
di cofattori
– Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi
chirurgici, etc),
– Impiego di eritropoietina ad alte dosi,
– Terapia marziale e.v.,
– Alterazioni importanti del metabolismo calciofosforo
Opzioni diagnostiche di imaging nel
paziente a moderato-alto rischio di NSF
• Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e
diagnostiche
• Se imaging con GBC fosse indispensabile
• Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare
• Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg)
• Evitando esposizioni ripetute al GBC
• Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di
esporre al GBC
• Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acidobase prima della somministrazione del GBC
• Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di
eritropoietina sia prima che dopo l’esposizione al GBC
• Effettuando una seduta emodialitica dopo l’esposizione al
GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.
Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs.
m.d.c. iodato nell’angiografia coronarica in pazienti
CKD st. 4
Identificazione dei pazienti a
rischio di CIN
•
•
•
•
•
SCr  eGFR
Anamnesi nefrologica
Anamnesi farmacologica
Valutazione cardiologica
Stato idratazione, pressione, ematocrito
• Condizioni elettive vs. emergenza
– Se rischio non stimabile  seguire protocollo dei
pazienti a rischio di CIN
Che fare nei pazienti a rischio di
CIN
• Nei pazienti a basso rischio evitare la
contemporanea somministrazione di farmaci
nefrotossici e mantenere normali condizioni di
idratazione
• Nei pazienti con GFR<45 ml/min se m.d.c.
e.v. o < 60 ml/min se m.d.c. intraarterioso) o
con score Mehram >4 attuare anche misure
preventive
• Sospensione farmaci che provocando
deplezione della volemia e/o vasocostrizione
renale favoriscono l’insorgenza della CIN ?
–
–
–
–
Diuretici
ACEI-ARB-Aliskiren
FANS, Coxib
Tacrolimus, ciclosporina
Idratazione
ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast
media: an update. Neth J Med 2008; 66: 416-422
Idratazione
Soluzione fisiologica (isotonica) e.v.
1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della
procedura (preferibilmente >6 ore prima
e 6 ore dopo)
Soluzione fisiologica o emitonica e.v.?
Idratazione orale?
RenalGuard System™
Riduzione del 53% del rischio
relativo di CIN rispetto al gruppo di
controllo.
Minore incidenza di pazienti con
necessità di emodialisi.
Briguori C et al. Renal insufficiency after
contrast media administration trial II
(REMEDIAL II): Renalguard system in
high-risk patients for contrast-induced
acute kidney injury. Circulation
2011;124:1260–9.
Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for
sodium bicarbonate therapy to prevent contrast mediainduced acute kidney injury: little role of unpublished studies.
Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654
Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.)
In caso di procedura in emergenza (Protocollo di
Merten)
NaHCO3 154 mmol/l
1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle
6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h
PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced
nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat
J Cardiol 151 (2011) 348–353.
Studi non randomizzati
PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced
nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis.
Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353.
Studi randomizzati
Complessivamente, riduzione del rischio di
CIN del 27% nei pazienti sottoposti a
coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol
152 (2011); 265)
Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to
Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute
Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary
Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: 1-7
Atorvastatina
80 mg 12 hr preprocedura
40 mg 2 hr preprocedura
120
statina
121
Altre misure ?
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•
•
N-acetilcisteina
Teofillina
Dopamina
Fenoldopan
Analoghi ANP
Calcioantagonisti
Emodialisi
Ultrafiltrazione
Etc.