Scuola superiore medico-tecnica Lugano
Dipartimento dell’Educazione, della Cultura e dello Sport
Formulario d'iscrizione
per l’ammissione alla formazione di
ASSISTENTI DI PROFILASSI
Rispondere in modo completo a tutte le domande
1.
2012
GENERALITA'
Cognome: .........................................................................
Nome: ...............................................................................
Data di nascita: .................................................................
(giorno, mese e anno)
Luogo di nascita: ...............................................................
p.f. incollare
1 fotografia
Stato civile: .......................................................................
Figli: ..................................................................................
(data di nascita)
Nazionalità: . ......................................................................
Se straniero indicare:
tipo di permesso: ...............................................................
Attinenza: ..........................................................................
No. AVS: ...........................................................................
CCP - IBAN: .....................................................................................................................................
Indirizzo privato
Via e No.: .........................................................................................................................................
NAP: .....................................................................
Località: ................................................
Tel.: .......................................................................
Cellulare: ...............................................
E-mail: .............................................................................................................................................
Professione, occupazione attuale: ...................................................................................................
(ev. scuola attualmente frequentata)
Indirizzo professionale
Ditta / datore di lavoro: .....................................................................................................................
Via e No.: .........................................................................................................................................
NAP: .....................................................................
Località: ................................................
Tel.: .......................................................................
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2.
SCUOLE FREQUENTATE
Genere della scuola
3.
Luogo
Certificati o diplomi
ATTIVITA' ESERCITATE DALLA FINE DEGLI STUDI
Tipo di attività
4.
Periodo
Datore di lavoro
Periodo
% Occupazione
CONOSCENZE LINGUISTICHE*
Lingua materna: ...............................................................................................................................
Altre lingue
Comprensione
Ascolto
Lettura
Parlato
Scritto
Interazione orale Produzione orale
* http://europass.cedefop.europa.eu/LanguageSelfAssessmentGrid/it
5.
CORSI DI FORMAZIONE SVOLTI
Genere del corso
Luogo
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Periodo
Certificati o diplomi
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6.
OSSERVAZIONI
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Luogo e data:
Firma:
.......................................................................
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DA ALLEGARE
-
fotocopia dell'atto di nascita o di un documento d'identità;
fotocopie dell’Attestato di capacità di assistente dentale (o equivalente), del libretto scolastico
(soltanto dell’ultima scuola frequentata), e dei certificati di lavoro;
fotocopia del certificato di autorizzazione ad eseguire radiografie conformemente alle direttive
emanate dall’Ufficio federale della sanità pubblica;
due fotografie formato passaporto;
estratto del casellario giudiziale (per cittadini di origine ticinese solo l’autocertificazione);
attestato del datore di lavoro (medico dentista o clinica dentaria) che garantisce la possibilità di
svolgere il periodi di pratica di sei mesi adempiendo alle direttive formative della scuola.
______________________________________________________________________________
Inviare la documentazione completa a:
Per informazioni rivolgersi a:
Scuola superiore medico-tecnica
Via Ronchetto 14
6900 Lugano
www.lugano.ssmt.ch
Tel.:
Fax:
E-mail:
ML 2-01 Formulario iscrizione AP 2012-01-20.docx
091 815 28 71
091 815 28 79
[email protected]
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