Modello A
(modello di cui all’art. 2 del decreto ministeriale 24 novembre 2004)
Alla C.C.I.A.A. di CASERTA
Albo dei soggetti in possesso dei requisiti professionali
di cui all’art. 109 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380,
“Testo unico delle disposizioni legislative e
regolamentari in materia di edilizia”
Marca da
bollo
da €. 14,62
II sottoscritto _______________________________________________________________________
cognome
nome
Codice Fiscale |___|___|___| |___|___|___| |___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|
(barrare tra le seguenti sezioni a – b – c – d – e,quella di interesse
A) chiede di essere iscritto nell'albo di cui all'art. 109, comma 2, del Testo unico edilizia, per le
tipologie di impianti specificate nella tabella riportata in calce al presente modello;
B) chiede di modificare le tipologie di impianti per le quali è iscritto all'albo di cui all'art. 109,
comma 2, del Testo unico edilizia, nel senso indicato nella tabella riportata in calce al
presente modello;
C) chiede di essere cancellato dall'albo di cui all'art. 109, comma 2, del Testo unico edilizia;
D) chiede di essere iscritto nell'albo di cui all'art. 109, comma 2, del Testo unico edilizia,
tenuto da codesta Camera, a seguito di trasferimento della propria residenza / domicilio
professionale dalla circoscrizione della Camera di Commercio di
_______________________ dove risulta iscritto nel corrispondente albo con il n°
__________________;
E) comunica di avere mutato i seguenti dati, tra quelli risultanti dall'albo di cui all'art. 109,
comma 2, del Testo unico edilizia, dove è iscritto con il n. ________________
domicilio professionale
recapito telefonico
indirizzo di posta elettronica
altro (specificare)
ed indica qui di seguito i nuovi dati
nuovo domicilio professionale
nuovo recapito telefonico
nuovo indirizzo di posta elettronica
Ai fini delle domande di cui alle precedenti lettere A) (v. nota 1) , B) (v. nota 2) , C) (v. nota 3) , D) (v. nota
4), E) (v. nota 3) , consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.
445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
A) di essere nato nel Comune di ___________________________, in Provincia di _____________
In data ____/____/_____________;
B) di risiedere/essere domiciliato professionalmente nel Comune di _________________________
Cap ____________ Prov. ___________________, Via _________________________________
n. _______; indirizzo di posta elettronica: ______________________@ ___________________
C) di essere cittadino _______________________________________________________________
D) di possedere il seguente requisito professionale tra quelli previsti all'art. 109, c. 1, del Testo unico in
materia di edilizia: (i soggetti in possesso di titoli di qualificazione professionale conseguiti
all’estero rilasciano, in sostituzione, la dichiarazione di cui al punto E):
laurea, laurea breve o diploma universitario in materia tecnica (specificare)
con specializzazione
conseguita/o presso
in data
oppure diploma di scuola secondaria superiore (specificare)
con specializzazione
conseguito presso l’Istituto statale o legalmente riconosciuto
con sede nel Comune di
in data
previo un
periodo di inserimento (di almeno un anno continuativo) dal
al
alle
dirette dipendenze (v. nota 5) dell’impresa
con sede in
iscritta/annotata nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di
con n°
n° REA
con la qualifica di
categoria posseduta
(specificare la
e il CCNL di riferimento
)
oppure titolo o attestato conseguito ai sensi della legislazione vigente in materia di formazione
Professionale (specificare la denominazione del titolo o attestato)
rilasciato
da
con sede in
in data
previo un
periodo di inserimento (di almeno due anni consecutivi) dal
al
dirette dipendenze (v. nota 5) dell’impresa
alle
con sede in
via
n°
iscritta/annotata nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di
con n°
n° REA
con la qualifica di
categoria posseduta
(specificare la
e il CCNL di riferimento
)
oppure prestazione lavorativa alle dirette dipendenze dell’impresa
con sede in
via
n°
iscritta/annotata nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di
con n°
n° REA
nel medesimo ramo di attività dell’impresa stessa, nel periodo (non inferiore a tre anni, escluso
quello compiuto ai fini dell’apprendistato) dal
al
in qualità di operaio installatore con qualifica
di specializzato (specificare la categoria posseduta
e il CCNL di riferimento
) nell’attività di installazione,
trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti di cui all’articolo 107 del Testo
unico edilizia
Altro (specificare)
E) che con provvedimento emanato in data ____/____/________da ____________________________
______________________________________________ è stata riconosciuta l'idoneità dei titoli di
qualificazione conseguiti in Paesi membri dell'Unione europea ovvero in Paesi extracomunitari ai
fini dell'esercizio delle attività di cui all'art. 108, comma 1, del Testo unico edilizia, lettere (barrare
le caselle corrispondenti):
a
b
c
d
e
f
g
F) per la dimostrazione del possesso del requisito sopra indicato, si allega (barrare ciò che si allega):
fotocopia del documento d'identità, in corso di validità, dell'istante;
fotocopia del titolo di studio o del titolo o attestato di formazione professionale posseduto;
fotocopia del provvedimento di riconoscimento dei titoli di qualificazione professionale
conseguiti all'estero;
(per i cittadini extracomunitari) fotocopia del permesso o della carta di soggiorno in corso di
validità, rilasciati dalla Questura della provincia di residenza, che consentano lo svolgimento
di lavoro autonomo
fotocopia (ed originale in visione) del libretto di lavoro
fotocopia (ed originale in visione) dei modelli Ol/M;
fotocopia (ed originale in visione) dei modelli CUD;
Altro (da specificare)
G) Si allega, inoltre:
attestazione del versamento dei diritti di segreteria camerali sul C/C n. 13088810 intestato alla
Camera di Commercio I.A.A. di Caserta per l’importo di €. 31,00
attestazione del versamento della tassa di concessione governativa sul C/C n. 8003, intestato
all’Agenzia delle Entrate – Centro Operativo di Pescara, per l’importo di €. 168,00
H) Il sottoscritto, nel trasmettere i propri dati alla Camera di Commercio di Caserta acconsente al loro
trattamento da parte della stessa per le finalità di legge e nel rispetto delle disposizioni del decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, recante "Codice in materia di protezione dei dati personali"
Il sottoscritto, infine, prende atto che la Camera di commercio provvederà autonomamente ad accertare
l'insussistenza, nei propri confronti, delle cause di divieto e di decadenza previste all'art. 10 della legge
31 maggio 1965, n. 575, e successive modificazioni (disposizioni antimafia).
Data, ____/____/___________
____________________________________________
(Firma dell’interessato)
Spazio per l’accertamento dell’identità del firmatario
Numero Documento riconoscimento _______________________________________________
Rilasciato il ____/____/____________ da ___________________________________________
Data ____/____/________ _____________________________________________
(Firma per esteso e qualifica del ricevente)
_____________________________________
20
La sottoscrizione del modello non è soggetta ad autenticazione qualora sia effettuata dall'interessato in presenza del dipendente addetto,
ovvero nel caso in cui il modello sottoscritto sia presentato (anche tramite posta o via fax) unitamente a copia fotostatica non autenticata di
un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui, invece, il modello sia presentato per via telematica, lo stesso e le dichiarazioni
connesse saranno validi: a) se sottoscritti mediante firma digitale, basata su un certificato qualificato, rilasciato da un certificatore
accreditato, e generata mediante un dispositivo per la creazione di un firma sicura; b) ovvero quando l'autore è identificato dal sistema
informatico con l'uso della carta di identità elettronica o della carta nazionale dei servizi.
TABELLA DELLE TIPOLOGIE DI IMPIANTI
(barrare le
tipologie di
impianti per le
quali è richiesta
l'iscrizione)
(eventuale)
A) impianti di produzione, trasporto,
distribuzione ed utilizzazione dell'energia
elettrica all'interno degli edifici a partire
dal punto di consegna dell'energia elettrica
fornita dall'ente distributore;
limitatamente a _______________
B) impianti radiotelevisivi ed elettronici
in genere, le antenne e gli impianti di
protezione da scariche atmosferiche;
limitatamente a _______________
C) impianti di riscaldamento e
climatizzazione azionati da fluido liquido,
aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o
specie;
limitatamente a _______________
D) impianti idrosanitari nonché di
trasporto, trattamento, uso accumulo e
consumo di acqua all'interno degli edifici a
partire dal punto di consegna dell'acqua
fornita dall'ente distributore;
limitatamente a _______________
E) impianti per il trasporto e
l'utilizzazione di gas allo stato liquido o
aeriforme all'interno degli edifici a partire
dal punto di consegna del combustibile
gassoso fornito dall'ente distributore;
limitatamente a _______________
F) impianti di sollevamento di persone o
di cose per mezzo di ascensori,
montacarichi, scale mobili e simili;
limitatamente a _______________
G) impianti di protezione antincendio.
limitatamente a _______________
Note
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
compilare tutte le successive sezioni, da A ad H
compilare solo le successive sezioni D (eventuale), E (eventuale), G ed H
compilare solo le successive sezioni G ed H
compilare solo le successive sezioni B, G ed H
si rammenta, per le imprese artigiane, che ai sensi dell’art. 2 del DPR 6 dicembre 1991, n. 447,
con la dizione “alle dirette dipendente di un’impresa del settore deve intendersi non solo il
rapporto di lavoro subordinato, ma altresì ogni altra forma di collaborazione tecnica continuativa
nell’ambito dell’impresa artigiana da parte del titolare, dei soci o dei familiari”.