Dr. Mario CERIOLI
Specialista in Neuropsichiatria Infantile,
Terapia Fisica e Riabilitazione, Psicoterapeuta
Mob: 3477307275, telefonare dalle 8.00 alle 9.00.
Tel e fax: 0374 58154 (ore serali)
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E-mail: [email protected]
Sito: http://www.riabilitazioneinfantile.com
Prima valutazione, del 13 gennaio 2011
F. G. è nata il 13/8/2010, asfittica, dopo parto precipitoso alla 41a settimana, a
domicilio.
Le indagini ecografiche e di risonanza magnetica dell’encefalo hanno mostrato un
quadro di sofferenza anossico ischemica profonda e superficiale corticale. Gli esami
EEG sono compatibili con la presenza di un danno cerebrale. Attualmente la bambina
è in terapia con Phenobarbital 20 mg/die e Rivotril 2 gtt/die.
La bambina è seguita in trattamento fisioterapico presso il servizio riabilitativo
dell’ASL competente per territorio e frequenta il Centro ARC di Verona per
consulenza rieducativa.
Ho valutato la bambina, su richiesta del padre e nella ipotesi di utilizzo della Culla©,
il giorno 13/1/2011, a 5 mesi di età cronologica.
Ho svolto una valutazione neurologica e mediante la MAP (Misura degli
Aggiustamenti Posturali).
Valutazione neurologica
La bambina ha pianto spesso durante l’esame, mostrando marcata alterazione delle
risposte neurovegetative gia' nelle prime fasi, decisamente irritabile oppure
scarsamente reattiva nel corso dell' intera sequenza.
Il padre si è però mostrato molto capace di contenerne le risposte emotive.
F. ha presentato tremori e cloni molto accentuati.
I' attenzione verso il volto è ridotta nel tempo (10-15") e richiede un intervento
prolungato ed intenso da parte dell' esaminatore, a distanza ravvicinata. La bambina
però reagisce con maggiore attenzione alla vista di oggetti luminosi o molto
contrastati. F. infatti mostra attualmente una spiccata limitazione della attività di
sguardo che merita un approfondimento in ambiente dedicato.
F. presenta poi un quadro di ipertono generalizzato e molto marcato, attualmente più
evidente all’emisoma di destra ed agli arti inferiori.
Valutazione MAP:
Con i punteggi relativi ad una valutazione soltanto non è possibile costruire un
grafico, mentre le spiegazioni che seguono sono riferite proprio a quello:
Leggenda:
La Misura degli Aggiustamenti Posturali (MAP) è una scala in fase di standardizzazione che permette di valutare in
termini quantitativi l'evoluzione del controllo motorio del bambino nel primo anno di vita.
Ascisse, "PMW": l'età viene espressa in settimane postmestruali.
Ordinate,"Punteggi": il valore dei punteggi raggiunti durante l'esame viene espresso in percentuale rispetto al 100%
teorico. Questo permette un maggiore confronto fra il controllo motorio raggiunto in stazioni differenti (ad es.
supino/seduto) o tra parti diverse del corpo (ad es. arti superiori/inferiori). Lo scopo è di evidenziare eventuali
asimmetrie o disarmonie dello sviluppo.
QS (Quoziente di Sviluppo): esprime il rapporto fra il punteggio raggiunto e quello medio per l'età.
Regressione lineare: test statistico che calcola la linea retta che meglio si adatta all'insieme dei dati.
Regressione logaritmica: test statistico che calcola la curva esponenziale che meglio si adatta ai dati.
CS (Coefficente di Sviluppo), (esempio: "Complessivo ON: y = 1,76x - 77,62): esprime la variazione di punteggio nel
tempo e corrisponde alla inclinazione della retta di regressione lineare o della curva di regressione logaritmica per
quanto riguarda lo sviluppo complessivo: maggiore è il valore di CS e maggiore è il cambiamento osservato nel corso
delle valutazioni.
R2 = coefficiente di determinazione; può avere un valore compreso fra 0 e 1. Se è uguale ad 1 significa che esiste una
correlazione perfetta delle variabili età e punteggi raggiunti. Se è uguale a 0 non esiste correlazione. R2 può essere
assunto anche come indicatore della regolarità dello sviluppo del controllo posturale.
Questi test permettono anche una stima di previsione della evoluzione futura del bambino.
Fase ON: periodo in cui è stata attuata una determinata attività rieducativa.
Valutazione nella Culla:
La Culla non ha modificato né in senso negativo né in senso positivo lo stato
comportamentale di F., il suo malessere, il disagio ed il pianto. Quando F. si
è addormentata, posta nella culla in lento movimento, ha continuato
regolarmente il sonno.
Durante le oscillazioni si è osservato un leggero aumento della attività
motoria, in termini di incremento della variabilità primaria.
Conclusioni: F. presenta un serio disordine del controllo motorio riferibile a
tetra-paresi spastica, quale esito di encefalo-sofferenza perinatale.
Utile che continui il trattamento in corso, affiancato opportunamente da un
programma di lavoro nel contesto domestico.
Necessaria una valutazione neuro-oftalmologica cui segua un piano di lavoro per
genitori e terapista.
Dopo la prossima valutazione, già prevista, si deciderà in merito all’utilizzo della
Culla.
Ulteriori informazioni su http://www.riabilitazioneinfantile.com/culla.htm
Cremona li 23/1/2011
Valutazione del 22 febbraio 2011
Valutazione neurologica: F. si è presentata oggi con un miglior controllo degli
stati comportamentali, lamentandosi ed agitandosi solo nelle occasioni più
stressanti, ma facilmente consolabile.
Si conferma la presenza di ipertono generalizzato, prevalente all’emicorpo
destro.
F., che mantiene da supina e da prona il capo orientato verso sinistra,
probabilmente per abitudine ad ancorare lo sguardo verso la luce in quella
direzione, si è mostrata capace di guardare a lungo, con interesse e curiosità,
oggetti luminosi o fortemente contrastati sia verso sinistra sia verso destra. Non
si è osservato strabismo, ma anzi alcune tracce di coniugazione quando gli
oggetti le vengono presentati più da vicino.
Sono presenti talora anche movimenti di orientamento dello sguardo verso un
oggetto che fa la sua comparsa nel campo visivo ed anche movimenti di
inseguimento di una traccia visiva discontinua (faccette di Fantz).
Valutazione MAP:
La valutazione attraverso la MAP conferma la presenza di un grave disordine
dello sviluppo del controllo motorio, ancora caratterizzato da una profonda
limitazione degli schemi e da una loro modulabilità ed adattabilità molto
modeste.
Valutazione nella Culla: Non sono state osservate reazioni di malessere
particolari, anzi, F. ha mostrato di abituarsi alle oscillazioni della Culla, sino ad
addormentarsi (dopo la visita ed una permanenza nella Culla di mezz’ora). Da
rilevare come le oscillazioni di 10 + 10 gradi, particolarmente a sinistra, siano
state accompagnare da reazioni posturali, ancora generali, ma, appunto,
direzione-specifiche.
Proposte per il trattamento:
L’attività di sguardo è, attualmente, per F., il punto di forza, che va incoraggiato
e sviluppato secondo queste linee:
 Utilizzo di oggetti o disegni luminosi, contrastati, con forme privilegiate,
come quelli utilizzati durante la valutazione, per proporre alla bambina la
esplorazione visiva e l’inseguimento con lo sguardo, con il capo, sino al
contatto con la mano dello stesso lato e, sperabilmente, la presa
dell’oggetto.
 Per ridurre l’ancoraggio dello sguardo verso sinistra è necessario fare in
modo che la bambina abbia costantemente il centro di interesse ( luce,
oggetti contrastati e luminosi, in movimento, sonori, volto e voce di chi la
assiste, ecc) verso destra, anche modificando la posizione nel lettino o in
braccio.
 Suggerisco la lettura del libretto “Cosa vede il mio bambino”
raggiungibile attraverso il link
http://www.riabilitazioneinfantile.com/lostudio.htm
Si rimanda alle indicazioni ricevute altrove dai genitori per quanto riguarda
altri aspetti del trattamento.
Utilizzo della Culla:
 I parametri provati durante la valutazione (Velocità angolare di 1°/s,
ampiezza della oscillazione di 10° + 10°) sembrano in questo momento
bastanti ad evocare una iniziale attività posturale e vanno mantenuti salvo
diversa indicazione scritta.
 Per quanto riguarda i tempi di utilizzo della Culla in movimento, l’unico
limite è il benessere della bambina che deve abituarsi a posizioni ed
ambienti diversi.
 E’ indispensabile che nella Culla siano presenti alcuni giochi, non troppi,
tipo palle, con colori o immagini interessanti, che ruotino assieme alla
culla e che costituiscano per F. una attrattiva ed un “suggerimento”, forse,
su cosa fare. Altri giochi potranno essere appesi ai bordi della Culla o
sopra la stessa.
In questa fase del lavoro l’obiettivo non è il raggiungimento del rotolamento,
ma la comparsa di una reattività posturale più varia della attuale.
A quel punto avrà senso passare da una modalità di funzionamento automatica ad
una manuale, in cui possano essere suggerire, sempre attraverso la Culla, a F.
attività più mirate e finalizzate.
Cremona li 26 febbraio 2011
Valutazione del 19 aprile 2011
dopo un mese esatto dall’inizio dell’utilizzo della Culla.
Nel frattempo la bambina ha continuato con il programma riabilitativo indicato
altrove e con le attività finalizzate all’esercizio della attività di sguardo e di
valorizzazione della iniziativa già suggerite in precedenza.
I familiari riferiscono che
 F. è rimasta nella Culla senza nessuna difficoltà anche per mezz’ora. Di più
non l’han lasciata loro, per altre necessità.
 Ora è passata da una oscillazione di 10+10 gradi a 15+15.
 Rispetto alla precedente valutazione il benessere della bambina è sensibilmente
aumentato, e F. si mostra più sorridente.
 La bambina utilizza la Culla mediamente per 40’ al giorno, in 2-3 sessioni.
 La Culla si è rivelata utile anche per calmare F. e, la sera, per addormentarsi.
 La bambina non ha visto aumentare l’ipertono, anzi quando esce dalla Culla è
costantemente più rilassata.
Valutazione neurologica
Oggi lo stato comportamentale di F. è decisamente più stabile che nel corso delle
osservazioni precedenti. L’irritabilità si manifesta solo nelle sequenze più stressanti
(mai nella Culla) ma è comunque di grado modesto e facilmente risolvibile con il
contatto comunicativo/affettivo e le proposte di nuove esperienze percettive.
E’ divenuta più evidente la asimmetria funzionale fra i due emisoma ( il sinistro più
attivo del destro). Ancora presente l’orientamento preferenziale del capo verso
sinistra. Non sono stati osservati tremori o cloni.
Valutazione MAP
Commento: questa prima valutazione, dopo un mese di utilizzo della Culla, mostra
un incremento decisamente significativo del punteggio, con una inclinazione
maggiore della lineare dello sviluppo complessivo rispetto alla baseline.
Il coefficente di sviluppo è infatti passato da 0.2 a 0.6.
Il movimento di oscillazione “accende” la attività posturale nella sua forma di
variabilità primaria, al punto che la bambina esce dalla Culla decisamente stanca e si
addormenta immediatamente.
Conclusioni ed indicazioni:
 La oscillazione nella Culla non disturba F. che anzi sembra trarne maggiore
benessere.
 Non vi sono segni di incremento della spasticità, ma, soprattutto,
 L’attività posturale e motoria segna un incremento significativo rispetto
all’andamento precedente.
Tutto ciò conferma la utilità di proseguire con l’utilizzo della Culla con sessioni di
circa 15’, 4 volte al giorno, alla velocità angolare di 1°/s e con l’ampiezza di 17.5°
per lato. Suggerisco inoltre
 Di incrementare o ridurre gradualmente, compatibilmente con gli impegni della
bambina e nel rispetto del suo benessere, di 2’ ogni sessione secondo
l’affaticamento o meno mostrato da F. nella precedente.
 Di provare anche a rendere asimmetrica la oscillazione, rendendola meno
ampia in direzione del lato meglio conservato, per cercare di attivare di più
l’emisoma destro, più paretico.
 Di provare a porre prona F. nella Culla.
 Di provare, allo scopo di attivare maggiormente l’emisoma destro e la
rotazione del capo a destra, anche a tenere F. appoggiata sul fianco sinistro,
con il destro in alto cioè, mentre la Culla oscilla, come nell’immagine che
segue.
Ciò potrà essere ottenuto facilmente attraverso due sacchetti di riso disposti
appoggiati sul piano della Culla, uno davanti ed uno dietro il tronco di F..
Va da sé che per la prosecuzione o meno di questi tentativi sarà decisivo il
benessere della bambina. In ogni caso F. dovrà essere interessata ad un oggetto
presente alla giusta distanza nel suo campo percettivo, secondo le modalità già
valutate assieme.
Valutazione del 6/7/2011, a 11 mesi di età
I familiari riferiscono che
 Nel periodo intercorso F. ha presentato spesso rigurgiti, vomito e infezioni ab
ingestis. Ricoverata per 5 gg e regredita. Lo stato di benessere si è rivelato
dunque minore. Assume sempre 10 mg di PB x 2 e 2 gocce di Rivotril.
Continua per un’ora al giorno con il trattamento impostato presso il centro
ARC di Verona. Del metodo Doman è stato utilizzato, per un periodo limitato
di tempo, il programma visivo e quello per l’udito, non altro.
 Nella Culla, a 17° di totazione sono comparsi rotolamenti verso sinistra, ma
quando, nella oscillazione opposta, F. è ritornata supina, ha presentato una
reazione di soprassalto, spaventandosi e piangendo se la cosa si ripeteva. Nelle
giornate migliori F. è rimasta nella culla per venti minuti circa tre volte al
giorno. Nelle giornate di minore benessere, 10’ per 3 volte, circa.
Valutazione neurologica:
Oggi le condizioni di benessere sono particolarmente felici e F. si è mostrata
molto attenta a quanto succede, disponibile e vivace. Lo sguardo è ben coniugato
e la bambina segue, fissa ed esplora in tutte le direzioni, con lentezza, ma con
sicurezza. Molto più evidente che in passato il desiderio di raggiungere con la
mano destra gli oggetti osservati. Talvolta ha sorriso.
L’ipertono è molto marcato ma le anche non presentano ancora asimmetrie o una
condizione sub lussante. Vanno monitorate con regolarità. Molto migliorato il
controllo della stazione prona.
Valutazione con la MAP.
Il coefficiente di sviluppo (0.3) da che F. utilizza la Culla si è ridotto rispetto al
precedente (0.6), ma rimane, sia pure di poco, superiore alla baseline (0.2, prima
di iniziare ad utilizzare la Culla).
Riteniamo corretto attribuire la deflessione alle condizioni di precario benessere
della bambina ed alla ridotta tolleranza (e ridotto utilizzo) delle oscillazioni
(17°).
Valutazione nella Culla
Le oscillazioni sono state mantenute oggi a 10° da entrambi i lati e F. non ha
mostrato malessere o disagio, se non, forse, dopo mezz’ora. Anzi, la bambina ha
mostrato di utilizzare la attivazione che deriva dalle oscillazioni per cercare di
raggiungere con la mano destra gli oggetti appesi dinnanzi a lei.
Più volte abbiamo infatti osservato come l’inizio della oscillazione della Culla
“accenda” l’attività della bimba e viceversa.
Conclusioni ed indicazioni:
 F. continuerà ad utilizzare la culla a 10° + 10° per tempi progressivamente
crescenti, secondo la risposta in fatto di minore benessere o affaticamento, di
F.. Ritengo infatti che, attualmente, sia prematuro puntare in direzione del
rotolamento. Ci si deve limitare per ora al fatto che la Culla attivi la motricità
spontanea della bambina, in una condizione di benessere. In circostanze
avverse si potrà ulteriormente ridurre la oscillazione a 5° + 5°. La velocità di
oscillazione sarà mantenuta a meno di 1°/s.
 F. avrà sempre a disposizione nella Culla o appesi, davanti a lei, degli oggetti
facilmente afferrabili, di dimensioni cioè che permettano la presa, ovviamente
sicuri.
 Consiglio di alternare nella Culla la posizione supina e la prona (più stabile e,
dunque, più rassicurante, almeno in linea di principio), che F. ha mostrato di
gradire. Naturalmente tenendo conto della intenzionalità della bambina. Anche
da prona la bimba avrà il capo posizionato verso il centro di interesse della
stanza.
 I cambiamenti di posizione o l’introduzione di nuovi oggetti sarà preceduta
dalla verifica della disponibilità della bambina.
Prego i familiari di registrare con precisione la durata ed il numero delle sessioni
giornaliere.
Valutazione del 6 settembre 2011, a 13 mesi di età
Il PB è stato aumentato per l’incremento di peso. Le condizioni di salute generali
sono state discrete. Oggi F. mi sorride molto, e si rivela con un controllo emotivo e
comportamentale molto stabile. Il padre riferisce molto più fine l’udito. A casa
rimane in media 90 minuti al giorno nella culla e viene tolta se va in opistotono.
Confermo che è inutile toglierla se l’opistotono scompare. In genere infatti la culla la
tollera bene e vien tolta solo se per qualche motivo è sofferente, giustamente. Non più
osservati soprassalti.
Più frequenti le iniziative di vocalizzo e comunicative.
Valutazione neurologica
Più ricca e variabile la motricità degli arti inferiori. Ridotto l’ipertono. Lo sguardo è il
punto di forza di F.: inizia ad inseguire su un piano orizzontale a scatti ed a
coordinare movimenti degli occhi, del capo degli arti superiori e del tronco. Anche
l’orientamento, l’attenzione uditiva e l’attenzione visiva sono più pronti e fini.
Molto meglio il controllo di capo e tronco da prona e ben finalizzato al contatto di
sguardo. F. apprezza molto di più che in passato il contatto di sguardo, vocale e
comunicativo.
I passaggi di posizione, poi, non preceduti o accompagnati da un contatto visivo
significativo con un oggetto interessante provocano il malessere della bambina.
F. apprezza molto la posizione su un fianco che le permette un migliore controllo
visivo del contesto. Bene le anche.
MAP: la bambina si è sempre mantenuta in una condizione ottimale di
partecipazione.
Sono qui indicati, per comodità di lettura, solo i dati relativi al punteggio
complessivo. Il coefficiente complessivo è ritornato al valore di 0.4, superiore al
precedente (0.3) valutato dopo un periodo di scarso benessere, e comunque superiore
al valore della baseline (0.2).
Nella culla
F. è rimasta quasi 30 minuti di seguito, in una condizione di pieno benessere, attiva,
attenta e cercando spesso di raggiungere i giochi appesi. E senza alcuna reazione
patologica tipo strartle od opistotono. Sempre molto evidente il fatto che quando la
culla inizia ad oscillare la bambina inizia a muoversi di più. Oggi è rimasta quasi 30
minuti, a 1°/s e 10+10° nella culla senza lamentarsene, ma attenta costantemente ai
giochi che aveva a portata sguardo e di mano.
Si conferma dunque la utilità della Culla e del, notevole, impegno domiciliare dei
genitori.
Suggerimenti
Vanno cercati ed aggiunti giochi sonori oltre che luminosi.
Bisogna puntare per ora ad almeno 2 ore al giorno nella culla, motivando la bambina
coi giochi più attraenti per lei sul piano visivo e sonoro. F. ha sempre bisogno di un
contatto visivo interessante che la accompagni da una posizione all’altra, come
quando vien messa nella culla: diversamente si lamenta; conviene introdurla nella
culla dunque assieme all’oggetto cui si sta interessando in quel momento, non
separandola da quello.
Valutazione del giorno 9 dicembre 2011, a 16 mesi di età.
Nei tre mesi precedenti F. non ha mai goduto di buone condizioni di salute, ma ha
spesso presentato febbre e difficoltà respiratorie che hanno richiesto cicli di
antibiotici, antipiretici, aerosol, aspirazioni delle mucosità. F. è sempre in trattamento
con luminalette (10+13 mg). In due circostanze la bambina è stata ricoverata ed ha
ricevuto anche ossigenoterapia ed infusioni di elettroliti. E’ stato escluso si trattasse
di broncopolmoniti ab ingestis.
La culla è stata utilizzata in modo molto discontinuo: F., affidata ai nonni materni, si
è mostrata in una condizione di malessere emotivo pressoché persistente che ha
richiesto loro soprattutto azioni consolatorie.
Mai applicato il metodo di trattamento proposto altrove.
Valutazione neurologica
Nel corso di quasi tutta la sessione è stata predominante la esigenza di contenere il
profondo malessere di F., che, in precarie condizioni respiratorie, ha presentato
scarsissimo interesse per i giochi e le attività proposte. Da sottolineare come la
bambina si mostri molto sospettosa verso le figure non note e finisca per tollerarne la
vicinanza ed il contatto senza piangere solo dopo molte rassicurazioni.
Valutazione con la MAP
Per le ragioni sopra indicate i risultati, da ritenere poco significativi, mostrano
comunque punteggi sovrapponibili a quelli derivati dal filmato della valutazione
precedente.
Nel corso della seduta si è invece rivelato molto utile il drenaggio posturale con
battitura a coppetta del torace in posizione leggermente declive.
Valutazione nella culla.
Qui F. ha mostrato uno stato di benessere molto costante, per la durata di 20 minuti,
accettando le oscillazioni anche di 15+15 gradi ed interessandosi agli oggetti presenti.
Va osservato che la culla è stata proposta a F. dopo un prolungato ed efficace
drenaggio posturale dell’albero respiratorio.
Conclusioni
Le persistenti precarie condizioni di salute e di benessere della bambina non
permettono di esprimere un parere preciso circa la sua evoluzione in questo periodo.
Certo è invece che la culla, se proposta con continuità, assieme a giochi luminosi e
sonori afferrabili ed a portata di mano, che accendano l’interesse della bambina, non
è ulteriore fattore di disturbo, ma il contrario.
La culla potrà essere utilizzata anche con oscillazioni di 15+15 gradi.
Si raccomanda il frequente ricorso anche al drenaggio posturale mediante battitura a
coppetta sul torace, come mostrato durante la sessione, in posizione sul fianco e
declive. Anche più volte al giorno, secondo necessità, per 15-20 minuti per volta.
Si suggerisce l’utilizzo della Pep Mask, allo scopo di sviluppare la ventilazione,
iniziando per mezzo minuto con la minima resistenza al flusso d’aria ed aumentando
il tempo e la resistenza secondo la tolleranza della bambina. L’utilizzo della Pep
Mask sarà successivo alle fasi di drenaggio posturale sopra descritte. Quando viene
utilizzato l’aerosol, drenaggio e Pep Mask ne saranno successivi.
Si allegano due link illustrativi ed il codice da utilizzare per la prescrizione:
http://mammedegliangeli.blogspot.com/2008/06/pep-mask.html
http://gemma-memyselfandi.blogspot.com/2011/01/old-friendenemy.html
Presidio
A disposizione per ogni chiarimento, porgo cordiali saluti
Cremona li 18 dicembre 2011
Codice