Gruppo Scout ROMA 111
Via Bellico Calpurnio, 90
00118 Roma
http://www.roma111.it
SCHEDA MEDICA PERSONALE
FOTOGRAFIA
Cognome e Nome:
Luogo di nascita:
Data di nascita:
Indirizzo:
ASL di appartenenza:
Codice Fiscale:
Numero di Tessera Sanitaria:
Gruppo sanguigno e fattore RH:
Reperibilità dei genitori / altro durante le attività ( segnare parentela, nome e recapito telefonico, in un ordine di
priorità di contatto in caso di emergenza o comunicazioni varie):
1)
2)
3)
4)
Vaccinazioni:
- DIFTERITE
- TETANO
- EPATITE A
- EPATITE B
- EPATITE C
- POLIOMELITE
- TUBERCOLOSI
- MORBILLO
- HEMOPHILLUS
- TIFO/PARATIFO
- MENINGITE
- PAROTITE
- ROSOLIA
- ALTRE:
ULTIMO RICHIAMO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Malattie e disturbi:
si
- soffre di malattie metaboliche?
- soffre di malattie cardiache o dell'apparato
si
cardio-circolatorio?
- soffre di disturbi all'apparato uro-genitale?
si
- soffre di disturbi all'apparato respiratorio?
- soffre di disturbi all'apparato digerente?
no
se si, quali?
no
se si, quali?
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
no
bassa
no
no
se si, quali?
si
- soffre di malattie croniche?
alta
- soffre di disturbi di pressione
si
- soffre di vertigini?
si
- soffre di anemia?
in riferimento alle malattie e disturbi comunicati
segnalare farmaci e dosi:
Ulteriori informazioni:
AGGIORNAMENTO
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali?
si
no
se si, quali tipi?
si
no
se si, quali?
- deve praticare particolari diete alimentari? si
no
se si, quali? (fare allegato a parte)
- Ha avuto turbe psichiche o problemi
neurologici anche lievi? (epilessia, attacchi di panico si
no
se si, quali?
-
Quali malattie infettive ha avuto?
Ha subito interventi chirurgici?
Quando?_
Ha subito fratture?
Quando?
- Fa uso abituale di tranquillanti? (farmaci,
tisane ect)
- Fa uso abituale di farmaci?
(dosaggi)
- Soffre di allergie?
(alimenti, farmaci, pollini ect)
- Ha mai presentato sintomi di allergia in
occasione di profilassi con sieri?
- Soffre di intolleranze?
ect)
- Ha mai avuto bisogno di un supporto
psicologico? Se si, indicare se ancora in cura e
si
no
- Autorizziamo i Capi, durante lo svolgimento
delle attività Scout, a far effettuare radiografie e
raggi al proprio figlio/a in caso di eventuale
si
ricovero presso strutture ospedaliere o nel caso in
cui la situazione lo richieda previa indicazione di
un medico?
no
nominativo del medico.
- Nome del medico curante e recapito
telefonico + nome e recapito eventuale medico
specialista
- Altre eventuali informazioni che si ritiene
utile portare a conoscenza.
- Chi ha conpilato la scheda medica?
(medico curante o famigliare, specificare)
Documenti da allegare:
- fotocopia della tessera sanitaria;
- fotocopia libretto vaccinazioni;
- fotocopia certificato di sana e robusta costituzione ;
- in caso di malattie croniche, fotocopiecopie del tesserino di esenzione della compartecipazione alla spesa
sanitaria;
- dieta alimentare ove dovuta;
- per le terapie già instaurate dovranno essere consegnati ai capi unità i farmaci necessari in un contenitore con
relativa posologia.
Aggiornamenti (richiedere aggiornamento ad inizio anno):
data
Firme entrambi i genitori /altro:
Si declina ogni responsabilità per qualsiasi tipo di conseguenzza connessa a errata i incompleta comunicazione di quanto previsto nella presente scheda. Si prega di comunicare
tempestivamente ai capi ogni eventuale aggiornamento dei dati della presente scheda. i dati forniti, sono coperti dalla Legge sulla privacy o sottoposti a regolamentazione secondo
quanto previsto dalla nota informativa. TUTTI I DATI CONTENUTI NELLA PRESENTE SCHEDA RIMANGONO AD USO DEL GRUPPO E NON VENGONO COMUNICATI A TERZI, SE NON A
PERSONALE MEDICO SOLO ED ESCLUSIVAMENTE IN CASO DI EMERGENZA.