- SCHEDA MEDICA PERSONALE -
Gruppo Scout Castano Primo 1°
Unità di appartenenza: scegli tra il menu a tendia
20. Interventi chirurgici subiti, incidenti, infortuni rilevanti e fratture.
1. Cognome e nome :
Descrizione
il
2. Nato/a a:
Data
Ospedale( nome, Città)
Note importanti
3. ASL di appartenenza:
4. Numero di tessera sanitaria
6. Codice esenzione
ticket
5. Codice fiscale
7. E' mestruata?
SI
8. Ha disturbi durante il mestruo?
SI
SI
9. Assume farmaci?
NO
21. Ha corpi estranei o protesi che rendono impossibile
NO effettuare la RMN(Risonanza Magnetica Nucleare)?
22. Soffre di claustrofobia?
NO
quali?
Tetano
Poliomelite
SI
SI
NO
data
data
NO
Difterite
Epatite B
SI
NO 25. Soffre di allergie ai
data
SI
NO
11. Altre vacinazioni
Vaccino
Data
Vaccino
Data
Vaccino
Data
12. Malattie infettive esantematiche infantili e altre sofferte in passato
Morbillo
Varicella
Scarlattina
Parotite
Pertosse
Rosolia
13. Soffre o ha sofferto di malattie
metaboliche?
SI
quali?
NO
14. Soffre o ha sofferto di malattie
cardiache?
SI
quali?
NO
15. Soffre o ha sofferto di malattie
all'apparato respiratorio?
SI
quali?
NO
SI
quali?
NO
SI
quali?
NO
SI
quali?
NO
16. Soffre o ha sofferto di malattie
dell'apparato digerente?
17. Soffre o ha sofferto di malattie
croniche?
18. Problemi uditivi e/o visivi?
19. Altre malattie/problemi?
NO
SI
NO
24. Fattore Rh
23. Gruppo Sanguigno?
10. E' vaccinato/a per? ultimo richiamo (allegare la foto coppia del libretto delle vaccinazioni sul retro)
SI
SI
Quali?Reazione?
Farmaco?
NO
26. Soffre di allergie
alimentari?
SI
Quali?Reazione?
Farmaco?
NO
27. Soffre di allergia ai
pollini?
SI
Quali?Reazione?
Farmaco?
NO
28. Soffre altre allergie?
(punture, muffe, sieri,
materiale,metalli)
SI
Quali?Reazione?
Farmaco?
NO
29. E' particolari
intolleranze alimentari?
SI
Quali?
NO
30. Segue particolari
diete alimentari?
SI
Quali?
NO
farmaci?
31. Uso abitudinario di farmaci?(in caso del campo si consigli di mettere il tutto nei porta-pillola settimanali con un scorta)
Mattino
32. Porta protesi?
(apparecchi dentali,
occhialli, ecc)
33. Altro?notizie che la
famiglia ritiene utile far sapere.
Mezzogiorno
SI
Quali?
Pomeriggio
Sera
NO
Gruppo Scout Castano Primo 1°
Dati anagrafici
Cognome e nome :
Indirizzo
CAP
Paese
telefono casa
il
Nato/a a:
In caso di emergenza saranno contate le seguenti persone nell’ordine in cui
sono elencate.
Telefono cellulare
E-mail
Grado di parentela Telefono casa
Cognome e nome
Telefono cellulare
E-mail
Grado di parentela Telefono casa
Cognome e nome
Telefono cellulare
E-mail
Chi ha compilato il questionario
(genitori, medico curante)
Nome medico curante
Telefono
Indirizzo.
Data di compilazione del questionario
In caso di eventi gravi (tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute) e che richiedano decisioni
immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in genere, anche chirurgiche, indipendentemente
dalla tempestiva comunicazione ai familiari reperibili (vedi p.to 6), che sarà sempre tentata, è
necessario che il genitore o chi ne fa le veci dichiari di rimettersi, finché assente, alle decisioni dei capi
unità e dell’équipe medica di assistenza.
Firma per accettazione
Le notizie sopra riportate saranno messe a disposizione del personale sanitario al solo fine di
garantire una più efficace assistenza in caso di necessità. Tale scheda sarà custodita dai capi unità e
non mostrata ad alcuno al di fuori dei succitati casi.
Firma per l'acconsento al
trattamento dei dati di cui sopra:
spazio per la fotocopia del libretto dell vaccinazioni
Grado di parentela Telefono casa
Cognome e nome