Assitalia
Le Assicurazioni d'Italia
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fr'Zrw assicurazioni e riassicurazioni contro i danni con decr. del Min. Ind. Comm. Artig. 18 ottobre 1923 (G.U. 22 ottobre 1923 n. 2-*8) I
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DENUNCIA DI DANNO R.C.G.
Polizza N°
Agenzia Generale di.
CONTRAENTE
(cognome, nome, indirizzo, telefono)
SINISTRO:
INTERVENUTE
AUTORITÀ?
ORA
DATA
si
ELEVATE
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CONTRAVVENZIONI? pi
LOCALITÀ
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P.S.
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no :
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Cognome e Nome
Cognome e Nome
Descrizione del sinistro:
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FU REDATTO
VERBALE?
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PERCHÉ?
Indirizzo
Natura delle lesioni
VEICOLO
Tipo
W.UU i COMANDO DI
Telefono
Indirizzo
Telefono
PROPRIETARIO DEL VEICOLO
Targa
Cognome e nome
Indirizzo
Telefono