SCHEDA MEDICA PERSONALE
Nato/a a:
Cognome ____________________________
Soffre di malattie cardiache?
Nome
Descrivere:
____________________________
NO
SÌ
NO
SÌ
NO
SÌ
NO
il:
Residente a:
Soffre di disturbi all’apparato respiratorio?
Via/Piazza:
Tel.
Regione
SÌ
CAP
Prov.
Descrivere:
E-mail
SICILIA
COD.
AGESCI______________________
Gruppo ALCAMO 4
Soffre di disturbi all’apparato digerente?
Numero Tesserino Sanitario
Descrivere:
Codice fiscale
ASL di appartenenza
Soffre di malattie croniche di altro tipo?
Gruppo sanguigno e fattore Rh
È mestruata?
Descrivere:
SÌ
NO
Difterite
SÌ
NO
Epatite A
SÌ
NO
Epatite B
SÌ
NO
Antipertossica
SÌ
NO
Antipolio
SI
NO
Antitetanica (data ultimo richiamo)
SI
NO
Antivaiolo
SÌ
NO
Soffre di allergie?
Altro:
SÌ
NO
Di che tipo?
Soffre di malattie metaboliche?
SÌ
NO
A farmaci, quali? (elencare le molecole)
È vaccinato/a per :
Descrivere
Quali farmaci assume abitualmente in caso di riacutizzazione delle patologie di cui sopra?
SÌ
NO
A pollini, quali?
Reperibilità dei familiari:
Nome:
Ad alimenti, quali?
Tel.
Cell.
Reperibilità dei familiari:
Nome:
Tel.
Cell.
Reperibilità dei familiari:
Nome:
Tel.
Cell.
Altro? (descrivere)
Deve praticare particolari diete alimentari?
SÌ
NO
Descrivere:
Dovrà assumere farmaci?
SÌ
Quali? (descrizione della terapia con nome del farmaco e posologia)
NO
Le notizie sopra riportate saranno messe a disposizione dal personale sanitario al fine di garantire una
più efficace assistenza in caso di necessità. La scheda sarà custodita esclusivamente dai Capi Unità.
Ai sensi e per gli effetti del D.lgs 196/03, acconsento al trattamento dei dati sensibili di cui sopra alla
luce delle notizie sopra riportate in relazione al loro utilizzo.
Data:
Firma dei genitori
Altre eventuali notizie che si ritiene possano essere utili ai fini dell’assistenza sanitaria
Allegare la fotocopia del libretto sanitario e tesserino sanitario.
Medico curante:
Studio:
Recapiti telefonici:
dott.