Gruppo Scout Saronno 1°
- SCHEDA MEDICA PERSONALE -
Unità di appartenenza: (barrare la voce che interessa) PRIMAVERA / SORGENTE / OHIO / ORKI / PETER CLAN / CLAN DEL RAGNO / NOVIZIATO
1.
Cognome e nome :
24. Soffre di allergie? (alimenti, farmaci, SI (quali)
pollini, altro)?
NO
2.
Nato/a a:
SI (quali)
NO
3.
Codice Fiscale :
25. Presenta particolari intolleranze
alimentari?
4.
Indirizzo:
SI (quali)
NO
5.
ASL di appartenenza:
26. Deve praticare particolari diete
alimentari?
6.
Reperibilità dei genitori o di un
familiare (nome, grado di parentela, telefono)
7.
8.
Numero di foglio sanitario
Gruppo sanguigno, fattore RH :
SI (quali)
NO
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
E’ mestruata?
E’ vaccinato/a per?
Difterite
Tetano
Epatite A
Epatite B
Altro (specificare)
SI NO
SI
SI
SI
SI
27. Vaccinazione antitetanica : indicare
la data dell’ultimo richiamo
28. Ha mai presentato sintomi di
allergia in occasione di profilassi
con sieri? (Tipo di sieri?)
29. Nome e recapiti telefonici del
medico curante
NO
NO
NO
NO
30. Altre eventuali notizie che la
famiglia ritiene utile far conoscere
16. Soffre di malattie metaboliche?
SI (quali)
NO
Chi ha compilato il questionario? ( Medico curante o familiari, specificare)
17. Soffre di malattie cardiache?
SI (quali)
NO
Data di compilazione:
18. Soffre di disturbi all’apparato respiratorio?
SI (quali)
NO
19. Soffre di disturbi all’apparato digerente?
SI (quali)
NO
20. Soffre di malattie croniche? Quali malattie
infettive ha avuto?
SI (quali)
NO
In caso di eventi gravi (tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute) e
che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e
terapie in genere, anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva
comunicazione ai familiari reperibili (vedi p.to 6), che sarà sempre tentata, è
necessario che il genitore o chi ne fa le veci dichiari di rimettersi, finché
assente, alle decisioni dei capi unità e dell’équipe medica di assistenza.
21. Ha subito interventi chirurgici? Quando?
SI (quali)
NO
22. Ha subito fratture? (Quali? Quando?)
SI (quali)
NO
23. Fa uso abitudinario di farmaci? (Dosaggi?)
SI (quali)
NO
Firma per accettazione :
……………………………………………
Le notizie sopra riportate saranno messe a disposizione del personale
sanitario al solo fine di garantire una più efficace assistenza in caso di
necessità. Tale scheda sarà custodita dai capi unità e non mostrata ad
alcuno al di fuori dei succitati casi.
Acconsento al trattamento dei dati di cui sopra: ……………………………..
 Allegare la fotocopia della tessera sanitaria e del libretto delle vaccinazioni; in caso di malattie croniche copia del tesserino di esenzione della compartecipazione alla spesa sanitaria.
Per le terapie già instaurate dovranno essere consegnati ai capi unità i farmaci necessari in un contenitore e la relativa posologia.
Rev. 01/09