bollo
Originale Ufficio
Al Comune di 06060 PACIANO
Servizio Commercio
Racc. A.R. (1)
OGGETTO: Domanda di autorizzazione per esercizio ricettivo di Casa per ferie (art. 6
L.R. 8/94, art. 20 L. 241/90).
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a __________________
___________________________ (Prov. ____ ) il ___________ residente a ______________
______________________________ Via/P.zza ____________________________ n. _____
in nome e per conto __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
con cod. fisc. ____________________ Tel. _________________ Fax _________________ ;
CHIEDE
ai sensi della L.R. 8/94 art. 6, il rilascio dell'autorizzazione per l’esercizio dell’attività ricettiva
extralberghiera di CASA PER FERIE, nella struttura sita in
Via/P.zza _________________________________________ n. _______ piano _________
denominata ________________________________________________________________.
Come da autorizzazione sanitaria ottenuta la capacità ricettiva è la seguente:
n. camere ____________ ; n. posti-letto __________ ; n. bagni _________ .
- Chiede altresì che venga autorizzata la somministrazione di alimenti e bevande,
limitatamente alle sole persone alloggiate, nonché a coloro che possano utilizzare la struttura
in conformità alle finalità sociali cui la stessa è destinata (2).
Ai fini di cui sopra, il sottoscritto, in nome e per conto ________________________________
__________________________________________________________________________
sotto la propria personale responsabilità,
Dichiara
- di essere in possesso dei requisiti soggettivi prescritti dalla Legge per lo svolgimento
dell'attività;
- che i locali hanno i requisiti di legge sotto il profilo della: a) destinazione d'uso ed agibilità
urbanistico-edilizia (3); b) igiene e sanità (Aut. San. A.s.l. in data ______________ per
l’esercizio dell’attività ricettiva); c) sicurezza degli impianti e delle attrezzature;
- di essere a conoscenza della normativa che regola l’esercizio di tale attività (L.R. 8/94, artt.
6, 8 e 9).
./.
Fa presente che
- Sono offerti agli alloggiati i seguenti servizi accessori: ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Verranno praticate le tariffe di cui all'allegata comunicazione (compilare modello da ritirare
presso Ufficio Turistico - P.le Niccolò Alunno)
- La gestione verrà effettuata: __________________________________________________
- La struttura non è soggetta al rilascio del C.P.I. ( posti-letto n. _______ ) e rispetta
quanto previsto dall’Art. 22 del D.M. 9 aprile 1994 (si allega apposita attestazione)
- E’ stato rilasciato dal Comando Provinciale VV.F. C.P.I. in data ____________ (allegato
in copia alla presente)
- E' stata ottenuta autorizzazione provvisoria, in base all'art. 3, comma 5 del DPR
12/01/1998 n. 37 (si allega dichiarazione con ricevuta del Comando Provinciale VV.F.)
- La struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art. 8, della L.R. 8/94
- Il periodo di apertura è il seguente: ___________________________________________
Data _______________
Firma _______________________________
Allega alla presente:
✘ - planimetria dell’immobile vistata da tecnico abilitiato;
✘ - estremi libretto sanitario di chi effettua la somministrazione (4);
✘ - copia dell'Autorizzazione Sanitaria rilasciata dalla A.s.l. in data __________ (facoltativa);
✘ - autocertificazione antimafia ai sensi del DPR 03/06/1998, n. 252(5);
✘ - n. 1 marca da bollo per il rilascio dell’autorizzazione;
✘ - modello di conformità urbanistica debitamente compilato e firmato;
✘ - valutazione di impatto acustico, ai sensi della L. 447/95 (oppure apposita
autocertificazione)
- ______________________________________________________________________.
Note
1) La domanda può essere presentata anche direttamente al Comune - presso Uff. Relazioni con il Pubblico
(P.zza della Repubblica)
2) Barrare il quadratino ove interessi
3) Compilare modello predisposto dal Settore Urbanistica ed allegato al presente stampato
4) L’indicazione è obbligatoria nel caso venga svolto tale servizio
5) Compilare gli appositi modelli allegati alla presente istanza
============================= <*> ==============================
RICEVUTA
Il Sig./La Sig.ra _______________________________________________, in proprio/in qualità
di________________________________________ ha depositato oggi presso questo Ufficio la
dichiarazione sopraindicata.
Paciano, lì ________________
L'ADDETTO
_________________
Copia utente
Al Comune di 06060 PACIANO
Servizio Commercio
Racc. A.R. (1)
OGGETTO: Domanda di autorizzazione per esercizio ricettivo di Casa per ferie (art. 6
L.R. 8/94, art. 20 L. 241/90).
Il/la sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a __________________
___________________________ (Prov. ____ ) il ___________ residente a ______________
______________________________ Via/P.zza ____________________________ n. _____
in nome e per conto __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
con cod. fisc. ____________________ Tel. _________________ Fax _________________ ;
CHIEDE
ai sensi della L.R. 8/94 art. 6, il rilascio dell'autorizzazione per l’esercizio dell’attività ricettiva
extralberghiera di CASA PER FERIE, nella struttura sita in
Via/P.zza _________________________________________ n. _______ piano _________
denominata ________________________________________________________________.
Come da autorizzazione sanitaria ottenuta la capacità ricettiva è la seguente:
n. camere ____________ ; n. posti-letto __________ ; n. bagni _________ .
- Chiede altresì che venga autorizzata la somministrazione di alimenti e bevande,
limitatamente alle sole persone alloggiate, nonché a coloro che possano utilizzare la struttura
in conformità alle finalità sociali cui la stessa è destinata (2).
Ai fini di cui sopra, il sottoscritto, in nome e per conto ________________________________
__________________________________________________________________________
sotto la propria personale responsabilità,
Dichiara
- di essere in possesso dei requisiti soggettivi prescritti dalla Legge per lo svolgimento
dell'attività;
- che i locali hanno i requisiti di legge sotto il profilo della: a) destinazione d'uso ed agibilità
urbanistico-edilizia (3); b) igiene e sanità (Aut. San. A.s.l. in data ______________ per
l’esercizio dell’attività ricettiva); c) sicurezza degli impianti e delle attrezzature;
- di essere a conoscenza della normativa che regola l’esercizio di tale attività (L.R. 8/94, artt.
6, 8 e 9).
./.
Fa presente che
- Sono offerti agli alloggiati i seguenti servizi accessori: ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Verranno praticate le tariffe di cui all'allegata comunicazione (compilare modello da ritirare
presso Servizio Turistico del Trasimeno)
- La gestione verrà effettuata: __________________________________________________
- La struttura non è soggetta al rilascio del C.P.I. ( posti-letto n. _______ ) e rispetta
quanto previsto dall’Art. 22 del D.M. 9 aprile 1994 (si allega apposita attestazione)
- E’ stato rilasciato dal Comando Provinciale VV.F. C.P.I. in data ____________ (allegato
in copia alla presente)
- E' stata ottenuta autorizzazione provvisoria, in base all'art. 3, comma 5 del DPR
12/01/1998 n. 37 (si allega dichiarazione con ricevuta del Comando Provinciale VV.F.)
- La struttura è in possesso dei requisiti previsti dall’art. 8, della L.R. 8/94
- Il periodo di apertura è il seguente: ___________________________________________
Data _______________
Firma _______________________________
Allega alla presente:
✘ - planimetria dell’immobile vistata da tecnico abilitiato;
✘ - estremi libretto sanitario di chi effettua la somministrazione (4);
✘ - copia dell'Autorizzazione Sanitaria rilasciata dalla A.s.l. in data __________ (facoltativa);
✘ - autocertificazione antimafia ai sensi del DPR 03/06/1998, n. 252(5);
✘ - n. 1 marca da bollo per il rilascio dell’autorizzazione;
✘ - modello di conformità urbanistica debitamente compilato e firmato;
✘ - valutazione di impatto acustico, ai sensi della L. 447/95 (oppure apposita
autocertificazione)
- ______________________________________________________________________.
Note
1) La domanda può essere presentata anche direttamente al Comune - presso Uff. Relazioni con il Pubblico
(P.zza della Repubblica)
2) Barrare il quadratino ove interessi
3) Compilare modello predisposto dal Settore Urbanistica ed allegato al presente stampato
4) L’indicazione è obbligatoria nel caso venga svolto tale servizio
5) Compilare gli appositi modelli allegati alla presente istanza
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RICEVUTA
Il Sig./La Sig.ra _______________________________________________, in proprio/in qualità
di________________________________________ ha depositato oggi presso questo Ufficio la
dichiarazione sopraindicata.
Paciano, lì ________________
L'ADDETTO
_________________