MARCA
DA
BOLLO
AL SUAP di _______________________
se non istituito
Comune di __________________________
Provincia di Vibo Valentia
OGGETTO:
Domanda di rilascio di autorizzazione sanitaria per la produzione di miele
Il/La sottoscritto/a
Cognome ____________________________________ Nome ______________________________
Nato a ___________________________________________ il _____________________________
Residente in _____________________________________________________________________
Via _______________________________________ n. _________ Tel. ______________________
titolare della omonima impresa individuale C.F. ____________________________________
con sede nel Comune di ____________________________________prov. ___________________
Via/p.zza _______________________________________ n. ___________ CAP ______________
TEL. _________________________.
legale rappresentante della Società
PARTITA IVA _________________________
Denominazione o ragione sociale _____________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________prov.__________________
Via /p.zza ____________________________________________ n. ________ CAP____________
TEL._______________________.
CHIEDE
ai sensi delle normative vigenti in materia di igiene, il rilascio dell’autorizzazione sanitaria per esercitare
l'attività di : LABORATORIO DI PRODUZIONE E VENDITA MIELE nellocale ubicato in località
………………….…….. Via ………………………………………….. n. ……
periodi e durata di utilizzazione dei locali …………………………………………………………….
DICHIARA
 DICHIARA che il personale addetto è in possesso del prescritto libretto di idoneità sanitaria;
di possedere i requisiti morali e civili di cui agli artt, 11, 12 e 92 del t.u.l.p.s.;*
 [ ] insussistenza nei propri confronti, di cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all'art.10 della L. 575/1965 (antimafia);
 che nella Società, gli amministratori che di seguito rendono l’autocertificazione (ALL A) sono :
cognome e nome
qualifica societaria
……………………………………………….
………………….……………………….
………………………………………………
……………………….………………….
………………………………………………….
…………………………….…………….
(Indicare gli altri componenti l’organo di amministrazione nei casi di S.p.A., S.r.l., S.a.p.a., S.c.a r.l.)
(Indicare tutti i soci nei casi di S.n.c. e i soci accomandatari nei casi di S.a.s.)
A tal fine allega in duplice copia la seguente documentazione:
 Planimetria dei locali in scala non superiore 1:100 e relazione tecnica
timbrate e firmate da un
tecnico abilitato.
La relazione tecnica dovrà contenere:
a) sommaria descrizione dei locali, dati catastali, impianti ed attrezzature;
b) descrizione di come viene esercitata l'attività modalità di produzione ;
c) indicazione degli alimenti che si intendono produrre, preparare, confezionare, vendere o tenere in
deposito e dei sistemi scelti per assicurare la salubrità e la conservazione degli stessi;
d) indicazione sul tipo di approvvigionamento idrico e descrizione di eventuali impianti di deposito e
trattamento acque;.
e) descrizione dell'attività esercitata
 certificato di agibilità o destinazione d’uso e in alternativa fornire e lementi identificativi dei locali per
consentire all’ufficio di individuare la conformità della destinazione d’uso.
 Contratti di allacciamento acqua e di raccolta dei rifiuti solidi urbani, o in alternativa elementi
per il riscontro d’ufficio dei relativi contratti. In caso di approvvigionamento idrico diverso dal pubblico
acquedotto, deve essere acquisita certificazione di idoneità per uso potabile dell'acqua rilasciata dall’Azienda
Sanitaria;
 Certificato dell’impianto elettrico a norma della legge 46/90;
 Marca da bollo da applicare sulla la licenza
 fotocopie di eventuali altre denuncie di possesso di alveari presentate
presso altre Unità locali socio
sanitarie ll’Autorizzazione
 Ricevuta attestante il versamento di € ……. sul ccp. n° 14284889
intestato all’Azienda
Sanitaria n. 8 di Vibo Valentia (€. 25,82 per locali di superficie fino a 50 mq; €. 51,65 per locali di
superficie compresa tra 50 e 100 mq; superati i 100 mq, aggiungere € 15,49 per ogni ulteriore
incremento frazione di 50 mq.
Data _______________________
Firma**
_____________________________________
allegato A
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI)
(solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione)
Cognome __________________________ Nome __________________________ C.F. .                
Data di nascita ___ /___ /______
Cittadinanza __________________________________________
Sesso: M
F
Luogo di nascita: Stato ______________________ Provincia _____________ Comune __________________________________________
Residenza:
Provincia _________________________ Comune _________________________________________________________
Via, piazza, ecc. ___________________________________________________ N. ________
CAP_________________
DICHIARA
di possedere i requisiti morali e civili di cui agli artt, 11, 12 e 92 del t.u.l.p.s;
Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 della
legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l’applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 .
 Allegata fotocopia di documento di identità (L.191/98)
Data _____________________
Firma __________________________________________
* 11. (art. 10 T.U. 1926). - Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di
polizia debbono essere negate:
1° a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e
non ha ottenuto la riabilitazione;
2° a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale,
professionale o per tendenza.
Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello
Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina,
estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, e a chi non può
provare la sua buona condotta.
Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le
condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare
circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego della autorizzazione.
12. (art. 11 T.U. 1926). - Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini
delle leggi vigenti, non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo
predetto.
** la firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art.38, comma 3, del Decreto del
Presidente della Repubblica 28.12.2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa”, nei seguenti casi:
1.
se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevre l’atto;
2.
se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorchè non autenticata, di un documento di
identità del sottoscrittore in corso di validità.