MOD.P042
Marca
da bollo
Comune di Riparbella
Provincia di Pisa
Piazza del Popolo, 1 - 56046 Riparbella
Tel: 0586-697111 Fax: 0586-697327
SUAE Bassa Val di Cecina - Polo di Cecina
Sito Web: www.suae-bassavaldicecina.it
STRUTTURE RICETTIVE EXTRA-ALBERGHIERE per l’ospitalità
collettiva
Domanda di Autorizzazione
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________,
nato/a a ______________________________________________ (Prov. _______) il _________________
codice fiscale__________________________________________ P.IVA ___________________________
residente in ______________________________________________________________ (Prov. _______)
via ____________________________________ n° _____, in qualità di
Proprietario/titolare
Legale Rappresentante
della società _____________________________________________________________ con sede legale in
__________________________________ Via ______________________________________________
Cod.Fisc/P.IVA _________________________________________________________________________
CHIEDE
Per lo svolgimento dell’attività di:
CASE PER FERIE
OSTELLI PER LA GIOVENTU’
Il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio
Il subingresso nell’attività
avendo rilevato la stessa di cui all’autorizzazione n. _______ del ____________ rilasciata a
___________________________________________________________________ per l’esercizio sito
in __________________________________ Via ______________________________________
a seguito di atto di:
Compravendita
affitto d’azienda
donazione
fusione
reintestazione a seguito di cessazione del contratto
d’affitto d’azienda o per successione
successione
altre cause ________________________
La trasformazione dell’attività da ___________________________________________________ a
_______________________________________________________________________________
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MOD.P042
L’aggiornamento dell’autorizzazione per
Variazione di ragione sociale da ___________________________________________________ a
____________________________________________________________________________ a
seguito di atto n°__________ del_________________________
Variazione dei soci amministratori o legale rappresentante (barrare la voce che non interessa)
come da atto n° __________ del _________________________
Variazione della capacità ricettiva da _____________ a ______________ a seguito di
_________________________________________________________________________________
nell’immobile ubicato in ___________________________________________________________ Via/Loc.
_______________________________________ all’insegna _____________________________________
a carattere
annuale
stagionale dal …………………..…. al …...…………...…
Dati relativi l’esercizio
n. di camere ____________ di cui singole _____________ doppie _____________ triple ______________
per un totale di posti letto n. __________________
n. unità abitative _______________ per un totale di posti letto n. ___________________
Servizi offerti: ….……..……...……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
A TALE FINE DICHIARA
Che i locali oggetto della presente istanza sono:
di proprietà del/la richiedente (specificare gli estremi del titolo di proprietà) in virtù del rogito
Notaio______________________________________ n. _________ del _________________ rep.
n. _____________ del _____________________________
di proprietà di ______________________________________________ e nella disponibilità del/la
richiedente in forza del contratto di ________________________________
rogito Notaio
__________________________________________ n. __________ del _________________ rep.
n. ______________ del ____________________________
Che i locali oggetto della presente istanza risultano conformi sulla base degli atti previsti dalla
normativa vigente in materia urbanistico-edilizia con Concessione Ed./DIA (riportare gli estremi degli
atti autorizzatori e dell’agibilità) _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Di effettuare somministrazione alimenti e bevande ai soli ospiti alloggiati
Che chi effettua la somministrazione di alimenti e bevande è in possesso di idoneo libretto sanitario
(riportare gli estremi del/i libretto/i di lavoro) …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………….
Che la struttura è destinata ai seguenti soggetti (solo per le case per ferie) _____________________
_________________________________________________________________________________
Che non sussistono nei propri confronti “cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 Legge 31 maggio 1965 n. 575” (antimafia) (nel caso di società vedi allegato ZI020)
Di non aver riportato condanne penali che impediscono il rilascio dell’autorizzazione
Di essere in possesso dei requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U. delle leggi di pubblica sicurezza
approvato con R.D. 18 giugno 1931 n.° 773
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Di designare GESTORE dell’attività il/la Sig./ra __________________________________________,
nato/a __________________________________________ il _______________________________
residente in _________________________________________ Via __________________________
_______________________ Cod.Fisc/P.IVA ____________________________________________
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(nel caso si designi gestore vedi ALLEGATO A)
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false o mendaci comportano l’applicazione delle
sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e conseguenze in termini di decadenza dei
benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera.
Informativa Privacy ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96 “Tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali”: I dati riportati nella presente dichiarazione saranno utilizzati, ai
sensi delle disposizioni vigenti, ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e per i fini istituzionali di
questa Amministrazione.
Recapito telefonico: ____________________________________________________________________
E-Mail:
_________________________________@ ________________________________
Data _________________
In Fede
__________________________________
Allegati
Fotocopia di un documento d’identità quando la sottoscrizione dell’istanza non avvenga in presenza del
dipendente comunale incaricato del ricevimento dell’istanza.
Autocertificazione antimafia e dichiarazione sostitutiva della certificazione penale
N. 4 copia degli elaborati grafici in scala 1:100 e relazione tecnica firmati da un tecnico abilitato
Documentazione relativa alla richiesta di Autorizzazione igienico sanitaria, solo se viene effettuata
somministrazione di alimenti e bevande composta da n. 3 copie elaborati grafici e relazione tecnica
descrittiva
Copia atto costitutivo (se trattasi di società)
Copia del titolo d’uso dell’immobile
Note:
1 – la nomina del gestore è obbligatoria quando il titolare dell’attività non sia persona fisica.
Le strutture di cui sopra possono essere gestite da privati, soggetti pubblici, associazioni ed enti che operano
senza fini di lucro per il conseguimento di finalità sociali, culturali, assistenziali, religiose, sportive e ricreative
Nel caso la gestione delle case per ferie sia di associazioni, l’attività può essere esercitata solo nei confronti
dei soci.
Quelle gestite da privati possono ospitare esclusivamente categorie di persone indicate nell’autorizzazione e
probabilmente individuate con apposita convenzione (da verificare)
Nel caso sia effettuata somministrazione di alimenti e bevande, l’autorizzazione igienico sanitaria viene
rilasciata sia per gli ostelli che per le case per ferie; in tale caso, insieme alla richiesta di Autorizzazione
all’esercizio, dovrà essere allegata anche la documentazione relativa al rilascio dell’Autorizzazione igienicosanitaria.
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Allegato “A”
DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - GESTORE
Il/La
sottoscritto/a
__________________________________________________________,
nato/a
a___________________________________________ il _______________________, residente in
___________________________________________ Via _______________________________________
Cod.Fisc. ________________________________________________, designato GESTORE dell’attività di
cui alla presente istanza, dalla Soc. ________________________________________, ovvero dal legale
rappresentante
Sig./ra
_________________________________________
della
Soc.
_____________________________________________, dichiara:
Di accettare l’incarico di GESTORE per l’attività di ________________________________________
_________________________________________________________________________________
Di nominare RAPPRESENTANTE (comma 2 art. 34 L.R. 42/2000) dell’attività il/la Sig./ra
___________________________________________________________________________, nato/a
__________________________________________
il
_______________________________
residente in _________________________________________ Via __________________________
_______________________ Cod.Fisc/P.IVA _____________________________________________
Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e
successive modificazioni;
Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di
sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 “Disposizioni contro la mafia” così
come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 “Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in
materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia”
Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell’attività
Firma
_________________________________
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Allegato “B”
DICHIARAZIONE di accettazione di incarico - RAPPRESENTANTE
Il/La
sottoscritto/a
__________________________________________________________,
nato/a
a___________________________________________ il _______________________, residente in
___________________________________________ Via _______________________________________
Cod.Fisc. ________________________________________________, nominato RAPPRESENTANTE
nell’esercizio dell’attività di cui alla presente istanza, dichiara:
Di accettare l’incarico di RAPPRESENTANTE
Di possedere i requisiti previsti dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 773/31 e
successive modificazioni;
Che nei suoi confronti non sussistono alla data odierna cause di divieto, di decadenza o di
sospensione di cui all’art. 10 della Legge 31 maggio 1965 n. 575 “Disposizioni contro la mafia” così
come integrato dal D.Lgs. n. 490/94 “Disposizioni attuative della Legge 17 gennaio 1994 n. 47 in
materia di comunicazioni e certificazioni previste dalla normativa antimafia”
Di non aver riportato condanne penali che impediscono lo svolgimento dell’attività
Firma
_________________________________
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