RICERCA • PSICOLOGIA CLINICA • SCIENZE COMPORTAMENTALI • PSICOPEDAGOGIA
Autorizzazione Ministeriale D.M. 9/5/1994
Scuola di Counselling Psicologico
INTEGRAZIONE nelle Psicoterapie
Scuola di Specializzazione in Psicoterapia
FENOMENOLOGIA PLURALISTICA • PSICOLOGIA DI COMUNITÀ • PSICOTERAPIA UMANISTICA
NELLE
PSICOTERAPIE
Certificate SSVPC • SAPIENZA Università di Roma
Accreditate U.P.ASPIC Università del Counselling
Anno 2013 - numero 3
COLLOQUI DIAGNOSTICI
IN ITINERE
DURANTE I PERCORSI
PSICOTERAPEUTICI
LA PSICODIAGNOSI
IN PSICOTERAPIA
Arnold A. Lazarus
Il padre dell’eclettismo
in psicoterapia
Nato nel 1932 in South Africa
INTEGRAZIONE nelle psicoterapie
Rivista di studi e ricerche - numero 3 - 2013
NELLE
PSICOTERAPIE
Rivista semestrale di studi e ricerca scientifica in:
PSICOLOGIA CLINICA
SCIENZE COMPORTAMENTALI
PSICOPEDAGOGIA
FENOMENOLOGIA ESISTENZIALE
PSICOLOGIA DI COMUNITÀ
PSICOTERAPIA UMANISTICA INTEGRATA
PSICOTERAPIE PLURALISTICHE INTEGRATE
n n° 3 - 2013
t Direttore Responsabile
CLAUDIA MONTANARI
NORME PER GLI AUTORI
t Direzione Scientifica
EDOARDO GIUSTI - CLAUDIA MONTANARI
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Autorizzazione tribunale di Roma
N° 447/2010 del 23/11/2010
Finito di stampare gennaio 2013
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abbonamento annuo euro 25,00
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SCIENTIFICHE
A.S.P.I.C. srl
Istituto per la Formazione
di Psicoterapeuti
Collegamenti scientifici
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Ass.ne Italiana di Psicologia e Psicoterapia ad indirizzo Fenomenologico-Esistenziale
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Società Italiana Psicoterapia della Gestalt
S.I.P.s
Società Italiana di Psicologia
S.P.R.
Society for Psychotherapy Research (Sezione Italiana)
La Psicodiagnosi in psicoterapia
Edizione a cura di
Antonio Iannazzo
Enrichetta Spalletta
Psicoterapeuta,
Psicoterapeuta,
Supervisore associato
Supervisore associato
Sommario
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Editoriale
Claudia Montanari
La psicodiagnosi in psicologia clinica
Antonio Iannazzo
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti
di indirizzo Pluralistico Integrato
Antonio Iannazzo
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione.
Stato dell’arte e prospettive future
Francesca Militello
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie
a confronto
Francesca Massara
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
Catiuscia Settembri
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella
relazione terapeutica a distanza
Maura Locatelli
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five
Paolo Bianchi
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
Giada Fiume
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
Vera Cabras
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella
prassi clinica
Marusca Arcangeletti
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Donatella Tridici
Introduzione al test proiettivo: il test di Wartegg
Antonio Mancinella
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze relazionali: Un’indagine con gli adulti in
terapia
Veronica Rosa e Paola Prosperi
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito
della relazione terapeutica ad approccio integrato
Federica Murdaca
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15 I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale. Uno sguardo più da vicino al SAT (Separation Anxiety Test)
Salvatore La Fata
16 Applicazione del 9AP e del Millon MCMI-III per la pianificazione del
trattamento: commento di due casi clinici.
Enrichetta Spalletta e Giuseppe Itri
17 L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento di consapevolezza
Giovanna Maranini
18 L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato per i disturbi diagnosticati in età evolutiva
Grazia Spera
19 Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento
di consapevolezza nel lavoro con i genitori
Silvia Della Morte
20 L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
Ilaria Monticone
21 Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo
Andrea Pagani
22 L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
Cristina Povinelli
23 La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
Laura Rapanà
24 La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario
U.A.D.I.
Laura Rapanà
25 Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia
Marco Pacifico
26 Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia
Claudio Manucci
27 Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”
Elvino Miali
28 La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di
efficacia
Leonarda Giannini e Maria Antonietta Quitadamo
29 L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
Edoardo Giusti
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editoriale
Editoriale
di Claudia Montanari
Nel panorama delle psicoterapie, il processo diagnostico rappresenta uno strumento di
grande utilità, sia nella fase pre-valutativa del paziente, sia in itinere, sia alla conclusione
della terapia.
L’osservazione e la raccolta dei dati del soggetto in trattamento, ottenuta attraverso differenti strumenti, permette di avere una visione integrata e complessiva della personalità e
delle relative competenze soggettive, sia sul piano cognitivo che emotivo.
Il crescente interesse verso la psicodiagnosi ha portato la scuola ASPIC a promuovere un
percorso di perfezionamento e approfondimento rivolto a psicoterapeuti, che ha permesso di
esplorare il bisogno del professionista in merito ai numerosi strumenti da utilizzare a seconda delle situazioni cliniche incontrate.
Si apre con questa tematica il terzo numero della rivista INTEGRAZIONE nelle Psicoterapie, descrivendo le tappe del percorso formativo, particolarmente utili allo psicoterapeuta
di approccio Pluralistico Integrato.
Viene messa in evidenza l’importanza della ricerca rispetto al risultato della terapia affinchè si possa osservare come, in base allo strumento utilizzato e alla qualità del processo in
terapia, vengono ottenuti risultati differenti.
La rivista prende in considerazione lo stato dell’arte e le prospettive future dei modelli
psicodiagnostici, nonchè l’importanza del lavoro d’équipe, dell’integrazione tra le diverse
figure professionali e del livello di collaboratività, non sempre presente tra professionisti che
curano la persona.
Attraversare la conoscenza dell’altro, questo lo scopo della psicodiagnosi che porta inevitabilmente all’incontro con l’Altro, non solo come interesse etico o scientifico e curativo,
ma nel complesso mondo relazionale che comprende il professionista e il paziente all’interno di un processo bidirezionale.
Il testo non trascura un elemento della psicoterapia moderna, la relazione di aiuto online,
all’interno della quale vengono sperimentate procedure diagnostiche che evidenziano aspetti
specifici della relazione terapeutica. Una sfida interessante, quella di trovare un equilibrio tra
presenza e distanza, così importante per alcune tipologie di pazienti.
Altrettanto contemporanea la tematica dell’approccio al paziente migrante: questa tipologia di intervento deve tenere conto di molteplici aspetti, (uno fra tutti l’ostacolo della lingua), non solo nel colloquio ma anche nella valutazione psicodiagnostica.
Specifici riferimenti ad alcuni Test arricchiscono il testo, portando il lettore ad approfondire strumenti utili alle differenti specificità del paziente: il Big Five, le tipologie di organizzazione della personalità di Kernberg (nevrotica, borderline, psicotica); l’approccio
multiassiale alla valutazione offerto dal Manuale Diagnostico Psicodinamico PDM, l’approccio elaborato da Nancy McWilliams, il Test di Wartegg, il Test semiproiettivo 9AP di
Candilera, il S.A.T. (Separation Anxiety Test) nella rielaborazione di Grazia Attili che mira
a coprire la fascia di età scolare e adolescenziale, più difficile nella valutazione degli stili di
attaccamento, il test di MIllon – MCMI-III, il WISC III applicato ai trattamenti Pluralistici
Integrati, il PPT (Parents Preference Test) per l’analisi dello stile di parenting nel lavoro con
i genitori, la valutazione dell’autoefficacia attraverso l’utilizzo del “Cerchio dell’eccellenza”
tratto dalla letteratura sulla PNL, il Questionario sul clima di Gruppo (GCQ, Group Climate
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editoriale
Questionnaire) proposto da MacKenzie, uno dei pochi strumenti che misura la dimensione
del clima di gruppo nel processo terapeutico, il Questionario U.A.D.I. - Uso, Abuso e Dipendenza da Internet, infine, la SPP, una scheda in grado di aiutare il clinico a sistematizzare sia
i test somministrati che le osservazioni raccolte durante tutto il percorso psicoterapeutico,
affinchè il monitoraggio del terapeuta possa essere sufficientemente strutturato.
In alcuni articoli vengono esposti casi clinici seguiti in psicoterapia, così da permettere
al lettore di comprendere come applicare sul campo gli strumenti più utili a seconda della
personalità del paziente.
Si approfondisce, inoltre, l’importanza della diagnosi nei casi di Disturbo Bipolare
dell’Umore, dato che una diagnosi errata può essere causa di amplificazione dei sintomi maniacali, di repentini passaggi dall’umore depresso a comportamenti maniacali, di aumentato
rischio suicidario.
Si incontra, infine, un’interessante riflessione sui limiti e sui punti di debolezza dell’uso
degli strumenti psicodiagnostici i quali, pur rappresentando un momento importante della validazione clinica, a volte non riescono a rispondere sufficientemente alla complessità
dell’essere umano; restano, comunque, un punto di osservazione di auto- ed etero-consapevolezza e un punto di vista altro sulla personalità del paziente o, più semplicemente, una
selezione di informazioni relative alla persona. Questa riflessione non può che portare il
professionista a seguire una raccomandazione, caldamente sostenuta dagli autori psicodinamici, quella di mantenere costante e aperta la disponibilità a rivedere la propria diagnosi
iniziale, a continuare a dare valore e collocazione alle nuove informazioni e ai cambiamenti
che possono maturare nel corso del processo psicoterapeutico.
10
La psicodiagnosi
in psicologia clinica
1
di Antonio Iannazzo
Antonio Iannazzo, psicologo, psicoterapeuta, supervisore. Si occupa di psicoterapia e
counseling psicologico da molti anni nei vari aspetti di queste discipline, dalla clinica, alla
ricerca, alla formazione. Ha partecipato a progetti nazionali e internazionali. Fa consulenze
individuali e di gruppo a Roma e ai Castelli Romani.
Abstract
L’articolo tratta del lavoro psicodiagnostico condotto dallo psicologo. Il modo, gli ambiti
applicativi, gli strumenti e tutto quello che può essere utile ad un professionista per condurre
una buona valutazione, evidenziando aree di comunanza e differenziazione rispetto ad aree
limitrofe alla psicologia.
Keywords
Psicodiagnosi, test, ambiti di valutazione, valutazione psicologica, valutazione psichiatrica, BASIC.ID.
Cos’è
Uno dei compiti importanti su cui si fonda il lavoro dello psicologo è operare un’accurata
valutazione che consenta di orientare meglio il lavoro successivo: approfondire lo stile/struttura della personalità, il funzionamento dell’altro, la sua organizzazione interna, il modo di
relazionarsi oltre alla manifestazione sintomatica, è un modo adeguato di procedere. Il sintomo è una delle modalità che la persona ha scelto per esprimere una difficoltà interna: limitare
l’analisi psicologica alla sola manifestazione esterna (sintomatica) può essere limitante.
Gli strumenti fondamentali per condurre una psicodiagnosi sono il colloquio clinico,
l’osservazione e l’uso di test psicologici (talvolta anche esami di laboratorio e prove neurofisiologiche).
Il processo di psicodiagnosi è costituito da un percorso complessivo di 3-5; questi sono
spesso articolati in un primo colloquio di inquadramento, osservazione e anamnesi del paziente, 1-2 incontri per la somministrazione di strumenti vari (reattivi, test, registrazioni psi11
La psicodiagnosi in psicologia clinica
cofisiologiche…) e 1-2 incontri di ulteriore sintesi dei relativi risultati ed approfondimento
clinico (Mucciarelli et. al., 2002; Moderato, Rovetto, 1999; Saraceni, Montesarchio, 1998;
Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Una batteria di test è rappresentata da un gruppo di test attitudinali, clinici o di profitto che si utilizzano insieme per ottenere informazioni ampie sulla persona, informazioni
e valutazioni sulle diverse aree (cognitiva, emotiva, dinamica, relazionale…) (Pedrabissi,
Santaniello, 1997). La batteria consente di integrare informazioni da diverse angolazioni che
possano fornire una foto dettagliata della persona (triangolazione). La batteria classica di test
(WAIS, Rorschach, TAT o ORT) o altri tipi di batteria, nonché i singoli test ‘classici’ (MMPI,
Rorschach, WAIS, etc.) sono molto utili, nelle fasi iniziali, per impostare il lavoro clinico
e, nelle fasi finali, per valutare i cambiamenti strutturali-funzionali, profondi-superficiali e
altri che rappresentano il focus degli interventi. Sono tuttavia poco utili per valutare il processo nelle fasi intermedie e come strumenti di monitoraggio. Ciò a causa della loro scarsa
adattabilità, della loro lunghezza e complessità di somministrazione e di interpretazione.
Risultano così poco funzionali alla valutazione in itinere. In queste fasi intermedie sono
preferiti degli strumenti semplici, veloci, anche flessibili che lo psicologo può somministrare
funzionalmente.
Un’adeguata integrazione di questi strumenti, colloquio clinico, osservazione e uso di
test, consente di ottenere le informazioni più accurate per formulare una corretta psicodiagnosi.
La psicodiagnostica è, dunque, l’area che si occupa della valutazione e della diagnostica
psicologica, personologica e psicopatologia, attraverso l’uso di una serie integrata di questionari, inventari di personalità, batterie…, colloqui clinici, esami neuropsicologiche valutazioni osservative. Il tipo di tecniche e strumenti da utilizzarsi variano di volta in volta, in
base al contesto e agli obiettivi della valutazione, all’età e al tipo di eventuali difficoltà dei
soggetti valutati (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009; Albasi, 2009).
Il test rappresenta uno strumento indispensabile per ottenere una misurazione abbastanza
obiettiva e standardizzata che integrata con una valutazione qualitativa da luogo ad una descrizione ad ampio raggio della persona (Lis et. al., 2003).
A volte si utilizza anche il termine assessment come valutazione globale e differenziale
della persona, nell’unicità e complessità psicologica che la caratterizza, considerando anche
le sue risorse e i suoi limiti (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009; Giusti, Montanari, Iannazzo,
2006).
Obiettivi
Obiettivo della psicodiagnosi è quello di facilitare la descrizione/comprensione dei comportamenti e della personalità di un individuo, dei suoi punti di forza, risorse… con finalità
diverse a seconda dell’ambito applicativo, come ad esempio:
mm in area clinica significa ottenere informazioni più ampie ed accurate possibili sul cliente e sul problema lamentato per implementare un intervento su misura per l’altro;
mm Nell’area di selezione del personale, ad es., aumentare le probabilità di individuare la
persona più idonea per ricoprire un certo incarico;
mm in area scolastica significa approntare un piano didattico-evolutivo costruito sulle esigenze e caratteristiche specifiche di un certo bambino;
mm in ambito giuridico, redigere una perizia che sia d’ausilio al giudice nel prendere una
12
La psicodiagnosi in psicologia clinica
decisione sulla base della quale formulerà la sua sentenza; oppure approfondire categorie
quali la capacità d’intendere e di volere dell’adulto o del minore, la pericolosità sociale,
la responsabilità, i progressi nel trattamento...
Per un approfondimento degli ambiti, si veda più oltre.
La valutazione permette di orientare il lavoro successivo a seconda della motivazione
per cui si conduce la valutazione stessa, oppure prendere decisioni sulla base dei risultati.
In ambito clinico, attraverso l’utilizzo di tali strumenti, è possibile operare una accurata psicodiagnosi che consenta poi di orientare correttamente il lavoro psicoterapeutico, durante il
quale l’usi degli strumenti prosegue accompagnando e monitorando il processo terapeutico
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Modalità
L’assessment può implicare varie fasi:
Baseline: si effettua una valutazione standardizzata iniziale per raccogliere informazioni
utili per le fasi successive e per avere un punto di riferimento di partenza con cui confrontare
i dati successivi somministrando gli stessi test/test simili durante e alla fine di un percorso.
Ipotesi: i dati raccolti nella prima fase, assieme a una impressione globale che il clinico
si fa dell’altro, consentono di formulare ipotesi/descrizioni riguardo al:
mm esistenza di disturbo/disturbi;
mm sussistere di evidenti relazioni tra di essi;
mm le situazioni nelle quali cresce la probabilità che il disturbo si manifesti;
mm l’eziopatogenesi del disturbo;
mm le probabilità di successo delle diverse strategie terapeutiche;
mm le tecniche e gli strumenti più adeguati per il trattamento;
mm le risorse su cui poggiare il lavoro clinico.
Restituzione: tutto quello che emerge va discusso col paziente. Già questo è un livello
‘riparativo’ poiché il confronto tra psicologo. Paziente e risultati della valutazione genera
nuove consapevolezze, il consolidamento di elementi già noti… (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Valutazione Psichiatrica e Valutazione Psicologica
In questo stesso testo, nell’articolo (di F. Massara) sul confronto tra diagnosi Psicologica
e Psichiatrica è possibile approfondire un discorso qui solo accennato.
Sia gli psicologi che i Medici possono fare diagnosi (Codice di Deontologia Medica;
Legge 56/89 Ordinamento della Professione di Psicologo, Codice Deontologico degli Psicologi Italiani). Non sono però definiti in maniera specifica gli strumenti di cui possono avvalersi per compiere il processo diagnostico (Del Corno, in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).
La definizione delle competenze degli psicologi viene descritta in questo modo: “La professione di Psicologo comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la
prevenzione, la diagnosi, le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito
psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità. Comprende altresì le attività di sperimentazione, ricerca e didattica in tale ambito” (art. 1 legge 18
febbraio 1989, n. 56).
13
La psicodiagnosi in psicologia clinica
Gli strumenti conoscitivi di cui si parla in questo articolo non vengono definiti né qui, né
nel Codice Deontologico della professione (Del Corno, in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).
La diagnosi psichiatrica, classicamente, era intesa come volta a individuare il quadro sindromico di una persona per intervenire attraverso la prescrizione farmacologica di elezione
per il caso specifico. La valutazione psichiatrica è solitamente di tipo nosologico e psicopatologico, ed è effettuata attraverso un colloquio clinico ed anamnestico, eventualmente
integrato dalla somministrazione di scale di rilevazione della sintomatologia psichiatrica.
L’obiettivo è quello di arrivare ad una diagnosi psichiatrica, spesso secondo i criteri nosografici delle classificazioni internazionali del DSM-IV o dell’ICD-10 (Del Corno, in Dazzi,
Lingiardi, Gazzillo, 2009). Negli anni scorsi vi è stata una forte contestazione di questo
modello per vari motivi, non ultimo il rischio di etichettare il cliente (labelling) il quale si
porta appresso uno stigma e tende ad assumere comportamenti in linea con tale etichetta
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Frequentemente, nei modelli della diagnostica psichiatrica classica si integrano quindi strumenti e tecniche mutuate dalla pratica diagnostica
di matrice psicologico-clinica. La diagnosi psicologica invece era intesa alla valutazione
olistica dell’altro, che partendo dal disagio/disturbo/problema presentato, arrivava a considerare il ruolo di tale disturbo nell’economia della sua vita, rilevare le risorse e potenzialità,
i suoi stili di personalità, difensivi e relazionali e tutto quello che la riguarda (limitatamente
al suo ‘mondo psicologico’). È dunque più ampia rispetto alla valutazione psichiatrica: oltre che alla rilevazione di una sintomatologia psicopatologica, infatti, la psicodiagnosi può
essere riferita anche alla valutazione di aspetti e processi della personalità, alla valutazione
di atteggiamenti, modalità relazionali, livello e tipologia di competenze cognitive, stili e
strutture di personalità, risorse, ecc (Del Corno, in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009). Oggi
questa distinzione sembra più sfocata. Spesso lo Psichiatra e lo Psicologo clinico effettuano
diagnosi sulle stesse persone, per le stesse problematiche. Capita spesso che lo Psicologo
reputi opportuno anche un trattamento farmacologico, così come lo Psichiatra consideri opportuna una psicoterapia (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Ambiti applicativi
La Psicodiagnosi è dunque un processo descrittivo/conoscitivo delle dinamiche affettive,
cognitive-neuropsichologiche, comportamentali, relazionali e socio-ambientali di un individuo o di un sistema di persone; dei suoi limiti e delle sue risorse/potenzialità. Assume valore
diverso in diversi contesti e situazioni (Moderato, Rovetto, 2001).
Ambito di comunità/selettivo, del lavoro/organizzazioni
È l’orientamento professionale, la selezione e valutazione del personale. Utile per esaminare i sistemi organizzativi in momenti particolari della loro vita come le trasformazioni
societarie o i momenti di crisi organizzativa con chiari segni di difficoltà, assenteismo, burn
out, mobbing, calo della produttività ecc.
Quest’area (ovvero di selezione e valutazione delle competenze lavorative) è stato uno
dei primi ambiti in cui storicamente sono stati sviluppati strumenti di assessment. Anche se
viene considerato un ambito applicativo proprio della psicologia del lavoro e di comunità,
spesso nei contesti di selezione o di valutazione del potenziale vengono utilizzati specifici
strumenti psicodiagnostici cartacei (questionari, scale, test di livello), colloqui motivazionali e, molto spesso, strumenti di valutazione delle capacità gestionali e relazionali basati su
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
forme di role-playing, su scenari realistici, e di dinamiche di gruppo (Moderato, Rovetto,
2001).
Ambito educativo/scolastico
È utile per valutare situazioni di disagio, difficoltà nello studio, deficit neuropsicologici,
valutare i prerequisti per l’accesso alla scuola primaria prima del compimento dei sei anni
e per orientare alle scelte scolastiche o professionali future. In psicologia dello sviluppo,
dell’educazione e delle disabilità si ricorre di frequente all’uso di strumenti psicodiagnostici per la valutazione del livello intellettivo, delle capacità cognitive, delle competenze
metacognitive e delle eventuali problematiche emotive e cognitive correlate a situazioni di
problematicità e/o disabilità fisico/psichica (Moderato, Rovetto, 2001).
Ambito clinico/psicopatologico
L’attività di diagnostica è molto importante per definire e delineare le difficoltà lamentate dal paziente. Il clinico ne esplora l’articolazione funzionale, ne valuta la profondità, la
pervasività, l’impatto sulla vita del l’altro. La pratica valutativa in ambito clinico è ampia e
complessa; prevede la possibilità di integrare numerosi tipi di strumenti e approcci in base
alle aree da indagare: dai colloqui clinici fino alle scale di valutazione della sintomatologia psichiatrica (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Oltre alla valutazione psicodiagnostica
iniziale, si eseguono spesso anche delle rivalutazioni regolari nel tempo, per monitorare gli
andamenti di un trattamento psicoterapeutico, le evoluzioni della sintomatologia, ecc. (Pedrabissi, Santinello, 1997; Mucciarelli et. al., 2002; Armezzani, 1995)
Ambito giuridico/legale
La consulenza tecnica d’ufficio serve per rispondere a quesiti del giudice in materia di
affido, capacità di intendere e volere, danno biologico di tipo psichico, esistenziale e morale
ecc. Nella consulenza tecnica di parte per assistere le parti in causa. In tutti questi casi si
vanno a definire:
mm perizie civilistiche o penalistiche come CTU o CTP,
mm valutazioni del danno esistenziale,
mm valutazione delle capacità cognitive,
mm valutazioni di idoneità per le adozioni e gli affidamenti,
mm valutazioni di idoneità alla guida di autoveicoli, rilascio del porto d’armi, ecc
mm certificazioni per il pensionamento anticipato.
In tali casi la valutazione è indirizzata a uno scopo legale e non clinico, ed il soggetto valutato non è il “referente finale” della valutazione stessa (che viene invece solitamente diretta
o utilizzata a fronte dell’autorità giudiziaria, o a una commissione di valutazione medicolegale). Questo modifica alcuni degli assetti sia formali che deontologici della procedura
psicodiagnostica, ed implica una serie di conseguenze a livello dei processi psicologici coinvolti nell’implementazione delle procedure diagnostiche stesse e della relazione psicologo
valutatore/soggetto valutato (Abazia, 2011).
Ambito sportivo
Per valutare e pianificare lo sviluppo del potenziale psicologico degli atleti o dei gruppi
sportivi.
15
La psicodiagnosi in psicologia clinica
Metodologia
Secondo Rovetto e Moderato (1999) la prassi valutativa dovrebbe consentire di:
mm evidenziare il problema/problemi lamentati dal paziente
mm ricostruire i meccanismi e i processi che sottendono i problemi (o disturbi lamentati);
mm individuare e concordare con il paziente sia gli obiettivi immediati sia quelli di medio/
lungo periodo relativi all’eventuale trattamento;
mm identificare le modalità di intervento più appropriate, per fare fronte ai problemi del
soggetto in maniera efficace e duratura;
mm decidere circa le possibilità e le opportunità di una presa in carico (Giusti, Montanari,
Iannazzo, 2006).
Fig. 1 – Dazzi: la diagnosi psicologica (2012)
Tecniche Psicodiagnostiche
Colloqui clinici
Per Sanavio (2001) tutti i colloqui nel corso dell’assessment toccano gli stessi punti sequenzialmente: 1) Fase dei preliminari; 2) apertura; 3) specificazione del problema; 4) analisi delle variabili funzionalmente correlate (fase delle ipotesi di mantenimento); allargamento
(fase dei problemi attuali); 6) storia dei problemi (fase delle ipotesi eziopatogenetiche); 7)
storia personale (fase del profilo complessivo); 8) aspettative di trattamento; 9) ipotesi di
trattamento; 10) formulazione conclusiva e chiusura.
I colloqui clinici sono rappresentano uno strumento indispensabile di impostazione, svol16
La psicodiagnosi in psicologia clinica
gimento e restituzione della valutazione psicodiagnostica. Le modalità con cui sono condotti
dipendono dagli obiettivi, dal contesto, dalle necessità cliniche e dalla formazione teorica
del clinico che lo esegue. Una componente importante è l’alleanza diagnostica che implica
la capacità di trovare uno o più oggetti comuni di lavoro, l’assunzione di un ruolo, l’impegno verso l’obiettivo comune (Del Corno, Lang, 2001). Il clinico raccoglie ed ordina tutti
gli elementi emersi dalle varie fasi (dall’osservazione, dal racconto del cliente, dai test…)
per integrare al meglio il senso della richiesta del paziente, e gli aspetti fondamentali della
sua situazione personale, per poi effettuare delle conseguenti proposte di presa di carico o di
“invio” ad altri professionisti/strutture (Gislon, 1994; Del Corno, Lang, 1995, 2001; Semi,
1985; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Questionari
In riferimento ai questionari, si può affermare che praticamente ogni lista ordinata di
domande è un questionario (Mace, 1995).
I questionari o inventari sono costituiti da una serie item, ovvero liste di domande ed affermazioni relative a caratteristiche personali, pensieri, emozioni, sintomi, abitudini e comportamenti. Misurano, di solito, un’ampia gamma di variabili e sono costruiti in modo più
attento e standardizzato rispetto alle rating scale ed alle checklist. Al soggetto è chiesto di
scegliere tra una serie di risposte predeterminate che egli deve limitarsi a contrassegnare.
Esistono inventari che si occupano di parecchie variabili di personalità, ma anche strumenti
elaborati per valutare un’unica dimensione. Seguendo una linea di continuità rispetto alla
loro origine, essi si occupano principalmente degli aspetti patologici degli individui, anche
se ne sono stati costruiti alcuni che si focalizzano sull’altro versante (salutogenesi, qualità
di vita, punti di forza, etc.). Chi risponde agli inventari può fare scelte dicotomiche (vero/
falso oppure si/no); tra una serie di tre o più alternative (ad esempio, completamente falso,
un po’ falso, neutrale, un po’ vero, molto vero). (Del Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari,
Iannazzo, 2006).
Scale psicopatologiche
Si tratta di una forma di questionari auto o etero-somministrati costruita appositamente
per rilevare la presenza, la frequenza e l’intensità di sintomatologie di interesse psicopatologico o psichiatrico, sia isolate che sotto forma di sindromi.
Sono strumenti utilizzati per un monitoraggio ampio, in varie aree (MMPI-2, Symptom
Checklist-90), delle difficoltà del paziente. Oppure sono disegnate e costruite per la rilevazione di una singola dimensione, es., ansia (Zung Depression Inventory), depressione (Hamilton Depression Scale), panico…. Questi strumenti vengono ri-somministrati a distanza
nell’arco di tutto il percorso psicologico, per monitorare l’andamento della del percorso,
verificarne l’efficacia e spostare il tiro qualora gli interventi non stessero funzionando (Del
Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).Questi ultimi sono molto utili per
monitorare l’andamento
Test di Livello
Si tratta di test psicologici utilizzati per valutare il livello e la tipologia di capacità cognitive e di “livello intellettivo” (da cui il nome) del soggetto. Più spesso utilizzati nel caso
il clinico si renda conto che possono esistere difficoltà cognitive. In questo caso un’accurata definizione del livello intellettivo diventa una componente importante per il seguito
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
dell’intervento. I principali test di livello sono costituiti da vari subset di item, che valutano
differenti tipi di capacità cognitive (logiche, linguistiche, numeriche, spaziali, etc.). Vengono
usati più spesso nella valutazione psicoattitudinale, nell’ambito selettivo ed educativo, ed
occasionalmente in ambito clinico, soprattutto nella clinica dei disturbi cognitivi.
I più noti sono la WAIS (Wechsler Adult Intelligence Scale), le Matrici di Raven e la
WISC-R.
Test e inventari di personalità
Si tratta di strumenti clinici utilizzati per valutare costrutti e dimensioni relative alla personalità. Ne esistono di tipi e categorie molto differenziati, in base sia al tipo di approccio
personologico a cui fanno riferimento, sia al tipo di costrutti che vengono valutati: costrutti
o tratti di personalità specifici (tipicamente è il caso delle valutazioni di area cognitiva), o
valutazioni globali (più frequentemente associate a valutazioni di tipo psicodinamico) (Del
Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Gli Inventari di Personalità sono test di valutazione piuttosto ampi, basati su un paradigma personologico di ambito cognitivo o di “teoria dei tratti”. Sono utilizzati sia per la valutazione nella ricerca, sia nella clinica. Esempi tipici sono il California Personality Inventory
(CPI) ed il Millon Adolescent Personality Inventory (MAPI) (Del Corno, Lang, 1997; Giusti,
Montanari, Iannazzo, 2006).
Le Scale di Personalità sono simili agli Inventari, ma più ridotte sia come dimensioni
che come obiettivo (solitamente poche dimensioni, tratti o costrutti di personalità). Tra le
più note: il 16PF (16 Personality Factors) di Cattell; l’EPQ (Eysenck Personality Questionnaire); l’MBTI (Myers-Briggs Type Indicator) (Del Corno, Lang, 1997; Giusti, Montanari,
Iannazzo, 2006).
Test di personalità proiettivi
L’espressione test proiettivi “viene coniata da Frank …[il quale] sostiene che tali metodi
costituiscano il prototipo di una modalità di investigazione dinamica e globale della personalità, considerata come una totalità in evoluzione di cui gli elementi costitutivi sono in
interazione” (Lis, 1998, p. 13). Nei metodi proiettivi (ad esempio, il Rorschach, l’ORT, il
TAT) non esistono risposte giuste o sbagliate, esse però non sono mai il risultato di un puro
caso, ma sono determinate dagli attributi psicologici della persona (Castellazzi, 1983). I
metodi proiettivi fanno appello alla produzione spontanea del soggetto che viene valutata in
maniera sistematica ed il loro scopo è la valutazione globale della personalità (Passi Tognazzo, 1999). Essi evocano nel soggetto ciò che, in diversi modi, è l’espressione del suo mondo
personale. Caratteristiche peculiari ne sono:
1. ipotesi proiettiva;
2. ambiguità/scarsa strutturazione dello stimolo proposto;
3. vaghezza o poca strutturazione della consegna relativamente al compito richiesto;
4. libertà nella risposta che viene concessa al soggetto stesso, con scarsa o nulla limitazione del tempo (Castellazzi, 1983; Lis, 1998; Sanavio, Sica, 1999).
L’ipotesi proiettiva (1) si basa sul fornire al cliente un campo poco organizzato su cui egli
possa proiettare i suoi valori, la sua prospettiva, i suoi sentimenti. La proiezione del mondo
privato si ha proprio perché il soggetto deve organizzare un campo ambiguo. Quindi, il ter18
La psicodiagnosi in psicologia clinica
mine proiezione non si riferisce in modo pieno al meccanismo di difesa relativo. L’ambiguità
dello stimolo diviene una delle pietre angolari delle tecniche proiettive, dal momento che
attiva i sistemi motivazionali, quelli cognitivi ed i diversi meccanismi di difesa (Castellazzi,
1983). Il soggetto, al fine di ridurre l’ansia, si sforza di attribuire significati al materiale ambiguo che ha dinanzi, facendo ricorso alla percezione, all’associazione, all’affettività, alla
fantasia, alla creatività, alla simbolizzazione, ai meccanismi di difesa. Il test proiettivo evoca
“[…] situazioni nuove, inconsuete, ambigue, davanti alle quali l’individuo, per sedare l’ansia mette in atto i suoi processi per dare forma e/o significato agli stimoli, svelando così la
struttura del suo pensiero, la sua modalità di affrontare le situazioni, i meccanismi che attua
per uniformarsi in modo adeguato alla nuova realtà, mettendo a nudo le sue problematiche, i
suoi timori, le sue speranze” (Falcone, 1999, p. 110). La strutturazione (2), valore che oscilla
anche tra i test proiettivi, permette al soggetto di attribuire alla situazione i suoi sentimenti,
le sue motivazioni, le sue angosce, le sue difese. La persona, dando un significato al materiale poco o punto strutturato, rivela i principi organizzatori della sua personalità, quest’ultima,
dunque, come struttura, come principio ordinatore e non come somma di tratti (Armezzani,
1995).
Assesment Neuropsicologico
È finalizzato alla valutazione di eventuali difficoltà neurocognitive, derivanti da deficit e
lesioni encefaliche (post-traumatiche, post-ictus, legate a tumori, etc.) o da forme di demenza (deterioramenti cognitivi, demenze, Morbo di Alzheimer, etc.).
Vengono somministrati diversi test riuniti in batterie, che esplorano i vari ambiti di elaborazione cognitiva dell’informazione, permettendo così una valutazione approfondita del tipo
di eventuali difficoltà cognitive (afasie, aprassie, alessie, amnesie, agrafie, agnosie, etc.),
definendo al meglio le strutture neurocognitive che potrebbero essere state coinvolte da deficit funzionali.
È spesso accompagnato o anticipato da altre valutazioni neurologiche e di neuroimaging,
di tipo clinico e strumentale (visite cliniche, RX cranio, EEG, RMN Encefalo, TC encefalo,
SPECT), ed a volte dall’applicazione di test di livello intellettivo (integrali o per subscale),
quali la WAIS.
Assessment Psicofisiologico
L’assessment psicofisiologico è una specifica parte dell’esame psicodiagnostico dedicata alla valutazione delle risposte psicofisiologiche del cliente (Palomba, Stegagno, 2001).
Comprende sezioni che possono misurare: la conduttanza cutanea (SCR); la temperatura periferica cutanea; la frequenza cardiaca (FC), la risposta emozionale, ovvero la reattività psicofisiologica in condizioni emotigene (diapositive emotigene piacevoli, spiacevoli e neutre
o con contenuto legato al trauma; immaginazione guidata di situazioni emozionali specifiche
(legate al trauma) ed aspecifiche (casuali); resoconto verbale della situazione stressante).
Nella tabella che segue sono indicati i livelli dell’accertamento psicofisiologico e le principali procedure utilizzate per la valutazione a ciascun livello (Palomba, Stegagno, 2001, p.
264).
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
Tabella 1 - Livelli e strumenti dell’assessment Psicofisiologico
Soggettivo: psicofisico, affettivo, cognitivo
1. auto resoconto libero (self-report)
2. stima soggettiva – questionari di autovalutazione (self-rating)
3. prova – reattivo (test) (per es., calcolo mentale, immaginazione emozionale)
Comportamentale: mimica, postura, gestualità; elementi paralinguistici, motori, etc.
1. videoregistrazioni, diari comportamentali
2. questionari di etero valutazione
3. test (per es., public speaking test, tempi di reazione)
Fisiologico: segnali bioelettrici (EEG, ECG etc.), biofisici (pressione arteriosa, temperatura), biochimici (ormoni)
1. rilevazione dei segnali
2. registrazione
3. misurazione
Tra gli strumenti qualitativi, in ambito clinico è da citare il Genogramma, che attraverso
la narrazione consente di avere informazioni utili non solo sulla persona di fronte a noi, ma
anche sulla ‘famiglia allargata’, sul clan; informazioni essenziali per avere una visione ampia sul mondo interno/esterno del paziente.
Valutazione della relazione/empatia
In questi ultimi anni numerosissimi sono stati gli strumenti costruiti per valutare e monitorare l’andamento della relazione tra clinico e cliente. La valutazione dell’empatia, dell’alleanza motivazionale, della qualità della relazione è importantissima nei percorsi psicologici, poiché si focalizza sulla variabile trasversale più importante (la relazione appunto) legati
agli esiti del trattamento (Norcross, 2012; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2004).
BASIC.ID
Vogliamo mettere l’accento sulla prospettiva di A. Lazarus, la Terapia Multimodale, che
si propone come una modalità integrata alla psicoterapia (Lazarus, 1982, 1989, 1993). Con
il suo BASIC.ID prende in considerazione un insieme di aree (cognitiva, affettiva, comportamentale, etc…) da tenere presenti contemporaneamente durante tutto il percorso. Il
punto fondamentale del suo approccio è l’unicità d’ogni persona e la necessità quindi che
il trattamento sia ritagliato su misura per le caratteristiche peculiari, i bisogni, lo stato del
cliente. Da ciò segue l’importanza di un’attenta valutazione delle sue difficoltà uniche. È un
approccio ampio, sistematico ed eclettico.
Per rilevare i sette fattori, egli ha messo a punto un tipo d’intervista denominata Multimodal Life History Inventory. Più oltre, in tabella, è possibile notare gli elementi da prendere in
considerazione, quello che va valutato ed il modo in cui è possibile facilitare il cambiamento.
Il cambiamento in una di queste modalità influenza il funzionamento delle altre. L’essere
umano è visto come un organismo che si muove, che sperimenta emozioni, immagina, pensa/crede e si relaziona agli altri.
Lazarus fa riferimento in maniera esplicita alla teoria dell’apprendimento sociale e alle
teorie cognitiviste anche se egli usa molte tecniche (meditazione, fantasia, verbalizzazione,
sedia vuota, etc...) riconosciute efficaci dalla ricerca empirica. La terapia multimodale ha
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
come elementi di base il comportamentismo, la teoria dell’apprendimento sociale di Bandura, la teoria generale dei sistemi e la teoria della comunicazione del gruppo di Palo Alto.
La personalità è considerata il risultato combinato della diatesi genetica, dell’apprendimento
ambientale e delle condizioni socio-educative. Lo Psicologo multimodale utilizzando il modello BASIC.ID costruisce, analizzando ogni area, un profilo strutturale della personalità.
Talvolta basta mostrare il profilo al cliente chiedendogli di commentare il significato e
la rilevanza di ciascun punteggio per ottenere degli insight nel cliente stesso. Inoltre, scrive
A. Lazarus (1996, p. 551): “La terapia multimodale si basa sull’assunto che più è disturbato
il paziente, maggiori saranno i deficit e gli eccessi specifici in tutto il BASIC.ID”. Durante
i primi colloqui al cliente viene chiesto di compilare il Multimodal Life History Inventory
(A. Lazarus & C. N. Lazarus, 1991), un libretto in cui le risposte sugli eventi importanti
del passato, su problemi del presente e sui fattori che li mantengono, sono posizionate nelle
categorie del BASIC.ID.
Tabella 2 - Caratteristiche del modello BASIC.ID.
Dominio
Come facilitare il cambiamento
Rinforzi positivi e negativi,
Comportamenti evidenti,
punizioni, controcondizioosservabili e misurabili
namenti, estinzioni
Riconoscere, accettare e
Emozioni, umore e sentichiarificare i sentimenti;
menti forti
abreazione
Vista, udito, olfatto, tatto, Rilassamento, piacere
gusto
sensoriale
Immagine della propria
Immagini e rappresentaziocompetenza; cambiamento
ni mentali
nell’immagine di sé
Aumento della consapeIdee, valori, opinioni,
volezza, ristrutturazione
attitudini
cognitiva
Modeling d’assertività ed
altre abilità sociali; diInterazioni con gli altri
sperdere le collusioni non
salutari
Cura dei disturbi fisici;
cessazione dell’abuso di
Esercizi fisici, nutrizione,
sostanze; migliore nutrifarmaci
zione ed esercizio fisico;
farmaci psicotropi
Da valutare
Comportamento (Behavior) (B)
Emozione (Affect)
A
Sensazione (Sensation)
S
Immaginario (Imagery)
I
Cognizione (Cognition)
C
Relazioni Interpersonali
(Interpersonal relationship)
I
Farmaci/Biologia
(Drug taking/biology)
D
La terapia multimodale si è rivelata utile nel lavoro nelle classi di bambini, in servizi di
cura dell’infanzia, nella formazione di genitori, nel ritardo mentale, nel management, in casi
di dolore cronico, per fronteggiare le sofferenze psichiche di un disastro. A. Lazarus (1989)
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
propone di esaminare le seguenti variabili per una prima valutazione, Box 1. Come si vede è
un interessante strumento qualitativo che permette a Lazarus di avere una buona conoscenza
‘descrittiva’ del cliente.
Box 1 – Variabili da esaminare per una prima valutazione.
1. Presenza o meno di segni di psicosi (disturbi del pensiero, allucinazioni, incongruità negli affetti, comportamenti bizzarri o inappropriati)
2. Problemi organici
3. Segnali di depressione, tendenze omicide o suicide
4. Aspetto fisico, igiene, modo di parlare e modo di relazionarsi (ostile, compiacente, amichevole, etc.)
5. Disturbi dell’attività motoria (tic, manierismi, postura rigida)
6. Eventi pregressi importanti nella sua esistenza
7. Quali sono i disturbi attuali e chi o cosa sembra mantenere il suo comportamento non adattivo
8. Cosa si aspetta dalla terapia
9. Esistono indicazioni o controindicazioni rispetto all’adozione di una particolare strategia terapeutica
10. Quale contesto è più indicato nel caso in questione, approccio individuale, di
gruppo o familiare
11. Se esiste o no la possibilità di una relazione terapeutica mutuamente soddisfacente, o è meglio inviarlo ad un’altra persona
12. Punti di forza ed attributi positivi
13. Perché cerca aiuto proprio in questo momento della sua vita
14. Si evidenziano, da parte del cliente, motivi abbastanza validi da sperare nel
successo terapeutico
Il Multimodal Life History Inventory (A.A. Lazarus, C.N. Lazarus, 1991, si veda il riquadro sotto) è invece uno strumento che va redatto dal cliente, a casa, nell’intervallo tra
due sedute.
Strumenti 1 - Multimodal Life History Inventory
Lo scopo di quest’inventario è di ottenere un quadro onnicomprensivo del Suo background.
Le registrazioni di dati sono necessarie poiché permettono di affrontare nella maniera più
idonea i problemi di una persona. Completando queste domande nella maniera più completa
ed accurata possibile, Lei faciliterà l’elaborazione del suo programma terapeutico. Le viene
chiesto di rispondere a queste domande ordinarie a casa, nei suoi momenti liberi, senza consumare il tempo della attuale seduta (si senta libero di utilizzare altri fogli se ha bisogno di
ulteriore spazio per rispondere). È comprensibile che potrebbe essere preoccupato di cosa
accadrà alle informazioni su di Lei poiché una gran parte di esse o tutte sono altamente personali. Le informazioni sul caso sono strettamente confidenziali.
Informazioni generali
Data. Nome. Indirizzo. Telefono.
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
Età. Occupazione. Sesso. Data e luogo di nascita. Religione.
Altezza. Peso. Il suo peso oscilla? Se sì, di quanto?
Nome, cognome e telefono del suo medico di base. Da chi è stato inviato?
Stato civile: single, fidanzato, sposato, separato, divorziato, vedovo, vive con qualcuno,
risposato (quante volte?)
In che tipo di abitazione vive (appartamento, villetta, etc...)?
Con chi vive: da solo, con i genitori, con il partner, con un coinquilino, un/dei figlio(i),
amico(i), altro (specificare)?
Che tipo di lavoro sta facendo in questo momento? Il suo lavoro attuale la soddisfa? Se
no, spieghi come mai. Che tipo di lavoro ha svolto in passato?
È stato mai in terapia prima d’ora o ha ricevuto aiuto/assistenza professionale per i suoi
problemi?
È stato mai ospedalizzato per problemi psicologici/psichiatrici? Se sì, quando e dove.
Ha mai tentato il suicidio? Qualcuno dei suoi familiari soffre di disturbi ‘mentali’ o ‘emotivi’? Qualcuno di loro ha mai tentato o commesso un suicidio?
Storia personale e sociale
Padre: nome, età, occupazione, stato di salute. Se deceduto, fornisca la sua età alla data
di morte. Quanti anni aveva Lei? Cause della morte.
Madre: nome, età, occupazione, stato di salute. Se deceduta, fornisca la sua età alla data
di morte. Quanti anni aveva Lei? Cause della morte.
Fratelli: età dei fratelli, età delle sorelle. Ogni dettaglio significativo su di essi.
Se non è stato allevato dai genitori, chi si è occupato di Lei, a che età e per quanti anni?
Fornisca una descrizione della personalità di suo padre (o del suo sostituto) e dei suoi
atteggiamenti verso Lei (presenti e passati).
Fornisca una descrizione della personalità di sua madre (o del suo sostituto) e dei suoi
atteggiamenti verso Lei (presenti e passati).
In che modo è stato ricompensato o punito dai suoi genitori? Descriva l’atmosfera in casa
sua (cioè della casa in cui è cresciuto). Descriva inoltre il tipo di compatibilità esistente tra
genitori e tra fratelli. Era capace di fidarsi dei suoi genitori? In genere, si sentiva amato e
rispettato da loro?
Se ha avuto un patrigno o una matrigna, annoti la sua età quando il suo genitore naturale
si è risposato. Qualcuno (genitori, parenti, amici) ha mai interferito nel suo matrimonio, occupazione, etc...? Se sì, per cortesia descriva brevemente la situazione.
Successi scolastici. Insuccessi scolastici. Qual è stato l’ultimo grado scolastico completato (o l’ultimo attestato)?
Spunti con un segno ogni voce seguente che si può riferire alla sua infanzia/adolescenza:
infanzia felice, infanzia infelice, problemi comportamentali/emotivi, difficoltà legali, lutti
in famiglia, disturbi fisici, ignorato, pochi amici, problemi scolastici, problemi finanziari,
forti convinzioni religiose, abuso di droghe/alcool, punizioni severe, abuso sessuale subìto,
pesantemente tiranneggiato o preso in giro, disturbi alimentari, altro.
Descrizione del problema attuale
Definisca con parole sue la natura dei principali problemi.
Sulla seguente scala, per favore, valuti la gravità dei problemi: sofferenza lieve, sofferen23
La psicodiagnosi in psicologia clinica
za moderata, molto gravi, estremamente gravi, totalmente inabilitanti.
Quando sono iniziati i problemi? Cosa sembra aggravarli? Che cosa ha provato a fare che
le è stato utile?
Quanto è soddisfatto nel complesso della sua vita in questi giorni? (per nulla,) 1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, (molto).
Quanto indicherebbe come livello globale di tensione durante il mese scorso? (rilassato)
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (teso).
Aspettative riguardo alla terapia
In poche parole, cosa pensa che sia soprattutto la terapia?
Quanto tempo pensa dovrebbe durare la sua terapia?
Che qualità personali pensa che dovrebbe avere il terapeuta ideale?
Analisi delle modalità dei problemi attuali
La sezione seguente è costruita per aiutarla a descrivere le difficoltà attuali in dettaglio
ed identificare i problemi che potrebbero passare inosservati. Questo la metterà in grado di
disegnare un programma di trattamento onnicomprensivo e ritagliarlo secondo i suoi specifici bisogni. La sezione seguente è organizzata tenendo conto di sette modalità di comportamenti, sentimenti, sensazioni fisiche, immagini mentali, pensieri, relazioni interpersonali e
fattori biologici.
Comportamenti
Spunti ognuno dei seguenti comportamenti che può essere riferito a lei spesso: mangia
troppo, assume droghe, non è assertivo, si comporta stranamente, beve troppi alcolici, lavora troppo, procrastina, ha reazioni impulsive, le manca maggior controllo, tenta il suicidio,
compulsivo, fuma, sintomi di astinenza, tic nervosi, difficoltà di concentrazione, disturbi del
sonno, evitamenti fobici, spende troppi soldi, non riesce a mantenere un lavoro, insonnia, si
assume troppi rischi, pigrizia, problemi alimentari, comportamenti aggressivi, piange, scoppi di collera, altri.
Quali sono le attitudini speciali o abilità di cui si sente orgoglioso?
Cosa le piacerebbe iniziare a fare? Cosa le piacerebbe invece smettere di fare?
Come passa il suo tempo libero?
Quali attività piacevoli, hobby la divertono o trova rilassanti?
Ha difficoltà a rilassarsi o divertirsi durante i week-end e le vacanze? Se sì, per cortesia
spieghi meglio.
Se potesse soddisfare due desideri, di qualunque tipo, quali sarebbero?
Sentimenti
Spunti ognuno dei seguenti sentimenti che può essere riferito a lei spesso: arrabbiato,
infastidito, triste, depresso, ansioso, timoroso, ha attacchi di panico, energizzato, invidioso,
colpevole, felice, conflitti interni, prova vergogna, con molti rimpianti, speranzoso, senza
speranza, rilassato, geloso, infelice, annoiato, agitato, solo, soddisfatto, eccitato, ottimista,
teso, altri.
Scriva le sue cinque principali paure.
Quali sono i sentimenti positivi che ha sperimentato di recente?
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
In quali occasioni è più probabile che perda il controllo sui sentimenti?
Descriva ogni situazione che la rende calmo o rilassato.
Sensazioni fisiche
Spunti ognuna delle seguenti sensazioni fisiche che può essere riferita spesso a lei: dolore
addominale, dolore o bruciori durante la minzione, difficoltà mestruali, mal di testa, vertigini, palpitazioni, spasmi muscolari, tensione, disturbi sessuali, difficoltà a rilassarsi, disturbi
intestinali, formicolii, intorpidimenti, disturbi di stomaco, tic, stanchezza, strappi muscolari,
dolore alla schiena, tremori, momenti di confusione, sente delle voci, occhi umidi, arrossisce, nausea, problemi di pelle, bocca secca, arrossamenti o pruriti della pelle, dolori al petto,
accelerazioni cardiache, non le piace essere toccato, oscuramenti improvvisi, eccessiva sudorazione, disturbi visivi, problemi uditivi, altre.
Quali sensazioni sono per lei: piacevoli? Spiacevoli?
Rappresentazioni mentali
Spunti ognuna delle seguenti voci che può essere riferita a lei.
Io mi descrivo come una persona: felice, ferita, che non riesce ad affrontare le cose, di
successo, che perde il controllo, inseguita, di cui si sparla, aggressiva, indifesa, che ferisce
gli altri, sotto accusa, fallimentare, intrappolata, di cui ci si irride, confusa, altro.
Io ho: rappresentazioni sessuali piacevoli, rappresentazioni infantili spiacevoli, rappresentazione del corpo negativa, rappresentazioni sessuali spiacevoli, rappresentazioni di solitudine, rappresentazioni di seduzione, rappresentazioni di essere amato, altre.
Descriva una rappresentazione, una figura mentale o una fantasia molto piacevole.
Descriva una rappresentazione, una figura mentale o una fantasia molto spiacevole.
Descriva la sua rappresentazione di un ‘posto completamente sicuro’.
Descriva ogni rappresentazione persistente o disturbante che interferisce con il suo funzionamento quotidiano.
Quanto spesso ha incubi?
Pensieri
Spunti ognuna delle seguenti voci che potrebbe essere usata per descrivere lei: intelligente, fiducioso, meritevole, ambizioso, sensibile, leale, fidato, pieno di rimpianti, indegno,
un signor nessuno, inutile, cattivo, pazzo, moralmente degenerato, tenuto in considerazione,
deviante, antipatico, non amabile, inadeguato, confuso, brutto, stupido, ingenuo, onesto, incompetente, che ha pensieri orribili, con conflitti interiori, con difficoltà di concentrazione,
con problemi di memoria, attraente, che non sa prendere decisioni, con idee suicide, perseverante, con un buon senso dello humor, che lavora duro, indesiderato, strano, inaffidabile,
disonesto, altro.
Quale considera essere il suo pensiero o idea più strambo?
È infastidito da pensieri ricorrenti? Se sì, quali sono?
Quali preoccupazioni ha che possono influenzare negativamente il suo umore e comportamento?
Per ognuno dei seguenti item, indichi vicino ad esso il numero che riflette in modo più
accurato le sue opinioni [da apporre a fianco di ogni item: 1, in forte disaccordo; 2, in disaccordo; 3, neutrale; 4, d’accordo; 5, molto d’accordo]:
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
non dovrei commettere errori
dovrei essere bravo a fare ogni cosa che faccio
quando non conosco qualcosa dovrei pretendere di saperlo
non dovrei rivelare informazioni personali
sono una vittima delle circostanze
mia moglie è controllata da forze esterne
gli altri sono più felici di me
è molto importante accontentare le altre persone
gioca sicuro; non assumerti alcun rischio
non merito di essere felice
se ignoro i miei problemi, essi spariranno
è mia responsabilità rendere gli altri felici
dovrei sforzarmi per la perfezione
di base, esistono due modi di fare le cose - il modo giusto e quello sbagliato
non dovrei mai essere turbato
Relazioni interpersonali
Amicizie
Fa amicizia facilmente? Riesce a conservarla a lungo?
Ha avuto ragazze durante le scuole superiori? L’università?
È stato tiranneggiato o gravemente preso in giro?
Descriva ogni relazione che le ha dato gioia, dolore.
Indichi il livello con il quale si sente generalmente rilassato ed a suo agio nelle relazioni
sociali:
(molto rilassato) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (molto ansioso).
Ha uno o più amici con cui si sente a suo agio nel condividere i suoi pensieri più personali?
Matrimonio (o una relazione impegnativa)
Quanto tempo prima di instaurare la relazione con il suo partner l’ha conosciuto?
Quanto tempo siete stati fidanzati prima del matrimonio? Da quanto siete sposati?
Qual è l’età del suo partner? Il suo lavoro?
Descriva la personalità del suo partner. Cosa le piace di più di lui? Cosa le piace di meno
di lui?
Quali fattori diminuiscono la soddisfazione coniugale?
Sulla seguente scala , per cortesia, indichi quanto è soddisfatto del suo matrimonio:
(molto insoddisfatto) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (molto soddisfatto).
Come va d’accordo con la famiglia e gli amici del suo partner?
(molto male) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, (molto bene).
Quanti figli ha? Annoti i loro nomi e l’età.
Qualcuno dei suoi figli ha problemi speciali? Se sì, per cortesia spieghi meglio.
Fornisca ogni dettaglio significativo rispetto ad eventuali precedenti matrimoni.
Relazioni sessuali
Descriva l’atteggiamento dei suoi genitori riguardo al sesso. Il sesso era argomento di
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La psicodiagnosi in psicologia clinica
discussione in famiglia?
Quando e come ha ottenuto le prime conoscenze sul sesso?
Quando è diventato per la prima volta consapevole dei suoi impulsi sessuali?
Ha mai sperimentato ansia o sensi di colpa a causa del sesso o della masturbazione? Se
sì, spieghi.
Ci sono dettagli rilevanti riguardo alla prima o alle successive esperienze sessuali?
La sua attuale vita sessuale è soddisfacente? Se no, spieghi.
Fornisca informazioni su ogni reazione o relazione omosessuale significativa.
Annoti ogni preoccupazione rispetto al sesso non discussa sopra.
Altre relazioni
Esiste qualche problema nelle relazioni con le persone sul posto di lavoro?
Completi le seguenti frasi: uno dei modi in cui le persone mi feriscono è ...; potrei scioccarla con ...; il mio partner mi descriverebbe come ...; ; il mio migliore amico pensa che io
sia ...; ; le persone che non posso sopportare ...
È attualmente preoccupato a causa di rifiuti o perdite di una relazione amorosa del passato? Se sì, spieghi meglio.
Fattori biologici
Ha attualmente qualche preoccupazione riguardo alla salute fisica? Se sì, specifichi meglio.
Faccia una lista di tutti i farmaci che sta attualmente assumendo
Consuma tre pasti ben bilanciati ogni giorno?
Si impegna in esercizio fisico regolare? Se sì, di che tipo e quanto spesso?
Faccia una lista di ogni problema medico significativo che riguardi lei o i membri della
sua famiglia.
Descriva ogni intervento chirurgico che ha avuto (indichi le date)
Descriva ogni eventuale handicap fisico che ha.
Storia mestruale
Età delle prime mestruazioni. Ne era informata? È stato uno shock?
Ha un periodo regolare? Durata. Ha dolori? Il periodo influenza il suo umore? Data
dell’ultimo periodo mestruale.
Spunti ognuna delle seguenti voci che può essere riferita a lei [a fianco di ogni item
aggiunga: mai; raramente; occasionalmente; frequentemente; giornalmente]: debolezza muscolare, tranquillanti, diuretici, pillole dimagranti, marijuana, ormoni, pillole per il sonno,
aspirina, cocaina, antidolorifici, narcotici, stimolanti, allucinogeni (ad esempio, LSD), lassativi, sigarette, tabacco (specificare), caffè, alcool, pillole contraccettive, vitamine, mangia
troppo, mangia troppo poco, mangia ‘robaccia’, diarrea, costipazione, gas intestinale, indigestione, nausea, vomito, acidità di stomaco, capogiri, palpitazioni, affaticamento, allergie,
pressione alta, dolori al petto, dispnea, insonnia, ipersonnia, sonno irregolare, si sveglia
presto al mattino, mal d’orecchie, mal di schiena, lividi o emorragie facili, problemi di peso,
altro.
27
La psicodiagnosi in psicologia clinica
Profilo strutturale
Istruzioni: valuti se stesso nelle seguenti dimensioni su una scala a sette punti con 1 che
rappresenta il più basso e 7 il più alto.
Comportamenti. Alcune persone possono essere descritte come ‘fattive’, sono orientate
all’azione, gli piace tenersi occupate, hanno sempre cose da fare, si impegnano in progetti
vari. Quanto si ritiene una persona ‘fattiva’?
Sentimenti. Alcune persone sono molto emotive e possono o no esprimerlo. Quanto è
emotivo? Quanto profondamente sente le cose? Quanto è passionale?
Sensazioni fisiche. Alcune persone attribuiscono molto valore alle esperienze fisiche,
come il sesso, il cibo, la musica, l’arte ed altri ‘piaceri sensoriali’. Altre sono molto consapevoli dei piccoli dolori, fastidi e disagi. Quanto è ‘in sintonia’ con le sue sensazioni?
Rappresentazioni mentali. In quante fantasie o sogni ad occhi aperti si impegna? Questa
è una cosa separata dal pensiero o dalla pianificazione. Questo è ‘pensare per immagini’, visualizzare esperienze reali o immaginarie, lasciare la sua mente vagare. Quanto è coinvolto
nel linguaggio ‘immaginoso’?.
Pensieri. Alcune persone sono molto analitiche, piace loro pianificare le cose e ragionarci
sopra a fondo. Quanto è ‘razionale’ e ‘pianificatore’?
Relazioni interpersonali. Quanto sono importanti gli altri per lei? Questa è la sua autovalutazione come essere sociale. Quanto importanti sono per lei le relazioni strette, la tendenza
ad essere attratto dalle persone, il desiderio di intimità? L’opposto di queste cose è essere un
‘solitario’.
Fattori biologici. È in buona salute e consapevole della sua salute? Evita cattive abitudini
come fumare, bere troppi alcolici o troppo caffè, mangiare troppo, etc...? Effettua un regolare esercizio fisico, dorme abbastanza, evita di mangiare ‘robaccia’ e, di solito, si prende
cura del suo corpo?
Per cortesia, descriva ogni ricordo ed esperienza infantile (o altro) del quale pensa che il
suo terapeuta debba venire a conoscenza.
A fianco a questo, Lazarus ha implementato degli strumenti più quantitativi (Questionario sul profilo strutturale) per avere informazioni sulle varie aree (Lazarus, 2003).
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30
Coordinamento e progettazione
di un Master per psicoterapeuti
di indirizzo Pluralistico Integrato
2
di Antonio Iannazzo
Introduzione
«Noi consideriamo la diagnosi sempre utile per la conoscenza della personalità globale del soggetto, indispensabile se lo scopo è la scelta di un trattamento: essa, utilizzando
strumenti diversi, come osservazione, colloqui, test, facilita la comprensione e permette di
fare previsioni individualizzate riguardo il comportamento di persone che sono organizzate
in modo peculiare ed unico». (Holt, in Falcone, 2008). I test (Falcone, 2008) integrano i
dati ottenuti con i colloqui perché: 1) riguardano livelli diversi di comportamento, 2) fanno
emergere contenuti più profondi dal momento che non si può prevedere il significato delle
risposte, 3) mettono in risalto le parti sane su cui si poggerà la terapia, 4) danno indicazioni
utili per l’indicazione o controindicazione al trattamento e individuano quello più idoneo, 5)
evitano il rischio di dover affrontare problemi più gravi di quelli previsti, magari senza gli
strumenti e le capacità adeguati, permettono una prognosi, sono - in sostanza - il «miglior
modo» per conoscere l’individuo (Falcone, 2008).
Questo corso è nato dall’esigenza di elaborare una ‘batteria’, una serie di strumenti idonei
alla valutazione, in varie aree, fatta da uno psicologo-psicoterapeuta di orientamento Pluralistico Integrato.
Abbiamo lavorato a lungo sulla selezione delle Aree, in prima battuta, sulle quali proporre gli strumenti e poi abbiamo selezionato gli strumenti da utilizzare.
Ci siamo focalizzati in misura preponderante sulla psicoterapia, sulla valutazione del
paziente, cosa che riguarda la maggior parte di noi.
Abbiamo optato per strumenti di valutazione iniziale, di monitoraggio in itinere e finali (OQ45). L’obiettivo è di acquisire maggiori competenze in ambito psicodiagnostico e
di prendere sempre più confidenza con la figura del clinico ricercatore, che propone delle
ricerche-azioni ai suoi pazienti, misurando e monitorando i suoi interventi, il cambiamento
dell’altro e la relazione.
Outcome research e process research sono due settori nei quali è consuetudine dividere
il campo della ricerca in psicoterapia (Pancheri et. al., 2000, p. 3148). “Outcome” in inglese
è il “risultato”, per cui l’outcome research è la ricerca sul risultato della terapia, misurabile
31
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
dopo che la terapia è terminata, ad esempio in termini di differenze tra lo stato pre- e postterapia valutate con determinati strumenti standardizzati. La process research invece è la
ricerca sui vari aspetti del “processo” della terapia, misurabili anche mentre la terapia è
in corso e indipendentemente dal risultato; un esempio di process research è lo studio del
rapporto tra misurazioni della “alleanza terapeutica” (tramite precise scale di valutazione)
in varie fasi della terapia, rapportate ad altre variabili del processo stesso quali sesso o età
di entrambi paziente e terapeuta, percentuale del tempo della seduta occupato dalle parole
dell’uno o dell’altro, numero delle sedute o durata della terapia, frequenza settimanale, tipo e
gravità della diagnosi, caratteristiche della personalità del terapeuta, e così via ((Pancheri et.
al., 2000, p. 3148). Non tutti sono concordi di questa articolazione in risultato e processo: si
tratta di due dimensioni strettamente interrelate, nel senso che gli studi sul processo possono
rappresentare misurazioni ad interim del risultato, e che comunque si tratta pur sempre di
studiare gli “effetti” di determinati comportamenti o processi [American Psychiatric Association Commission on Psychotherapies, 1982]. In determinati periodi storici è stato comunque prevalente un tipo di ricerca sull’altro: ad esempio le classiche ricerche sul risultato
hanno caratterizzato una prima fase della ricerca sulla psicoterapia, mentre la fase attuale
è caratterizzata da un relativo abbandono della ricerca sul risultato in favore della ricerca
sul processo, se non addirittura sui microprocessi terapeutici, considerata più utile al fine di
comprendere cosa veramente accada in terapia (Pancheri et. al., 2000, p. 3148).
Cos’è la Psicodiagnosi
Per comprendere la ragion d’essere e gli scopi della Psicodiagnosi possiamo partire da una
breve disamina etimologica del termine stesso. Psicodiagnosi è infatti una parola composta da
2 termini quali:
mm Psico derivante dal greco “Psyche” che indica, in senso traslato, Anima;
mm Diagnosi anch’essa di derivazione greca ed indica la cognizione, conoscenza (gnosis)
per mezzo di (dia), ovvero la conoscenza ottenuta attraverso uno strumento che in ambito
clinico si rivela essere l’osservazione e lo studio di segni e/o sintomi.
Dunque la Psicodiagnosi è la disciplina volta alla conoscenza “dell’anima”, ossia è l’attività tesa a valutare, descrivere e comprendere tutte le caratteristiche che compongono
e definiscono la personalità, il progetto di mondo, gli orizzonti, le risorse di un individuo.
È essenzialmente tesa a definire i comportamenti abituali del soggetto, ad individuare la
presenza o meno di disturbi della sfera affettiva (sintomi di disagio o psichiatrici) e cognitiva (memoria, linguaggio, pensiero, intelligenza, etc.). si focalizza, inoltre, sugli assett della
persona.
Per pervenire a tale conoscenza si avvale di mezzi, strumenti precipui, atti a raccogliere
quante più informazioni (dati) possibili, quali:
mm colloquio clinico;
mm interviste;
mm questionari;
mm valutazioni osservative;
mm esami neuropsicologici;
mm test.
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Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
I dati raccolti possono o meno essere sistematizzati, organizzati ed interpretati alla luce di
uno o più sistema diagnostici di riferimento che fungano da ausilio nel riconoscimento, definizione e spiegazione di quanto raccolto dotandolo di senso. Quello che emerge è una ‘valutazione
descrittiva’ del funzionamento dell’altro.
Perché fare Psicodiagnosi
Indipendentemente dal sistema diagnostico di riferimento la Psicodiagnosi e il processo diagnostico vengono impiegati, con obiettivi precisi determinati e definiti dall’ambito di applicazione, allo scopo di individuare:
mm i punti di forza e i punti di debolezza di una persona;
mm le eventuali manifestazioni patologiche;
mm identificare e distinguere manifestazioni sintomatiche di stato o di tratto;
mm interessi e attitudini;
mm livello di adattamento;
mm stili e meccanismi di difesa;
mm modalità cognitive;
mm bisogni e necessità.
L’individuazione degli aspetti sopra riportati è estremamente utile al fine di:
mm poter valutare e progettare l’intervento terapeutico e/o di recupero più indicato per la
persona;
mm valutare l’andamento terapeutico;
Spesso il rischio è che la psicodiagnosi rappresenti una previsione che tende ad autoavverarsi.
La diagnosi rappresenta un’ipotesi credibile la cui utilità risiede nella possibilità di ordinare i dati raccolti. Se una diagnosi è corretta può rappresentare, al limite, la migliore delle
ipotesi formulabili in un momento dato. Successivamente gli elementi suffraganti possono
modificarsi e rendere quindi non più valida la diagnosi iniziale.
Questo ci fa comprendere come la diagnosi debba essere costantemente rivista sulla
base degli elementi rilevabili e rilevati in un momento storico preciso della vita del
soggetto, la cui valutazione da parte del clinico deve procedere attraverso la formulazione di
ipotesi diagnostiche, frutto di un ragionamento clinico critico che, di volta in volta sulla base
degli elementi colti, miri ad una validazione/falsificazione e conseguente riformulazione
delle stesse.
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Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
Fig. 1 - La diagnosi Psicologica (Dazzi, 2012)
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
L’uso dei test rappresenta spesso uno dei versanti funzionali principali nella fase d’avvio
del lavoro clinico. Ma, oltre ad essere uno dei momenti di avvio degli assetti relazionali che
sottendono la costituzione dell’alleanza terapeutica, i test hanno un ruolo funzionale ben articolato anche nelle fasi successive del lavoro clinico, sia come valutazioni processuali, che
come follow-up nel periodo posteriore alla conclusione della presa in carico.
La diagnosi psicologica fonda la propria conoscenza sulla relazione con il cliente, attraverso un rapporto empatico che prende in considerazione l’analisi delle collusioni e tutto ciò
che la persona comunica nella sua globalità (parole, tono di voce, emozioni, gesti, posture,
atteggiamenti seduttivi o difensivi, abbigliamento, etc.) … [essa] deve dunque raccogliere
dati senza giungere a designazioni psicopatologiche, ma cercando di comprendere i molteplici fattori che sono alla base dello squilibrio momentaneo della persona […] il modello
psicologico si fonda sulla decodificazione di simboli, sulla comprensione dei significati derivanti dal ‘rapporto’. Una comprensione che include lo stesso processo messo in atto dalla
relazione che si stabilisce in quel preciso momento ed in quel particolare contesto […].
Il problema più importante per i clinici è quello di non cadere nella trappola dell’etichettamento, della categorizzazione nosografica delle persone (tratta dal DSM o dai classici
di Kraepelin). La diagnosi sarà tanto più valida quanto più vasta sarà la conoscenza delle
risorse interne di una data persona e di quelle parti sane con cui allearsi per una eventuale
indicazione psicoterapeutica.” (Colamonico, 1996, p. 92 e segg.).
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Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
La semplice “competenza tecnica” nell’uso di test e reattivi non è però sufficiente per
garantire un’adeguata implementazione della fase diagnostica del processo clinico; prima ed
accanto alla “competenza tecnica” è necessaria un’attenta “competenza relazionale” nel loro
uso, ovvero la capacità di costituire relazionalmente una “cornice di significato” adeguata,
sia per il terapeuta che per il paziente, in merito all’uso degli strumenti di valutazione.
L’assetto psicodiagnostico deve essere condotto in maniera empatica e accogliente, perché la sua semplice esecuzione, con gli spazi di dubbio, perplessità, aspettativa o ansia che
suscita nel paziente, incide direttamente sullo spazio relazionale che si sta costituendo tra
terapeuta e paziente, e la sua cattiva gestione può causare effetti negativi sulla successiva
costituzione dell’alleanza di lavoro. Inoltre, la fase ‘valutativa’ è già di per sé anche ‘riparativa’. Somministrare i test al paziente è già ‘fare terapia’, non si tratta di sue momenti slegati.
Una valutazione che tenga conto, oltre alla diagnosi che potrebbe rappresentare solo il passo
iniziale (Parker, 1999), di altri e numerosi aspetti (il modo in cui il cliente racconta la sua
storia; il suo coinvolgimento con il terapeuta; l’accento sui punti di forza; la visione olistica
del cliente) può essere definita una valutazione orientata al processo: fin dal primo incontro il
cliente ed il clinico entrano in una relazione e molto di ciò che ha un valore diagnostico per il
trattamento può essere compreso se lo si inquadra nel contesto della relazione (Jones, 2000).
La somministrazione è un movimento “soggettivo”: la semplice esecuzione di un reattivo
o una batteria testistica, e le riflessioni, rappresentazioni e fantasie che questo può suscitare
nel paziente che vi si sottopone, divengono materiali clinici di una certa rilevanza, che possono e devono essere discussi col paziente prima e/o dopo la somministrazione. In altri termini, il ‘semplice’ atto di somministrazione di un test non è mai “relazionalmente neutrale”,
e il clinico deve esserne ben consapevole e pronto a discutere, insieme al paziente, i processi
psicologici che questa valutazione può avere implicitamente attivato.
Il termine valutazione clinica (clinical assessment) si riferisce ad: ”[…] una misurazione
ed una valutazione sistematica di fattori psicologici, sociali e biologici in una persona che
presenta un probabile disturbo mentale. Diagnosi è il processo per determinare se il problema particolare che sta stressando la persona incontra tutti i criteri necessari per un disturbo
psicologico” (Barlow, Durand, 1995, p. 77). La valutazione è il processo attraverso cui raccogliere informazioni e trarre conclusioni sui tratti, le abilità, le competenze, il funzionamento emozionale ed i problemi psicologici dell’individuo. Essa può essere funzionale allo
sviluppo di una diagnosi. Questo senza dimenticare che le valutazioni psicologiche sono costrutti sociali, infatti sono i valori sociali a determinare quale comportamento sia accettabile
o meno e un comportamento inaccettabile può diventare un ‘disturbo’ (Beutler et. al., 1998).
Tre sono le vie principali per fare ciò: l’osservazione, il colloquio clinico e l’anamnesi, i test
psicologici (questionari, interviste, self-report, test, etc.). Gli strumenti utilizzati a questo
scopo sono diversi ed eterogenei tra loro: osservazione diretta, colloquio/intervista, metodi
biografici, strumenti carta-matita, tecniche proiettive, etc. Accanto a questi sono stati sviluppati metodi focalizzati anche sugli aspetti fisiologici e chimici per la valutazione dell’attivazione (arousal), stress, emozioni, psicopatologia, come il poligrafo, le misurazioni elettromiografiche per la tensione muscolare, lo sfigmomanometro per la pressione del sangue, lo
psicogalvanometro per la resistenza della pelle, il pupillometro per il diametro delle pupille.
Il Processo Psicodiagnostico
L’iter di raccolta dati che conduce alla formulazione di un’ipotesi diagnostica prende il
35
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
nome di “processo diagnostico” ed è, ma soprattutto deve essere, costituito dalla presenza
di 4 fondamentali atteggiamenti e attività metodologiche che si alternano e si concertano
ossia:
mm comprendere;
mm osservare/descrivere;
mm spiegare;
mm restituire.
L’attività del comprendere: è connessa con l’empatia, in quanto si riferisce, e si estrinseca, sul piano relazionale, inteso come il momento che vede coinvolti e protagonisti, ognuno
con un proprio ruolo, il clinico e la persona sottoposta a valutazione diagnostica.
L’attività di osservare e descrivere: quanto colto e visto è connessa ad una applicazione
tecnica relativa all’impiego delle conoscenze specifiche che permettono di formulare una
diagnosi.
Lo spiegare: è una parte dell’intero processo diagnostico che è guidata dai fondamenti
interpretativi del modello teorico di riferimento.
Il restituire: è la parte conclusiva del processo diagnostico durante la quale il clinico
condivide, nella misura e nella modalità più opportune per ciascuna persona, quanto emerso
e compreso con la persona sottoposta a valutazione, o con l’inviante.
Tale momento può poi tradursi, in ambito clinico ad esempio, in un progetto di terapia
o consulenza attraverso l’invio ad altro professionista o con la presa in carico da parte
dello stesso diagnosta. In questo caso nel momento della restituzione è necessario che venga
spiegato al paziente quello che è stato il processo diagnostico e quello che sarà il percorso
successivo. Il cliente/paziente deve essere consapevole, così pure il diagnosta, che ciascun
percorso ha una propria identità, una propria funzione e ragion d’essere, rimanendo vero
quanto detto prima che non vi è separazione netta tra questi due stadi.
Le attività che compongono il processo psicodiagnostico sono interdipendenti in
quanto la spiegazione/interpretazione diviene utile laddove la comprensione consenta di
riconoscere l’evoluzione dei vissuti e dei comportamenti della persona sottoposta a valutazione ricavandone una visione quanto più completa possibile.
La descrizione/osservazione consente invece di specificare un quadro clinico che attribuisca un nome ai sintomi e segni rilevati dalla raccolta dati, e per far ciò ci si avvale di un
sistema diagnostico di riferimento.
Sulla base di quanto emerso da queste attività, considerato nel suo insieme, scaturisce e
deriva la decisione “trattamentale” del clinico la quale deve essere ponderata, oltre che su
quanto rilevato nel momento attuale, anche sulla possibile evoluzione dello stato in essere
(prognosi) e le aspettative e gli obiettivi realistici della persona valutata.
I Sistemi Diagnostici
Tra i principali sistemi diagnostici troviamo i seguenti che si distinguono tra loro in base
alla tipologia del paradigma scientifico di riferimento:
mm sistemi nosografico-descrittivi: si fondano su un approccio di base tendenzialmente a-teoretico con lo scopo di descrivere quanto osservato. Tali sistemi sono svincolati da un modello concettuale di riferimento per quanto concer36
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
ne le cause e il processo fisiopatologico all’origine del disturbo/manifestazione.
Si costituiscono di criteri diagnostici che consentono di identificare categorie sindromiche attraverso la rilevazione di sintomi con l’ausilio di un livello minimo di inferenza.
Esempi di questi sistemi sono il DSM IV e ICD 10.
mm sistemi interpretativo-esplicativi: nascono dall’applicazione di una specifica teoria
del comportamento ed il loro impiego è esteso anche a livello terapeutico. Tali sistemi si
fondano sull’assunto che ogni patologia sia l’espressione di cause, rilevabili e descrivibili.
Ne sono un esempio le teorie psicogenetiche, sociogenetiche e organogenetiche che attribuiscono l’eziologia del disturbo psichico rispettivamente a cause psicologiche, sociali o
fisiche (Del Corno, Lang, 1977). Accanto al più conosciuto DSM, recentemente (2006) è stato pubblicato un manuale diagnostico (PDM, Lingiardi, Del Corno, 2008) che si prefigge lo
scopo di operare un’integrazione tra i due sistemi sopra descritti in un’ottica psicodinamica.
Normalità e Patologia
Nelle tabelle che seguono viene riportato l’interessante lavoro di Biondi (1996) sui nove
criteri proposti per discriminare meglio normalità e patologia. Nella seconda tabella una
Check-list per la valutazione della rispondenza ai diversi criteri di normalità/anormalità.
Tabella 1 - I nove criteri di normalità/patologia.
Criterio di valutazione
Giudizio di normalità
Anormalità e/o patologia
Conformità sociale alle norme di comportamento
Non sofferenza libertà,
2) Sofferenza
capacità di progetto, normale
volontà
Funzionalità psicociale e la3) Funzionalità psicosociale
vorativa presente o possibile
Devianza sociale del comportamento
Sofferenza soggettiva,
angoscia perdita di libertà,
volontà ridotta
Funzionalità psicosociale e
lavorativa alterata o ridotta
4) Criterio di pensiero e
linguaggio
Alterazioni di forma e contenuto del pensiero
1) Devianza
5) Antropologico-culturale
6) Sviluppo psico-affettivo
7) Etologico
8) Biologico
Forma e contenuti del pensiero e linguaggio adeguati
Comprensibilità: secondo la
Non comprensibilità
cultura di appartenenza
Alterazioni di rilievo nelMaturità di sviluppo psichila maturazione psichica e
co raggiunta
affettiva
Alterazione o disgregazione
Coerenza con i comportadi comportamenti di base
menti di base della specie
della specie
Normale funzionamento dei Presenza di alterazioni bioprocessi biologici cerebrali logiche di processi biologici
o periferici sottostanti a pen- sottostanti a pensiero e comsiero e comportamento
portamento
37
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
9) Statistico
Presenza di comportamenti
frequenti nella popolazione
di riferimento
Presenza di comportamenti
altamente infrequenti nella
popolazione di riferimento
Tabella 2 - Check-list per la valutazione della rispondenza ai diversi criteri di normalità/
anormalità (Biondi et. al., 1995).
Criteri di norma Domande chiave
Specificazioni
Ii medico si baserà sul confronto con
la sua esperienza, vale a dire con i casi
osservati in precedenza e con caratteriIn che misura il comportastiche identiche o analoghe, operando
mento, tratto o stato del soguna comparazionegeneralizzazione-preStatistico
getto possono essere consivisione ed una valutazione della normaderati poco comuni?
lità o patologia dei caso attualmente in
esame, pur non possedendo dati esplicitamente formalizzati (norma statistica
«implicita»)
Il medico dovrà obiettivare lo stato di
In che misura esistono alte- salute «fisica» del paziente, eventualrazioni, misurabili, di para- mente approfondendo l’indagine con la
Medico-biologico metri biologici di probabile strumentazione diagnostica necessaria
rilevanza per lo stato men- (esami di laboratorio, radiografici, ecc.)
tale?
valutandone la natura primaria o secondaria rispetto al disturbo psichiatrico
La valutazione del significato di disturbo/non disturbo deve tenere presente il
Sono presenti disturbi logicontesto comunicativo in cui il pensiero
Forma e contenuto co-formali e/o di contenuto
(o discorso) in esame è inserito (condel pensiero
del pensiero? In che misura?
testo condiviso), la consapevolezzaintenzionalità-finalità ed efficacia della
comunicazione
È qui richiesta una valutazione non semIn che misura il comporta- plice del difficile rapporto tra organizzamento, tratto o stato porta il zione della società e malattia mentale;
soggetto a deviare rispetto fondamentale è evitare l’equivoco ridutDevianza sociale alle consuetudini ed alle abi- tivo che sia la società a causare la malattudini della società di appar- tia mentale essendo semmai più corretto
tenenza?
tenere presente che società diverse hanno soglie diverse per la comparsa di un
disturbo mentale sul piano clinico
38
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
Antropologico
In che misura persone della stessa cultura di appartenenza riterrebbero poco
comprensibile o anormale il
comportamento, tratto o stato del soggetto?
In che misura questo comportamento, tratto o stato del
soggetto riduce la sua capacità di lavorare,
Funzionalità psicoautomantenersi, provvedere
sociale e lavorativa
a se stesso, instaurare rapporti di interazione e di comunicazione con gli altri?
Quanto è presente uno stato di sofferenza soggettiva
attuale, di riduzione della
Sofferenza sogget- possibilità di agire verso
tiva
l’ambiente, della volontà e
capacità di progettare il proprio futuro?
Comportamenti, credenze e convinzioni che potrebbero rivestire significato di
patologia o di anormalità per i membri
di una cultura, possono essere del tutto normali per membri di altre culture;
a volte significative variazioni possono
aversi anche nella stessa comunità a seconda dell’età, del ceto sociale, di piccole distanze geografiche
La valutazione del soggetto si estenderà alla capacità di provvedere ad alcune
funzioni di base per la cura della propria persona, alla capacità di ricercare
e svolgere un lavoro, alla condivisione
dell’insieme dei valori dei suo gruppo o
società di appartenenza, alla capacità di
tollerare una certa dose di frustrazione e
di procrastinare alcuni soddisfacimenti,
al senso di appartenenza a qualcosa o
qualcuno di cui di fatto fa parte, a quanto sappia provare affetto, controllare ed
esprimere la propria aggressività
Una condizione psicopatologica è, nella maggior parte dei casi, associata alle
seguenti quattro condizioni: stato di sofferenza soggettiva, anche se non spontaneamente riferita dalla persona a livello
verbale; riduzione e perdita di libertà
sui propri pensieri e sulle proprie azioni; alterazione dei proprio progetto di
esistenza e della capacità stessa di progettare il futuro; alterazione, riduzione o
annullamento della volontà
39
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
Etologico
In che misura un animale
sano, in natura, potrebbe
presentare un comportamento, tratto o stato di questo
tipo?
Alcuni comportamenti sono presenti da
millenni nel patrimonio biologico dell’azione umana assicurando verosimilmente la sopravvivenza dell’individuo
e della specie; tra essi: alimentazione,
sessualità, riproduzione, cura ed igiene
personale, cure parentali, interazione e
strutturazione del gruppo, dominanzasottomissione, agonismo e aggressività,
esplorazione e gioco, ritmi sonno-veglia
e attività-riposo.Sono alterati e in che
misura nella storia attuale del soggetto?
È presente l’uso voluttuario di sostanze
quali tabacco, alcool o altre sostanze
psicoattive? In che misura?
Fig. 2 - La diagnosi Psicologica (Dazzi, 2012)
Test ‘di base’
I test utilizzati per la valutazione progressiva variano a seconda della fase e dell’obiettivo
della valutazione stessa: all’inizio, ad es., per avere un quadro complessivo del funziona-
40
Coordinamento e progettazione di un Master per psicoterapeuti di indirizzo Pluralistico Integrato
mento del paziente si possono utilizzare le batterie ‘consuete’ (alcuni test grafici, il test di
Rorschach, il test di personalità MMPI e la scala WAIS di livello intellettivo). Oltre a questi
test ‘ad ampio spettro’ si utilizzano strumenti più mirati verso le difficoltà/problemi lamentati dal cliente, ad es., test per un comportamento/ tratto/ atteggiamento specifico (es., depressione, alimentazione, ansia…). Questi ultimi sono di solito ri-somministrabili ad intervalli
regolari per monitorare l’andamento del problema e quindi della terapia.
Nella parte conclusiva ci si può servire di strumenti idonei a valutare l’outcome (es.,
Outcome Questionnaire-45).
Nel nostro Master abbiamo deciso di mettere l’accento anche sulle risorse del cliente
(umorismo, ottimismo, speranza, abilità relazionali …) dimensioni sottovalutate nel passato
che ora stanno acquisendo sempre maggiore importanza.
Senza dimenticare che esistono strumenti per monitorare l’alleanza relazionale e valutare
la motivazione al cambiamento. È inoltre utile il genogramma per una valutazione narrativa
che tenga conto del contesto allargato oltreché del paziente.
Attraverso i colloqui e l’applicazione di tali test ciò che emerge è l’assetto mentale
dell’individuo, le sue risorse, le energie disponibili investite nell’ambiente e nelle relazioni interpersonali, la maturità o la pulsionalità dell’individuo, la forza dell’Io, la presenza
dell’angoscia, degli aspetti di dipendenza ed il vissuto di perdita dell’oggetto, le varie capacità e conoscenze che concorrono a formare il livello intellettivo, alcuni tratti descrittivi
della personalità, la percezione che si ha di se stessi e la collocazione che un individuo sente
di occupare all’interno della propria famiglia.
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42
Due approcci alla valutazione
diagnostica: categoria e dimensione.
Stato dell’arte e prospettive future
3
di Francesca Militello
Francesca Militello, psicologa e psicoterapeuta, formata presso la scuola di specializzazione ASPIC, co-autrice del libro Neuroni specchio e psicoterapia; ricerche per apprendere
il mestiere con la videodidattica (Sovera ed.). Lavora nell’ambito del disagio minorile, con
consulenze e supervisioni per i minori collocati in ambito extrafamiliare; esperta per la formazione e il sostegno all’affidamento eterofamiliare. Lavora nell’ambito della formazione
alla medicina naturale, didatta per il Master di Medicina Naturale presso la facoltà di medicina e chirurgia dell’Università di Tor Vergata Roma. Didatta per i corsi di Osteopatia. Svolge
attività clinica in ambito privato.
Abstract
Dopo una introduzione in cui sono esposti i due differenti approcci (dimensionale e categoriale), come tentativo di soluzione di alcuni dei problemi delle diagnosi psicologica (quali
sono ad esempio quelle del DSM-IV in vista della prossima revisione che porterà al V), vengono presentati i principali elementi cardini su cui si fondano i due modelli diagnostici della
personalità, con la conclusione riguardo alle prospettive future che puntano all’integrazione
dei due modi di valutare, per mirare ad un percorso complesso e articolato che prenda spunto
dai punti-forza dei due modelli precedenti. Stato dell’arte e prospettive future sui modelli di
valutazione psicologica.
Keywords
Valutazione diagnostica, categoria, dimensioni, DSM IV, validità, disturbi psicopatoogici, prospettive diagnostiche, diagnosi clinica.
Dalla prospettiva categoriale a quella dimensionale
Lo scopo della diagnosi psicologica è quello di fornire al clinico le informazioni esaustive al fine di pianificare l’intervento migliore per il caso in questione. Uno dei dibattiti che arricchiscono il background culturale nella diagnosi psicopatologica riguarda la natura stessa
dei costrutti, se essi debbano essere considerati nella prospettiva dimensionale o categoriale.
43
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future
I sistemi diagnostici vengono distinti in due fondamentali gruppi:
1. Sistema nosografico-descrittivo: fornisce un tipo di conoscenza che si concentra sulle
peculiarità di un singolo individuo, sulla sua specificità e irripetibilità e ci porta all’identificazione del quadro patologico osservato (etichettatorio e ateoretico). DSM-IV
e I.C.D. X.
2. Sistema nomotetico: punta ad avere un tipo di conoscenza che cerca di individuare
o stabilire le leggi delle ricorrenze che accomunano il funzionamento di persone in
circostanze diverse. Sistema interpretativo-esplicativo significato causalistico-deduttivo (Diagnosi Psicodinamica Operazionalizzata).
I due sistemi possono essere complementari insieme a:
3. Diagnosi del Modello della propria Scuola di appartenenza (narrazione, stili di attaccamento, ecc.).
L’ipotesi diagnostica ha lo scopo principale di indirizzare la scelta terapeutica e coordinare gli interventi in evoluzione, rendendo possibile e concreta la prognosi. La questione
della comunicazione nel percorso terapeutico assume rilevanza soprattutto nel dialogo fra
operatori di differenti approcci terapeutici per avere un linguaggio comune e condiviso, che
possa permettere anche la comunicazione dei risultati ottenuti, sia in ambito clinico, sia nella
ricerca.
L’ipotesi diagnostica permette di valutare l’efficacia del trattamento scelto e contribuire
alle statistiche sanitarie epidemiologiche.
L’ordinamento nosologico categoriale da un lato descrive le sindromi e i differenti disturbi come entità statiche, ben definite, e caratterizzate da un quadro sintomatologico rigidamente definito, con specifica eziologia e terapia, ed infine con un proprio decorso abbastanza
individuato.
La valutazione dimensionale, invece, scompone gli stati psicopatologici in funzioni, ciascuna delle quali può essere collocata lungo un gradiente, che varia per intensità, e che va
dalla normalità alla patologia, all’interno di una sindrome e in quello di uno “spettro” transnosologico.
Questi due tipi di valutazioni spaziano quindi tra la presenza del “discreto”, e quella del
“continuum” diagnostico (Vella, Siracusano, 1994).
Le categorie diagnostiche suddividono le malattie mentali in etichette (schizofrenia, borderline, ansia, narcisismo ecc.), coerentemente con l’approccio medico-psichiatrico, invece
le dimensioni, nella diagnostica, permettono di collocare i disturbi mentali secondo delle
variazioni quantitative (in base alla gravità del disturbo, alla personalità, alla percezione, e a
tutte le caratteristiche specifiche della persona), su un continuum che dalla normalità arriva
alla patologia.
Entrambi gli approcci presentano metodologie e strutture di codifica che orientano il
prosieguo terapeutico, e questo è in fondo l’elemento più cruciale di tutto il dibattito: in relazione a quale tipo di diagnosi strutturare e progettare il piano terapeutico?
La diagnosi categoriale: definizione e strumenti
DSM IV
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi della Personalità si basa sull’identificazione e descrizione di sindromi psicopatologiche intese come un “raggruppamento di segni
44
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future
e sintomi, basato sulla loro frequente concomitanza, che può suggerire una sottostante patogenesi, un decorso, una familiarità, e un’indicazione di trattamento comune” (APA, 2000,
p. 875).
Nella classificazione di questo manuale, il funzionamento psichico, nel suo agire patologico, è raggruppato secondo diversi assi:
Asse I: disturbi clinici (17 macrocategorie).
Asse II: disturbi di personalità (3 cluster).
Asse III: condizioni mediche generali.
Asse IV: fattori psico-sociali stressanti
Asse V: scala per la valutazione globale del funzionamento.
DSM IV Tr (APA, 2000).
Le specificità che lo caratterizzano sono:
mm Nosografia (i quadri sintomatologici sono descritti a prescindere dal vissuto del singolo, e sono valutati in base a casistiche frequenziali).
mm Ateoricità (non si basa su nessun tipo di approccio teorico).
mm Assialità (raggruppa i disturbi sui 5 suddetti assi).
mm Base statistica (in quanto il sintomo acquista valore come dato frequenziale).
Punti di forza e punti di debolezza della diagnosi categoriale
Uno dei punti di forza di questo modello riguarda la certezza della definizione che etichetta la sindrome patologica: un sintomo è ben identificato e descritto con un indice di
presenza-assenza (sì/no), i sintomi vengono elencati secondo dei criteri descrittivi (di solito
dai 6 agli 8 item), secondo un numero prefissato di item di cui deve soddisfare le condizioni
di soglia minima (cut-off) per la diagnosi (frequentemente non meno di 6); questi item sono
intercambiabili nella scala di presentazione e il giudizio del clinico condiziona la siglatura
presente-assente di ciascun item della scala; la diagnosi categoriale non interagisce in alcun
modo con possibili sfumature di significato degli item, né è possibile che sia confusa con
variabili differenti degli item per forma e contenuto.
Purtroppo i criteri così puntuali per identificare il o i sintomi specifici non danno alcuna
informazione sul funzionamento della persona negli altri ambiti della sua vita sociale/affettiva/relazione o altri che eludono dall’ambito di indagine, non è così possibile reperire informazioni sulle risorse interne. I tratti patologici della personalità in asse II sono entità stabili
e indipendenti dai contesti (Widiger el al., 2006); vi è infine una significativa comorbilità tra
i disturbi; manca una teoria sottostante le diagnosi che abbia caratteristiche di coesione e le
varie categorie diagnostiche sono indipendenti e separate l’una dall’altra.
La diagnosi dimensionale: definizione e strumenti
Five-Factor Model (FFM) di Costa e McCrae (Big Five)
È un modello a cinque fattori (chiamato Big Five, o Five-Factor Model [FFM]), formulato da Costa e McCrae (1988). Le cinque dimensioni sono nevroticismo, estroversione,
apertura, gradevolezza e scrupolosità, e ciascuna di esse è suddivisa in varie sottodimensioni
o facets (facce, sfaccettature), per un totale di ben 25 sottodimensioni. Uno sguardo al FFM
di Costa e McCrae ci fa subito rendere conto della sua complessità (accanto ai termini in
italiano vi sono tra parentesi i termini originali in inglese, dato che sussistono non pochi
problemi interpretativi).
45
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future
Per misurare i Big Five Costa e McCrae (1992) hanno messo a punto un questionario
intitolato NEO-PI-R (NEO sono le iniziali di Nevroticismo, Estroversione e Psicoticismo,
PI significa Personality Inventory e R sta per Revised perché è stato revisionato). I primi
due fattori (Nevroticismo ed Estroversione) sono praticamente gli stessi usati da Eysenck
(1983). La Gradevolezza e la Scrupolosità provengono da una distinzione operata all’interno del terzo fattore individuato da Eysenck (Psicoticismo): rispettivamente, la Gradevolezza indica la presenza di calore emotivo contrapposto a freddezza, e la Scrupolosità indica
autocontrollo contrapposto a impulsività. L’apertura è stata introdotta più tardi, e indica la
capacità immaginativa contrapposta all’inibizione. Come si può vedere da questo modello
dimensionale, i tratti della personalità di origine più strettamente temperamentale o innata
non sono facilmente distinguibili da quelli maggiormente derivati dalle influenze ambientali
(nel FFM, ad esempio, si ritiene che solo la Gradevolezza derivi da influenze ambientali,
mentre gli altri quattro fattori avrebbero una forte componente ereditaria, cioè sarebbero
temperamentali). Ciò mostra quanto sia difficile separare, nella personalità, il “carattere”
dal “temperamento”, due termini che a questo punto vanno definiti con precisione, assieme
a quello di “personalità”: il “temperamento” si riferisce alle caratteristiche innate e biologicamente determinate della personalità, il “carattere” si riferisce alle caratteristiche acquisite
socio-culturalmente, e la “personalità” costituisce il prodotto dell’interazione di queste due
componenti (anche se, di fatto, è difficile mantenere queste separazioni), (Migone, 2006).
Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) di Shedler & Westen
Un modello dimensionale formulato molto recentemente, che sta suscitando sempre più
interesse, è la Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) di Shedler e Westen (1999).
Questa scala di valutazione della personalità, che si è subito imposta all’attenzione dei ricercatori a livello internazionale (è stata subito tradotta anche in italiano: Westen, Shedler
e Lingiardi, 2003), permette di fare diagnosi sia dimensionale che categoriale, secondo non
solo l’Asse II del DSM-IV (per cui si può cercare di ottenere una sorta di validazione indiretta dell’Asse II) ma anche secondo una nuova classificazione degli stili di personalità,
derivata da studi empirici condotti tramite l’applicazione della stessa SWAP a pazienti reali.
La SWAP, la cui metodologia si basa sul Q-sort (una tecnica statistica legata al nome di
Enrico Jones), si propone anche di facilitare il passaggio dalla diagnosi psichiatrica o psicologica alla formulazione clinica e psicodinamica del caso. La struttura della SWAP (vedi
Westen, Shedler e Lingiardi, 2003; Gazzillo, 2006), prevede che i 200 item costituiscano un
vocabolario per la formulazione del caso; può darci informazioni riguardo alle motivazioni,
i conflitti, valori morali e gli standard ideali.
Gli items della SWAP vengono distribuiti dal clinico in otto “pile” (mediante l’uso del
computer ovviamente la cosa non avviene manualmente) secondo una scala da 0 a 7 (da “per
niente descrittivo” a “moltissimo”), e la distribuzione degli items non è libera ma forzata,
cioè fissa, allo scopo anche di ovviare al bias di molti clinici di collocare gli items, senza
riflettere a sufficienza, spesso agli estremi del continuum. Uno degli aspetti interessanti della
SWAP è che permette di colmare il gap tra diagnosi descrittiva e formulazione del caso:
componendo in forma narrativa il testo degli items che hanno ricevuto i tre punteggi più alti
(5, 6 e 7), e integrandoli con altre informazioni sul caso, si può facilmente arrivare (in modo
per così dire “scientifico”, cioè replicabile) a una formulazione narrativa del caso contemporaneamente alla valutazione diagnostica.
46
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future
Altri modelli dimensionali
Esistono poi altri modelli dimensionali, ad esempio il Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) di Millon (1969), il modello di Torgensen, a 17 dimensioni (1990), quello di
Tyrer a 24 dimensioni(1987), il modello EAS di Bluss e Pomin (1984), improntato sul temperamento, che prevede tre fattori evidenziabili fin dalla prima infanzia (Emotività, Attività,
e Socievolezza [EAS]), e così via.
Gli autori Widinger, Simonsen, Sirovatka e Regie (2006) propongono un modello di valutazione dimensionale della personalità che integra i 18 principali modelli di valutazione
dimensionale, già esistenti, in un unico modello a 4 livelli:
1. Due fattori (internalizzante ed esternalizzante).
2. 4/5 domini del funzionamento della personalità tra i quali regolazione emotiva vs
instabilità emotiva; coartazione vs impulsività; estroversione vs introversione; antagonismo vs arrendevolezza.
3. I sotto-fattori compresi nelle dimensioni del livello precedente.
4. I tratti più vicini ai comportamenti manifesti, cioè quelli più simili agli attuali criteri
del DSM IV.
Questo modello dibatte sull’opportunità di inserirvi o no i tratti sani.
Westen (2005) propone di dare maggiore importanza alla valutazione dimensionale, in
quanto il modello categoriale è centrato sulle caratteristiche “tipo” delle persone, mentre il
modello dimensionale ha la sua centratura sulle “variabili /tratti”.
Punti di forza e punti di debolezza della diagnosi dimensionale
La diagnosi dimensionale descrive meglio l’individuo e si avvicina all’approccio idiografico, a differenza della diagnosi categoriale che offre margini di genericità maggiori, in
quanto mette nella stessa categoria quadri di funzionamento psichico anche molto diversi
tra loro; è legata a tratti stabili della personalità (anche perché spesso si basa su tratti del
temperamento e non del carattere), a differenza della diagnosi categoriale che ha indici di
maggiore instabilità; elimina il fenomeno della comorbilità, anzi piuttosto la spiega.
I punti deboli dei modelli dimensionali sono legati alla tendenza all’eterogeneità, che rende difficile i paragoni tra simili, infatti, alcuni termini usati in diversi modelli che descrivono
le dimensioni hanno somiglianze linguistiche ma non sono scientificamente convalidati, tale
per cui a volte non è chiara la distinzione tra veri tratti di personalità e convenzioni culturali.
Un grosso problema dei modelli dimensionali è rappresentato dal fatto che esiste una sorta di circolo vizioso, nel senso che per poter dire se uno o più modelli dimensionali possono
aiutare a discriminare, ad esempio, il disturbo borderline occorre già avere, a monte, una
definizione di disturbo borderline, e l’unica sulla quale vi è un accordo è quella descrittiva,
categoriale, del DSM-IV.
Livesley (2006) propone una riformulazione dimensionale della diagnosi di personalità,
così come proposta dal DSM, secondo il quale le ricerche di genetica del comportamento, ci
suggeriscono che “pochi fattori genetici generali spiegano i pattern di covariazione dei tratti
di personalità osservati”; così ad esempio, per descrivere gli attuali disturbi dell’Asse II in
termini di tratti, utilizzando un linguaggio consono alla valutazione dimensionale è bene
porre in evidenza 4 tratti: la dis-regolazione emotiva, la coscienziosità, l’antagonismo e
l’inibizione (attualmente non è possibile differenziare i disturbi dell’Asse II a seconda delle
caratteristiche genetiche).
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Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future
L’integrazione tra l’aspetto genetico, biologico e psicologico ha orientato studi che riguardano il rapporto tra temperamento e antecedenti infantili e personalità adulta, I maggiori
modelli che studiano il temperamento propendono per l’approccio dimensionale, dello studio della personalità, intesa come insieme di tratti.
Un ulteriore punto critico nell’elaborazione dei metodi di valutazione dimensionale nei
disturbi di personalità è l’esigenza di stabilire i punteggi di cut-off, necessari per distinguere
il tratto normale dal disturbo. Se da un lato la valutazione dimensionale del modello a 5
fattori sembra descrivere in modo adeguato alcuni disturbi dell’Asse II, dall’altro lato però
resta la necessità di stabilire i cut off che ci permettano di distinguere i tratti normali da quelli
patologici, individuando anche le differenziazioni che orientino ambiti di trattamento psicoterapeutico specifici. La validità e l’affidabilità dei modelli diagnostici e dei cut off dovrebbe
essere confermata da ricerche empiriche.
I modelli dimensionali non possono sostituire del tutto quelli categoriali in quanto questi
mantengono una loro validità e necessità in abito giuridico, amministrativo e medico.
Prospettive future
Sia l’approccio dimensionale che quello categoriale sono accomunati dalla prospettiva
descrittiva, che si contrappone alla prospettiva strutturale, la quale può essere intesa in diversi modi, di cui quello che maggiormente la caratterizza è l’individuazione oltre che delle
caratteristiche descrittive, anche delle strutture sottostanti e responsabili del comportamento
osservabile. Vi è la necessità di elaborare un sistema condiviso di diagnosi delle relazioni
interpersonali che possa spiegare cause e eziologia di uno o più disturbi mentali.
La sfida grande che è affidata alla nuova edizione del DSM V è quella di coniugare le
esigenze della ricerca con quelle della clinica.
Se da un lato non si può rinunciare alla chiarezza, alla sintesi e all’oggettività che ci
offrono la categoria e il criterio, entrambi necessari per diagnosticare i disturbi mentali, è
altrettanto evidente che queste penalizzano la validità ecologica e l’utilità clinica di questi
concetti, lasciando in disparte le ricerche compiute finora su presupposti teorici specifici, i
cui concetti sono stati resi applicabili in modo affidabile alla diagnosi del funzionamento
psichico. Esempi di come sono le ricerche condotte con sistemi e procedure diagnostiche
come la SWAP, da cui è emersa la necessità di tener conto della personalità complessiva, nel
suo funzionamento patologico e normale, la necessità di valutare oltre la personalità, come
aspetto “negativo” legato al disturbo anche il funzionamento della persona nella sue “risorse”, le peculiarità dei suoi pattern cognitivi ed emotivi, motivazionali e comportamentali
ecc.
Se è vero che il DSM ha avuto il merito di aiutare i clinici ad avere un linguaggio comune, non solo in fase diagnostica ma anche, alla luce di questa, nella complessa miriade
di interventi: se è un dato ormai che l’uso del Manuale DSM ha fornito un fecondo terreno
unico per la formazione professione alle pur differenti scuole di Psicoterapia, che nonostante
avessero orientamenti teorici differenti si sono travate d’accordo sul linguaggio del DSM,
è altrettanto vero che ha anche portato all’eccessiva aderenza al modello medico con una
visione della patologia psichica rigidamente classificabile e quantificabile.
Le prospettive future, alla luce di queste considerazioni, sono orientate verso un ripensamento dimensionale dei criteri diagnostici sui disturbi della personalità, all’allargamento
alle risorse del paziente, all’interno della rilevazione valutativa, all’integrazione nel manuale
48
Due approcci alla valutazione diagnostica: categoria e dimensione. Stato dell’arte e prospettive future
del DSM V dei dati principali e più recenti che ci rimandano le neuroscienze, la psicologia
della personalità e relazionale.
La prospettiva che ci attendiamo, con l’avvento della V edizione del DSM, è l’integrazione di prospettive teoriche, cliniche ed empiriche, provenienti da ambiti di studi, ricerche
e modelli teorici diversi, affinché il manuale non sia composto da elenchi ma piuttosto da
mappe che orientino a comprendere il funzionamento globale e complesso della persona
umana.
Bibliografia
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49
Diagnosi psichiatrica e diagnosi
psicologica: ottiche e metodologie
a confronto
4
di Francesca Massara
Francesca Massara, laureata in Psicologia ad indirizzo clinico nel 1990 presso “La Sapienza” di Roma. Specializzata nel 1995 in Psicoterapia ad orientamento psicodinamico con
approccio rogersiano al paziente. Svolge il suo lavoro clinico e professionale privatamente
a Roma, rivolgendosi principalmente ad un’utenza adulta. Collabora con l’ASPIC di Roma
dal 1997, dapprima nei corsi regionali di formazione in Gestalt-Counseling, successivamente svolgendo attività di tutoraggio presso la Scuola di specializzazione per psicoterapeuti,
dove ha il ruolo di coordinatrice dei tutors. Attualmente, con la collega Cristina Povinelli,
organizza corsi di Supervisione alla pari per Psicoterapeuti presso l’ASPIC.
Abstract
Questo testo, dopo un breve excursus storico su come nasce la diagnosi, in campo psichiatrico e psicologico, si propone di evidenziare la necessità di ottenere, sulla base di una
diagnosi il più possibile obiettiva e convalidata, una sinergia di forze tra coloro che operano
in un ambito così complesso e variegato, qual è la psiche umana. In questo senso il testo, più
che soffermarsi sulle tecniche e i contenuti utilizzati in campo medico e psicologico, lancia
un monito che mira al superamento di tutte quelle barriere ideologiche e istituzionali che
ancora oggi condizionano l’approccio al paziente con disagi psichici. Il testo mira, altresì, al
superamento di tutte quelle posizioni statiche assunte da alcuni professionisti che operano
sul campo, psichiatri da un lato e psicoterapeuti dall’altro, che talvolta esprimono, più che la
voglia effettiva di prendersi cura del paziente, il desiderio di “accaparrarselo”, per dimostrare una superiorità che non esiste.
Keywords: diagnosi psicologica, diagnosi psichiatrica, sano, patologico.
Che cos’è la psicodiagnosi
Il tema della “psicodiagnosi” ci mette di fronte ad alcuni punti fondamentali che riguardano direttamente la nostra professione, di psicologi e psicoterapeuti, cioè come sia più
opportuno ed efficace redigere una diagnosi psicologica. Il nostro codice deontologico, isti51
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto
tuito in seguito alla Legge 56 del 18-02-1989, stabilisce che ”la professione di psicologo
comprende l’uso degli strumenti conoscitivi e di intervento per la prevenzione, la diagnosi,
le attività di abilitazione-riabilitazione e di sostegno in ambito psicologico rivolte alla persona, al gruppo, agli organismi sociali e alle comunità (…), consente quindi allo psicologo,
laureato in psicologia, abilitato all’esercizio della professione mediante esame di stato ed
iscritto nell’apposito albo professionale, di effettuare la cosiddetta psicodiagnosi (diagnosi
psicologica e psicopatologica)”.
Il termine “diagnosi” proviene dal greco “dià” (attraverso) e “gnosis” (conoscenza) ed ha
una connotazione prettamente medica; infatti è un procedimento conoscitivo che, attraverso
l’individuazione di una serie di segni e sintomi, mira al rilevamento di un determinato quadro patologico, quindi è molto centrato sul rapporto sano/patologico.
Specificamente al campo psichiatrico, il tema della diagnosi nasce con la psichiatria moderna, tra la fine dell’’800 e l’inizio del ‘900 (POSITIVISMO), in cui i disturbi mentali venivano considerati delle vere e proprie malattie del cervello. Il massimo esponente dell’epoca
fu EMIL KRAEPELIN (1855-1826), cui si deve la nascita della PSICHIATRIA DESCRITTIVA, secondo cui le patologie mentali si riferivano a complessi di sintomi, o sindromi, da
cui era possibile risalire alle cause; per es. sotto il nome di DEMENTIA PRAECOX venivano raggruppati tutti i sintomi schizofrenici (Kraepelin, 1896).
Un altro grande esponente della psichiatria dell’epoca fu EUGEN BLEULER (18571939), il quale continuò gli studi di Kraepelin sulla schizofrenia, dandone un’altra impostazione, che mirava ad uscire dalla sistematizzazione descrittiva per entrare in un’ottica più
“dinamica”, in cui la patologia veniva considerata più nella modalità del “cosa succede”;
Bleuler parlava degli schizofrenici come di persone che “provano emozioni forti”, oltre alla
confusione mentale e alla perdita di connessioni logiche del cervello.
Come possiamo notare, la psicoanalisi, madre di tutti gli approcci psicoterapeutici, muove i suoi primi passi su questo terreno; FREUD (1856-1939) è contemporaneo ai suoi illustri
colleghi e ne è chiaramente influenzato. Troviamo in lui, inizialmente, il tentativo di rappresentare l’apparato psichico in termini meccanici, energetici, quantistici, così come l’esigenza scientifica/positivista del tempo richiedeva (INCONSCIO-PRECONSCIO-CONSCIO);
il passo successivo lo porterà ad una descrizione più dinamica (ES-IO-SUPER-IO), che mira
a relazionare le istanze della persona, quindi bisogni, desideri, istinti, con ciò che guida il
comportamento, in virtù di regole personali e sociali.
Notiamo già in questi albori come, in campo psicodiagnostico, possiamo collocarci in
due ambiti che mostrano differenze abbastanza sostanziali riguardo alla visione del paziente
e alla sua sintomatologia, nonché alle possibilità di intervento e di ripresa del suo funzionamento psicofisico:
mm da un lato la DIAGNOSI PSICHIATRICA, kraepeliniana, alla quale fa riferimento
ancora oggi la psichiatria contemporanea e la cui massima espressione si ha con la stesura
del DSM III prima e successivamente del DSM IV e revisioni successive (attualmente
è in via di ultimazione la V edizione). Essa è ateoretica, descrittiva, categoriale; non dà
indicazioni sul trattamento e mira essenzialmente alla rilevazione dei sintomi e all’individuazione di un determinato disturbo, inserendolo eventualmente in un determinato
contesto socio-culturale;
mm dall’altro la DIAGNOSI PSICOLOGICA, che mira a superare la distinzione netta tra
malato e patologico, evidenziando le parti sane e le risorse del soggetto in questione. È
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Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto
meno categoriale e l’obiettivo è quello di studiare il funzionamento psichico di un soggetto, tenendo presenti una serie di fattori che mostrano flessibilità. È sensibile ai cambiamenti cui va incontro il soggetto e funzionale alla comprensione del “senso soggettivo”,
pur mantenendo la sua stabilità e la sua attendibilità. È multidimensionale, ossia tiene
conto di molteplici dimensioni psichiche, consce e inconsce, esplicite e implicite, sane e
patologiche del soggetto. Inoltre è connessa alla formulazione del caso e all’elaborazione
di un piano di trattamento.
Gli strumenti della diagnosi psicologica
Scrive Freud in “Introduzione alla psicoanalisi” (1915-1917):
“Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli
come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come espressione di tendenze
orientate verso un fine che operano insieme o l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo
di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici” (in Nancy McWilliams,
1999).
A tal proposito sottolineo come, mentre in medicina per addivenire ad una buona diagnosi ci si avvale di tutta una serie di strumenti clinici che rendono il sintomo facilmente oggettivabile e condivisibile (un’analisi del sangue dà risultati che sono “scritti”, “visibili”, “reali”),
in campo psicodiagnostico la situazione è più complessa, in quanto la diagnosi dipende da
fattori che variano e che sono ascrivibili sia al soggetto esaminato che a variabili esterne,
prima fra tutte la personalità dell’esaminatore. Determinante ai fini di una buona diagnosi
è l’anamnesi (termine anch’esso di matrice medica), ovvero “… la raccolta, dalla voce
diretta del paziente e/o dei suoi familiari (per esempio i genitori nel caso di un lattante o di
un bambino), di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico
a indirizzarsi verso una diagnosi. Insieme all’esame obiettivo del malato, è di fondamentale
ausilio nella formulazione della diagnosi, poiché ricostruisce le modalità di insorgenza e il
decorso della patologia in atto, investigando inoltre sulle possibili inclinazioni genetiche
(predisposizione alle malattie genetiche) del gruppo familiare verso l’insorgenza di determinati tipi di malattie (anamnesi familiare). In questo senso è anche utilizzata per l’avvio di
programmi di sorveglianza per i soggetti a rischio. È noto tra i medici il detto: Anamnesi,
mezza diagnosi” (tratto da wikipedia, l’enciclopedia libera, sotto la voce Anamnesi).
Senza dubbio, in un’ottica psichiatrica e soprattutto in un’ottica psicologica, il colloquio
clinico è lo strumento elettivo per trarre informazioni finalizzate alla formulazione di una
buona diagnosi e utilizzabili in senso operativo. Oltre al colloquio, nel campo psicodiagnostico l’uso dei test psicologici (cognitivi, grafici, proiettivi, di personalità) avvalora ancora di più l’obiettività della diagnosi; inoltre il test è uno strumento che può essere utilizzato
come monitorante le fasi d’avvio del lavoro clinico, così come quelle intermedie e quelle
successive alla chiusura (follow-up). Chiaramente l’uso dei test pone come condizione necessaria che gli operatori acquisiscano, oltre alle competenze tecniche e strumentali, delle
competenze relazionali; i test non vanno mai somministrati in maniera fredda e distaccata,
ma nell’ambito di un costrutto di alleanza terapeutica in cui fungono da strumento relazionale e non solamente formale. Allo stesso modo la restituzione del risultato va sempre contestualizzata e riferita alle caratteristiche di quel “particolare paziente”, in quella “particolare
relazione”.
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Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto
Questo atteggiamento clinico, in cui viene definitivamente bandita la “neutralità” dell’operatore, ha portato notevoli modifiche nel rapporto con il paziente; di conseguenza la diagnosi psichiatrica e quella psicologica, pur avendo degli aspetti in comune, mostrano delle
sostanziali differenze, che il pensiero di Gabbard (1999) può aiutarci a comprendere:
mm Un colloquio psichiatrico classico mira principalmente al rilevamento di una relazione
diretta tra i sintomi e le cause, senza soffermarsi troppo su come ciò si verifichi, quindi
senza badare troppo alle variabili processuali.
mm La diagnosi precede sempre la terapia; viceversa in un’ottica psicodinamica non c’è
distinzione tra diagnosi e terapia, in quanto queste sono reciprocamente legate e influenzate.
mm L’atteggiamento del paziente è tendenzialmente passivo; la posizione dinamica invece
considera il paziente artefice del proprio destino e del proprio ruolo nella relazione terapeutica, ovvero di collaboratore.
mm La tendenza classica è di andare alla ricerca di quei sintomi che possano inserire il
paziente in una specifica categoria diagnostica, per cui la raccolta delle informazioni diviene mirata e limitata; viceversa in un’ottica psicodinamica la fonte delle informazioni
proveniente dal paziente è un continuo e inesauribile insieme di dati da utilizzare nel
processo terapeutico.
mm Infine, mentre nell’orientamento classico il medico tende a rimuovere i suoi vissuti
personali, che possono emergere nella relazione, in un’ottica psicodinamica questi sono
utilizzabili ai fini diagnostici e terapeutici (utilizzo del transfert e controtransfert).
Senza ombra di dubbio la posizione di Gabbard si orienta verso una visione operatore paziente “in movimento”, in cui l’immobilità delle posizioni è bandita dalla relazione che
assume, altresì, un valore diagnostico e terapeutico.
Visione critica e prospettive
In conclusione, possiamo evincere che, quando ci troviamo di fronte a quelle manifestazioni umane che hanno una caratterizzazione prevalentemente psichica, quali possono essere
attitudini comportamentali, motivazioni, desideri, emozioni, affetti, ci imbattiamo in una
serie di variabili la cui rilevazione è molto più complessa di una qualsiasi manifestazione
fisiologica, inerente al funzionamento organico. Se il fegato svolge la sua funzione in un determinato modo, e ciò è uguale per tutti, la psiche ha sfaccettature uniche per ogni individuo.
Ciò pone innanzitutto la questione del come stabilire una “normalità” e una “anormalità”
di riferimento, al fine di poter inserire un soggetto in una condizione di disagio o di patologia
o, viceversa, di assenza di segnali di allarme. La psicoanalisi, e le psicoterapie in generale,
in qualche maniera hanno dato una risposta a questo quesito, parlando di un continuum tra
sano e patologico; la situazione è più complessa per tutti quei casi in cui la gravità delle manifestazioni affonda le sue radici necessariamente in una patologia.
Io personalmente credo che sia possibile definire una “anormalità” del funzionamento
psichico, e quindi una “normalità”, dipendenti da variabili personali, biologiche, familiari,
sociali, etiche, esistenziali; credo che il “matto” esista e che alcune patologie debbano essere
affrontate con molta competenza e utilizzando tutti gli strumenti provenienti dai vari ambiti
disciplinari. In alcuni casi di schizofrenia, personalità borderline, disturbi gravi dell’umore,
forse dobbiamo porci come obiettivo più il contenimento e il riadattamento della persona,
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Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto
al fine di garantirle un’opportunità di vita il più possibile decorosa, piuttosto che un risanamento completo e una definitiva remissione dei sintomi. Ritengo che, in questi casi, la
diagnosi sia fondamentale, anche e soprattutto per non creare false illusioni nel soggetto e
nei familiari; e che sia fondamentale per gli operatori, in quanto mettersi nella posizione del
“io ti salverò” è pericoloso e improduttivo. È auspicabile che la diagnosi venga fatta in maniera congiunta e in equipe, quindi medici psichiatri e psicologi psicoterapeuti devono unire
al massimo le loro forze per un lavoro produttivo e realistico. È necessario superare alcune
posizioni di antagonismo e di sfida che ancora resistono tra professionisti medici e psicologi,
in cui, soprattutto in campo istituzionale e anche nell’immaginario collettivo (purtroppo!),
il medico viene vissuto come l’esperto e lo psicologo come una figura complementare, aggiuntiva. In realtà la complementarietà c’è e va intesa nella peculiarità degli interventi e
nell’unione degli stessi, in modo da istituire una forza unica efficace ed efficiente.
Sono favorevole alle diagnosi psichiatriche classiche, quelle descrittive e categoriali, anzi
talvolta le ritengo facilitanti il lavoro terapeutico, oltre che capaci di mettere ordine in situazioni di caos. Nello stesso tempo, questo tipo di diagnosi non è sufficiente se è semplicemente fine a se stessa; infatti l’obiettivo non è quello di restringere il campo per semplificare
il lavoro, bensì per evidenziarne la complessità e, se la diagnosi categoriale ci può aiutare,
ben venga. Al contempo è importante metterci sempre nella posizione del “significato” del
sintomo, del suo messaggio sottinteso, cioè in una prospettiva di metacomunicazione. Mi riferisco all’importanza della visione dinamica della sintomatologia, sia in senso intrapsichico
che in relazione all’altro, quindi in un gioco delle parti.
Io sono fermamente convinta che il disagio umano, in tutte le sue manifestazioni, possa
essere affrontato in modo incrociato, sia a livello medico che psicologico, in particolare per
le patologie in cui è evidente una maggiore invasività della sintomatologia e una maggiore
destrutturazione della personalità. Il mio auspicio è che noi psicologi e psicoterapeuti non
ricadiamo in posizioni di antagonismo e di sfida nei confronti dei nostri colleghi medici e
psichiatri, così come, soprattutto nel passato, si tendeva ad attribuire credito e potere a certi
professionisti piuttosto che ad altri, assegnando alla psicologia un ruolo marginale.
Nella mia esperienza clinica e professionale, ho riscontrato che alcuni colleghi sono
convinti che le malattie psichiche gravi si possano affrontare e curare con i soli strumenti
psicologici, così come alcuni medici, purtroppo sempre più quelli di base, adottano misure
farmacologiche per disagi di chiara competenza psicologica, come ansia generalizzata, insoddisfazioni personali, inflessioni dell’umore, paure, ecc. In alcuni di questi casi è evidente
l’ostinazione, talora non pienamente consapevole, di voler permanere in posizioni di idealizzazione narcisista, assolutamente deleteria per chi si affida a noi, confidando nelle nostre
competenze e nella nostra buona fede.
Credo che una buona formazione, sia tecnica che psicologica, possa garantire il superamento di queste rigidità, al fine di non giungere mai a sfiorare l’abuso delle competenze e
del potere.
Non dobbiamo mai dimenticare che il nostro obiettivo primario è il bene della persona e
quindi la ricerca della misura di intervento più idonea alla sua realizzazione.
55
Diagnosi psichiatrica e diagnosi psicologica: ottiche e metodologie a confronto
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56
Gli aspetti relazionali
del processo psicodiagnostico
5
di Catiuscia Settembri
Catiuscia Settembri, Psicologa, psicoterapeuta, mediatore familiare. È docente presso
la Scuola di Specializzazione in Psicologia di Comunità e Psicoterapia Umanistica Integrata
di Roma, autorizzata con Decreto Ministeriale.
Collabora con l’Associazione ASPIC Scuola Superiore Europea di Counseling, sede di
Teramo. Svolge attività psicoterapeutica nell’area privata, si occupa di counseling scolastico e conduce corsi di formazione sulla comunicazione e sulle abilità relazionali in ambito
pubblico e privato.
Abstract
L’idea di trattare gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico nasce dalla considerazione di voler dare particolare rilevanza alla persona nella sua totalità ed unicità, e
non considerarla solo come colui/ei che è portatrice di un sintomo, non come un qualcosa
da etichettare. Da qui sono scaturite le successive riflessioni sugli elementi epistemologici ed esistenziali nonché antropologici, culturali, filosofici, deontologici che interagiscono
nel momento dell’incontro tra professionista e paziente. Particolare attenzione è stata data
all’accoglienza, al processo empatico, all’alleanza, agli aspetti transferali e reali, alla comunicazione, al qui ed ora dell’esperienza immediata, alla deontologia professionale. Elementi
questi fondamentali per la riuscita di una co-costruzione di una diagnosi che deve qualificarsi come un con-sapere che è premessa al con-sentire dell’altro al trattamento.
Keywords: Relazione – Empatia – Accoglienza – Alleanza – Persona – Processo
Il processo psicodiagnostico è un percorso conoscitivo-valutativo che conduce alla formulazione di un’ipotesi diagnostica, fondamentale per l’elaborazione del piano di trattamento. Il percorso psicodiagnostico è necessariamente multidimensionale perché con esso ci si
appresta a conoscere nel miglior modo possibile il funzionamento psichico di una persona
mediante le dimensioni consce e inconsce, sane e patologiche, evidenti e non. Si evince che
l’attenzione non è rivolta solo al sintomo, bensì all’intera personalità del soggetto, al suo
57
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
funzionamento, ai suoi punti di forza e di debolezza. Generalmente tale processo si articola
in diverse fasi: Colloquio clinico: la persona parla liberamente delle proprie difficoltà e delle
aspettative rispetto alla consultazione. Il clinico accoglie incondizionatamente ed utilizza un
ascolto attivo empatico per comprendere la persona nel suo complesso. Raccolta dei dati
bio-psico-sociali: il clinico raccoglie tutte le informazioni utili alla comprensione dell’altro per avere una cornice in cui collocare le difficoltà della persona. Somministrazione di
test: si somministrano i test in base alle esigenze diagnostiche. Restituzione: si comunica
al soggetto quanto emerso, e può formularsi una proposta di trattamento da svolgersi o con
lo stesso clinico che ha proceduto alla valutazione o con altro professionista. Bene precisare
cosa significa la parola Psicodiagnosi. Essa è composta da due termini (Guerra, 2009): Psico
dal greco “psiche” che indica, in senso traslato, Anima; Diagnosi dal greco conoscenza
(gnosis) per mezzo di (dia), cioè la conoscenza ottenuta attraverso uno strumento che in ambito clinico si rivela essere l’osservazione e lo studio di segni e/o sintomi. Per cui (Guerra,
2009, p. 1) “la psicodiagnosi è la disciplina volta alla conoscenza dell’anima, ossia è l’attività tesa a valutare, descrivere e comprendere le caratteristiche più profonde dei vari aspetti
che compongono e definiscono la personalità di un individuo allo scopo di pervenire ad una
diagnosi (ossia conoscenza) attraverso il succedersi, ragionato e plausibile, della formulazione di ipotesi diagnostiche. Essenzialmente tesa a definire i comportamenti abituali del
soggetto, ad individuare la presenza o meno di disturbi della sfera affettiva e cognitiva. Per
pervenire a tale conoscenza si avvale di mezzi, strumenti precipui, atti a raccogliere quante
più informazioni (dati) possibili, quali: colloquio clinico, interviste, questionari, valutazioni
osservative, esami neuropsicologici, test”. Il significato epistemologico della parola psicodiagnosi conduce a riflessioni profonde sulla persona che non è solo colei/ui che porta un
sintomo, non è un qualcosa da etichettare, bensì è una persona dotata di un’anima da scoprire
e accogliere nella sua unicità. È proprio qui che l’incontro tra professionista e richiedente
assume una valenza ricca di significati che prende forma nella compatibilità delle due personalità coinvolte. Ed ecco che il processo psicodiagnostico diventa un co-cammino che non
deve coincidere né esaurirsi con l’inquadramento della persona all’interno di una casella nosografica. La diagnosi non è una etichetta che si appone alla persona, bensì una descrizione
dinamica di una modalità di funzionamento, sempre passibile di cambiamento nel tempo.
L’uso degli strumenti psicodiagnostici spesso costituisce un momento importante nella
fase di avvio del lavoro clinico per avere una cornice di significato oppure può avere un ruolo funzionale in itinere o come follow-up dopo la chiusura di un trattamento.
Il processo psicodiagnostico è fortemente interdipendente con gli aspetti relazionali in
cui sono coinvolti uno psicologo professionista, deputato a valutare e una persona ‘oggetto’ di valutazione. L’aspetto relazionale della situazione di valutazione avviene all’interno
di un setting strutturato e protetto. Diversi sono gli strumenti che possono essere utilizzati
all’interno del processo clinico: il colloquio psicodiagnostico, il colloquio di restituzione,
l’osservazione, l’intervista, il questionario, test psicologici o reattivi psicodiagnostici, test
di livello, test di sviluppo, test di personalità, tecniche proiettive, tecniche obiettive, test
neuropsicologici. Aldilà delle competenze tecniche che il clinico deve avere rispetto ai vari
strumenti, è indispensabile avere piena consapevolezza delle dinamiche relazionali che possono insorgere sia nel paziente (es.: acquiescenza vs ribellione, timore di essere giudicato)
che nel professionista (es.: ansia da prestazione vs onnipotenza) e possederne una buona
padronanza. Per cui il professionista deve essere capace di costruire una buona alleanza
58
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
mediante l’accoglienza della soggettività altrui, la presentazione del lavoro che si andrà a
svolgere insieme, la chiarezza degli obiettivi e soprattutto l’esplicitazione che il processo
psicodiagnostico non ha valenza giudicante, ma ha una funzione di valutazione globale del
funzionamento della persona nel rispetto della stessa.
Lain Entralgo, (Russo, 2006) uno dei maggiori esponenti della medicina umanistica spagnola, sostiene che nella complessità del processo diagnostico divengono fondamentali tre
aspetti importanti: l’atteggiamento della persona nei confronti del professionista che, se basato sulla fiducia, diviene esso stesso curativo; il vissuto che il paziente ha verso il sintomo
che influenza inevitabilmente il quadro sintomatico fornito allo psicologo; la co-partecipazione della persona alla co-costruzione della diagnosi. Quest’ultima deve qualificarsi come
un con-sapere che è premessa al con-sentire dell’altro al trattamento. Fondamentale risulta
essere l’atteggiamento di profondo rispetto verso la persona e il suo vissuto di sofferenza.
A prescindere dagli ambiti di applicazione (clinico/psicopatologico, educativo, orientamento e selezione, giuridico, di ricerca clinica) la scelta dello strumento deve essere fatta
sulla base delle esigenze diagnostiche e non sulle conoscenze del clinico. Un buon professionista deve valutare l’opportunità o meno di intraprendere un percorso psicodiagnostico o
somministrare un test in considerazione del rispetto dei bisogni della persona che vuole essere valutata. Lo scopo della diagnosi è quello di facilitare la comprensione dei comportamenti
e della personalità di un individuo con finalità diverse a seconda dell’ambito applicativo.
Cosa accade quando si incontrano professionista e paziente?
La fenomenologia e l’esistenzialismo pongono al centro della loro attenzione l’esperienza immediata, Yalom (1980) sostiene che: “l’analisi deve avvicinare il paziente fenomenologicamente; cioè deve entrare nel mondo esperienziale del paziente ed ascoltare i fenomeni
di quel mondo senza presupposizioni che distorcano la comprensione. Fenomenologico, perciò, il compito principale del terapeuta: comprendere più pienamente possibile la realtà del
cliente, come egli sperimenta il suo sé, gli altri, il mondo naturale, il significato che la vita ha
per lui. Questa comprensione comporta un alto livello di empatia da parte del professionista”
(Giusti, Iannazzo, 1998, p. 36). Per Rogers (1959) l’empatia è “percepire la cornice interna
di riferimento dell’altra persona con accuratezza, con la componente emozionale e con i
significati che le appartengono, e per di più come se uno fosse l’altra persona” (Giusti, Iannazzo, 1998, p. 139). L’empatia è fondamentale per sostenere il paziente nella costruzione
dell’alleanza terapeutica, determinante per la riuscita del trattamento. L’empatia è il risultato
del processo interattivo e reciproco tra professionista e paziente. Essa ci permette di entrare
nel mondo dell’altro per sentire e capire pur rimanendo nella nostra individualità. Un andare
verso per incontrare l’alter ego, per fluire con i significati del vissuto dell’altro senza tuttavia
sconfinare nell’identificazione totale. A tal proposito E. Cugini dice: ”Ovviamente, per poter
fare ciò, è necessario che i nostri confini dell’Io siano allo stesso tempo saldi ed elastici, definiti e permeabili, acciocché l’entrata dell’altro in noi sia attuabile, ma non disorientante e
destabilizzante per la nostra identità” (Giusti, Iannazzo, 1998, p. 140) . Pertanto, se vogliamo
comprendere l’altro, è fondamentale il processo empatico. Quest’ultimo ci permette di esserci nel continuo dinamismo di due persone in relazione, momento per momento, negli aspetti
emotivi, cognitivi ed intuitivi.
Il modello fenomenologico esistenziale attribuisce alla relazione cliente-professionista
importanza fondamentale perché è attraverso di essa che si possono costruire i presupposti
per la riuscita del trattamento. La relazione vissuta nel qui ed ora è portatrice dei vissuti
59
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
espressi dal cliente nel mondo reale. Questo comporta che anche il professionista deve mettere in gioco se stesso in un saper essere oltre che saper fare.
Quindi risulta fondamentale e determinante la capacità del professionista di creare un’alleanza diagnostica con il paziente poiché anche il test più obiettivo risente della soggettività
delle parti coinvolte con i rispettivi ruoli. L’alleanza è basilare e curativa nel processo, essa
si costruisce all’interno di un setting mediante un contratto tra professionista e paziente, l’esplicitazione dell’obiettivo da raggiungere insieme, l’assunzione dei ruoli e delle responsabilità di entrambi. L’alleanza è basilare per l’efficacia del trattamento. Gli aspetti relazionali
intrinseci sono correlati sia ai processi transferali che reali tra professionista e paziente.
Attraverso il transfert il paziente trasferisce sul terapeuta i propri contenuti emotivi passati e presenti mentre il controtransfert è l’insieme delle risposte del terapeuta durante il percorso relazionale. Sia il paziente che lo psicologo sono portatori di un proprio sé ed ognuno
di loro porta una storia unica ed irripetibile per cui è inevitabile che il passato condizioni
entrambi nella relazione presente. Nel processo transferale si manifestano sia gli aspetti
consci che quelli inconsci ed il professionista deve essere in grado di lavorarci a seconda
del momento e delle esigenze: “sia lavorando su di esso con un modello interpretativo (stile
psicoanalitico); sia elaborando nella relazione presente, tra due persone adulte (modello gestaltico)” (Giusti, Iannazzo, 1998, p. 142). La proiezione è il meccanismo che alimenta ogni
transfert e che si verifica nel qui ed ora della ripresentazione di antiche modalità affettiverelazionali. Una buona relazione dà al paziente una base sicura e protetta sulla quale sperimentare nuove modalità comportamentali e abbandonare quelle vecchie e disfunzionali. La
relazione di fiducia è necessaria per raggiungere l’insight sugli aspetti transferali e realistici
del rapporto stesso e determinare un cambiamento comportamentale adattivo. In definitiva l’alleanza è una relazione di collaborazione fondata sulla fiducia reciproca, sul legame
affettivo e sull’impegno a voler raggiungere gli obiettivi condivisi. Gli elementi centrali
della relazione risultano essere l’alleanza operativa, la relazione reale e il transfert. Nel percorso psicodiagnostico i tempi posso essere più brevi rispetto a quello psicoterapeutico se
la richiesta del paziente si riferisce ad una valutazione specifica di qualche tratto della sua
persona. In tal caso è necessario uno sforzo maggiore del professionista nel focalizzare il
suo intervento sulla difficoltà riportata dal paziente. A causa del tempo limitato, è richiesta
un’alleanza operativa più immediata ed un livello di attività maggiore. A tal punto rivestono un ruolo prioritario le capacità relazionali dello psicologo che deve comunicare calore,
rispetto e interesse, esplicitare chiaramente i compiti e gli obiettivi del trattamento, stabilire
e mantenere un focus diagnostico e comunicare i tempi del percorso e la conclusione. Intraprendere un percorso valutativo all’interno di un contesto clinico è fondamentale per capire
cosa può essere utile al paziente per far fronte ad una determinata situazione lo psicologo
deve avere la capacità rassicurante di trasmettere il giusto significato del cammino che si sta
intraprendendo. La somministrazione di un test non può mai essere emotivamente neutrale.
Essa è sempre accompagnata da vissuti personali, da fantasie e aspettative ed è bene parlarne
sia prima che dopo la somministrazione. Un accorgimento ulteriore va utilizzato nella scelta
dello strumento da somministrare e nella restituzione di quanto emerge dalla valutazione.
La restituzione va condivisa con cautela sottolineando anche gli aspetti positivi e ciò che
è preservato, conservando in tal modo la possibilità di migliorarsi anche in presenza di casi
gravi. Nel momento della restituzione viene esplicitato chiaramente il ruolo che rivestono le
componenti adattive e disadattive nel mantenere una sofferenza o nel preservare lo status di
60
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
salute. Una corretta comunicazione della diagnosi non può prescindere da una riflessione teorica sulla speranza. Entralgo scrive: “Non si somministrerebbe alcuna cura senza speranza
di guarigione o, perlomeno, di miglioramento, d’altra parte, non ci sottoporrebbe ad alcuna
terapia senza attendersi da essa qualche risultato efficace; infine, se anche nessuna guarigione fosse possibile, è necessario che tanto chi cura come chi è curato alimentino una speranza
ulteriore che li sostenga” (Russo, 2006, p. 251). Occorre grande sensibilità e flessibilità nella
comunicazione della valutazione effettuata tenendo presente che nessuno strumento diagnostico è possessore di una verità assoluta. Inoltre i dati emersi vanno sempre letti in maniera
integrata con quanto emerso dai colloqui.
Negli aspetti relazionali del processo diagnostico assume una importanza rilevante l’utilizzo di una corretta comunicazione, vediamone le caratteristiche salienti.
Anolli definisce la comunicazione (in quanto atto comunicativo) come “uno scambio interattivo osservabile fra due o più partecipanti, dotato di intenzionalità reciproca e di un certo
livello di consapevolezza, in grado di far condividere un determinato significato sulla base
di sistemi simbolici e convenzionali di significazione e di segnalazione secondo la cultura di
riferimento” (Anolli, 2006, p. 37).
Mettere in evidenza la natura relazionale della comunicazione significa sottolineare la
sua rilevanza essenziale nella costituzione e prosecuzione dei giochi psicologici che i protagonisti intendono realizzare in modo congiunto. Sotto questo aspetto la comunicazione è
partecipazione in quanto sottende la condivisione dei significati e dei sistemi di segnalazione, nonché l’accordo sulle regole sottese a ogni scambio comunicativo.
Il processo di significazione implicito nell’atto comunicativo è la capacità di generare
significati tramite il senso del messaggio e l’accezione per i comunicanti. Questo processo
di significazione fa riferimento al referente (gli oggetti e gli eventi su cui comunicare) e a
un codice (sistemi impiegati dai soggetti per comunicare tra loro). Ne scaturisce un rapporto
intrinseco tra comunicazione e cultura in quanto i sistemi e le modalità di comunicazione
sono il risultato di processi convenzionali e sono il prodotto di una elaborazione condivisa
da parte dei membri di una data cultura.
Ne consegue che comunicare non significa solo trasmettere messaggi, ma entrare nel
vivo delle personalità coinvolte nella relazione, le quali sono portatrici di un bagaglio di
riferimento culturale, antropologico, etico, storico che necessita una condivisione esplicita e
chiara dei significati psicologici di riferimento. Luigi Anolli scrive: “La comunicazione è la
dimensione psicologica che produce e sostiene la definizione di sé e dell’altro. In maniera
più o meno esplicita, in ogni atto comunicativo ciascuno di noi è come se dicesse: Ecco
come sono. Ecco come mi vedo. Ecco come mi presento; e contemporaneamente: Ecco
come ti vedo. Ecco come tu sei secondo me; e ancora: Ecco che tipo di relazione ci lega.
Questa comunicazione di sé e della relazione attraverso la comunicazione è continua ed è
reciproca fra gli interlocutori” (Anolli, 2006, p. 34).
La comunicazione si basa su processi più o meno lunghi e complessi di condivisione e
negoziazione tra soggetti. Attraverso di essa si crea e si definisce la relazione. L’efficacia
relazionale della comunicazione dipende dall’interconnessione esistente tra interazione e
relazione. L’interazione è uno scambio comportamentale osservabile tra partecipanti e circoscritto in un tempo e in uno spazio tangibile. Lo scambio continuo e regolare di una stessa
interazione produce nel tempo prevedibilità e come effetto crea un modello interattivo tra i
partner agenti che prende il nome di relazione, la quale rappresenta un modello inviolabile
61
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
del modo in cui sono percepite e interpretate le interazioni in essere. Ne consegue che l’interazione e la relazione sono in un rapporto interdipendente in quanto ogni singola interazione può convalidare, cambiare o negare una certa relazione e a sua volta quest’ultima nel
generare legami, aspettative e regole può influenzare l’interazione in corso determinandone
una certa direzione piuttosto che un’altra. Pertanto la funzione relazionale della comunicazione sta nel generare e definire la relazione stessa mediante una continua negoziazione dei
significati e una condivisione degli scopi. Grasso e Salvatore (1997) ritengono che “(…) la
valutazione del disagio psicologico non può cioè prescindere da un’analisi della situazione
relazionale in cui esso tende a riprodursi (…). Tutte le azioni ‘professionali’ dello psicologo
(…) non acquistano compiutamente significato e spessore psicologico se non sono in qualche modo inserite in un’esplorazione e ridefinizione continua delle modalità di rapporto e
comunicazione tra utente e psicologo (…)”. Debora Guerra scrive: “il processo diagnostico
perché sia eticamente corretto e i risultati emersi si avvicinino quanto più possibile a una
visione veritiera della persona oggetto di valutazione dovrebbe realizzarsi in accordo con i
seguenti criteri. Rispetto della persona sottoposta a valutazione: qui intesa sia come rispetto
della sua privacy, della sua “posizione” psicologica rispetto alla situazione, sia come rispetto
del suo diritto di poter essere valutato nella forma e nel modo migliore (competenza tecnica
e relazione del clinico). Rispetto della psicodiagnosi: alla quale occorre approcciarsi con
cognizione di causa e senza improvvisazioni. Rispetto dell’eventuale inviante: il quale ha
diritto ad un lavoro ben fatto, se la nostra preparazione ce lo consente possiamo accogliere la
richiesta, diversamente dobbiamo comunicare i nostri limiti e provvedere a fornire nominativi di colleghi più esperti e preparati di noi, ai quali magari possiamo affiancarci ed arricchire
il nostro bagaglio conoscitivo e formativo. Rispetto degli strumenti diagnostici: ciascuno
strumento è frutto di lunghi anni di studio e di lavoro e saranno tanto più in grado di fornirci
informazioni utili quanto più noi sappiamo di esso. Riguardo ai test è buona prassi studiare
e consultare il manuale più volte attenendoci fedelmente alle modalità di somministrazione
e di scoring in esso riportate. Il principio alla base di questo criterio è sostanzialmente riassumibile in un uso responsabile del test” (Guerra, 2009, p. 9). Gli psicologici sono tenuti a
rispettare gli obblighi etici codificati nei Principi stessi della professione in cui si richiede
competenza, assunzione di responsabilità, onestà, rispetto verso i colleghi, consapevolezza
degli standard morali e giuridici della comunità di appartenenza. Alla base di tutto ciò c’è
l’obbligo generale di promuovere il benessere umano, tematica questa che rientra nell’ambito giuridico dei Diritti Civili. La promozione del benessere porta inevitabilmente ad estendere l’attenzione dalla sofferenza alla persona in tutto il suo essere. La persona nella sua
totalità ad essere il centro del trattamento e non il singolo sintomo. A tal punto l’intervento
diagnostico si configura come un’azione integrata di saperi non solo tecnici e professionali
ma anche etico-antropologici-filosofici. La riflessione etico-antropologica come orizzonte
d’integrazione per comprendere al meglio i significati e i comportamenti dell’essere umano,
la spiegazione e la comprensione sono in un rapporto dialettico di implicazione reciproca.
Credo che sia fondamentale da parte del clinico non imprigionare l’incontro con l’altro
in forme ristrette e categorizzanti di conoscenza, al fine di co-costruire una conoscenza della
persona in base al modo in cui essa stessa attribuisce i significati agli eventi e non in base
al proprio. A volte il camice da clinico e la possibilità di avere uno strumento diagnostico in
mano può far attribuire un potere giudicante tale da condizionare in modo incisivo i vissuti
personali dell’altro il quale a sua volta attribuisce al clinico il valore aggiunto di colui che
62
Gli aspetti relazionali del processo psicodiagnostico
possiede la verità assoluta. Questo incontro di atteggiamenti, proiezioni e vissuti di entrambi
può stimolare e rinforzare delle credenze legate alla salute e alla patologia, direzionandone
il decorso da una parte piuttosto che dall’altra. In altre parole l’attribuzione clinica di “etichette” o “giudizi” alla persona può renderla ciò che il clinico vede e crede contaminando
in tal modo l’essere della persona. Per cui credo che sia indispensabile avere nel bagaglio
tecnico-professionale del clinico, oltre a delle competenze specifiche, una buona dose di
umiltà, rispetto, sensibilità e cautela per poter in-contrare l’altro in una relazione autentica.
Bibliografia
Anolli L. (2006), Fondamenti della psicologia della comunicazione, Il Mulino, Bologna.
Castonguay L.G.,
Hill C.E. (2008), L’insight in psicoterapia, Sovera, Roma.
Giusti E., Iannazzo A. (1998), Fenomenologia e Integrazione Pluralistica, Edizioni Universitarie Romane, Roma.
Grasso M., Salvatore S. (1997), Pensiero e decisionalità: contributo alla critica della prospettiva individualistica in psicologia, Franco Angeli, Milano.
Greenberg L.S., Watson J.C., Lietaer G. (2000), Manuale di psicoterapia esperienziale integrata, Sovera, Roma.
Guerra D. (2009), Introduzione alla Psicodiagnosi, rivista Psico-Pratika, n.47, 1, 2, 9.
Russo M.T. (2006), La ferita di Chirone, V&P, Milano.
63
Panoramica e proposte di utilizzo
degli strumenti di feedback nella
relazione terapeutica a distanza
6
di Maura Locatelli
Maura Locatelli, psicologa psicoterapeuta, gestisce insieme ad Antonio Iannazzo il servizio di supervisione a distanza www.aspicsupervisione.it, autrice con Edoardo Giusti del
libro: L’empatia integrata (Ed. Sovera Roma, 2007).
Abstract
L’articolo mostra una panoramica delle ricerche relative alla psicoterapia online, le diverse opinioni rispetto all’utilizzo di questa forma di terapia e la proposta di utilizzo di strumenti di monitoraggio della relazione on line al fine di introdurre delle procedure di efficacia
e di qualità.
Keywords
psicoterapia e Counseling online – feedback – alleanza terapeutica.
Stato dell’arte e panorama storico
“La psicoterapia è alla base un rapporto umano. Anche quando viene effettuata a distanza o via computer, la psicoterapia è inevitabilmente un incontro umano...Alcuni riterranno
quella relazione come una condizione indispensabile per un processo di cambiamento, ma
tutti sono d’accordo sul fatto che è un’impresa relazionale…il modo in cui creiamo e coltiviamo quella potente relazione umana può essere guidato dai frutti della ricerca. Come
Carl Rogers (1980) ha dimostrato in modo irrefutabile, non c’è tensione intrinseca tra un
approccio relazionale e uno scientifico” (p. 225 Norcross e Wampold p. 219, tr. it. 2012 in
Norcross J.C.).
Volendo perseguire lo spirito e le indicazioni di queste affermazioni di Norcross, obiettivo del nostro lavoro è quello di fornire una sintesi dei dati di ricerca sulla terapia online e sul
possibile utilizzo di strumenti di monitoraggio e di feedback che permettano di mantenere
viva l’attenzione e la cura del terapeuta alla relazione terapeutica anche e soprattutto quando
possiede caratteristiche peculiari e diverse rispetto alla psicoterapia tradizionale. Se infatti,
la psicoterapia è tradizionalmente basata su un’interazione faccia a faccia o in altri setting
65
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
che implicano il linguaggio verbale e non verbale senza alcuna mediazione tecnologica, l’emergere delle nuove tecnologie sta modificando questi setting tradizionali.
Come indicato da Norcross et. al., (2002): nella transizione tra l’era industriale e l’era
dell’informazione è importante che sappiamo riconoscere come questi cambiamenti avranno un impatto nella psicoterapia, gli psicologi e nei loro pazienti e che una crescente percentuale di psicoterapia sarà offerta attraverso il telefono, il videotelefono o le mail”.
Gli elementi più rilevanti sono la capacità di regolare:
mm i limiti temporali ed il ritmo dell’interazione terapeutica, incluso il suo grado di spontaneità e la “zona di riflessione”;
mm quanta parte dell’incontro terapeutico può essere conservata e rivista;
mm le componenti visiva, uditiva e testuale dell’interazione, compresi i livelli di anonimato, intimità, disinibizione e transfert che ne risultano, come pure la risultante evidenziazione dei processi cognitivi (testuali) ed emozionali (sensoriali);
mm gli aspetti immaginario e fantasmatico dell’incontro terapeutico, compresa la capacità
di cogliere le dinamiche inconsce associate con questi aspetti;
mm il grado di presenza e di invisibilità umana, compresa la possibilità di automatizzare
parte o tutta l’interazione terapeutica.
Secondo Jerome e Zailor (2000), qualcosa nel campo clinico sarà modificato dalla presenza delle tecnologie emergenti, così che è “importante studiare l’impatto di questi cambiamenti mentre avvengono, ed è un imperativo che le nuove competenze tecnologiche siano
sviluppate dai clinici così come che i clinici integrino queste tecnologie nella loro ricerca e
nella loro pratica” (p. 478, cit. da Castelnuovo, 2008, p. 87).
La principale domanda che ricorre negli articoli dedicati alla psicoterapia online è se sarà
possibile procedere utilizzando solo i mezzi tecnologici senza le tradizionali interazioni faccia a faccia. In merito a questa domanda esistono diverse posizioni teoriche che è possibile
riassumere in 5 principali:
1. La psicoterapia può essere svolta on line e l’e-therapy differisce dai trattamenti tradizionali solo per l’utilizzo di un mezzo tecnologico. Secondo questo punto di vista, il
metodo, le tecniche e le procedure relative a una particolare teoria, modello o approccio usato in psicoterapia sono preservati e l’unica particolare differenza risiede nel
cambiamento di setting, da un setting faccia a faccia ad uno mediato da internet. Day
e Schneider (2002) hanno esaminato il livello di alleanza terapeutica in tre diverse
condizioni (faccia a faccia, audio e video terapia individuale) e hanno rilevato che le
somiglianze tra i tre diversi gruppi sono più forti delle differenze .
2. La psicoterapia potrebbe essere svolta online, ma l’e-therapy differisce dalla terapia
tradizionale perché la comunicazione è condizionata da cambiamenti critici. Alcuni
setting terapeutici come quelli altamente esperienziali sono strettamente collegati
alla relazione faccia a faccia e avrebbero la necessità di essere ridisegnati per essere
utilizzati tramite internet (Alleman, 2002).
3. La psicoterapia potrebbe essere effettuata online e l’e-therapy preferibilmente utilizzata con alcuni tipi di pazienti. La postura, il tono vocale, il contatto oculare e
altri elementi non verbali che possono dare al terapeuta numerose informazioni possono anche distrarre, intimorire o sopraffare il paziente. Il contatto tramite e-mail
ad esempio può essere quello cercato da alcuni clienti; a causa di questo effetto di
66
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
disinibizione se paragonata alla terapia tradizionale potrebbe essere una scelta indicata per il trattamento dei disturbi d’ansia, almeno in una prima parte della terapia,
durante la creazione di un’alleanza di lavoro funzionale. Secondo Day e Schneider
(2002), i pazienti nell’e-therapy si impegnano di più per comunicare, si prendono
più responsabilità per l’interazione che nella terapia tradizionale e si sentono più
sicuri per aprirsi e raccontarsi. Bisogna inoltre considerare che diversi tipi di disturbi
presentano un estremo disagio proprio al contatto sociale, ad esempio gli agorafobi,
chi soffre di fobie sociali o chi ha un disturbo evitante di personalità trovano spesso
che la vicinanza con un altro essere umano sia insopportabile, una possibile strategia
potrebbe essere quella di utilizzare una comunicazione a distanza fino a che il cliente
non si senta sufficientemente a proprio agio all’interno della relazione terapeutica.
4. La psicoterapia è qualcosa di diverso dall’e-therapy e dall’e-counseling. Numerosi
autori evidenziano le differenze che esistono tra l’iter strutturato della psicoterapia
tradizionale da quello dell’e-therapy. Online è possibile fornire assessment, counseling e suggerimenti per scegliere e per iniziare un trattamento, ma la comunicazione
basata su internet non permette una psicoterapia tradizionale individuale, familiare o
in gruppo (Grohol 1999).
5. L’e-therapy può sostenere la psicoterapia tradizionale in alcune fasi del trattamento.
Per questo tipo di approccio l’e-therapy è soltanto una fase o preliminare (assessment) o finale della terapia, ma i più importanti metodi, procedure e tecniche legate
a una particolare teoria, modello o approccio possono essere portati avanti solo in un
setting tradizionale. Così l’e-therapy potrebbe essere semplicemente uno strumento
popolare e diffuso per avviare le persone alla psicoterapia tradizionale.
L’e-therapy rappresenta non una sostituzione della psicoterapia tradizionale né un alternativa al Counseling psicologico: essa fornisce degli strumenti diversi e innovativi che hanno il potere di accrescere l’efficacia della comunicazione all’interno del processo terapeutico
(Castelnuovo G., Gaggioli A., Mantovani F., Riva G., 2003, p. 230).
L’e-therapy sta espandendo l’attuale opportunità di mercato per la psicoterapia ed il
counseling rendendo questi servizi disponibili a tipi di popolazione che attualmente hanno
accesso limitato o addirittura inesistente ad essi ad esempio:
1. persone con bisogni particolari, come chi ha handicap di tipo fisico, ad esempio le
persone non in grado di camminare o gli anziani;
2. gli agorafobici;
3. le persone che vivono in contesti rurali o difficilmente raggiungibili;
4. le persone ambivalenti nei confronti del trattamento e dei suoi benefici;
5. le persone con importanti vincoli di tempo, managers ed altri professionisti;
6. le persone che si sentono troppo a disagio con lo stress o lo stigma sociale della psicoterapia tradizionale.
Inoltre, i costi delle interazioni condotte via telefono, e-mail o chat sono - o dovrebbero
essere - molto più accessibili per i pazienti. Uno degli argomenti chiave a favore della terapia
online è costituito proprio dall’aumento delle possibilità di accesso che offre a tutti coloro
che altrimenti non si sarebbero rivolti ad un servizio di psicoterapia, ad esempio Hand et. al.,
(2009) riconoscono il potenziale positivo di internet, naturalmente se sono in essere tutte le
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Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
procedure relative alla sicurezza delle informazioni. Come ci si aspetterebbe, le persone che
hanno familiarità con l’ambiente online gradiscono maggiormente l’utilizzo dei servizi di
counseling online (Liebert et. al., 2006). Dobbiamo dunque essere disponibili come terapeuti
a costruire il vestito su misura che il nostro paziente ci chiede, un vestito su misura - non
un prêt-à-porter preconfezionato e a taglie rigide - che potrebbe anche essere, se e quando
necessario, parzialmente o integralmente via Internet.
Breve storia
Santhiveeran (2004) data l’utilizzo del computer nella psicoterapia nel 1972 con l’avvento dei bollettini di bordo e i gruppi di supporto online. Il primo servizio organizzato online
per l’offerta di aiuto psicologico fu “chiedi allo zio Esdra” un servizio gratuito offerto agli
studenti dalla Cornell University di Ithaca, nello stato di New York, servizio ancora attivo.
La società internazionale di salute mentale online fu fondata nel 1990 per promuovere l’utilizzo delle tecnologie online tra i professionisti della salute mentale (Chester, Glass, 2006).
Per mettere a punto in modo chiaro e confrontabile le varie questioni dell’utilizzo della
terapia online, importante è il lavoro dell’Online Clinical Case Study Group of the International Society for Mental Health Online, Coordinato da Suler e da Michael Fenichel, si tratta
di un gruppo interdisciplinare, di specialisti (praticamente tutti i più noti ed attivi nel settore), dedicato a discutere casi di psicoterapia (in senso lato) su Internet, secondo orientamenti
di scuola assai eterogenei e non predeterminati. Altro gruppo storico è stato Il Millennium
Group, che cominciò a lavorare nell’autunno del 1999, era composto da 16 professionisti
della salute mentale: Azy Barak, Peter Chechele, Tom Crain, Michael Fenichel, Betsy Frier
Walker, Robert Hsiung, Jim Jarvis, Gayla Novitsky, Pamela Rudat, Gary Stofle, John Suler,
Willadene Walker-Schmucker.
Sintesi dei Vantaggi e limiti della terapia online
Vantaggi
Limiti
Aumento dell’accessibilità.
Necessità di un certo livello socio culturale.
Nella comunicazione asincrona mancanza di
Offre una soluzione all’affollamento dei serpossibilità di utilizzare la comunicazione non
vizi pubblici di salute mentale.
verbale.
Quando si utilizza l’e-mail, le parole scritte
possono essere più efficaci per qualcuno che Tempo di attesa della risposta.
può riflettere sui contenuti prima di spedirli.
Anonima, conveniente, rispettosa della pri- Diminuzione della capacità di gestire la crisi.
vacy nel comfort della propria casa.
Le questioni centrali possono essere espresse Difficoltà di verificare le credenziali sia del
più liberamente (meno inibizioni).
cliente che del terapeuta.
Aumento dell’autoriflessività (nella comunicazione asincrona), le comunicazioni del te- Difficoltà di ordine tecnico.
rapeuta possono essere rilette nel tempo.
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Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Il terapeuta può rispondere rispetto a speciRischi relativi alla sicurezza delle informafiche aree di competenza anche se distante
zioni.
geograficamente.
Il cliente si può aspettare che il servizio sia
Accessibile ad ogni orario del giorno.
libero.
Molto adatto ai banani e agli adolescenti.
Questioni etiche e legali.
Per i clinici permette una più agevole gestio- Mancanza di formazione specifica dei terane del tempo.
peuti.
Aumenta la flessibilità del servizio.
Accessibilità e disponibilità.
Tipologie di interventi e prime ricerche
In un capitolo del suo libro online (A 5-Dimension Model of Online and ComputerMediated Psychotherapy) recentemente ampliato e revisionato (luglio 2000), John Suler affronta il problema della terapia on-line cercando di fare chiarezza e di proporre sistematicità
nelle varie dimensioni (ne differenzia cinque) implicate nello scambio psicoterapeutico online e tentando di individuare vantaggi e svantaggi delle varie posizioni.
Distingue pertanto comunicazioni:
1. sincrone (text-driven chat e multimedia chat, internet conferencing) o asincrone (essenzialmente l’e-mail, ma anche i messaggi sui newsgroup, e la fruizione differita di
registrazioni audio o audio-video);
2. puramente testuali o plurisensoriali;
3. immaginarie (MOOs, MUDs, multimedia chat) o reali;
4. automatiche (come nel famoso esempio di Eliza) o interpersonali;
5. tra interlocutori invisibili (controllo di un computer o osservatore nascosto, partecipante silenzioso di un gruppo di counselling) o presenti.
L’indagine delle varie dimensioni enuclea le seguenti caratteristiche determinanti e tipiche:
1. la definizione di un ben preciso appuntamento nel tempo, con le peculiarità di setting
e di intimità che esso implica;
2. la spontaneità o la possibilità di una maggiore elaborazione cognitiva (zone for reflection) delle varie fasi dell’interazione;
3. la presenza più o meno fisica del terapista;
4. la completezza o meno nella raccolta ed osservazione delle presenze/assenze, dei silenzi, dei ritardi, degli agiti in generale, delle modalità mimiche e posturali, del tono
della voce, ecc. durante l’interazione;
5. la facilità o difficoltà (e costo) di realizzazione ed impiego del mezzo elettronico di
comunicazione;
6. la possibilità o meno di mantenere una registrazione completa di tutte le sedute del
trattamento;
7. l’effetto disinibente legato alle condizioni di maggiore o minore anonimato (anche
solo fisico), ma anche variazioni nell’intensità della proiezione transferale e possibili
condizioni massicciamente regressive;
8. la maggiore o minore riservatezza.
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Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Si possono delineare tre macro sottocategorie: 1) interventi di tipo educativo forniti attraverso il web 2) interventi terapeutici auto guidati 3) interventi terapeutici supportati da un
professionista. Sebbene ognuna di queste categorie abbia lo scopo di sostenere o dirigere un
cambiamento cognitivo, emotivo o comportamentale si differenziano principalmente rispetto al loro livello di interattività, sostegno struttura o direttività.
Mentre la necessità di ricerche di qualità che definiscano l’effettivo utilizzo della tecnologia nella terapia è riconosciuto, esiste un numero limitato di studi valutativi in questa area
(Postel de Haan, De Jong, 2008). Esistono dei limiti collegati al misurare l’efficacia della
terapia online; ad esempio i fruitori spesso desiderano rimanere anonimi, come risultato,
il potenziale che esiste rispetto alla terapia online rimane largamente sottoutilizzato e non
testato. (Skinner, Lutchford, 2006).
Solo negli ultimi anni sono emersi studi sull’efficacia della terapia online. Il più ampio e
completo studio meta-analitico sull’efficacia degli interventi terapeutici supportati da internet ha rivelato un effetto da ampio a moderato su pensieri, emozioni e comportamenti bersaglio (Barak, Hen, Boniel-Nissim, Shapira, 2008). Gli autori concludono che la terapia online
è particolarmente efficace nel trattare l’ansia e lo stress, con effetti comparabili alla terapia
tradizionale. La terapia individuale on line è risultata più efficace della terapia in gruppo, la
chat e le mail più efficaci del forum e dell’utilizzo della webcam e non ci sono differenze
significative tra l’utilizzo della comunicazione sincrona o asincrona. Dato significativo è
anche che gli effetti del trattamento in genere sono mantenuti anche nella fase del follow
up (Andersson, Carlbring, Berger, Almlov, Cuijpers, 2009). Esiste d’altro canto una certa
variabilità nella qualità delle ricerche che esaminano l’efficacia degli interventi ed un’ampia
variabilità tra i diversi interventi terapeutici, nonostante ciò i risultati nel complesso e con
le dovute cautele sono incoraggianti. In una meta analisi che ha esaminato l’efficacia della
psicoterapia cognitiva comportamentale online per i sintomi della depressione e dell’ansia,
Spek et. al., (2007) hanno trovato che i programmi di trattamento sono risultati ampiamente
efficaci e che i maggiori progressi si verificano a seconda che ci sia o meno un intervento
ulteriore di supporto del terapeuta (ad esempio, monitoraggio, feedback e brevi telefonate
settimanali). Gli interventi basati su internet sono efficaci soprattutto quando prevedono il
coinvolgimento del terapeuta e comunque anche questi autori evidenziano i limiti degli studi
da loro esaminati. La CCBT (Computerised Cognitive Behavioral Therapy) ha ricevuto una
considerevole attenzione da parte dei ricercatori (Kahenthaler Parry, Beverley, 2004) ed è
stata inserita con le linee guida del National Institute for the Clinical Excellence (NICE) tra
le buone pratiche sia per la depressione moderata sia per il trattamento delle fobie. Diversi
studi indicano come sia tra i terapeuti che tra i pazienti vi sia un atteggiamento positivo nei
confronti dell’utilizzo della terapia online (Cavanagh, Shapiro, 2004; Skinner, Latchford
2006). È vitale fornire al paziente tutte le informazioni che riguardano la terapia online inclusa una lista standardizzata dei rischi e dei vantaggi (Ybarra, Eaton, 2005). Il cliente deve
essere informato dell’esistenza di trattamenti alternativi e bisogna verificare che comprenda
che gli effetti a lungo termine della terapia online non sono ancora stati determinati (Pollock,
2006; Recupero, Rainey, 2005).
Postel et. al., (2008), analizzando 14 studi condotti sull’efficacia della terapia a distanza
concludono che la loro qualità dal punto di vista metodologico è molto bassa. Dato l’incremento degli interventi di e-therapy per i problemi mentali è un peccato che le ricerche di
alta qualità siano scarse, sebbene ci sia da considerare che condurre ricerche di alta qualità
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Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
nell’ambito della terapia a distanza sia piuttosto complicato.
Come nella terapia faccia a faccia, la qualità della terapia a distanza può essere alta solo
se il terapeuta la rende tale, un fattore fondamentale è costituito dalla capacità e dal buon
senso del terapeuta, perciò gli autori sottolineano l’importanza di lavorare con un terapeuta
specializzato nei programmi di trattamento online (Postel et. al., 2008 p. 712; Gilkey et. al.,
2009; Proudfoot, 2004).
Nella letteratura esistono prove limitate che riguardano l’appropriatezza della terapia
online per particolari individui , diversi studi indicano comunque che le persone che presentano problemi associati alle emozioni, pensieri e comportamenti, come ad esempio disturbo
da stress post traumatico, attacchi di panico, disturbi d’ansia e altri disturbi da stress possono
essere adatti alle terapie online (Barak et. al., 2008).
Suler (2001) suggerisce che anche clienti con particolari caratteristiche di personalità (ad
esempio evitanti), possono trarre benefici dalla terapia online.
Esiste un accordo generale nella letteratura rispetto ai pazienti che, invece, sono meno
indicati per il servizio della terapia online:
mm coloro che presentano disordini psicologici che hanno a che fare con la distorsione
della realtà (Abbott et. al., 2008) e coloro che hanno una diagnosi di disturbo borderline
di personalità (Suler, 2001)
mm coloro che sono a rischio suicidio (Abbott et. al. 2008, Suler 2001)
mm coloro che sono vittime di violenza e abuso sessuale (Abbott et. al. 2008)
mm coloro che presentano situazioni di comorbilità con disturbi sull’asse I (Abbott et. al.,
2008)
mm che hanno bisogno di ospedalizzazione, osservazione, controllo (Suler, 2001)
mm che hanno abilità limitate nell’utilizzo di e-mails chat, etc… (Santhieveeran, 2004).
Studi sul processo terapeutico e sull’alleanza in psicoterapia
“L’alleanza è importante in tutte le forme di terapia, inclusi i trattamenti che avvengono
attraverso l’uso dei media”. Differenti forme di terapia chiamano in causa diverse forme relazionali e a differenti livelli di intimità e di intensità Il terapeuta e il cliente devono trovare
il modo più adatto di collaborare in terapia anche se non hanno un contatto faccia a faccia”
(p. 76 Horvath A.O., Del Re C., Fluckiger C., Symonds D, tr. it. 2012 in Norcross J.C.).
Nelle raccomandazioni sulla pratica Norcross e Wampold p. 219 , (tr. it. 2012 in Norcross
J.C.) sottolineano come ”i professionisti sono invitati a monitorare sistematicamente le risposte dei pazienti alla relazione terapeutica e al trattamento in corso. Tale monitoraggio
porta a maggiori possibilità di ristabilire la collaborazione, migliorare la relazione, modificare le strategie tecniche ed evitare una cessazione anticipata“.
Un articolo di Murphy et. al., (2009) confronta i punteggi ottenuti dai clienti di counseling tradizionale e dai clienti di counseling online nei questionari GAF (Global Assessemnet
of Function) e il Client Satisfaction Survay, i risultati ottenuti confermano che l’approccio
online può essere soddisfacente ed avere lo stesso impatto per il cliente del counseling tradizionale. Il counselor può stabilire un ambiente confortevole, aiutare il cliente a definire i
suoi obiettivi e comunicare efficacemente le proprie competenze per aiutare il suo cliente.
Sebbene abbiano utilizzato un campione piccolo autoselezionato ed omogeneo, lo studio
condotto da Cook e Doyle (2002) è uno dei pochi studi diretto a testare il concetto di alleanza
operativa nella terapia online, nonostante le limitazioni dello studio, i partecipanti hanno ri71
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
portato un legame collaborativo con i loro terapeuti. Gli autori hanno confrontato i punteggi
del Working Alliance Inventory dopo la terza seduta di 15 donne che seguivano una terapia
a distanza tramite mail ed un campione di 25 donne che seguivano una terapia tradizionale,
trovando che i punteggi dei clienti della terapia online erano più alti di quelli della terapia
tradizionale, gli stessi autori sottolineano che questi risultati vanno valutati con cautela. In
uno studio analogo Mallen, Day e Green (2003) trovarono che i punteggi più alti relativi
all’apertura, la confidenza e la soddisfazione erano quelli della terapia tradizionale piuttosto
che quella online, sebbene non siano risultate differenze per quanto riguardava la comprensione emotiva. È necessario continuare le ricerche per esplorare gli esiti della terapia online
e dell’alleanza, ad esempio una questione particolarmente importante è quella di confrontare
gli esiti della terapia on line con quelli della terapia tradizionale. (Reynolds, Stiles. 2007).
Le ricerche hanno dimostrato che i cambiamenti dei clienti avvengono nelle prime fasi
del trattamento e che per il cambiamento soggettivo dell’esperienza del cliente sono critiche
le prime sedute; se il cliente non percepisce un miglioramento nelle prime sedute la possibilità di un risultato positivo diminuisce drasticamente.
Recenti studi hanno dimostrato che si verifica un miglioramento significativo sia degli
esiti sia del mantenimento della relazione terapeutica quando il terapeuta ha accesso a un
feedback formale in tempo reale da parte del cliente riguardante i processi e i risultati della
terapia (Duncan e Miller, 2000; Duncan, Miller, Sparks, 2004).
Uno studio di Miller, Duncan, et. al., (2006), dove sono stati utilizzati l’Outocome Rating
Scale (ORS) e l’SRS (Session Rating Scale) ha dimostrato che fornire un feedback continuo,
formale e progressivo al terapeuta riguardo all’esperienza del suo cliente migliora sia i risultati sia i mantenimento della relazione.
Strumenti di monitoraggio
Presentiamo dei possibili strumenti di monitoraggio, che per la loro facilità di utilizzo
possono facilitare il monitoraggio della relazione terapeutica a distanza.
La prima serie di strumenti è il PCOMS (Partner for change outcome management system) che utilizza due brevi scale di 4 item ciascuna. L’ORS (Outcoming Rating Scale) comprende 4 dimensioni: il malessere benessere sintomatico individuale; il malessere-benessere
l’interpersonale o relazionale o ciò che il cliente percepisce in una relazione intima; la dimensione sociale cioè la visione della soddisfazione del cliente nelle relazioni scolastiche o
lavorative fuori casa; e la dimensione globale cioè il quadro generale di benessere.
La SRS (Session Rating Scale) (Duncan e Miller, 2008) misura l’alleanza terapeutica. Si
basa su tre teorie correlate: il concetto di alleanza terapeutica di Bordin (1979), il concetto
simile di alleanza terapeutica di Gaston (1990) e sul costrutto di Duncan, Miller e Sparks
(2004) denominato “teoria di cambiamento del cliente”. Queste teorie pongono l’accento su
tre aspetti della relazione di aiuto : il legame affettivo-relazionale, l’accordo sui compiti durante la seduta e l’accordo sugli obiettivi finali dell’incontro. Gli studi di Reese at al. (2009)
hanno classificato i clienti a rischio o non in progresso se non sono riusciti a migliorare in
cinque o più punti dell’ORS a partire dalla terza seduta.
Il cutoff per l’ORS è di 25 (per gli adolescenti 28 e per i bambini 32), per l’SRS è 36.
Quando la terapia ha successo i punteggi dell’ORS crescono nel tempo (Duncan, 2010).
Scala di Valutazione dei Risultati
Outcome Rating Scale (ORS)
72
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Nome
Età (Anni):
Sessione:
Genere:
Data:
Chi riempie questo questionario? Metti
una crocetta:
Se qualcunaltro, che relazione hai con
questa persona?
Io
Qualcunaltro
Guardando indietro alla settimana scorsa, incluso oggi, aiutaci a capire come ti sei sentito nei seguenti momenti della tua vita. Una crocetta a sinistra significa un livello basso di
benessere, e una crocetta a destra significa un livello alto di benessere.
Individualità
(Benessere personale)
Interpersonalità
(Famiglia, relazioni)
Socialità
(Lavoro, scuola, amicizie)
Complessivo
(Benessere generale)
International Center for Clinical Excellence
© 2000, Scott D. Miller and Barry L. Duncan
Scala di Valutazione della Seduta
Session Rating Scale (SRS)
73
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Nome
Sessione:
Età (Anni):
Genere:
Data:
Per favore, metti una crocetta per descrivere la tua esperienza di oggi.
Rapporto
Sono stato ascoltato, capito, e rispettato.
Non sono stato ascoltato, capito, e rispettato.
Obbiettivi e Argomenti
Abbiamo lavorato e parlato su cosa voNon abbiamo lavorato nè parlato su cosa
levo lavorare e parlare.
volevo lavorare e parlare.
Approccio o Metodo
Mi piace l’approccio del terapeuta.
Non mi piace l’approccio del terapeuta.
Complessivo
Qualche cosa è mancata nella seduta di
Complessivamente, la seduta di oggi mi
oggi.
è piaciuta.
International Center for Clinical Excellence
© 2002, Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson
74
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Numero di
Seduta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Un altro utile strumento è l’ARM-5 che misura l’alleanza terapeutica (Roxane AgnewDavies1, William B. Stiles2,*, Gillian E. Hardy3, Michael Barkham3, David A. Shapiro3
British Journal of Clinical Psychology pages 155–172, May 1998). Una misura di 5 item
derivate dalla forma di item della Agnew Relationship Measure per valutare la forza della
relazione terapeutica.
Cliente:
Seduta:
Data:
75
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Pensando all’incontro di oggi, indichi per favore quanto fortemente si trova in accordo o
in disaccordo con ciascuna affermazione cerchiando il numero appropriato.
Fortemente d’accordo
Moderatamente in disaccordo
Leggermente in disaccordo
Neutro
Leggermente d’accordo
Moderatamente d’accordo
Fortemente d’accordo
1 Il mio terapeuta è di supporto
1
2
3
4
5
6
7
2
3
4
5
6
7
2
3
4
5
6
7
Io e il mio terapeuta siamo d’accordo sul lavoro da
1
fare insieme
Io e il mio terapeuta abbiamo difficoltà a lavorare in3
1
sieme come partner
2
4 Ho fiducia nel mio terapeuta e nelle sue tecniche
1
2
3
4
5
6
7
5 Il mio terapeuta ha fiducia in sé e nelle sue tecniche
1
2
3
4
5
6
7
Infine il SEQ (Session evaluation Questionnaire) di Stiles, W. B. et. al., (2002) nel quale
le sedute di psicoterapia e counseling sono valutate rispetto alle variabili: (a) profonda e
utile rispetto superficiale e inutile e (b) serena e positiva rispetto tesa e angosciante. Oltre
alla valutazione della seduta, il SEQ misura due dimensioni della post-seduta, positività e
attivazione. La SEQ è stata utilizzata per valutare sedute di terapie individuali, di gruppo,
familiari e sedute di supervisione.
76
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Session Evaluation Questionnaire (Form 5)
Cliente
Data seduta:
Per favore cerchi il numero che indica come si è sentito in questa seduta:
Questa seduta è stata:
cattiva
1
2
3
4
5
6
7
buona
difficile
1
2
3
4
5
6
7
facile
preziosa
1
2
3
4
5
6
7
di poco valore
superficiale
1
2
3
4
5
6
7
profonda
rilassata
1
2
3
4
5
6
7
tesa
spiacevole
1
2
3
4
5
6
7
piacevole
piena
1
2
3
4
5
6
7
vuota
debole
1
2
3
4
5
6
7
forte
speciale
1
2
3
4
5
6
7
ordinaria
tribolata
1
2
3
4
5
6
7
scorrevole
comoda
1
2
3
4
5
6
7
scomoda
felice
1
2
3
4
5
6
7
triste
arrabbiato
1
2
3
4
5
6
7
contento
in movimento
1
2
3
4
5
6
7
fermo
insicuro
1
2
3
4
5
6
7
sicuro
calmo
1
2
3
4
5
6
7
agitato
fiducioso
1
2
3
4
5
6
7
spaventato
friendly
1
2
3
4
5
6
7
unfriendly
lento
1
2
3
4
5
6
7
veloce
energico
1
2
3
4
5
6
7
quieto
placido
1
2
3
4
5
6
7
scosso
Adesso mi sento:
77
Panoramica e proposte di utilizzo degli strumenti di feedback nella relazione terapeutica...
Conclusioni
Il mondo della terapia online è estremamente variegato ed offre ampie possibilità di sviluppo, come psicoterapeuti abbiamo l’esigenza e il dovere professionale di essere informati
rispetto all’utilizzo di questa nuova modalità di lavoro con l’obiettivo di introdurre anche in
questo tipo di pratica gli elementi di qualità che sono stati riconosciuti come fondamentali
per contribuire all’efficacia del processo terapeutico .
Questo breve contributo rappresenta uno step preliminare nell’attesa di ulteriori dati di
ricerca che possano confermare l’efficacia della terapia on line; le ricerche basate sul monitoraggio della relazione on line infatti sono ancora scarse e come evidenziato mancano nella
maggior parte di requisiti di qualità.
Vi è d’altra parte un generale consenso sull’utilità degli strumenti di monitoraggio della
relazione che nel caso di una relazione peculiare come quella via internet avrebbero anche il
valore aggiunto di rendere tale relazione più “vicina” alle esigenze del cliente e del terapeuta
e “meno distante”, ritengo che la sfida sia proprio nel trovare questo equilibrio tra presenza
e distanza che tra l’altro per alcune tipologie di clienti risulta particolarmente importante.
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80
La diagnosi in psicologia clinica:
il modello dei Big Five
7
di Paola Bianchi
Paola Bianchi, Psicologa clinica e di comunità, psicoterapeuta ad indirizzo fenomenologico esistenziale della psicologia umanistica. Specializzata presso ASPIC, Istituto formazione Psicoterapeuti. Svolge attività libero professionale occupandosi prevalentemente
dell’area clinica, progettazione e formazione accreditata . Collabora con le attività formative
ASPIC. Si interessa inoltre di sostegno psicologico durante i trapianti e le donazioni. [email protected]
Abstract
La valutazione della personalità degli individui nel tempo si è ampiamente sviluppata
e integrata. Un’attenta valutazione iniziale orienta il professionista che opera nel campo
della salute mentale al tipo di intervento più appropriato al cliente. I contributi di numerose
ricerche sull’assessment diagnostico provenienti dall’American Psychological Association,
confermano che la diagnosi può essere veramente funzionale se impegna sinergicamente
strumenti empiricamente convalidati e supportati dalla letteratura clinica. La convergenza
tra i risultati ottenuti ai test e i dati emersi dal colloquio clinico permettono di formulare
diagnosi accurate . Il lavoro presenta un possibile strumento di valutazione della personalità
il Modello dei Big Five. Il questionario di autovalutazione dei Big Five si propone come
soluzione in cui confluiscono diverse tradizioni di ricerca e dal quale è possibile rilevare una
più solida descrizione dimensionale della personalità.
Keywords: Big Five Questionnarie, Testing Psicologico.
La valutazione è un momento delicato del colloquio clinico durante il quale viene formulata una diagnosi della personalità nei suoi aspetti strutturale e dinamico (Tognazzo, 2008).
Il processo di misurazione del grado di funzionamento di alcuni meccanismi cognitivi, affettivi e comportamentali si avvale di metodi e strumenti specifici che variano a seconda della
peculiarità del caso e risentono della teoria di riferimento del professionista che la redige.
L’interesse per la diagnosi ha inizio tra la fine dell’800 e l’inizio del ‘900 con la psichiatria
81
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five
che considerava i disturbi mentali come malattie del cervello. Secondo il modello medicopsichiatrico la scientificità della diagnosi sta nel descrivere in modo accurato e rigoroso ciò
che accade al soggetto. Ulteriore apporto significativo venne dato negli anni ’50 dalla comparsa della terapia comportamentale (sperimentale Watson) che sottolineava l’importanza
della validità scientifica degli strumenti atti a rilevare le caratteristiche della personalità.
Fino agli anni ’80 la psicoanalisi è stata l’unica impostazione che ha dominato la valutazione
psicologica tanto che la prima e seconda edizione del DSM hanno risentito notevolmente
l’influenza dell’approccio psicodinamico (Gilson, 1994). Negli anni ’70 i neokrepeliani danno vita ad un movimento che riconsidera l’importanza della diagnosi e l’utilizzo del DSM
che fornisce diagnosi descrittive e ateoretiche. Secondo questa corrente scientifica, la diagnosi psicologica è utile alla condivisione di informazioni per mezzo di un linguaggio sintetico e comprensibile. Negli anni ’80 Pao (1979) descrivendo i diversi metodi diagnostici per
la schizofrenia e tanti altri disturbi psichici, sostenne che continuare ad usare un approccio
descrittivo e sintomatico come quello utilizzato da Bleuler per la schizofrenia, era utile alla
classificazione e all’identificazione della malattia più che alla scelta del trattamento. Un concetto di diagnosi del tutto innovativo viene proposto da Menniger (1962); secondo l’autore
lo scopo della diagnosi non si traduce nella ricerca del nome da dare ad una malattia piuttosto cosa fare di fronte ad essa, capire come il paziente è malato, come ha raggiunto lo stato
di malessere, in quale modo il disturbo gli assicura dei tornaconti, quali interventi possono
modificare il suo stato di disagio. In altri termini, occorre comprendere l’individuo malato e
non limitarsi a classificare la sua malattia (Gilson, 1994, p. 29). Il concetto di valutazione si è
modificato nel tempo e continua ad evolvere, dispiegandosi attraverso un lavoro di indagine
e di esplorazione necessario per aumentare le nostre conoscenze e comprensioni. L’obiettivo
della valutazione è giungere ad un “profilo complessivo” (Lis, 1993, p. 16 e p. 62).
Per fare ciò secondo la comunità scientifica gli strumenti utilizzati per la diagnosi devono essere empiricamente convalidati e supportati dalla letteratura clinica che ne dimostri
l’utilità applicativa nonché punti di forza e criticità. Alcuni esempi di questo dialogo sono
strumenti come la SWAP Western Shedler, il TAT, il Rorschach, la Wais, l’MMPI, il Manuale Diagnostico Psicodinamico. La convergenza tra i risultati ottenuti ai test e i dati emersi
dal colloquio clinico, ci permette di passare alla diagnosi della personalità secondo il criterio
che Rapaport denomina “metodo di concordanza degli indici” (Rapaport et. al., 1968). Gli
strumenti a disposizione del clinico sono numerosi (Boncori, 2006) la scelta dei quali si basa
principalmente sulla preparazione dell’esaminatore e sulla specifica problematica presentata
dal cliente. Attualmente grazie ai contributi di numerose ricerche sull’assessment diagnostico provenienti dall’American Psychological Association si è giunti alla conclusione che
la diagnosi può essere veramente funzionale se impiega sinergicamente un insieme di test
fino a farne un “singolo strumento diagnostico” (Rapaport, Gill e Schafer, 1968). Le linee
guida per la costruzione di una batteria di test indicano che un assessment diagnostico può
essere esaustivo se ad una batteria di test affianca un questionario self report e una misura
performance based, come l’MMPI-2 e Rorschach, ai quali si può aggiungere a seconda della
domanda, un test di livello (Scale Wechsler), un test tematico (TAT) e test grafici.
I modelli di valutazione della personalità: categoriale e dimensionale
La diagnosi categoriale derivante dal DSM-III e DSM-IV (American Psychiatric Association, 1980, 1994) benchè sia utile per la sua praticità, presenta problemi di validità. È
82
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five
possibile osservare di frequente che i disturbi psicologici si distibuiscono per lo più in un
continuum dimensionale e non categoriale (un soggetto può essere più o meno ansioso).
Attualmente non è stata ancora dimostrata la validità di costrutto del maggior numero di
diagnosi relative al DSM III e del DSM IV, ciò è dimostrato dal fatto che la comorbilità delle
diagnosi psichiatriche categoriali risulterebbe alta.
Sulla base di queste evidenze, per aumentare la validità del DSM-V (2012), sono stati
introdotti aspetti dimensionali per le seguenti dicotomie: validità/attendibilità, categoriale/
dimensionale e politetico/monotetico.
Riguardo l’approccio dimensionale, possiamo dire che si caratterizza per lo studio “strutturale” della personalità; pone attenzione alle strutture sottostanti responsabili del comportamento manifesto.
L’interesse per la valutazione dimensionale della personalità ha favorito lo sviluppo di
vari strumenti di misura:
mm 16 Personality Factors (PF) Questionnaire di Cattell (1905-1998);
mm Eysenck Personality Inventory (EPI) di Eysenck (1916-1997);
mm Five-Factor Model (FFM) di Costa & Mc Crae (Big Five);
mm Temperament and Character Inventory (TCI) di Cloninger (1999);
mm Schedule for Nondaptive and Adptive Personality (SNAP) di Clark (1993);
mm Dimensional Assessment of Personality Pathology- Basic Questionnaire (DAPP-BQ)
di Livesly;
mm Structural Analysis of Social Behavior (SASB) della Benjamin (1996);
mm Le “due dimensioni fondamentali della personalità” di Blatt;
mm Shedler – Western Assessment Procedure (SWAP di Shedler e Western (2003);
mm Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI) di Millon.
Alcuni autori hanno tentato di rapportare tra loro tutti i modelli dimensionali, Widiger
e Simonsen (2004), hanno individuato quattro aree comuni a tutti i modelli dimensionali: Estroversione vs Introversione; Disponibilità vs Antagonismo; Controllo vs Impulsività;
Stabilità emotiva vs Instabilità emotiva. Clark e Watson (1999), evidenziano invece tre “superfattori” che corrispondono anche a tre dimensioni dei Big Five di Eysenck: Emotività
negativa, Emotività positiva; Disinibizione/Costrizione.
Una classificazione dei tipi di personalità strutturata su basi scientifiche, richiede strumenti atti a cogliere la complessità, la variabilità e l’ampiezza del campione oggetto di
indagine. Sebbene Cattell (1963), abbia individuato nell’analisi fattoriale il metodo elettivo
per la ricerca sulla personalità e nel questionario di autovalutazione lo strumento privilegiato per la raccolta dei dati, egli ha studiato particolari sistemi di organizzazione dei tratti di
personalità non riducibili l’uno all’altro. La diversità dei metodi di costruzione delle scale
e le differenze degli items considerati rappresentativi delle varie dimensioni della personalità, hanno causato un quadro piuttosto disarticolato su quali e quante siano le dimensioni
da considerare. Il modello Big Five, cinque grandi fattori si propone come soluzione in cui
vengono a confluire diverse tradizioni di ricerca e dal quale sembra poter scaturire una più
solida tassonomia della personalità.
Il modello dei Big Five
Tra le teorie fattoriali quella che ha ottenuto maggiori evidenze empiriche e studi di
83
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five
generalizzabilità a diversi contesti internazionali è senza dubbio il modello dei Big Five.
Partendo dalla considerazione che “le differenze individuali che sono più salienti e socialmente rilevanti nella vita delle persone finiranno per essere codificate nelle varie lingue: più
importanti sono tali differenze e più è probabile che vengano espresse con singole parole
(Angleitner e Ostendorf, 1988, p. 174)”, si è cercato di coniugare la tradizione psicolessicale
con quella fattoriale. Questa struttura universale, è costituita da:
mm Nevroticismo: Tendenza all’ansia, Ostilità rabbiosa, Tendenza alla depressione, Ansietà sociale, Impulsività, Vulnerabilità .
mm Estroversione: Calore emotivo, Istinto gregario, Assertività, Attività, Ricerca di eccitazione, Emozionalità positiva.
mm Apertura: Fantasia, Senso estetico, Apertura alle emozioni, Apertura all’esperienza,
Consapevolezza, Curiosità intellettuale, Rispetto per i valori.
mm Gradevolezza: Fiducia, Schiettezza, Altruismo, Acquiescenza, Modestia, Empatia.
mm Scrupolosità: Competenza, Ordine, Senso del dovere, Impegno per il risultato, Autodisciplina, Riflessività .
In ambito internazionale la valutazione dei cinque fattori è affidata al NEO PI-R (Neuroticism, Extroversion, Openness to experience Personality Inventory-Revised; Costa, McCrae,
1992), mentre nel contesto nazionale e da qualche anno internazionale con forme tradotte in
Francese, Spagnolo e Rumeno si utilizza il BFQ (Big Five Questionnarie Inventory, Caprara, Barbaranelli, Borgogni, 1993). Recentemente il costrutto dei Big Five è stato utilizzato
per studiare la psicopatologia. Partendo dalla considerazione che il disturbo di personalità
è un’amplificazione patologica di tratti sani, sono state introdotte alcune sottodimensioni e
sono state individuate delle evidenze empiriche. Al momento si sta verificando quanto questo sistema “implementato” del FFM sia generalizzabile a diversi contesti e quanto mantenga proprie le indubbie proprietà psicometriche (Widiger et. al., 2002; McCrae, Lockenhoff,
Costa, 2005; Pacifico, 2012).
Il Big Five Questionnarie
L’applicazione dell’analisi fattoriale allo studio della personalità ha permesso la manipolazione di più variabili e l’estrapolazione di quei fattori che rappresentano le relazioni lineari
tra variabili ed osservazioni, confermando l’esistenza di costrutti psicologici stabili propri di
ogni individuo, che possono essere elaborati tramite i Big Five. Secondo la tradizione fattorialista, ogni tratto psicologico rilevante, è riconducibile a strutture latenti che costituiscono
le componenti fondamentali della personalità, analizzabili attraverso l’analisi fattoriale. Le
cinque dimensioni dei Big Five quindi rappresentano strutture latenti a cui poter ricondurre
ogni spiegazione e descrizione dell’individuo poiché si riferiscono alle modalità stabili utilizzate dalla persona per interagire con gli altri e con l’ambiente, alla regolazione dell’umore
e alla attività conoscitiva. Sull’esperienza dei lavori di Costa e Mc Crae (1985, 1991) che
avevano proposto un questionario (NEO-PI) per la misurazione dei Big Five di ben 181
items aumentati a 241 nella versione più recente, si è arrivati successivamente alla stesura del BFQ che ambisce ad essere un miglioramento dei precedenti questionari, in quanto
guidato da criteri di massima aderenza e controllo nell’individuazione delle diverse sottodimensioni e dei loro items. I Big Five rappresentano così lo strumento per la descrizione
della personalità che utilizza il linguaggio comune nell’ambito dei questionari di personalità.
84
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five
Il modello dei cinque fattori è economico, comprensibile e sufficientemente esaustivo per
descrivere la personalità e può costituire una matrice comune nel processo di valutazione,
riducendo tutte quelle forme di incertezza e di variabilità, derivanti dalle varie teorie o da
termini dal significato non sempre inequivocabile. Altri aspetti importanti di questo modello
sono la generalizzabilità, riscontrata attraverso lingue e culture differenti e la possibilità di
individuare altre dimensione derivanti dall’integrazione con il modello circonflesso (Benjamin, 2003).
I riferimenti derivanti dall’integrazione di questi due approcci, consente di individuare i
tratti di personalità, la loro intensità e la qualità delle interazioni relazionali, situandole in un
continuum dimensionale (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2004, p. 82).
Il Big Five Questionnaire di G.V. Caprara, C. Barbaranelli e L. Borgogni (1993), individua le cinque dimensioni fondamentali per la descrizione e la valutazione della personalità
ad un livello di generalità intermedio rispetto ai modelli che fanno riferimento a poche dimensioni estremamente generali (EPI di Eysenck) e rispetto ai modelli che prevedono un
maggior numero di dimensioni di portata più specifica, ma meno generalizzabili (16 PF di
Cattell).
I cinque fattori individuati sono: Nevroticismo, Estroversione, Apertura, Amabilità, Coscienziosità (Cattell, 1963). Questi fattori tendono a rimanere costanti in tutto il periodo
dell’età adulta e mostrano aspetti di affidabilità e validità esplicativa (John, 1990):
E = Estroversione o Energia, che è inerente a un orientamento f iducioso ed entusiasta nei
confronti delle varie circostanze della vita, la maggior parte delle quali sono interpersonali;
la denominazione energia è parsa appropriata essendo stata rapportata specificatamente al
nostro contesto linguistico (Caprara e Perugini 1990; 1991b)
A = Gradevolezza o Amicalità, che include, a un polo, caratteristiche come l ’altruismo,
il prendersi cura, il dare supporto emotivo e, al polo opposto, caratteristiche come l ’ostilità,
l’indifferenza verso gli altri , l ’egoismo;
C = Coscienziosità, che fa riferimento a caratteristiche come la precisione e l ’accuratezza, l’affidabilità, la responsabilità, la volontà di avere successo e la perseveranza;
S = Stabilità emotiva, che è una dimensione molto ampia comprendente una varietà di
caratteristiche collegate all ’ansietà e alla presenza di problemi di tipo emotivo, quali la depressione, l’instabilità di umore, l’irritabilità, ecc. ;
M = Apertura all’esperienza o Apertura mentale, che fa ri ferimento all’apertura verso
nuove idee, verso i valori degli altri e verso i propri sentimenti .
Le sottodimensioni
Per ognuno dei Big Five sono state individuate due sottodimensioni , ciascuna delle quali
fa riferimento ad aspetti diversi della medesima dimensione. Per ogni sottodimensione la
metà delle affermazioni è formulata in senso positivo rispetto al nome della scala, mentre
l’altra metà è formulata in senso negativo, al fine di controllare eventuali risposte date a
caso. In totale i BFQ consta di 132 item e le 10 sottodimensioni sono:
mm Di (Dinamismo) e Do (Dominanza) (E);
mm Cp (Cooperatività) e Co (Cordialità) (A);
mm Sc (Scrupolosità) e Pe (Perseveranza) (C);
mm Ce (Controllo dell’emozione) e Ci (Controllo degli impulsi) (S);
mm Ac (Apertura alla cultura) e Ae (Apertura all’esperienza) (M).
85
La diagnosi in psicologia clinica: il modello dei Big Five
I test di personalità sono inclini a molti tipi di distorsione, soprattutto quando le persone
sono motivate a presentarsi sotto una luce favorevole o (in casi molto più rari) sfavorevole.
Lo strumento per contenere i tentativi di falsificazione, presenta al suo interno una scala
di validità: la scala L (Lie), il cui scopo è quello di fornire una misura della tendenza del
soggetto a dare un profilo di sé falsato. La risposta agli item del BFQ viene data su una scala
Likert a 5 punti (da “assolutamente vero per me” ad “assolutamente falso per me”).
Somministrazione del BFQ e calcolo dei punteggi
La somministrazione del BFQ può essere individuale o di gruppo. È importante che l’operatore in fase di spiegazione e svolgimento del test, non influenzi i soggetti con accenni
o suggerimenti relativi alle risposte. È da sconsigliare una risposta volutamente falsa ricordando agli esaminati la possibilità di controllare la veridicità delle risposte. Il questionario
è composto da una serie di fogli notizie che permettono in fase di analisi, una più chiara
identificazione della personalità del soggetto. Il calcolo del punteggio per ogni sottodimensione, dimensione principale e scala Lie, viene effettuato per mezzo di lucidi che vengono
sovrapposti al foglio di risposta, consentendo di evidenziare e sommare i punteggi degli
items considerati negativi e positivi.
La somma del punteggio positivo più la differenza ottenuta sottraendo il punteggio negativo da 36 costituisce il totale della sottodimensione presa in considerazione.
La somma dei punteggi delle due sottodimensioni darà il valore della dimensione principale. I punteggi grezzi ottenuti per tutte le dimensioni principali, le sottodimensioni e la
scala Lie, dovranno poi essere convertiti in punteggi standardizzati o punteggi T.
Le tabelle per la standardizzazione di cui è corredato il questionario, suddivise per sesso,
per dimensioni e sottodimensioni, sono state ottenute in riferimento allo studio di un gruppo
composto da 2035 soggetti, di cui 1015 maschi e 1020 femmine.
Le scale espresse in punteggi T hanno media pari a 50 e deviazione standard pari a 10 per
cui, ad esempio, un punteggio T di 60 presenta una deviazione standard sopra la media e corrisponde all’84° percentile. I punteggi ottenuti dalle singole scale e, soprattutto la relazione
che esiste tra loro, permettono un’interpretazione del profilo generale dell’esaminato. Così
ad esempio, un punteggio basso in coscienziosità combinato con punteggi alti nelle dimensioni Apertura mentale e Stabilità emotiva, può essere indicativo di un potenziale creativo.
Infine riguardo gli ambiti applicativi diverse ricerche hanno mostrato la rilevanza del
modello dei Big Five per l’individuazione delle caratteristiche di personalità nei vari contesti organizzativi (selezione del personale, orientamento, assessment center, pianificazione e
sviluppo carriere, formazione).
Nel settore della psicologia clinica e della salute questo strumento può trovare ampio uso
in quanto permette di evidenziare lo stile di adattamento che si è sedimentato nel corso della
vita e migliorare la comprensione dell’origine delle difficoltà attuali e le prospettive future
di benessere psicologico. Nell’ambito educativo e dell’orientamento, può essere utilizzato
per misurare il livello di adattamento e di successo che l ’adolescente può avere nelle attività
scolastiche.
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88
La depressione bipolare:
linee guida per la diagnosi
e la valutazione
8
di Giada Fiume
Giada Fiume, psicologo, psicoterapeuta, Presidente e Socio Fondatore del Centro di
Psicologia Integrata per il Benessere. Email: [email protected]
Abstract: il presente lavoro approfondisce il costrutto di depressione bipolare e delinea
gli aspetti principali degli stati misti, disturbo dell’umore nel quale sono presenti contemporaneamente manifestazioni psicopatologiche depressive e maniacali per periodi di tempo
prolungati. Vengono proposte informazioni diagnostiche e discusse le principali scale di valutazione utilizzate in campo internazionale.
Keywords: depressione bipolare, stati misti, psicopatologia
La unicità e specificità della Psicopatologia è di essere una scienza in continuo equilibrio
tra due poli epistemologicamente (e ideologicamente) separati: le scienze della natura (Naturwissenschaften) e le scienze dello spirito (Geisteswissenschaften), tra lo spiegare (Erklären)
ed il comprendere (Verstehen), tra gli ordini causale e motivazionale. Questa specificità è al
contempo la sua ricchezza e il suo limite; e, tra i limiti, quello più evidente è che, proprio
per la sua doppia “anima”, in Psicopatologia anche i concetti definiti con maggior precisione
si riferiscono comunque a fenomeni che non sono esattamente e completamente definibili
e quantificabili, così come ci si aspetta sia possibile per i fenomeni puramente “naturali”.
Nella valutazione della presenza/assenza della depressione bipolare si pone il problema che
il criterio di inclusione determini anche l’estensione dello spettro e quindi il numero delle
entità cliniche da includere. In questo caso, ci si basa sulle somiglianze fenomeniche da un
lato (ma molti disturbi con le stesse caratteristiche non vengono inclusi) e sulla presenza di
una base caratteriale dall’altro.
Negli ultimi trenta anni del secolo scorso la distinzione unipolare-bipolare all’interno
della malattia maniaco-depressivo, originariamente concettualizzata da Edda Neele (1949) e
Leonhard K. (1957) e successivamente sviluppata da Winokur et. al., (1972) ha dimostrato
un grande valore euristico per la ricerca clinica e terapeutica; questo approccio dicotomico,
89
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
tuttavia, lascia indefinite molte condizioni affettive che si trovano all’interfaccia tra disturbo
unipolare e bipolare. Originariamente, Dunner et. al., (1976) e Dunner e Fieve (1979) identificarono i pazienti bipolari II sulla base della presenza di gravi episodi depressivi maggiori
alternati a periodi ipomaniacali che non richiedevano ospedalizzazione. Per quanto l’ospedalizzazione possa essere considerata un criterio artificiale nella definizione della soglia
diagnostica per la mania, questa concettualizzazione ha rappresentato tuttavia un progresso
importante verso il riconoscimento di un insieme vasto di pazienti bipolari i cui periodi
di eccitamento rimanevano a livello ipomaniacale. Klerman (Horwath, Johnson, Klerman,
Weissman, 1992) ha esteso questa concezione ed ha incluso tra le forme bipolari attenuate quelle proprie di soggetti che presentano episodi maniacali e ipomaniacali in seguito al
trattamento farmacologico, specialmente con antidepressivi (Disturbo Bipolare tipo III). Più
recentemente Akiskal H.S. (1983) ha proposto una concettualizzazione più estesa di spettro
bipolare attenuato, includendo in esso le depressioni con episodi ipomaniacali (sia di breve
che di lunga durata), i tratti temperamentali d’ipertimia e ciclotimia così come i soggetti con
familiarità positiva per Disturbo Bipolare. Di grande interesse clinico e diagnostico è la rielaborazione schematica delle varie forme dello spettro bipolare proposta da Akiskal e Pinto
(1999) che hanno rilevato almeno sette differenti sottotipi clinici (Tabella 1).
Tab. 1 CLASSIFICAZIONE DELLE PRESENTAZIONI DI SPETTRO BP. 7
Configurazioni categoriali in base alle caratteristiche di decorso (Akiskal e Pinto, 1999)
Depressione
Bipolare I
e mania
Depressione
Bipolare I e ½
e ipomania protratta
Depressione
Bipolare II
e ipomania
Depressione
Bipolare II e ½
e ciclotimia
Depressione
Bipolare III
e ipomania farmacologica
Bipolarità associata
Bipolare III ½
all’uso di stimolanti
Depressione
Bipolare IV
e temperamento ipertimico
Nello spettro bipolare vengono riuniti diverse forme di depressione ricorrente, includendo i bipolari tipo I, i bipolari “atipici”, i ciclotimici, i distimici ed altri tipi con quadri
fenomenici intermedi. In questo tipo di spettro, quadri clinici parzialmente eterogenei (tanto
da ricevere denominazioni diverse nelle classificazioni diagnostiche) ma con una sintomatologia e un decorso in parte sovrapposti, vengono riuniti tra loro, in quanto si suppone siano
solo variabili fenomeniche di un’unica patologia di base: il disturbo bipolare. Il concetto
di spettro bipolare così delineato è in accordo con le descrizioni classiche della malattia
maniaco-depressiva proposte da Kraepelin (1905) e Kretschmer (1921) i quali hanno considerato gli stati affettivi lungo un continuum che varia dalle forme gravi a quelle attenuate
90
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
spaziando, senza una netta linea di demarcazione, dalle forme psicotiche alle disposizioni
temperamentali.
Tra Depressione e mania: lo stato misto
Il termine “stato misto” (SM) designa un disturbo dell’umore nel quale sono presenti
contemporaneamente manifestazioni psicopatologiche depressive e maniacali per periodi di
tempo prolungati. La commistione di sintomi di opposta polarità si esprime nella tinta del
tono affettivo, nel corso e nel contenuto del pensiero, nell’attivazione o nel rallentamento
motorio. Aspetti caratteristici quali perplessità, labilità emotiva, eccitabilità, tensione, ansia
ed agitazione, irritabilità, disforia, ostilità possono associarsi di volta in volta a manifestazioni meno costanti quali confusione, impulsività e sintomi psicotici, con contenuti ideativi e
percettivi di opposta coloritura affettiva. In questo modo viene a prodursi una grande varietà
di quadri clinici che possono assumere forme più disparate, peraltro assai mutevoli. Tranne
poche eccezioni, gli stati misti sono stati relativamente trascurati negli anni passati e solo
nell’ultima decade si è rinnovato l’interesse per queste condizioni psicopatologiche. Ciò ha
portato allo sviluppo di interessanti linee di ricerca sulla loro natura biologica, sulle caratteristiche nosografiche e cliniche e sulla risposta ai trattamenti. Nonostante siano stati proposti modelli innovativi di classificazione, le caratteristiche cliniche ed i confini degli stati
misti rimangono mal delineati. Nei principali sistemi diagnostici internazionali (DSM, ICD),
mentre l’episodio maniacale e quello depressivo sono definiti mediante una serie di criteri
operativi, lo SM viene caratterizzato genericamente dalla simultanea presenza di aspetti sindromici depressivi e maniacali.
La mancanza di criteri diagnostici validi e specifici per lo SM ha reso più difficile lo
studio dei rapporti fra queste condizioni e le altre polarità degli episodi affettivi, soprattutto
quando la mania si presenta con umore disforico o la depressione si caratterizza per l’agitazione psicomotoria. Poco chiara è pure la relazione con alcuni aspetti evolutivi dei disturbi
dell’umore, quali la cronicità e la rapida ciclicità. Inoltre, la frequente contaminazione psicotica della condizione mista, già sottolineata dagli autori classici, pone problemi di diagnosi
differenziale dalle manifestazioni psicotiche proprie di altri ambiti nosografici, come la schizofrenia ed i disturbi schizoaffettivi. L’autonomia delle forme miste è stata criticata da molti,
sulla base dell’osservazione comune che quadri espansivi, maniacali o ipomaniacali, sono
spesso contaminati da elementi depressivi e, pertanto, non sarebbe necessario ricorrere ad
una categoria diagnostica diversa per lo SM. Tuttavia, riprendendo le descrizioni classiche di
Kraepelin (1905), alcuni autori (Himmelhoch e Garfinkel, 1986; Campbell, 1953; Himmelhoch, Mulla, Neil, Detre, Kupfer, 1976) hanno, riproposto una concezione dello SM come
disturbo dell’umore separato sia dalla mania che dalla depressione, sottolineando l’importanza teorica e pratica di questa distinzione. La discussione sull’autonomia dello SM come
terza polarità dei disturbi dell’umore riveste implicazioni importanti sul piano terapeutico.
Questi quadri psicopatologici possono non rispondere bene ai trattamenti convenzionali per
la mania; inoltre, la contemporanea presenza di sintomi depressivi e maniacali sembra costituire un terreno predisponente per la comparsa di manifestazioni etero e autoaggressive. Allo
stesso tempo, anche il trattamento psicoterapico impone al clinico una maggiore attenzione
alle fluttuazioni del tono dell’umore, talvolta sostenendo e talvolta contenendo il proprio
paziente, lavorando direttamente sulla strutturazione di strategie comportamentali da attuare
all’insorgere della sintomatologia specifica.
91
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
Inquadramento nosografico
La prima classificazione organica degli SM si deve a Kraepelin (1905), il quale ha distinto schematicamente alcuni sottotipi a seconda del diverso combinarsi delle alterazioni
dell’umore, del pensiero, della psicomotilità:
1. depressione agitata: caratterizzata da umore depresso e da agitazione psicomotoria;
2. stupor maniacale: nel quale l’euforia ed i sentimenti di aumentata capacità e potenza
si presentano unitamente ad inibizione sul piano motorio, verbale ed ideativo, talvolta fino a giungere ad un vero e proprio quadro di arresto;
3. depressione con fuga delle idee: l’umore è depresso, la motilità e l’eloquio sono
rallentati; in contrasto i pazienti riferiscono affollamento di pensieri che talora viene
manifestato con ipergrafismo;
4. mania improduttiva: con umore euforico ed aumento dell’attività motoria che si
esprime con un affaccendamento del tutto inconcludente. L’eloquio è rallentato ed i
contenuti del pensiero sono scarsi;
5. mania depressiva: l’umore è orientato in senso depressivo, ma in primo piano è l’irritabilità, con estrema intolleranza e reattività alle minime stimolazioni dell’ambiente;
6. mania acinetica: con elevazione dell’umore, distraibilità, fuga delle idee associata ad
inibizione motoria.
Questa classificazione è stata criticata da molti come eccessivamente schematica e non
pienamente rispondente alla realtà clinica; tuttavia, da allora, lo SM è stato presente in tutti i
sistemi nosografici, senza che ne venissero ulteriormente precisati i limiti e le caratteristiche
distintive dalla mania e dalla depressione. Negli anni più recenti, la definizione di criteri operativi per la diagnosi ha portato ad una riconsiderazione di queste condizioni psicopatologiche. L’RDC (Spitzer, Endicott, Robbins, 1981) riconosce due tipi di SM: nel primo i sintomi
depressivi e maniacali concomitano nello stesso episodio, nel secondo gli episodi maniacali
e depressivi si susseguono senza soluzione di continuità. Sia il DSM-III-R (A.A.V.V., 1987)
che l’ICD-10 forniscono criteri operativi per la diagnosi di SM non esenti da ambiguità
(tabella I). Secondo il DSM-III-R devono essere soddisfatti contemporaneamente i criteri
per la mania e per la depressione maggiore o, in alternativa, i due episodi devono succedersi
rapidamente entro pochi giorni. Così operando non viene evidenziato il caratteristico polimorfismo sintomatologico e non si distinguono gli stati misti dalla rapida ciclicità. Inoltre, il
manuale non considera quei casi che, pur presentando elementi sia della sfera espansiva che
di quella depressiva, non soddisfano pienamente tutti i criteri di entrambi i tipi di episodio.
Il DSM-IV, pur separando la forma a rapidi cicli, prevede sempre la contemporanea presenza della piena sindrome maniacale e depressiva. Inoltre indica come criterio di esclusione
che la sintomatologia mista «non deve essere determinata dall’effetto diretto di sostanze o
di una condizione medica generale». La valutazione di quanto un effetto sia diretto o meno
appare alquanto problematica, anche in considerazione del fatto che tra i fattori più frequentemente associati all’insorgenza di SM sono stati considerati l’azione di tossici o sostanze e
la presenza di danni del SNC. L’ICD-10 fornisce una definizione lievemente più ampia pur
non formulando dei criteri specifici per lo SM. Inoltre, in questo sistema, per la diagnosi è
necessaria la presenza nella storia del paziente di un altro episodio affettivo. Sono pertanto
esclusi gli SM che, come spesso accade nella realtà clinica, si presentano come primo episodio. Dei criteri operativi per la diagnosi di SM sono stati formulati dalla scuola di Vienna e
92
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
sono imperniati sul concetto di instabilità del “dinamico”, proposto inizialmente da Berner,
Gabriel, Katschnig (1983). In questa concettualizzazione viene dato risalto all’instabilità
della condizione mista, caratteristica condivisa con la rapida-ciclicità; l’umore non assume
un orientamento definito ma rimane persistentemente fluttuante, generando una condizione
di perplessità o di rapidi mutamenti emotivi. Il gruppo di lavoro ha sviluppato questa concezione proponendo una serie di criteri che si fondano su di una descrizione particolareggiata
del quadro psicopatologico; tuttavia, non prendono in considerazione la possibile presenza
di una fenomenica psicotica e non mantengono distinte le forme a cicli rapidi, ritenendole
condizioni con eziopatogenesi comune a quella degli SM. Una parte della letteratura nord
americana degli ultimi anni, nell’affrontare lo studio degli SM, fa riferimento principalmente alle forme maniacali contaminate da elementi depressivi. A questo proposito, si è parlato
di mania disforica, considerandola di volta in volta come una varietà di mania (Janzarik,
1959), come una forma espansiva di particolare gravità, o come uno stato di transizione tra
mania e depressione. Recentemente, il gruppo di Cincinnati costituito da Bunney W.E. et.
al., ha proposto una definizione di “mania mista” conforme al concetto di mania disforica,
che prevede la presenza, in aggiunta alla piena sindrome maniacale, di solamente 3 dei 5
criteri previsti per la diagnosi di episodio depressivo maggiore (Bunney W.E. et. al., (1972).
Utilizzando questa definizione allargata di “mania mista”, McElroy S.L. et. al., (1995)
hanno evidenziato alcune caratteristiche distintive di queste forme rispetto a quelle maniacali pure: una maggiore frequenza nel sesso femminile, un maggior numero di episodi misti
precedenti, una maggiore probabilità di presentare episodi misti all’esordio ed una comorbilità più elevata con disturbi d’ansia, in particolare con il disturbo ossessivo-compulsivo.
Meno considerate nella letteratura recente sono le forme depressive agitate degli stati misti,
originariamente delineate da Kraepelin, e caratterizzate dalla aggiunta ai sintomi depressivi
di elementi di eccitazione quali agitazione psicomotoria, ipersessualità ed accelerazione del
pensiero. Recentemente, Koukopulos et. al., (1992) hanno fornito una attenta descrizione
delle caratteristiche cliniche di queste forme morbose, sottolineando l’importanza di un loro
corretto inquadramento diagnostico.
Scale di valutazione per la depressione e la mania
Esistono ampie evidenze di come la depressione bipolare, ancora oggi, spesso non venga
diagnosticata e trattata correttamente. Diversi fattori contribuiscono al mancato inquadramento diagnostico della depressione bipolare:
mm la mancanza di accordo sulla definizione di spettro bipolare;
mm la difficoltà nel misurare e quantizzare sintomi che vanno a caratterizzare lo stato
misto;
mm l’alternanza di sintomi che si collocano sulle estremità opposte del continuum dello
spettro dell’umore;
mm la presenza di strumenti di rilevazione che rilevano separatamente i sintomi depressivi
e quelli maniacali. Attualmente la diagnosi viene effettuata facendo riferimento a strumenti di rilevazione che separatamente rilevano sintomi depressivi e sintomi relativi alla
mania.
A tal proposito allo scopo di fornire una visione d’insieme vengono qui di seguito presentati alcuni strumenti di rilevazione maggiormente utilizzati ai fini di ricerca e nella pratica
93
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
clinica, sottolineando che alla depressione e alla mania, per quanto facce del medesimo
disturbo, la valutazione standardizzata ha riservato un trattamento molto diverso. Per la depressione, infatti, sono stati messi a punto numerosi strumenti di valutazione e si sono registrati, probabilmente, i maggiori progressi, mentre nel campo della mania, gli strumenti disponibili sono in numero molto limitato (Conti, 1999). Successivamente verranno presentate
sistematicamente le interviste per la rilevazione del fenomeno depressivo, le scale di etero
valutazione, le scale di valutazione della mania e due strumenti specifici per la rilevazione
della depressione bipolare.
a. Interviste per la rilevazione del fenomeno depressivo
Le interviste strutturate maggiormente utilizzate nella ricerca e nella pratica clinica con
un buon livello di affidabilità sono di seguito descritte:
mm Schedule for Affective Disorder and Schzofrenia (SADS) (Endicott e Spitzer, 1978).
Nella forma originale la SADS comprende due sezioni, la prima (SADS I) prende in considerazione l’episodio attuale o l’ultimo anno nel caso di un episodio recente, la seconda
(SADS II) è centrata sull’anamnesi psichiatrica e sui trattamenti, ma prende in considerazione anche eventuali disturbi cronici che possono essere presenti al momento della
valutazione. Lo scopo primario della SADS è l’identificazione di quei sintomi associati
e importanti per la diagnosi differenziale dei disturbi affettivi. Il campo di applicazione
privilegiato per la SADS è certamente quello delle ricerche sulla depressione, della quale
fornisce i criteri per identificare fino ad 11 sottotipi di depressione maggiore. L’impiego
di questo strumento deve essere fatto da persone esperte, che si siano sottoposte ad un
training assai lungo ed impegnativo;
mm La Structured Clinical Interview for DSM (SCID), è un’intervista semistrutturata sviluppata da Spitzer e collaboratori (1987) per la diagnosi della maggior parte dei disturbi
di Asse I e per quelli di personalità sull’Asse II. Per i disturbi di Asse I, la SCID fornisce
anche una valutazione di gravità e consente di stabilire la percentuale di tempo in cui i
disturbi sono stati presenti negli ultimi 5 anni. Ciascuna delle tre versioni per le diagnosi
di Asse I è composta da 8 o 9 moduli contenenti, ciascuno, le domande per indagare l’esistenza dei criteri per diverse categorie diagnostiche (disturbi dell’umore, disturbi d’ansia,
abuso di sostanze, etc.).
mm Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.) scala di valutazione diagnostica semi-strutturata messa a punto congiuntamente dai gruppi di Sheehan (USA) e di
Lecrubier (Francia) (Sheehan et. al., 1998) e oggi tradotta in numerose lingue (oltre 35).
Partendo da questo presupposto, gli Autori hanno scelto di focalizzare l’attenzione sui
sintomi attuali (con l’eccezione del disturbo bipolare per il quale è rilevante sapere se un
soggetto con un episodio depressivo in corso ha nell’anamnesi un episodio maniacale o
ipomaniacale). La M.I.N.I si caratterizza per essere:
• breve, semplice, chiara e facile da somministrare;
• altamente sensibile, in grado, cioè, di identificare la massima percentuale possibile
di soggetti con un determinato disturbo;
• specifica, capace di escludere, cioè, i soggetti senza disturbi;
• compatibile con i principali sistemi internazionali di classificazione diagnostica,
l’ICD-10, il DSM-III-R (inizialmente) ed il DSM-IV successivamente;
• in grado di cogliere le più importanti varianti subsindromiche;
94
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
• utilizzabile tanto nella pratica clinica routinaria (sia psichiatrica che di medicina
generale) che in ambito di ricerca.
b. L’etero-valutazione della depressione
mm Hamilton Rating Scale for Depression – HRSD o HAM-D (1960), è senza dubbio la più
conosciuta e la più usata nel mondo. Nella sua formulazione originale del 1960 l’HAM-D
era composta da 17 item, portati a 21 nella versione successiva del 1967; oltre a queste ne
sono calcolate numerose altre versioni con varianti più o meno arbitrarie, la più nota delle
quali è quella a 24 item. La versione più diffusamente utilizzata è, probabilmente quella
pubblicata nello “ECDEU Assessment Manual” (William, 1976). I criteri di valutazione
sono, per la maggior parte degli item, la risultante dell’integrazione tra l’osservazione
obiettiva dei segni e l’esposizione soggettiva dei sintomi, anche se il criterio di gravità
fa riferimento prevalentemente agli aspetti obiettivi. La HAM-D non è uno strumento
diagnostico e non deve essere usata a questo scopo (Hamilton,1967) poiché per porre una
diagnosi è necessario che gli item accertino “non soltanto la presenza dei sintomi che il
paziente ha, ma anche di quelli che il paziente non ha”. Come tutte le scale dimensionali,
infatti, la HAM-D esplora e valuta la sintomatologia depressiva indipendentemente dal
contesto psicopatologico-clinico in cui essa si colloca, dato che una componente depressiva la possiamo incontrare praticamente in qualsiasi ambito diagnostico (compresa la
mania, vista l’esistenza dello Stato Misto).
mm SADS-C, una scala derivata dalla Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- SADS, (Spitzer, Endicott, 1978). Gli Autori sono partiti dalla constatazione che una
parte del successo della HAM-D è da ascriversi alla sua brevità, ottenuta peraltro a scapito della completezza dell’area esplorata, con omissione di sintomi comunemente considerati rilevanti per il concetto di depressione. La SADS-C esplora perciò, in maniera più
ampia della HAM-D, la sintomatologia depressiva.
c. Scale di valutazione della mania
mm Maniac-State Rating Scale – MSRS ideata da Beigel e coll. (1971). La MSRS è costituita da 26 item per ciascuno dei quali è necessario fornire separatamente i due giudizi, di
gravità e di frequenza, su una scala a 6 punti per la frequenza (da 0=nessuna a 5=sempre)
e a 5 per la gravità (da 1=irrilevante a 5=molto). Le aree esplorate dalla scala comprendono il comportamento, la qualità del pensiero, l’attività motoria e lo stato dell’umore.
mm Beck-Rafaelsen Mania Scale – BRMAS (Beck e collaboratori, 1979). Composta da 11
item valutati su di una scala a 5 livelli di gravità accuratamente descritti, esplora il livello di attivazione psicofisica. La scala misura, infatti, sintomi della sfera psichica, come
l’umore, i sentimenti di grandezza, l’attività intellettiva ed il comportamento sociale, e
sintomi somatici come l’attività motoria, il sonno, la libido.
mm Mania Rating Scale – MRS, (Young e collaboratori, 1978). Strutturata sulla BRMAS
è composta da 11 item che esplorano accuratamente i sintomi chiave della patologia
maniacale.
d. Scale di valutazione per la depressione bipolare
mm la Hypomania Check List (HCL-32) di Angst J., Adolfsson R., Benazzi F., Gamma
A., Hantouche E., Meyer T.D., et. al., 2005 è un questionario in autosomministrazione,
95
La depressione bipolare: linee guida per la diagnosi e la valutazione
tradotto in diverse lingue, che comprende una lista di sintomi di tipo maniacale che il
soggetto deve contrassegnare come “presenti” (o tipici) oppure “assenti“ (o non tipici).
Il questionario comprende inoltre altri otto items che valutano la gravità e l’impatto dei
sintomi di tipo eccitativo su diverse aree del funzionamento. Il punteggio totale viene
ottenuto sommando i sintomi contrassegnati. Il questionario è stato sviluppato nell’ambito della ricerca di strumenti psicometrici per lo screening delle condizioni cliniche
appartenenti allo spettro bipolare (Twiss J., Jones S., Anderson I. 2008). In particolare, il
questionario è stato sviluppato come strumento di screening per l’ipomania, particolarmente cruciale per la distinzione tra disturbo depressivo maggiore ricorrente e disturbo
bipolare di tipo II.
mm Il MDQ (Mood Disorder Questionnaire) è un test per le versioni sottili di disturbo
bipolare. Il questionario disturbi dell’umore (MDQ) è uno strumento di autovalutazione
screening per una diagnosi ampia dello spettro bipolare (cioè, bipolare I [BD I], bipolare
II [BD II], e non bipolare altrimenti specificato [BD NOS], secondo i criteri DSM-IV).
Dispone di 13 domande che riguardano i sintomi di ipomania, il raggruppamento dei
sintomi, e gli indicatori relativi alla compromissione della funzionalità della persona.
Rispetto al colloquio strutturato Clinical per DSM-III-R (SCID), il MDQ presenta un’efficacia maggiore per una diagnosi di spettro bipolare.
Considerazioni conclusive
Il riconoscere lo SM come una condizione distinta sia dalla mania che dalla depressione
ha notevoli implicazioni tanto dal punto di vista teorico quanto sul piano pratico. Gli episodi
misti sono più frequenti nelle donne e sembrano indicare un’evoluzione del disturbo bipolare meno favorevole di quanto avviene generalmente. Lo SM viene a costituire una terza
polarità dell’umore con proprie caratteristiche e non può essere considerato semplicemente
la somma di sintomi depressivi e maniacali. La simultanea presenza di elementi contropolari comporta una presentazione psicopatologica polimorfa ed una difficile identificazione
e differenziazione diagnostica, soprattutto quando essa è contaminata da sintomi psicotici
(Dell’Osso, Pini, Tundo, Sarno, Musetti, Cassano, 2000). La difficoltà di individuare uno
strumento diagnostico efficace e completo centra l’attenzione sull’expertise del professionista che nel corso del colloquio clinico deve saper riconoscere la sintomatologia espressa per
individuare poi un piano di trattamento efficace, farmacologico e psicoterapico che possa
contenere e supportare nello stesso tempo il paziente.
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101
Riflessioni sulla pratica clinica
e sulla diagnosi con pazienti
migranti
9
di Vera Cabras
Vera Cabras, psicologa psicoterapeuta, presidente della sede territoriale ASPIC Verona
e Padova si occupa di formazione alla relazione di aiuto nei contesti socio-educativi e di
attività clinica. Socio e coordinatore di progetto della Cooperativa Sociale Orizzonti, con
la quale sviluppa e coordina progetti volti a favorire i processi di integrazione di migranti
nel territorio, in particolar modo coordina un equipe multidisciplinare per la presa in carico
dell’utenza straniera in ambito clinico, educativo e socio-sanitario.
Abstract
L’articolo propone una riflessione e un’analisi degli elementi impliciti che entrano in gioco nella pratica clinica e nel percorso diagnostico con i pazienti migranti. Viene evidenziata
l’importanza della lingua e del linguaggio all’interno del processo relazionale, della cultura
come fattore determinante l’incontro tra il sistema di cura di provenienza e il sistema di cura
del paese ospitante. Il lavoro di cura e di valutazione diagnostica di pazienti migranti è strettamente legato e connesso con il loro processo di integrazione con l’ambiente, e questo a sua
volta può condizionare lo sviluppo, o meno, del disagio esistenziale. Nel processo dinamico
e complesso della presa in carico di pazienti migranti, è buona prassi riconoscere i limiti dei
sistemi di cura di riferimento per poterli utilizzare al meglio.
Keywords: cultura, diagnosi, pazienti migranti, integrazione, etnopsichiatria, lingua, linguaggio, DSM IV, culture-bound syndrome, mediatore culturale, identità, diagnosi, presa in
carico.
È sempre più numerosa la presenza sul territorio italiano di persone provenienti da altri
paesi e portatrici di altre culture.
La presa in carico clinica di persone appartenenti a diversi gruppi etnici è esperienza
sempre più comune e diffusa nei luoghi istituzionali, nei servizi pubblici, all’interno di reti
di realtà locali che si occupano di servizi alla persona, e offrono sostegno e cura ai cittadini
stranieri.
103
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
La presa in carico dei bisogni degli immigrati, compresi quelli di cura, pone diverse questioni. In generale si verifica che accanto a problemi di comprensione linguistica, emergono
difficoltà sul piano relazionale e di gestione di aspetti relativi a diversi ambiti, tra cui quello
psicologico, psicoterapico e diagnostico.
Per chi partecipa alla presa in carico, per chi la conduce e guida, per chi fa valutazioni
e diagnosi diviene necessario entrare in contatto con aspetti che secondo Tobie Nathan 1
(2003) costituiscono il fondamento strutturale e strutturante dello psichismo umano: le tradizioni culturali e religiose, con i relativi sistemi d’interpretazione della realtà, con i diversi
approcci al disagio, alla malattia, alla corporeità, al mondo emotivo.
La cultura è qualcosa da cui non si può prescindere, la cultura significa genere umano.
Affrontare ed accogliere le richieste di cura degli utenti migranti richiede un complesso
dispositivo terapeutico che tenga conto della concezione e dei significati che la cultura dei
partecipanti alla presa in carico (operatore e utente) attribuisce alla malattia e alla cura stessa. Dove questo non avviene, dove le categorie epistemologiche del pensiero della cultura
occidentale si impongono e prevalgono sulla necessità di un riconoscimento reciproco, allora è probabile che i partecipanti alla presa in carico finiscano per provare un forte senso di
solitudine o di sconfitta (operatore) e di sfiducia e di estraneità (utente).
Il lavoro di cura con gli immigrati mi porta in primo luogo a fare alcune riflessioni, tra
cui la questione dell’ospitalità.
L’ospitalità non è mai semplice, non si riduce ad aiutare il bisognoso, pone piuttosto la
questione di ricevere ed accogliere uno sconosciuto, che parla un’altra lingua, porta con sé
altre sensazioni, è collegato ad altre forze.
L’ospite non è mai un “chiunque”, pensare l’ospite come un ricco straniero o un povero
immigrato?
La lingua, in una comunicazione (il linguaggio verbale) ha il compito di facilitare la
comprensione reciproca, lo scambio di informazioni, la conoscenza, l’incontro. La lingua
poiché è un elemento fondante della cultura, in una concezione più ampia non può essere
identificata solo nel linguaggio, questo è un aspetto della lingua, la quale ha piuttosto il compito fondamentale di decodificare significati, peculiarità, trasmettere valori, dare senso alla
comunicazione. Tale prospettiva impone che nei percorsi di cura e di aiuto venga utilizzata
e convocata la lingua madre, culturalmente determinata, per facilitare la comunicazione e
la comprensione tra operatore e utente. La conoscenza delle culture è la conoscenza delle
persone, anzi la cultura è un sistema talmente complesso e stratificato che ognuno di noi appartiene a più culture, che abitano dentro di noi, interagiscono con noi, stanno intorno a noi,
con le quali entriamo in contatto, in uno scambio reciproco.
L’etnopsichiatria si occupa delle connessioni tra psicopatologia e cultura e delle differenze tra cultura e cultura. L’approccio etnopsichiatrico formalizza un dispositivo di cura
che possa permettere la presa in carico di pazienti immigrati: “le difficoltà che questi vivono
nella relazione con il clinico occidentale non derivano da loro supposte carenze strutturali,
ma dalle carenze del dispositivo clinico usuale che riesce ad accogliere solo alcuni aspetti
del paziente e non altri” (Nathan T., 1996).
Secondo Tobie Nathan “la cultura è una struttura specifica di origine esterna (sociale)
che contiene e rende possibile il funzionamento dell’apparato psichico”, ovvero “un sistema
Tobie Nathan professore di psicologia clinica e psicopatologia all’Università di Paris VIII, dove dirige il “Centro
Georges Devereux per l’aiuto psicologico alle famiglie immigrate.
1
104
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
che contribuisce alla costruzione del mondo di una persona e la garantisce dalle sue crisi
di presenza” (Nathan, 1996, pag. 15). Ciascun essere umano è culturalmente determinato e
organizzato intorno ad appartenenze che contribuiscono a costruirne l’identità. La follia è legata alle società e alle culture in cui si manifesta attraverso stratificazioni di reti di significati.
Obiettivo del lavoro entopsichiatrico è decodificare, ricostruire, dare senso a tali reti, alle
associazioni tra cultura e psiche.
Il paziente non è più solo portatore di disturbo, anche di una cultura da decodificare.
Secondo Nathan (1996) la cultura è un involucro, un contenitore, che può essere però
perforato per esempio in seguito ad un trauma, una perdita, una separazione, una partenza,
una migrazione.
L’integrità della persona nel suo percorso migratorio e di adattamento al paese ospitante è
quindi temporaneamente in pericolo, possono verificarsi perdite e disorientamento, tanto da
mettere in moto il processo di ri-definizine del Sé in relazione al nuovo ambiente. Attraverso
la falda dell’involucro culturale possono viceversa insediarsi ed introdursi elementi esterni,
estranei, nuovi e appartenenti al contesto ospitante.
Questa condizione iniziale e/o temporanea, di assimilazione di elementi nuovi, avvia il
processo di integrazione, che in senso più ampio si riferisce al fatto che lo straniero inizia ad
appartenere al contesto ospitante, e nello specifico indica anche il cambiamento ad un livello
più profondo, identitario, personale. L’evento migratorio può essere considerato un vero e
proprio atto psichico: la rottura con l’ambiente d’origine provoca la frattura intrapsichica.
Nathan (1996) conserva il pensiero di Devereux secondo cui l’evento migratorio è un evento
potenzialmente traumatico, in cui si verifica la perdita del contesto culturale interno, necessario per codificare la realtà esterna.
Nel percorso di integrazione, attraverso l’assimilazione, vengono fatti propri elementi
esterni - estranei e vengono trattati “come se” fossero i propri. L’identità si modifica, anche
se non in modo congruente con i bisogni del momento.
Questa prima fase di assimilazione è quindi una tappa d’obbligo affinché si costituisca un
percorso di integrazione sia esterno interpersonale che interno intrapsichico.
L’assimilazione prevede però che sia l’ospite ad adattarsi, mentre spesso la società di
accoglienza rimane intatta. Il processo integrativo avviene quando entrambe le parti vivono
un cambiamento, dall’incontro e il mutamento reciproco nasce qualcosa di nuovo che è più
della somma delle singole parti.
Tale processo riguarda tutti i migranti, senza distinzione tra adulti, minori, uomini, donne.
Può essere più o meno veloce, di solito è in parte influenzato dal grado di integrazione e
partecipazione alla vita sociale nel paese di origine: il migrante che vive una buona condizione di partecipazione, valorizzazione ed integrazione nel proprio paese, avrà meno difficoltà
nel processo di integrazione nel paese ospitante. Chi invece vive condizioni di emarginazione, degrado, scarsa realizzazione di sé nel paese di origine, incontrerà maggiori difficoltà nel
paese ospitante, e spesso il processo di integrazione subisce arresti significativi.
Nella mia esperienza, ciò che ho potuto notare è che mentre gli adulti affrontano con
maggiore “integrità” (immaginiamo un involucro saldo che li protegga) il processo di assimilazione e quindi di integrazione, i minori e in particolar modo gli adolescenti sono per
certi aspetti più sensibili e perturbati da ciò che si presenta come estraneo, sconosciuto.
Tale incontro, con il paese ospitante, si insinua e condiziona il processo di crescita (Giusti, 2009).
105
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
Lo scenario culturale diviene un esterno da interiorizzare, necessario per costruire una
propria identità, l’apertura all’esterno in questa fase è al massimo, anche perché è in corso
il processo di separazione dalla famiglia (con numerose varianti da cultura a cultura), che
spinge il giovane ad interessarsi di più a ciò che sta fuori di casa.
Alcuni giovani descrivono la propria esperienza come contrassegnata da contraddizioni
e distanze molto forti tra ciò che vivono in casa con i propri familiari e ciò che vivono esternamente.
Ciò che sta fuori di sé (famiglie ed esterno) si presenta ricco di contrasti, mettendo a
dura prova il processo di interiorizzazione: cosa faccio mio? cosa metto dentro, cosa mi caratterizza?. La scelta si complica perché spesso devono scegliere tra le loro origini e quindi
gli affetti (ricordate e narrate perlopiù dai loro genitori, o dai nonni) e il loro presente, il
loro futuro, anch’esso affettivamente connotato. Una strada alternativa spesso perseguita dai
giovani immigrati è di non scegliere veramente ed autenticamente, bensì di appiccicarsi addosso qualcosa che li faccia sentire “come se” facessero parte del nuovo paese che li ospita.
Accade che il processo di integrazione, nella sua fase di assimilazione possa colludere
con il processo di integrazione per la costruzione del sé e della propria identità negli adolescenti: la scelta dei propri interessi, della scuola, degli amici, dello sport, il modo in cui
esprimere le proprie esigenze e difficoltà, tutto è necessariamente condizionato perché molto
è cambiato (Giusti, 2007).
Spesso osservo esperienze di isolamento, in cui il giovane è ritenuto incapace di integrarsi, perché incapace di attivare comportamenti, atteggiamenti, risposte simili ai giovani
autoctoni. Quando poi tale richiesta è presa alla lettera, si assiste ad una falsa scelta, a scapito
di un autentico processo di costruzione del Sé.
L’integrazione e la costruzione della propria identità sono facilitate e sostenute maggiormente dove avviene un processo di integrazione sociale, inteso come cambiamento e mutamento reciproco, dove non ci sia cultura minoritaria e cultura dominante, bensì un tutto che
è maggiore della somma delle singole parti (Giusti., 2011).
Per i giovani, l’esperienza che la realtà possa cambiare sotto il proprio e personale effetto,
che possa essere modificata e ridefinita, produce il senso di autodeterminazione e di autoefficacia, e favorisce lo sviluppo dell’autostima.
Se questo avviene ad un livello più sociale, dove la realtà dell’ospite modifica la realtà del
paese ospitante e viceversa, si crea un buon modello, diverso dall’assimilazione, un passo in
avanti, un contributo al processo evolutivo della crescita dei nostri giovani.
Quali ostacoli nei percorsi di valutazione e diagnosi?
In una relazione terapeutica con pazienti migranti possono insorgere alcune difficoltà.
Colasanti e Geraci, due medici che sin dagli anni ’80 si occupano di medicina dell’immigrazione, e nello specifico della relazione medico-paziente straniero, individuano alcuni
livelli d’incomprensione tra operatore sanitario e paziente straniero.
Al livello pre-linguistico si possono manifestare alcune difficoltà dei pazienti stranieri a
comunicare i propri vissuti (il proprio disagio) ad un interlocutore che non parla la propria
lingua. La difficoltà può riguardare sia il riconoscimento sia l’espressione di aspetti profondi e simbolici, vissuti e stati d’animo legati al disagio, di conseguenza il terapeuta e chi fa
la diagnosi può trovarsi di fronte a problemi di comprensione della natura e dell’entità del
problema.
106
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
Secondo gli autori, al livello linguistico, anche laddove la comprensione è facilitata
dall’utilizzo da parte di entrambi di un unico codice linguistico, le incomprensioni possono
insorgere perché non sempre c’è una sovrapposizione completa dei significati delle parole
nelle varie lingue: per esempio i somali chiamano “reni” l’area cutanea addominale anterolaterale, mentre in italiano questa parola designa l’area dorsale latero-rachidea. Altre sovrapposizioni terminologiche possano portare un terapeuta a dare per scontato di aver compreso
benissimo, mentre questo non è affatto accaduto. Per tale motivo è importante che il terapeuta e chi fa la diagnosi “entri dentro la lingua, esamini a fondo le nozioni, ricerchi la pragmatica delle espressioni..”, come sostiene Nathan nel testo già citato (Nathan, 2003). Per
esempio nelle lingue del Congo e dello Zaire la parola che tradotta significa “mangiare” è
utilizzata anche per riferirsi all’azione del “vedere”, un termine non adeguatamente compreso da un punto linguistico può alterare completamente il significato di una comunicazione.
A livello metalinguistico accade che ad un certo termine possano corrispondere, e possono essere attribuiti significati, immagini differenti appartenenti all’universo mentale di chi
parla e di chi ascolta.
Dato che il paziente è la persona più competente (anche se non necessariamente consapevole) rispetto al proprio disagio, alla sofferenza, e il modo che ha di comunicarlo è attraverso
la propria lingua madre, Nathan (2003) suggerisce di fare una riflessione sull’importanza
della lingua: non è mera comunicazione, bensì è un modello di comprensione fondamentale,
ampio e vasto. La lingua è un prodotto della cultura di appartenenza, è in relazione con gli
oggetti, i luoghi, tradizioni, miti, e se questi elementi sono implicati nel produrre il disagio,
gli stessi devono essere recuperati e resi parte integrante del dispositivo terapeutico.
Il quarto livello, quello culturale, si ricollega a quanto più volte detto, ovvero l’importanza dei riferimenti culturali, dell’insieme de valori spirituali e ideologici, del modo di “essere
al mondo” che ognuno di noi ha.
Nella concezione etnopsichiatrica sono gli stessi dispositivi terapeutici a produrre il disagio, e viceversa: un dispositivo terapeutico occidentale che utilizza strumenti e riferimenti
nosografici e diagnostici di un certo tipo, produce malattie e disagi che portano il segno e le
caratteristiche del dispositivo deputato alla cura. Dispositivi terapeutici che per la cura utilizzano oggetti, utensili, stregonerie, santoni e guaritori, si occupano e producono disagi con
le stesse caratteristiche, dove il riferimento primario è quello della cultura madre. In altre
parole i dispositivi terapeutici e i disagi di cui si occupano sono culturalmente determinati
(Coppo, 2005).
Le caratteristiche strutturali del setting per la presa in carico e la comprensione (non solo
linguistica, anche culturale) sono decisive per l’innesco, lo sviluppo e gli esiti del processo
terapeutico e di valutazione diagnostica.
Come posso produrre una diagnosi e arrivare a una valutazione che permetta di strutturare l’intervento più adeguato? Mi devo affidare alle descrizioni cliniche tipiche della psichiatria, dove “l’osservatore possiede il quadro di riferimento a cui appartiene l’osservato”?
È possibile inserire o seguire un percorso che non sia necessariamente lineare, diagnosi,
prognosi e trattamento?
Le risposte sembrano essere negli strumenti utilizzati, nei setting allestiti, negli operatori
coinvolti nella presa incarico, che non si riducono al “solo” terapeuta o di chi fa la diagnosi.
Spesso i setting dei pazienti immigrati sono abitati, frequentati da più persone, che facilitano quella comprensione profonda, necessaria per il superamento del dolore.
107
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
Il setting riproduce quindi non solo la lingua madre, anche le teorie implicite, i modi di
fare, diventa luogo, scenario culturale che comunica al terapeuta tutto ciò che è necessario
per rendere il proprio intervento efficace.
Il dispositivo psicoterapico subisce delle profonde modificazioni poiché si rende necessaria nel setting la presenza di più figure: terapeuti, guaritori, famiglia, mediatori linguisticoculturali.
Il ruolo del mediatore è importante nella misura in cui rende possibile la comunicazione
nella lingua madre, garantendo quindi la presenza del piano simbolico e la codifica dei significati dell’esperienza soggettiva.
Il Mediatore ha il compito di decodificare i codici linguistico-culturali che altrimenti potrebbero essere fraintesi, non colti, tralasciati se letti nella lingua di accoglienza.
La presenza del mediatore crea all’interno della relazione terapeutica una terza dimensione, una tridimensionalità, che garantisce la presenza di significato e la sua decodifica,
mettendo ai ripari da un appiattimento relazionale e da una relazione terapeutica sterile e
priva di significati.
Il lavoro terapeutico e diagnostico con i migranti (e in generale con tutte le persone)
necessita quindi di una profonda attenzione agli aspetti culturali, di provenienza e richiede
l’utilizzo di specifici setting terapeutici che tengano conto di tali necessità.
In ambito strettamente diagnostico, sembrano esserci non poche difficoltà nel tentativo
di costituire un manuale diagnostico che rifletta fedelmente la diversità di una società multiculturale. Le influenze culturali sono inevitabili, la definizione della malattia mentale non
può prescindere da condizionamenti culturali. La prospettiva che offre rilevanza agli aspetti
culturali contesta l’egemonia di particolari forme di scienza e le pretese di universalità della
psichiatria occidentale, secondo la quale ciò che si osserva e si rileva in riferimento alla classe medio alta della popolazione europea ed americana, sia generalizzabile a tutta l’umanità.
La necessità di interpellare e di tener presenti gli aspetti culturali su un piano diagnostico
ha portato a sviluppare un interesse nei confronti di forme di disagio rilevate e non attribuibili alle categorie diagnostiche proposte dal manuale di riferimento, il DSM.
Già Devereux in un suo saggio del 1956 (ripubblicato in Devereux, 1978), aveva offerto
un contributo originale allo studio di disturbi esotici.
Distinse quattro tipi di categorie etnopsichiatriche di disturbi della personalità:
1. Disturbi tipici, strettamente legati al tipo di struttura sociale.
2. Disturbi etnici, che si riconnettono al modello culturale proprio del gruppo.
3. Disturbi sacri, del tipo sciamanico.
4. Disturbi idiosincratici.
Oggi si parla di sindrome culturalmente determinata o culture-bound syndrome (CBS),
ed è oggetto di notevoli controversie. Tale espressione è divenuta indicativa di una serie di
presunti disturbi mentali (amok, latha, koro, windingo, susto, ecc.), che si manifestano generalmente al di fuori dell’Occidente. Nel corso del tempo, le culture-bound syndomes sono
state sottoposte a, più o meno riusciti, tentativi di collocazione all’interno degli strumenti
della nosografia occidentale. Le CBS, nonostante i propositi, non hanno trovato posto all’interno degli assi diagnostici dell’ultima revisione del DSM IV. Tuttavia – probabilmente a
scopo riparatore – in questa edizione è stato inserito un glossario all’interno del quale sono
contenuti i nomi di 25 culture-bound syndromes accompagnate da una breve descrizione.
108
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
Tratto da DSM-IV:
Il termine sindrome culturalmente caratterizzata si riferisce a modalità ricorrenti, caratteristiche di certe regioni, di comportamento aberrante e di esperienza disturbante che possono
essere o meno collegabili a qualche particolare categoria diagnostica del DSM-IV. Molte di
queste modalità sono considerate anche localmente “malattie”, o per lo meno fastidi, e molte
hanno denominazioni locali.
Per quanto quadri clinici corrispondenti alle principali categorie DSM-IV possano essere
trovati in tutto il mondo, i sintomi, il decorso e le risposte sociali sono molto spesso influenzati dai fattori culturali locali. Al contrario, le sindromi culturalmente caratterizzate sono
generalmente limitate a società e aree culturali specifiche, e rappresentano categorie diagnostiche popolari locali che conferiscono significati coerenti a certi complessi di esperienze
ripetitive, strutturate e disturbanti e alle osservazioni relative.
Per concludere, a lato di una riflessione attraverso autori, riferimenti, teorie, pratiche,
“convoco” anche la mia esperienza personale e quotidiana di relazioni e rapporti, terapeutici e non solo, con i migranti. Come dice Nathan ponendomi la questione dell’ospitalità, è
d’obbligo per me riconoscere posizioni sfumate tra l’ospitare il ricco straniero o il povero
immigrato. Una scelta implicherebbe comunque un pre-giudizio (positivo o negativo) ed una
conseguente esclusione, mentre ciò che ritengo efficace e in linea con l’importanza attribuita
agli aspetti della relazione, è l’apertura alla conoscenza, il superamento di posizioni rigide,
difensive. Tanto più in un lavoro terapeutico, dove l’estraneità è reciproca, ed è straniero ciò
che aspetta di essere conosciuto.
Glossario delle sindromi culturalmente caratterizzate
Tratto da (DSM-IV)
Questo glossario comprende alcune delle sindromi culturalmente caratterizzate ed espressioni di disagio meglio studiate che si possono incontrare nella pratica clinica in Nord America e riporta certe importanti categorie DSM-IV quando i dati consigliano che siano tenute
in considerazione nella formulazione diagnostica.
Amok. Un episodio dissociativo, caratterizzato da un periodo di incubazione seguito da
una esplosione di comportamento violento, aggressivo, o anche omicida, diretto verso persone e oggetti. Gli episodi tendono a essere precipitati dall’impressione di ricevere offese o
insulti, e sembrano frequenti solo tra i maschi. Gli episodi sono spesso accompagnati da idee
persecutorie, automatismi, amnesie, esaurimento, e si ha ritorno alla condizione premorbosa
dopo l’episodio. In certi casi l’amok può manifestarsi nel corso di un episodio psicotico
breve, oppure rappresentare l’esacerbazione di un processo psicotico cronico. I resoconti
originali che utilizzavano questo termine provenivano dalla Malesia. Un quadro comportamentale simile venne ritrovato in Laos, nelle Filippine, in Polinesia (cafard o cathard), nel
Papua Nuova Guinea, a Portorico (mal de pelea), e tra i Navajo (iich’aa).
Ataque de nervios. Un’espressione di disagio riscontrata principalmente tra i latini dei
Caraibi, ma ritrovata anche in molti gruppi Latino Americani e Latino Mediterranei. I sintomi comunemente riferiti comprendono grida incontrollabili, attacchi di pianto, tremori,
calore che dal petto sale alla testa, e aggressività verbale o fisica. Esperienze dissociative,
episodi convulsivi o di mancamento, e gesti suicidi sono in primo piano in certi attacchi,
109
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
ma assenti in altri. Una manifestazione frequente degli ataque de nervios è la sensazione di
perdere il controllo. Gli ataque de nervios facilmente si verificano come conseguenza diretta
di qualche evento stressante riguardante la famiglia (per es., la notizia della morte di un
parente stretto, la separazione o divorzio dal coniuge, conflitti con il coniuge e i figli, oppure il fatto di assistere a un incidente che coinvolge un membro della famiglia). Le persone
possono avere amnesia per quanto succede durante l’ataque de nervios, ma in genere ritornano rapidamente ai loro livelli usuali di funzionamento. Per quanto la descrizione di alcuni
ataque de nervios corrisponda da vicino alla descrizione DSM-IV degli Attacchi di Panico,
l’associazione della maggior parte degli ataque con un evento precipitante e la frequente
assenza dei sintomi patognonomici come la paura acuta e la apprensività li differenziano dal
Disturbo di Panico. Gli ataque coprono una gamma che va da normali espressioni di disagio
non associate con alcun disturbo mentale a quadri sintomatologici collegabili con la diagnosi
di Disturbi d’Ansia, dell’Umore, Dissociativi, o Somatoformi.
Bilis e colera (chiamato anche muina). La causa che sottostà a queste sindromi viene
ritenuta essere un’esperienza intensa di irritazione o di rabbia. La rabbia viene considerata
presso molti gruppi Latini un’emozione particolarmente potente, che può avere effetti diretti
sul corpo, e può esacerbare sintomi preesistenti. L’effetto principale della rabbia è quello di
disturbare gli equilibri fondamentali del corpo, intesi come l’equilibrio tra le valenze calde e
quelle fredde nell’organismo, e tra gli aspetti materiali e quelli spirituali. I sintomi possono
comprendere tensione nervosa acuta, cefalea, tremore, urla, mal di stomaco, e, nei casi più
gravi, perdita di coscienza. Una forma cronica di affaticamento può subentrare agli episodi
acuti.
Bouffée delirante. Una sindrome osservata nell’Africa Occidentale e ad Haiti. Questo
termine francese si riferisce a esplosioni improvvise di comportamento agitato e aggressivo,
accentuata confusione, ed eccitamento psicomotorio. Talora possono concomitare allucinazioni visive e uditive, oppure ideazione paranoide. Questi episodi possono somigliare agli
episodi di Disturbo Psicotico Breve.
Brain fag. Un termine inizialmente usato nell’Africa Occidentale per descrivere una
condizione sperimentata da studenti liceali o universitari in risposta agli impegni scolastici.
I sintomi comprendono difficoltà di concentrazione, di memoria e di pensiero. Gli studenti
spesso entrano nell’idea che il loro cervello sia “affaticato”. I sintomi fisici associati riguardano solitamente la testa e il collo, e comprendono dolore, sensazioni di peso o di apprensione, appannamento della vista, sensazioni di caldo o di bruciore. “Stanchezza del cervello”,
oppure affaticamento da “eccessivo pensare”, sono espressioni di disagio presenti in molte
culture, e le sindromi conseguenti possono ricordare alcuni Disturbi d’Ansia, Depressivi, e
Somatoformi.
Dhat. Un termine diagnostico popolare usato in India per definire gravi preoccupazioni
ansiose e ipocondriache associate con polluzioni, colorazione biancastra delle urine, e sensazioni di debolezza e affaticamento. Simile al jiryan (India), al sukra prameha (Sri Lanka)
e al shen-k’uei (China).
110
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
Falling-out o blacking-out. Questi episodi si riscontrano soprattutto negli Stati Uniti del
Sud e tra i gruppi Caraibici. Sono caratterizzati da un improvviso collasso, che talora si manifesta senza preavviso, ma altre volte è preceduto da sensazioni di vertigine o di “galleggiamento” della testa. Gli occhi del soggetto sono di solito ben aperti, ma la persona si lamenta
di non riuscire a vedere. La persona di solito sente e capisce quello che le accade intorno,
ma non si sente in grado di muoversi. Ciò può corrispondere a una diagnosi di Disturbo di
Conversione o Dissociativo.
Hwa-byung (nota anche come wool-hwa-byung). Una sindrome popolare Koreana, che
letteralmente corrisponde a “sindrome di rabbia” e viene attribuita alla repressione della
rabbia. I sintomi comprendono insonnia, affaticamento, panico, senso di morte imminente,
umore disforico, cattiva digestione, anoressia, dispnea, palpitazioni, dolori e dolorabilità
diffusi, e sensazioni di peso epigastrico.
Koro. Un termine, di probabile origine Malese, che si riferisce a episodi di improvvisa e
intensa preoccupazione che il pene (nelle femmine la vulva e i capezzoli) possano rientrare
nel corpo e causare la morte. La sindrome è stata riscontrata nell’Asia del Sud e dell’Est,
dove è conosciuta con una varietà di denominazioni locali come shuk-yang, shook yang, e
suo yang (Cinese); jinjinia bemar (Assam); o rok-joo (Tailandia). È stata riscontrata occasionalmente anche in Occidente. Il koro si manifesta talora in forma epidemica localizzata
nelle aree dell’Asia Orientale. Questa diagnosi è compresa nella Classificazione Cinese dei
Disturbi Mentali, Seconda Edizione (CCMD-2).
Latah. Ipersensibilità agli spaventi improvvisi, spesso accompagnata da ecoprassia, ecolalia, obbedienza a comandi, e comportamento dissociativo o tipo trance. Il termine latah è
di origine Malese o Indonesiana, ma la sindrome è stata riscontrata in molte parti del mondo.
Altri termini per questa condizione sono: amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit e menkeiti
(gruppi siberiani); bah tschi, bah tsi, baah-ji (Tailandia); imu (Ainu, Sakhalin, Giappone); e
mali-mali e silok (Filippine). In Malesia è più frequente tra le donne di mezza età.
Locura. Un termine usato dai Latini negli Stati Uniti e in America Latina per indicare
forme gravi di psicosi cronica. La condizione viene attribuita a una vulnerabilità ereditaria,
agli effetti delle difficoltà della vita, o a una combinazione di entrambi i fattori. I sintomi
mostrati dai pazienti affetti da locura comprendono incoerenza, agitazione, allucinazioni
uditive e visive, incapacità di seguire le regole della interazione sociale, imprevedibilità ed
eventuale violenza.
Malattia del fantasma. Una preoccupazione riguardante la morte o i defunti (talora
associata a pratiche magiche), frequentemente osservata tra i membri di molte culture indiane americane. Vengono attribuiti alla malattia del fantasma molti sintomi, tra cui sogni
angosciosi, astenia, sensazioni di pericolo, perdita di appetito, svenimenti, vertigini, paura,
ansia, allucinazioni, perdita di coscienza, confusione, sentimenti di futilità, e sensazioni di
soffocamento.
Mal de ojo. Un concetto ampiamente diffuso nelle culture mediterranee e anche in altre
111
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
parti del mondo. Mal de ojo è una frase spagnola che andrebbe tradotta malocchio. Sono a
rischio soprattutto i bambini. I sintomi comprendono sonno irregolare, pianto immotivato,
diarrea, vomito, e febbre nei bambini e nell’età infantile. Talora anche gli adulti (soprattutto
femmine) possono presentare la condizione.
Nervios. Un’espressione comune di disagio tra i Latini degli Stati Uniti e dell’America
Latina. Anche vari altri gruppi etnici hanno concetti simili di “nervi”, per quanto talora un
po’ diversi (per es., i nevra tra i Greci del Nord America). Nervios si riferisce sia a uno stato
generale di vulnerabilità alle esperienze stressanti della vita, sia a una sindrome causata da
difficili condizioni di vita. Il termine nervios comprende una vasta gamma di sintomi di
disagio emotivo, alterazione somatica e difficoltà di funzionamento. I sintomi più comuni
comprendono cefalea e “male al cervello”, irritabilità, mal di stomaco, difficoltà a dormire,
nervosismo, facilità al pianto, difficoltà di concentrazione, tremori, sensazioni di ronzio e
mareos (giramenti di testa con occasionale esacerbazione a tipo vertigine). I nervios tendono
a essere un problema di lunga durata, per quanto variabile nel grado di gravità e conseguente menomazione. I nervios sono una sindrome molto vasta, che spazia da casi in cui non
vi sono disturbi mentali a quadri che assomigliano ai Disturbi dell’Adattamento, d’Ansia,
Depressivi, Dissociativi, Somatoformi o Psicotici. La diagnosi differenziale dipende dalla
costellazione dei sintomi accusati, dal tipo di eventi sociali che sono collegati all’esordio e
al decorso dei nervios, e dal livello di menomazione presentato.
Pibloktoq. Un episodio dissociativo improvviso, accompagnato da estremo eccitamento,
della durata inferiore a 30 minuti, e frequentemente seguito da convulsioni epilettiformi e
coma che dura fino a 12 ore. Viene osservato soprattutto nelle comunità eschimesi dell’Artico e del sub Artico, per quanto esistano varianti regionali della denominazione. Il soggetto
può rimanere ritirato o lievemente irritabile per un periodo di ore o di giorni prima dell’attacco. Durante l’attacco stesso, il soggetto può stracciarsi i vestiti, distruggere mobili, gridare
oscenità, mangiare feci, fuggire dai luoghi protetti, oppure commettere altri atti irrazionali
o pericolosi.
Reazione psicotica qi-gong. Un termine che descrive un episodio acuto, limitato nel
tempo, caratterizzato da sintomi dissociativi, paranoidi, o altri sintomi psicotici o non psicotici, che possono manifestarsi a seguito della partecipazione alle pratiche salutari popolari
cinesi del qi-gong (“esercizio dell’energia vitale”). Risultano particolarmente vulnerabili i
soggetti che rimangono eccessivamente coinvolti nelle pratiche. Questa diagnosi è compresa
nella Classificazione Cinese dei Disturbi Mentali, Seconda Edizione (CCMD-2).
Rootwork. Un insieme di interpretazioni culturali che attribuiscono la malattia a fatture,
magie, stregonerie, o all’influenza malefica di qualche altra persona. I sintomi possono comprendere ansia generalizzata, problemi gastro-intestinali (per es. nausea, vomito, diarrea),
astenia, vertigini, la paura di essere avvelenato, e talora la paura di essere assassinato (“morte voodoo”). “Radici”, “incantesimi”, o “malocchio” possono essere “messi” o piazzati su
altre persone, causando loro una varietà di problemi emozionali o psicologici. La persona
colpita può anche temere la morte fino a che la “radice” non sia stata “tolta” (eliminata) di
solito attraverso l’opera di un “root doctor” (un guaritore tradizionale), che può anche essere
112
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
chiamato per fare una fattura a un nemico. Il “root work” viene riscontrato negli Stati Uniti
del Sud, sia tra gli Afro-Americani, che tra la popolazione Euro-Americana, e anche nelle
società Caraibiche. È anche conosciuto come mal puesto o brujeria nelle società Latine.
Sangue dormido (“sangue addormentato”). Questa sindrome si ritrova tra gli isolani
portoghesi di Capo Verde (e tra gli immigrati da lì agli Stati Uniti), e comprende dolore,
torpore, tremore, paralisi, convulsioni, colpi apoplettici, cecità, attacchi di cuore, infezioni,
aborti.
shenjing shuairuo (“neurastenia”) In Cina, una condizione caratterizzata da affaticamento
fisico e mentale, vertigini, cefalea, altri dolori, difficoltà di concentrazione, alterazioni del
sonno, e perdita di memoria. Gli altri sintomi comprendono problemi gastro-intestinali, disfunzioni sessuali, irritabilità, eccitabilità, e vari segni indicativi di una alterazione del sistema nervoso autonomo. In molti casi, i sintomi possono corrispondere ai criteri DSM-IV per
i Disturbi dell’Umore o d’Ansia. Questa diagnosi è compresa nella Classificazione Cinese
dei Disturbi Mentali, Seconda Edizione (CCMD-2).
Shen-k’uei (Taiwan); shenkui (Cina). Una categoria popolare cinese, che si riferisce a
una condizione di ansia marcata o di sintomi panici, accompagnata da lamentele somatiche
per le quali non è dimostrabile nessuna causa fisica. I sintomi comprendono vertigini, mal
di schiena, affaticabilità, astenia generalizzata, insonnia, frequenti sogni, e problemi di cattivo funzionamento sessuale (come ejaculazione precoce e impotenza). I sintomi vengono
attribuiti a una eccessiva perdita di seme dovuta a frequenti rapporti sessuali, masturbazione,
emissione notturna, o emissione di “urine bianche e torbide”, che si ritiene contengano sperma. L’eccessiva perdita di seme viene temuta a causa della convinzione che rappresenti la
perdita della propria essenza vitale e possa pertanto rivelarsi pericolosa per la vita.
Shin-byung. Un’etichetta popolare koreana per una sindrome in cui le fasi iniziali sono
caratterizzate da ansia e lamentele somatiche (astenia generale, vertigini, paura, anoressia,
insonnia, problemi gastro-intestinali), mentre successivamente si manifestano dissociazione
e possessione da parte di spiriti ancestrali.
spell Uno stato di trance in cui l’individuo “comunica” con dei parenti deceduti o degli
spiriti. A volte questo stato è associato con brevi periodi di cambiamento della personalità. Questa sindrome culturalmente caratterizzata viene riscontrata tra gli Afro-Americani
e gli Euro-Americani degli Stati Uniti del Sud. Gli spell non vengono considerati eventi di
competenza medica nella tradizione popolare, ma possono venire erroneamente interpretati
come episodi psicotici nei setting clinici.
Susto (“spavento”, oppure “perdita di anima”). Una sindrome etnica diffusa tra i Latini
degli Stati Uniti e tra la popolazione di Messico, Centro America, e Sud America. Il susto
viene anche chiamato espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma o chibih. Il susto è una
malattia attribuita a un evento terrorizzante che causa la fuga dell’anima dal corpo, e causa
infelicità e malattia. I soggetti affetti dal susto sperimentano anche particolare tensione nelle
principali situazioni sociali. I sintomi possono manifestarsi in qualsiasi momento, anche a
giorni o anni di distanza dall’evento terrorizzante. Si ritiene che in certi casi estremi il susto
possa causare la morte. I sintomi tipici comprendono alterazione dell’appetito, sonno insuf113
Riflessioni sulla pratica clinica e sulla diagnosi con pazienti migranti
ficiente o eccessivo, sonno turbato o sogni angosciosi, sentimenti di tristezza, mancanza di
motivazione a fare le cose, e sentimenti di bassa autostima o di sporcizia. I sintomi somatici
che accompagnano il susto comprendono dolore e dolenzia muscolare, mal di testa, mal di
stomaco e diarrea. Le cure rituali sono concentrate sul fatto di richiamare l’anima nel corpo
e di purificare la persona al fine di ristabilire l’equilibrio corporeo e spirituale. Le diverse
forme di susto possono essere collegate ai Disturbi Depressivi Maggiori, al Disturbo Post
Traumatico da Stress, e ai Disturbi Somatoformi. Convinzioni eziologiche e configurazioni
sintomatologiche simili vengono riscontrate in molte parti del mondo.
Taijin kyofusho. Una fobia culturalmente caratterizzata presente in Giappone, che assomiglia un po’ alla Fobia Sociale del DSM-IV. Questa sindrome comporta da parte di un
individuo un’intensa paura che il proprio corpo, le sue parti e le sue funzioni, risultino spiacevoli, imbarazzanti, od offensivi agli altri a causa dell’aspetto, dell’odore, delle espressioni
mimiche, o dei movimenti. Questa sindrome è compresa nel sistema diagnostico ufficiale
Giapponese per i disturbi mentali.
Zar. Un termine generico utilizzato in Etiopia, Somalia, Egitto, Sudan, Iran, e in altre società Nord Africane e del Medio Oriente per indicare l’esperienza di possessione spiritica di
un individuo. Le persone possedute da uno spirito possono sperimentare episodi dissociativi
che possono manifestarsi con grida, risa, testate contro i muri, o pianto. I pazienti possono
mostrare apatia e ritiro, rifiutandosi di mangiare o di svolgere i propri compiti quotidiani,
oppure possono sviluppare un rapporto di lunga durata con lo spirito possessore. Localmente
tale comportamento non viene considerato patologico.
Bibliografia
Coppo P. (2005), Le ragioni del dolore, Bollati Boringhieri, Torino.
Devereux G. (1978), Saggi di Etnopsichiatria Generale, Armando, Roma.
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dei disturbi di personalità (4th edn.), Masson, Milano.
Giusti M. (2011), Immigrazione e consumi culturali, Edizioni Laterza, Roma.
Giusti M. (2009), L’educazione interculturale nella scuola, Edizione aggiornata con nuove
cittadinanze e Costituzione, RCS/La nuova Italia, Milano.
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Nathan T. (2003), Non siamo soli al mondo, Bollati Boringhieri, Torino.
114
L’utilizzo dei Test Proiettivi:
punti di forza e punti di criticità
nella prassi clinica
10
di Marusca Arcangeletti
Marusca Arcangeletti è psicologa e psicoterapeuta, specializzata nel modello pluralistico integrato. Da anni conduce attività nell’ambito della psicologia dell’emergenza in qualità
di formatore e psicologo. Svolge la libera professione clinica. Conduce seminari, workshop
e gruppi terapeutici.
Abstract
Attualmente ancora la ricerca scientifica non ha dimostrato forti evidenze empiriche rispetto all’utilizzo dei test proiettivi in ambito clinico. Il presente articolo vuole avvalorare
l’ipotesi che, nonostante la criticità delle tecniche proiettive, esse continuano ad essere utilizzate ampiamente dai professionisti della relazione d’aiuto nel loro contesto d’applicazione.
Di conseguenza, è opportuno sottolineare i punti di forza e le potenzialità di questi strumenti
che, al di là della valutazione diagnostica a cui è necessario sicuramente affiancare altri
strumenti convalidati, contribuiscono ad una maggiore conoscenza s-oggettiva della persona
sottoposta a valutazione, soffermandosi in primis sul processo terapeutico che tra i fattori
comuni è quello che maggiormente determina l’esito terapeutico.
Keywords:
Evidence based, test proiettivi, reattivo mentale, proiezione, Rorschach, TAT, disegno
della figura umana, validità, attendibilità, psicodiagnosi, validità di costrutto, validità predittiva, punti critici, punti di forza.
Con il termine «evidence based» si fa riferimento ad un tipo di “intervento basato su evidenza”, concetto entrato in uso nella medicina a partire dagli anni ’60. Anche in psicologia
da diverso tempo vengono impiegate espressioni come “trattamento empiricamente validato” o “empiricamente supportato”, anche se la massima attenzione a questo tipo di intervento
avvenne intorno agli anni ’90 con il concetto di “evidence based practice” che venne definita
nel 2006 dall’APA – American Psychological Association - come l’integrazione della migliore ricerca disponibile e dell’expertise clinica, nel contesto delle caratteristiche, cultura,
115
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
valori e preferenze dei pazienti. Questo concetto in realtà è relativo alla letteratura scientifica
e vuole significare che è possibile basare le proprie decisioni, diagnostiche e terapeutiche,
sulla valutazione critica dei risultati reperibili dalla letteratura scientifica (Wikipedia, l’enciclopedia libera). Le ricerche sull’efficacia della psicoterapia iniziarono intorno agli anni ’50
grazie ad Eysenck che sollevò un dibattito molto importante circa l’efficacia della psicoterapia, in particolare la psicoanalisi, a cui si deve il miglioramento alla cosiddetta “remissione
spontanea” ossia in assenza di trattamento (Eysenck, 1952). Da qui in poi la ricerca ha cercato di dimostrare l’erroneità delle formulazioni di Eysenck e di fornire prove sperimentali
sull’efficacia della psicoterapia. Un intervento psicoterapeutico non supportato da evidenze
scientifiche desta molti dubbi e perplessità rispetto alla sua efficacia. Negli ultimi anni si è
data molta attenzione all’efficacia dei trattamenti psicologici anche grazie alla proliferazione
di ricerche inerenti ai trattamenti terapeutici più efficaci ed appropriati (Giusti, Montanari,
Montanarella, 1997), selezionando solamente quegli interventi ad hoc che vanno nella direzione dei risultati attesi. È alla ricerca scientifica a prova di evidenza che si deve la valutazione di possibili rischi e benefici di determinati trattamenti psicologici e degli strumenti
psicodiagnostici (Elstein, 2004).
La psicodiagnostica si occupa della valutazione e della diagnosi psicologica; essa utilizza
una vasta gamma di strumenti operativi tra cui questionari, inventari di personalità, batterie
e tecniche testistiche (psicometriche e proiettive), colloqui clinici, esami neuropsicologici
e valutazioni osservative (Wikipedia, l’enciclopedia libera). La varietà dei metodi utilizzati
dipende da tanti fattori tra cui: l’ambito d’applicazione, lo scopo, l’età e le difficoltà della
persona, il tipo di percorso formativo del professionista, ecc.
In questa sezione ci occuperemo dei test proiettivi, della loro più o meno utilità nel contesto clinico, per meglio comprendere se effettivamente essi rispondono ad alcuni criteri
scientifici.
Secondo Anastasi (1982) “le tecniche proiettive dimostrano una curiosa discrepanza tra
ricerca e pratica: quando sono considerati come strumenti, la larga maggioranza mostra scarsa validità, mentre la loro popolarità nella pratica clinica continua a non venire scalfita”.
Al di là delle teorizzazioni ed impressioni personali, i test proiettivi sono gli strumenti che
maggiormente e ampiamente vengono utilizzati dai clinici nel loro contesto d’applicazione.
Prima di proseguire nella trattazione, è fondamentale fare una breve e sintetica panoramica di essi, partendo dalla loro stessa terminologia.
In psicologia, con il termine “test proiettivo”, o “reattivo mentale” si fa riferimento all’utilizzo di stimoli ambigui, non strutturati, nei confronti dei quali il soggetto proietta parti di
sé dando ad essi un significato personale che si basa sulle proprie esperienze di vita.
Il termine “proiezione” deriva proprio dal meccanismo psicologico della proiezione introdotto per la prima volta da Freud (1896) per indicare quell’operazione inconscia e difensiva attraverso la quale l’individuo attribuisce all’altro (persona o cosa) i propri sentimenti
e stati d’animo.
Queste tecniche proiettive sono importanti in quanto consentono di risalire, indirettamente, alla personalità dell’individuo esaminato. L’origine di questi strumenti risale agli inizi
del ‘900 in cui in Europa si verificò un enorme sviluppo in diversi settori: storico, culturale,
filosofico e scientifico. Nel 1939 L.K. Frank, introdusse il termine di “tecnica proiettiva”
indicando “un metodo di studio della personalità che consiste nel mettere il soggetto di
fronte ad una situazione alla quale egli risponderà conformemente al significato che questa
116
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
situazione ha per lui, alla sua maniera di sentire, in pratica al suo Erlebniss, del suo vissuto”.
Andando più indietro, nel 1880 Francis Galton, matematico e biologo inglese, aveva utilizzato il termine “Mental Test” per indicare uno strumento valido per la misurazione della
reazione di un soggetto di fronte ad un determinato stimolo, anche se alcuni fanno derivare il
termine a James Cattell nel 1890. In ambito scientifico, le tecniche proiettive possono essere
prese in considerazioni in termini di utilità o non utilità piuttosto che di validità o meno. Ciò
nonostante, quest’ultimo aspetto presenta una difficoltà da superare che è la distinzione tra
le prove di validità di costrutto - capacità del test di riflettere il costrutto teorico di base che
intende misurare- da quelle di validità predittiva- capacità del test di prevedere il futuro in
base ai risultati ottenuti (Levy, 1963).
Secondo Meehl (1945), un modo per superare questa problematicità è di collocare le
tecniche proiettive lungo un continuum in base alle diverse risposte e alle diverse interpretazioni e/o ipotesi che esse suscitano. Infatti, le caratteristiche delle tecniche proiettive sono:
1. l’ambiguità dello stimolo che va strutturato e interpretato dal soggetto, rivelando così
i contenuti e la struttura della propria personalità
2. la diversità delle risposte possibili, che non sono sottoposte a giudizio di vero/falso,
giusto/sbagliato;
3. l’interpretazione delle risposte da parte dell’esaminatore.
Tuttavia, queste peculiarità dei test rappresentano sia un punto critico che uno di forza:
il rischio di ricavare una disomogeneità nelle risposte è alto cosicché è elevata la possibilità
di ricavare tantissime altre informazioni inconsce sulla persona (Dosajh, 1996) che sarebbe
pressoché impossibile ottenere con altri strumenti psicodiagnostici seppur più validi ed attendibili.
Partendo dalla tassonomia di Lindzey (1959), è possibile fare una distinzione e classificazione in cinque macro-categorie delle tecniche proiettive:
mm tecniche d’associazione: macchie d’inchiostro e associazione di parole;
mm tecniche di costruzione: disegno di figure umane e creazione di storie;
mm tecniche di completamento: completamento di frasi ed il Rosenzweig Picture Frustation Study;
mm tecniche di selezione: Szondi Test ed il Luscher Color Test;
mm tecniche di espressione: gioco con le bambole, i pupazzi e l’analisi grafologica.
Questa suddivisione è presente nell’interessante articolo “The scientific status of projective techniques”, tradotto in italiano in forma sintetica a cura di Laura Villata (cfr Tab. 1):
117
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
Tab 1. Schema 5 macro-categorie delle tecniche proiettive
CATEGORIA
Associazione
Costruzione
Completamento
Selezione
Espessione
ESEMPIO
DESCRIZIONE
Vengono mostrate 10 macchie simmetriche (5 bianche e nere 5 a colori) e viene
chiesto per ognuna che cosa sembrano
Vengono mostrati vari disegni di mani in
Hand Test
movimento e si chiede cosa stanno facen(Wagner, 1962)
do
Viene chiesto di disegnare una persona su
Draw-A-Person Test
un foglio bianco e poi un’altra persona del
(Machover, 1949)
sesso opposto.
Thematic Apperception Si mostrano varie figure di situazioni soTest
ciali ambigue e si chiede di raccontare una
(Murray, 1938)
storia in relazione ai vari personaggi.
Washington University
Sentence
Vengono presentate varie frasi incomplete
Completion Test
e si chiede di completarle.
(Loevinger, 1976)
Rosenzweig
Picture Vengono mostrati dei cartoncini rappreFrustation Study
sentanti varie situazioni frustranti e si do(Rosenzweig, Fleming, manda ai soggetti come avrebbero rispoClark, 1947)
sto verbalmente in tali situazioni.
Si mostrano fotografie di pazienti psichiaSzondi Test
trici e si chiede quale paziente fra questi
(Szondi, 1947)
piace di più e quale di meno.
Luscher Color Test
Si chiede di mettere in ordine di preferen(Luscher, Scott, 1969)
za una serie di carte colorate.
Ai bambini si chiede di giocare nel ruolo
Projective puppet play
di altri individui (es. la madre, il padre) o
(Woltmann, 1960)
di se stessi usando le bambole.
Handwriting analysis
Si chiede di scrivere frasi spontanee con la
(Beyerstein, Beyerstein,
propria calligrafia.
1992)
Rorschach Inkblot Test
(Rorschach, 1921)
Di seguito, sono riportati sinteticamente e separatamente i tre test proiettivi maggiormente utilizzati: il Rorschach, il TAT e il disegno della figura umana indicando per ciascuno di
essi i pro e i contro.
1) Il Test di Rorschach
Il test prende nome direttamente dal suo ideatore, lo psichiatra svizzero Hermann Rorschach (1884-1922) che lo introdusse nel 1920 negli Stati Uniti.
118
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
Inizialmente il test non ebbe successo almeno fino alla morte del suo ideatore; successivamente, guadagnò attenzione grazie al forte contributo di John Exner, che pubblicò nel
1974 “The Rorchach: A Comprehensive System (TRACS), cercando di dare un rigore statistico e standardizzato allo strumento. L’Autore aveva indicato un “sistema comprensivo”
nella gestione ed attribuzione del punteggio diventando il metodo di valutazione più comune
e utilizzato (Ackerman & Ackerman, 1997; Lees-Haley, 1992; Piotrowski, 1999). Inoltre, a
supporto scientifico, in quegli anni troviamo la pubblicazione di diversi articoli (Garb, 1999;
Meyer, 1997) e di alcune riviste come il “Psychological Assessment, Assessment, Journal
of clinical Psychology” in cui vengono trattati argomenti fondamentali come l’accuratezza,
la generalizzabilità, l’affidabilità, la validità e l’utilità clinica (Acklin, 1999; Garb, 1999;
Weiner, 1996, 1999, 2000).
Il Rorschach è uno dei test più studiati, grazie al suo considerevole uso sia in campo clinico che giuridico. Nonostante ciò, il dibattito sulla validità è sempre aperto e acceso vista
la complessità dello strumento. Infatti l’interpretazione del test ha una propria caratteristica
“olistica”in quanto non si può mai interpretare come evidenza di un costrutto (sindrome psicopatologica, disturbo di personalità, ecc) ma va interpretato nell’insieme.
Il test è composto da 10 tavole, su ciascuna delle quali è riportata una macchia d’inchiostro simmetrica: 5 monocromatiche, 2 bicolori e 3 colorate. Trattandosi di un test proiettivo,
le macchie d’inchiostro fungono da stimolo per la “produzione” di un’interpretazione di un
processo “associativo” che è strettamente personale. L’utilizzo di stimoli ambigui, non strutturati, ha lo scopo di “creare una situazione” che consenta al soggetto di manifestare stati
interni, aspetti di sé e delle sue relazioni.
Come illustrato sopra, esso viene classificato nella categoria associazione perché, come
sosteneva Rorschach, s’innesca un processo di percezione distinto in tre momenti: sensazione, ricordo e associazione. In altre parole, le sensazioni suscitate dalle macchie provocano il
risveglio di vecchi insiemi di sensazioni sotto forma di immagini ricordo.
Il Rorschach prevede essenzialmente sei passaggi fondamentali:
1. Somministrazione: il test viene somministrato dopo una preliminare fase di contatto
(solitamente non viene somministrato alla prima seduta). Le tavole vengono consegnate all’esaminato una per volta, dalla I alla X. con la consegna di osservarle e
descrivere quello che vede (produzione). Non ci sono risposte né giuste e né sbagliate
e nemmeno un limite di tempo il quale viene registrato dall’esaminatore insieme a
tutte le produzioni fornite dall’esaminato.
2. Prove supplementari: vengono eseguite subito dopo la somministrazione, nella stessa
seduta, e consistono di due prove: la pinacoteca e la seriazione, che vengono date in
questo preciso ordine. Nella pinacoteca le tavole vengono ripresentate alla persona
per dare un titolo a ciascuna; nella seriazione invece le tavole vanno ordinate secondo
le proprie preferenze.
3. Inchiesta: consiste nel chiedere delucidazioni sulle risposte fornite attraverso alcune
domande che vengono fornite all’esaminato, come ad es. “Dove ha visto...?” “Me
lo può descrivere?”, “Cosa le ha dato l’idea di...?”, come anche chiedere il sesso di
persone viste in movimento; oppure specificare ad es. l’”animale” se la persona dice
di vedere o gli è venuto in mente un animale, e via di seguito.
4. Siglatura; serve per siglare le risposte in un codice convenzionale il più possibile
chiaro e comprensibile che possa essere letto da qualsiasi altro professionista.
119
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
Brevemente, vediamo le siglature frequentemente utilizzate:
a. Localizzazione (semplice o composta): serve per posizionare all’interno della macchia ciò che l’esaminato ha visto (engramma);
b. Determinanti: serve per determinare ciò che ha causato quella risposta (forma, movimento, colore);
c. Contenuti: riguarda il “contenuto” dell’interpretazione fornita dall’esaminato; in
particolare si fa’ riferimento alla categoria di appartenenza di quello che ha visto la
persona sottoposta al test.;
d. Frequenza: indica con che frequenza la risposta dell’esaminato è stata data da un
campione normativo standardizzato;
e. Manifestazioni particolari: si usa per commenti o altro forniti dall’esaminato e che
non possono essere siglati nelle precedenti colonne.
5. Computo generale dei dati: riguarda lo spoglio delle risposte
6. Interpretazione.
I metodi di interpretazione sono diversi: i più diffusi in Italia sono il metodo svizzerofrancese, facente capo a Marguerite Loosli-Usteri, titolare negli anni ‘40/’50 del corso di
Rorschach presso l’Istituto Rousseau di Ginevra, e l’approccio della Scuola Romana di Rorschach, elaborato da Rizzo. Come si può ben evincere, visto la grandezza del test per la sua
natura multi-dimensionale, è fondamentale per il professionista che intende utilizzarlo nel
contesto clinico o forense, acquisire una preparazione adeguata e idonea in grado anche di
sviluppare nuove competenze e capacità indispensabili per raggiungere il successo professionale (Giusti, Pagani, 2012) che solamente un percorso formativo è in grado di fornire. La
validità del Rorschach dipende molto da chi lo somministra; questo aspetto oltre ad essere
considerato un punto di criticità è anche la forza dello strumento perché se ben somministrato consente di ricavare molte più informazioni utili sulla persona esaminata.
2) Il Test di Appercezione Tematica.
Il Test di Appercezione Tematica - il TAT - fu ideato da Murray e Morgan per valutare
le reazioni a stimoli ambigui (Morgan, Murray, 1935; Murray, 1943). A differenza del Rorschach, il TAT è un test tematico per conoscere ed esplorare contemporaneamente emozioni,
pensieri, conflitti e atteggiamenti, dando una visione complessiva del soggetto esaminato.
Murray scelse il termine “appercezione” anziché percezione per sottolineare il fatto che i
soggetti interpretavano attivamente lo stimolo in base ai loro tratti di personalità ed alle loro
esperienze di vita (Anderson, 1999). Il test si struttura in 20 tavole che raffigurano delle immagini, delle situazioni-stimolo per creare e raccontare una storia che la persona interpreta
e a cui attribuisce un significato in base alla sua esperienza di vita. L’aspetto svantaggioso
del test è che esso richiede un tempo di somministrazione lungo (circa un’ora e mezza) per
questo motivo di solito vengono utilizzate solamente le prime 10 tavole per facilitarne la
somministrazione (Ball, Archer, Imhof, 1994).
Inoltre, alcune tavole vengono somministrate solo a soggetti femminili ed altre solo a
soggetti maschili, anche se non esiste alcuna discriminante significativamente associata al
genere (Katz, Russ, Overholser, 1993). Il TAT presenta un modesto supporto alla validità
di costrutto per l’assenza di un sistema di riferimento ben preciso e condiviso nell’interpre120
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
tazione del test. Inoltre, l’attendibilità del test-retest è discutibile per la scarsa conoscenza
dell’influenza di variabili culturali al test e spesso molti professionisti fanno affidamento su
una combinazione di metodi personali o a nessuna metodologia (Ryan, 1985). Purtroppo
questi aspetti importanti destano molte perplessità rispetto all’attendibilità diagnostica del
TAT che, allo stato attuale, non offre ancora una sicurezza e garanzia scientifica.
3) Disegno della figura umana.
Il disegno della figura umana più famoso è quello ideato da Machover nel 1949 che, fin
dai suoi esordi, si diffuse rapidamente tantoché divenne il test proiettivo più usato dopo il
Rorschach, soprattutto per la sua facilità e rapidità d’applicazione a differenza del TAT.
Nella consegna del test, si chiede alla persona di disegnare una figura umana, senza fornire ulteriori indicazioni circa età, sesso, ecc.
L’interpretazione del disegno si basa principalmente su due tipi di approcci:
mm approccio del particolare, teorizzato da Machover (1949) e altri e associato ad alcuni
disturbi specifici di personalità e a caratteristiche psicopatologiche;
mm approccio globale, sviluppato da Koppitz (1968) che introdusse un sistema di punteggio di 30 indicatori dal disegno dei bambini che poi vengono riassunti in un punteggio
complessivo.
Il presupposto di base del disegno della figura umana è che attraverso la rappresentazione di essa il soggetto raffigura se stesso, la propria immagine corporea entro lo spazio
delimitato dal foglio bianco (Lis, 1998). Le informazioni che si ricavano da questa tecnica
proiettiva sono molto importanti e preziose rispetto alla percezione della propria immagine,
del proprio vissuto corporeo, dell’identità sessuale, nonché su alcuni atteggiamenti e sentimenti come l’ansia, l’aggressività, l’autostima, ecc. Il test presenta molteplici potenzialità
tra cui il tempo di somministrazione è breve e veloce, solitamente sono richiesti circa 5
minuti per la somministrazione. Tuttavia c’è una forte divergenza e discrepanza di opinioni
sulla sua validità ed attendibilità, visto che molte delle ipotesi interpretative si basano su
osservazioni personali. Un altro aspetto che desta ancora oggi dubbi, non essendo stato del
tutto superato, è l’abilità artistica della persona che esegue il disegno. Tuttavia, nonostante
molte perplessità sull’utilizzo in ambito clinico di questo strumento (Gresham, 1993; Motta,
Little, Tobin,1993), molti sostengono che può avere un’adeguata valida se viene utilizzato
da professionisti esperti con elevati livelli di empatia (Scribner, Handler, 1987). Altri invece
ribadiscono che la validità non è generalmente correlata all’esperienza o alla formazione
clinica (Cressen, 1975; Hiler, Nesvig, 1965; Garb, 1989, 1998).
Per superare gli scetticismi e le controversie inerenti allo stato attuale della ricerca scientifica sulle tecniche proiettive, è possibile stabilire tre criteri empirici:
1. correlazioni con uno o più criteri esterni, come ad esempio, tratti di personalità;
2. diversi studi sulla validazione metodologica;
3. intervento da parte di diversi professionisti.
Inoltre, bisogna sempre tenere presente alcuni aspetti importanti quando si utilizza questa
tipologia di test:
a. sono fortemente controversi: è necessario che il professionista che utilizza questi
strumenti informi la persona a cui restituisce i dati emersi dal test, ad es. in campo
forense al giudice, che possono essere opinabili;
121
L’utilizzo dei Test Proiettivi: punti di forza e punti di criticità nella prassi clinica
b. possono essere alterati: i condizionamenti sociali, lo stato d’animo e le caratteristiche dell’esaminato possono influenzare i risultati;
c. la trascrizione può essere dubbia e incompleta: è sempre bene consultare e confrontarsi con un altro professionista esperto;
d. le normative sono spesso scarse o inesistenti: l’assenza di precise norme di riferimento può portare l’esperto a commettere più facilmente degli errori di interpretazione.
e. possono essere discriminanti: l’utilizzo dei test proiettivi in differenti gruppi culturali ed etnici, ad es. al di fuori del contesto Nordamericano, possono produrre delle
interpretazioni errate (Handler, Habernicht, 1994).
Ciò nonostante il forte contributo dei test proiettivi è quello di intensificare la relazione
terapeutica in termini processuali per gli esiti terapeutici. L’uno implica l’altro: è impossibile
somministrare un test senza che ci sia una buona fiducia e alleanza terapeutica e la conoscenza e l’empatia aumentano ancor di più grazie ai risultati ricavati dai test. Solamente attraverso una lettura S-Oggettiva è possibile calarsi nei pensieri e nello stato d’animo dell’altro
per cogliere a fondo il suo mondo privato (Giusti, Locatelli, 2000) attivando maggiormente
il coinvolgimento e la partecipazione. Decenni di ricerche in psicoterapia concordano nel
dimostrare che il paziente, il terapeuta, la relazione tra i due, il metodo di trattamento e il
contesto contribuiscono al successo o al fallimento del trattamento (Norcross, 2012). Una
buona diagnosi si contraddistingue dal fatto che tiene conto dei diversi elementi costitutivi,
tra cui l’aspetto idiografico, “dios”, cioè le specificità di ogni singolo individuo e l’aspetto
nomotetico, “nomos”, delle regole e delle leggi universali (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).
Questi aspetti contribuiscono fortemente alla formulazione del caso come passaggio importante per l’esplicazione dell’intervento terapeutico e quindi alla strutturazione di un preciso
piano di trattamento in grado di orientare sia il cliente che il terapeuta nella direzione attesa
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2000). In conclusione, rifiutare a priori le tecniche proiettive
perché non valide e inattendibili può essere sbagliato perché, come abbiamo visto, i test
proiettivi possono raggiungere livelli accettabili di validità e attendibilità, spetta al professionista farne buon uso lavorando con scienza e coscienza.
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www.psychomedia.it
Articoli
“The scientific status of projective techniques” traduzione sintetica a cura di Laura Villata
Università di Torino “I test proiettivi e le loro criticità”
124
Psicodiagnosi:
prospettive psicodinamiche
11
di Donatella Tridici
“L’Io non è padrone a casa sua”
(Sigmund Freud)
Donatella Tridici, psicologa psicoterapeuta individuale e di gruppo, ha una specializzazione in Psicoterapia Pluralistica Integrata. Ha collaborato ad attività di ricerca in ambiti
relativi alla psicologia della salute e della psicoterapia. Svolge attività di formazione, psicodiagnosi, consulenza e psicoterapia individuale e di gruppo occupandosi di Depressione,
Ansia, Dipendenza da fumo di sigarette, Dipendenze affettive, Gestione dello stress, Difficoltà emotive, Difficoltà relazionali, Comunicazione, Sostegno al cambiamento, Crescita
personale.
Abstract
Il lavoro presenta alcuni dei principali modelli diagnostici ad orientamento psicodinamico: contributi storici; le tipologie di organizzazione della personalità elaborata da Kernberg
(nevrotica, borderline, psicotica); l’approccio multiassiale alla valutazione offerto dal Manuale Diagnostico Psicodinamico PDM e l’approccio elaborato da Nancy McWilliams. Viene esplorata l’utilità della valutazione degli stili difensivi (sia quelli di tipo primario e sia di
tipo secondario), e descritte le tipologie di organizzazione della personalità (nelle dimensioni
delle difese prevalenti, senso di sé e tipo di relazioni oggettuali). Infine, viene proposto
uno strumento orientativo per il colloquio diagnostico, sviluppato secondo l’approccio di
McWilliams.
Keywords: organizzazione di personalità, nevrosi, psicosi, borderline, stili difensivi, colloquio diagnostico psicodinamico.
Introduzione
Ogni individuo è unico e irripetibile. Così come è irripetibile la sua storia e unici i suoi
vissuti. Di fronte a questa considerazione le categorie e le etichette diagnostiche potrebbe125
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
ro risultare di difficile accettazione. Tuttavia ripetute osservazioni e studi clinici (Giusti,
Montanari, Iannazzo, 2006) hanno evidenziato la presenza di dinamiche e tratti comuni,
individuabili nelle varie organizzazioni di personalità e nei suoi disturbi. All’interno della
grande variabilità individuale, vi sono, cioè, delle costanti che si ripetono e che, individuate,
possono orientare e calibrare gli interventi terapeutici (Giusti, Militello, 2011).
La valutazione ha come obiettivo quello di formulare una “diagnosi” del problema, ossia
individuare e sistematizzare, in un quadro teorico coerente di riferimento, i segni e sintomi
rilevati. La valutazione psicologica può avvalersi sia del metodo psicometrico sia di quello
clinico (Falcone, 1999). Il primo deriva dalla psicologia differenziale e tende alla comparazione degli individui in base a tratti empiricamente definiti. Il metodo clinico, invece, studia
l’individuo nella globalità del suo comportamento, visto nel suo ambiente naturale. Inoltre,
il metodo clinico si fonda sulla relazione tra cliente e terapeuta (Muran, Barber, 2010).
Le principali prospettive di valutazione sono quelle comportamentali, fenomenologiche
e psicodinamiche (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). La prospettiva comportamentale si
focalizza sulla misurazione dei comportamenti osservabili e degli stimoli che li controllano.
Quella fenomenologica privilegia il significato che il soggetto dà alla sua esperienza, non
riconoscendo alcuna utilità alla psicodiagnosi formulata da un professionista. Si presuppone
che il soggetto sia l’unico depositario della conoscenza di sé e che intervista e autovalutazione assolvano in maniera adeguata il compito di raccogliere la storia che il soggetto può
narrare di sé.
Le motivazioni, le difese e le dinamiche inconsce non vengono ritenute rilevanti. Viene
dato valore e considerazione a ciò che avviene nella relazione (terapeutica) nel qui ed ora, e
meno alla diagnosi. Viene, inoltre, dato valore al rischio che le persone possano identificarsi
con le etichette diagnostiche. Identificazioni che possono poi interferire se, non addirittura,
ostacolare i processi di guarigione, crescita ed evoluzione della persona.
La prospettiva psicodinamica, invece, focalizza il suo interesse proprio sulla rilevazione
delle dinamiche inconsce, che hanno radici nelle vicende infantili, e che spesso non sono
riferite o riferibili consapevolmente dal paziente, e che giocano un ruolo determinate nell’organizzazione della personalità. Le teorie psicodinamiche pongono l’accento sui processi
intrapsichici, più che sui tratti. Questo le rende più ricche e clinicamente più pertinenti,
rispetto agli elenchi statici (Spalletta, 2010). Le persone difatti sono complesse, come detto
anche sopra. E, secondo gli approcci psicodinamici, le loro complessità non sono mai casuali, ma semmai causali e meritevoli di attenzione clinica.
La struttura essenziale del carattere di un essere umano può essere compresa all’interno
di due dimensioni distinte tra loro interagenti:
mm il livello evolutivo dell’organizzazione di personalità (dimensione che descrive il grado di individuazione e di patologia – psicotico, borderline, nevrotico, normale – della
persona)
mm lo stile difensivo all’interno di quel livello (dimensione che identifica il tipo di carattere – paranoide, depressivo, schizoide, ecc…)
Verranno illustrati, nei prossimi paragrafi, alcuni dei principali contributi teorici su queste
dimensioni diagnostiche.
Contributi teorici psicodinamici storici: cenni
La valutazione e la comprensione dei disturbi psichici in un’ottica psicodinamica trae le
126
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
sue dimensioni da diversi contributi teorici, che possono essere così riassunti (McWilliams,
1994):
mm Teoria pulsionale di Freud (fissazioni)
mm Psicologia dell’Io (stili difensivi)
mm Teorie delle relazioni oggettuali
mm Psicoanalisi interpersonale americana
mm Psicologia del Sè
mm “Personologia” di Herry Murray
mm “Teoria del copione” di Silvan Tomkins
mm “Teoria del controllo e del padroneggiamento”, Weiss, Sampson, Mount Zion Psychotherapy Research Group.
mm Fred Pine (integra teoria pulsionale, psicologia dell’Io, teoria delle relazioni oggettuali, psicologia del Sé).
Freud, nella teorizzazione iniziale, riprese le categorie diagnostiche di Kraepelin: nevrosi
e psicosi. Nella nevrosi la sofferenza è ritenuta correlata a difese dell’Io troppo automatiche
e rigide, che non consentono un contatto con le energie dell’Es, utilizzabili per attività creative. Nella psicosi, invece, le difese dell’Io sono troppo deboli per arginare il contenuto primitivo proveniente dall’Es. A livello clinico ne conseguiva che per il nevrotico l’intervento
doveva volgere a indebolire le difese, per favorire il contatto con l’Es; mentre per lo psicotico l’intervento doveva mirare a rafforzare le difese, risolvere le preoccupazioni primitive,
incoraggiare l’esame di realtà e delimitare un Es invadente e traboccante.
Un altro tema, introdotto da Freud, fu quello relativo ai problemi di maturazione intorno
ai quali si può organizzare il carattere: la fissazione. Nella teoria freudiana classica delle
pulsioni vengono considerate “appropriate” quelle cure materne in grado di oscillare con
sensibilità da un livello di “gratificazione” sufficiente a creare sicurezza emotiva e piacere,
a un grado di “frustrazione” appropriato al livello emotivo, che permetta, gradualmente,
al bambino di affiancare nelle sue modalità di gestione dei bisogni al principio di piacere
anche il principio di realtà. La funzione genitoriale, secondo questo modello, sarebbe una
ricerca di equilibrio tra l’indulgenza e l’inibizione. Eccessiva gratificazione delle pulsioni
determinerebbe impoverimento degli stimoli per il processo evolutivo. Eccessiva privazione
provocherebbe danni collegati con l’esperire realtà frustranti, in un periodo di vita troppo
precoce, in cui non sono ancora maturate le necessarie capacità e funzioni psichiche che ne
consentirebbero una sana gestione. Un’eccessiva frustrazione o gratificazione in uno stadio
psicosessuale precoce: determina “fissazione” della personalità ai “problemi” tipici di quello
stadio. Il “carattere” viene perciò concettualizzato come un’espressione degli effetti a lungo
termine di tale fissazione.
A seconda della fase evolutiva, in cui si registra la fissazione e i relativi problemi, si parla
di:
mm carattere orale, personalità depressiva, 1-1,5 anni di vita (eccesso di gratificazioni o di
frustrazioni), bisogni affettivi, attaccamento, nutrimento;
mm carattere anale, personalità ossessiva, 1-3 anni, interferenze nei bisogni di gestione del
controllo;
mm carattere fallico, personalità isterica, 3-6 anni, interferenze nelle manifestazioni di interesse del bambino nei confronti della sessualità.
127
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Riflessi del modello pulsionale nei processi psicodiagnostici si manifestano nelle concezioni psicopatologie che focalizzano gli arresti evolutivi o i conflitti in un particolare stadio,
come in Stern (1985) e nella sua teoria sulle fasi di sviluppo prevedibili. Erikson (1950,
1968) riformula gli stadi psicosessuali in base ai compiti interpersonali e intrapsichici specifici di ciascuna fase:
mm Orale: acquisizione della fiducia di base. Fissazione a problemi primari di dipendenza:
fiducia/sfiducia;
mm Anale: acquisizione autonomia. Fissazione a problemi secondari di separazione-individuazione: autonomia/vergogna;
mm Fallica: sviluppo senso di efficienza (spirito di iniziativa contrapposto al senso di colpa), sentimento di piacere nell’identificazione con i propri oggetti d’amore. Fissazione a
problemi di identificazione: iniziativa/colpa.
Contributi teorici psicodinamici recenti:
Otto Kernberg, Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM), Prospettiva psicodinamica
di Nancy McWilliams.
Otto Kernberg
A partire dagli anni ’80 Otto Kernberg (1984; Kernerb, Caligor, 2005) ha sviluppato un
sistema di classificazione delle organizzazioni (non dei disturbi) di personalità che integra la
procedura diagnostica strutturale tipicamente psicoanalitica con la nosografia della psichiatria descrittiva. La diagnosi strutturale di Kernberg riconduce il funzionamento complessivo
dei pazienti a tre grandi organizzazioni/strutture di personalità: nevrotica, borderline, psicotica utilizzando tre criteri inferenziali:
1. Diffusione/integrazione dell’identità,
2. Livello di maturità dei meccanismi di difesa,
3. Tenuta dell’esame di realtà.
Kernberg orienta ogni organizzazione di personalità in senso introvertito o estrovertito.
Per la valutazione dell’organizzazione di personalità ha sviluppato uno strumento empirico
autosomministrato, l’Inventory of Personality Organization (IPO; Kernberg, Clarkin, 1995)
e una intervista standardizzata, la Structured Interview of Personality Organization (STIPO;
Clarkin, Caligor, Stern, Kernberg, 2004) che consentono una valutazione sistematica e oggettiva della personalità. In sintesi, la distinzione tra le tre grandi aree, psicotica, borderline
e nevrotica si configura così: le persone vulnerabili alla psicosi possono essere considerate
psicologicamente fissate ai problemi della fase simbiotica precoce; le persone con organizzazione borderline sono riconoscibili dalle loro preoccupazioni su temi di separazione-individuazione; coloro che hanno una struttura nevrotica possono essere più utilmente descritti
in termini edipici.
Più in dettaglio:
Nevrosi
Nella condizione nevrotica il paziente ha portato a termine i compiti di separazione128
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
individuazione, ma si dibatte in conflitti, per esempio tra ciò che desidera e ciò che teme,
come nel dramma edipico.
Le personalità organizzate a livello nevrotico sono quelle che ricorrono prevalentemente
alle difese più mature o di secondo ordine.
Le difese primitive anche se, occasionalmente, specie nei momenti di stress, utilizzate
non hanno una grande influenza nel funzionamento globale.
La presenza di difese primitive non esclude la diagnosi di struttura nevrotica del carattere.
Esclude, invece, tale diagnosi la mancata presenza di difese mature.
La letteratura psicoanalitica ha evidenziato la rimozione come difesa fondamentale, preferita a soluzioni di conflitto più indiscriminate come il diniego, la scissione, l’identificazione proiettiva e altri meccanismi arcaici.
Cure genitoriali empatiche nei primi anni di vita permettono al bambino di poter provare
forti emozioni e sentimenti primitivi senza doversi aggrappare a modalità infantili per gestirli. Più tardi, da adulto le esperienze dolorose verranno dimenticate e messe da parte e non
ripetutamente vissute, scisse, negate, ecc.
Il senso di identità è integrato. Il comportamento mostra una certa coerenza ed è presente
un’esperienza interiore di continuità temporale del sé. Alla richiesta di descrivere se stesse,
queste persone non hanno difficoltà a raccontarsi, a delineare valori, gusti, abitudini, qualità,
difetti… alla richiesta di descrivere altre persone importanti della loro vita (genitori, partner,
ecc.) forniscono un’immagine variegata, dimostrando di saper cogliere la complessità della
personalità.
Borderline
Nella condizione borderline il paziente appare fissato su conflittualità diadiche tra fusione
totale (che vive come una minaccia alla sua identità) e totale isolamento (equiparato ad un
abbandono traumatico).
Caratteristiche principali:
mm difese primitive;
mm scarsa integrazione del senso di sé;
mm reazioni di rabbia a domande su l’identità propria e altrui;
mm assenza di un Io osservante. Il terapeuta che faccia degli interventi presumendone la
presenza, riconoscerà la presenza della struttura borderline dalle reazioni a questi tipi di
interventi, percepiti come attacchi e critiche a parti di sé;
mm appaiono intrappolati in un dilemma: non tollerano né la vicinanza, né la distanza, in
quanto sembrano riuscire a viversele come esperienze rispettivamente di totale controllo
o abbandono traumatico. È come se vi fosse una fissazione nella sottofase di riavvicinamento del processo di separazione-individuazione: è possibile che la madre non si sia
resa disponibile quando il bambino, dopo la conquista di una certa quota di indipendenza, abbia sentito il bisogno di regredire. Un’ipotesi che potrebbe spiegare una parte del
comportamento e delle richieste mutevoli, disorganizzate e ingannevoli portate da questi
pazienti;
mm transfert intensi. Terapeuta percepito come totalmente buono o totalmente cattivo. La
sensazione può essere quella esasperata che può provare una madre con un bambino di
due anni che non accetta di essere aiutato, ma che senza aiuto cade nella frustrazione.
129
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Una buona terapia opera partendo dal livello organizzativo del carattere (personalità)
accompagnando la persona nel suo compito evolutivo più pertinente, lungo un continuum
che può andare dal pieno sviluppo della creatività personale, alla consapevolezza di esistere
o di meritare di vivere.
Tra gli scopi del trattamento vengono inclusi la rimozione degli ostacoli alla piena gratificazione nelle aree dell’amore, del lavoro, del gioco.
Freud riteneva che obiettivo della cura fosse la libertà, e che a rendere liberi fosse la
verità.
La difficile e dolorosa ricerca di verità su di sé è possibile solo con persone con un disturbo a livello nevrotico, in cui c’è una sufficiente autostima e senso di sé che possano fare
da supporto.
Scopo della terapia con pazienti borderline è sviluppare un senso di sé integrato, complesso, affidabile e positivo. E parallelamente la capacità di amare gli altri, nonostante i loro
difetti e le loro contraddizioni.
Psicosi
Nella condizione psicotica il paziente appare fissato ad un livello fusionale, precedente la
separazione, in cui non riesce a differenziare ciò che è dentro di sé da ciò che è fuori.
La persone con un problema a livello di funzionamento simbiotico, anche se non apertamente psicotiche, hanno una forte componente di paura: sono spaventate. Nelle condizioni
schizofreniche funzionano molto bene gli ansiolitici maggiori, in quanto la persona suscettibile di disorganizzazione psicotica è priva del senso basilare di sicurezza nel mondo ed è
sempre pronta a credere che l’annientamento sia imminente.
Nell’area psicotica si riscontra anche una grande confusione cognitiva, riguardo alle
emozioni e alle fantasie.
Per pazienti di livello psicotico, dunque, la terapia elettiva è quella di sostegno. Altri
tipi di terapia, come quella analitica, che lascino spazio all’ambiguità, sono meno indicate,
perché incrementano e sollecitano la paura e l’insicurezza, non sostenibile da questo tipo di
pazienti. Importante la dimostrazione dell’affidabilità, del dimostrare di essere un oggetto
sicuro, attraverso un agire ripetuto nel tempo, che si dimostri diverso dalle aspettative spaventose che ha il paziente.
Manifestare genuina accettazione. Comportarsi con ferma onestà genuina. Con i pazienti
più disturbati è necessario avere una certa disponibilità a farsi riconoscere, da un lato.
Dall’altro occorre mantenere un atteggiamento autorevole, che faccia sentire “al sicuro”
i pazienti più spaventati.
Col progredire del trattamento e della sicurezza nella relazione si potrà sviluppare una
indipendenza psicologica e cominceranno a manifestarsi divergenze e opinioni non concordi
del paziente.
Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM Task Force, 2006)
Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (Psycodinamic Diagnostic Manual, PDM Task
Force, 2006) rappresenta un importante strumento di valutazione multiassiale, che prova a
sistematizzare le varie concezioni psicodinamiche per offrirle ad un processo psicodiagnostico condivisibile e confrontabile.
Nell’approccio offerto dal manuale, lo sviluppo e l’organizzazione di personalità e dei
130
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
suoi disturbi vengono concettualizzati come risultanti del percorso di due grandi linee evolutive:
mm Introiettiva: centrata sui problemi di definizione della propria identità,
mm Anaclinica: connessa al bisogno di sviluppare relazioni oggettuali più stabili, intime
e reciproche.
mm In questo modello vengono differenziati due principali configurazioni psicopatologiche (Blatt, 1990, 1995) all’interno delle quali vengono ricondotti i diversi disturbi:
mm Se prevalgono tematiche di tipo anaclinico: borderline, istrionico, dipendente,
mm Se prevalgono tematiche di tipo introiettivo: schizoide, schizotipico, paranoide, narcisistico, antisociale, ossessivo.
Il PDM (2006) articola la descrizione del funzionamento dei pazienti su tre assi: asse P,
per la valutazione dei pattern e dei disturbi di personalità, asse M per la valutazione del funzionamento mentale, articolato su otto livelli di sanità/patologia e basato sulla valutazione
di nove funzioni, asse S, per la valutazione soggettiva dei pattern sintomatici dei vari disturbi clinici. L’Asse P raccomanda, per diagnosticare l’organizzazione della personalità, oltre
all’individuazione dello specifico disturbo di personalità, anche la valutazione della gravità
indagando le seguenti capacità:
mm identità: vedere se stessi e gli altri in modi articolati stabili e precisi;
mm relazioni oggettuali: mantenere relazioni intime stabili e soddisfacenti;
mm tolleranza degli affetti: fare esperienza dentro di sé, percepire negli altri, l’intera gamma degli affetti appropriati ad una certa età;
mm regolazione degli affetti: regolare impulsi e affetti in modi che favoriscono l’adattamento e la soddisfazione, con un uso flessibile a difese o strategie di coping;
mm integrazione del Super-io, dell’Io ideale e dell’Ideale dell’Io: funzionare secondo una
sensibilità morale coerente e matura;
mm esame di realtà: comprendere, anche senza doversi necessariamente conformarsi, le
nozioni convenzionali di ciò che è realistico;
mm forza dell’Io e resilienza: rispondere in modo positivo agli stress e riprendersi da eventi dolorosi senza difficoltà eccessiva;
L’Asse M descrive nove livelli di funzionamento complessivo, da quello più sano a quello più disturbato, valutando le seguenti funzioni psichiche:
1. capacità di regolazione, attenzione e apprendimento;
2. capacità di relazioni e intimità;
3. qualità dell’esperienza interna;
4. capacità di esperienza, espressione e comunicazione degli affetti;
5. pattern e capacità difensive;
6. capacità di formare rappresentazioni interne;
7. capacità di differenziazione e integrazione;
8. capacità di auto-osservazione;
9. capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni.
L’Asse S, in ultimo, articola la descrizione dell’esperienza soggettiva in stati affettivi,
pattern cognitivi, stati somatici e pattern relazionali.
131
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Prospettiva psicodinamica di Nancy McWilliams
Un’altra posizione interessante sulle questioni relative alla diagnosi e alla formulazione
del caso è rappresentata da Nancy McWilliams (1994, 1999) e dal suo lavoro teso ad integrare la diagnostica psichiatrica con la soggettività dei clinici e dei pazienti.
McWilliams (1994) sostiene che scopo finale di un colloquio valutativo debba essere
quello di incrementare la probabilità di efficacia della psicoterapia per quella specifica persona. In altri termini per individuare l’intervento migliore per quel preciso paziente.
Secondo il modello della McWilliams (1994, 1999, 2004) per elaborare una descrizione
completa e clinicamente utile del funzionamento psichico del paziente è necessario raccogliere le informazioni su otto ambiti funzionali:
1. temperamento: caratteristiche psichiche di probabile natura ereditaria. Per poter formulare obiettivi realistici: ad esempio, sarebbe un errore voler intervenire “terapeuticamente” su una timidezza temperamentale (ossia, tratto di introversione);
2. affetti prevalenti: emozioni e affetti più frequenti, o del tutto assenti, o evitati, ecc.
3. pattern relazionali tipici: modalità relazionali costanti, situazioni e ruoli cercati o
evitati in maniera sistematica, i copioni che sembrano ripetersi e quelli invece che
sembrano assenti;
4. identificazioni: modi di pensare, comportarsi e reagire che il soggetto sembra aver
appreso dalle sue relazioni significative. L’individuazione delle identificazioni permette la formulazione delle ipotesi eziologiche e motivazionali di tali pattern: per
somiglianza o per differenza, o, ancora, come modalità per gestire una perdita non
risolta, o per la presenza di ideali dell’Io molto forti, ecc.;
5. autostima: comprensione delle modalità di regolazione dell’autostima. Se è facilmente attaccabile, l’eventuale bisogno di conferme esterne, quanta impegno psichico
assorbe per mantenersi a livelli funzionali;
6. credenze patogene: assunti più o meno impliciti che guidano la lettura degli eventi e
relative aspettative. Per esempio, se la credenza è che tutte le situazioni sono “lotte
di potere”, le alternative immaginabili divengono quelle che tutte le relazioni sono
regolate dal potere e che il potere lo possa solo subire o esercitare. O, ancora, se la
credenza è che la manifestazione dei propri bisogni affettivi determina un abbandono, la persona tenderà a non esprimere i propri bisogni o a scappare per prima, per
non subire l’abbandono;
7. stili e meccanismi di difesa, abituali e ricorrenti nella gestione di situazioni emotivamente coinvolgenti, di stress, di conflitto, di dolore, di angoscia o di minaccia. Nessuna difesa è patognomica in sé. È possibile, comunque, individuare delle modalità
difensive specifiche nelle varie organizzazioni di personalità. Una personalità organizzata in senso nevrotico, per esempio, tende a utilizzare difese secondarie come
la rimozione, la formazione reattiva, la razionalizzazione e l’intellettualizzazione,
mentre una personalità di tipo borderline tende a utilizzare meccanismi di difesa
arcaici, come la scissione, l’identificazione proiettiva e l’acting out. Un soggetto con
personalità depressiva gestirà il senso di colpa connesso ai sentimenti di rabbia rivolgendo contro di sé la propria aggressività e identificandosi con l’oggetto, mentre
la personalità paranoide tenderà a proiettare ad altri i propri sentimenti di rabbia e rifiuto, inducendoli a comportarsi in conformità a questa aspettativa e finendo col dare
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Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
la colpa e la responsabilità alle situazioni esterne per i propri fallimenti e difetti. Una
personalità ad organizzazione narcisistica tenderà ad idealizzare se stessa e a svalutare gli altri, o a svalutare se stesso e idealizzare quelle persone che ritiene importanti,
e con cui si sente privilegiato solo per esserci entrato in rapporto;
8. problematiche evolutive principali: identificazione delle problematiche evolutive
principali che possono, in maniera significativa, aver condizionato, o bloccato i processi evolutivi della personalità. Per esempio, un’assenza prolungata della madre nei
primi anni di vita può aver generato modalità specifiche di attaccamento e di gestione
delle separazioni e delle perdite.
Diagnosi psicoanalitica del carattere e processi difensivi
Le principali categorie diagnostiche utilizzate dalle prospettive analitiche fanno riferimento essenzialmente alle difese o meglio alle costellazioni di difese che l’individuo utilizzata in maniera consistente.
Un’etichetta diagnostica può essere definita come un’indicazione del modello difensivo
abituale di una persona (McWilliams, 1994).
Le “difese”, qualunque esse siano, riscontrabili in una persona adulta, rappresentano delle modalità inizialmente adattive e sane di percepire e interagire con il mondo.
Freud, che fu il primo ad osservare e a definire alcuni di questi processi, scelse il termine “difese” per due motivi. Il primo è legato alla sua passione per le metafore militari,
che utilizzava a scopo pedagogico per illustrare gli avvenimenti psichici, battaglie, conflitti,
obiettivi, etc. Il secondo nasce dal fatto che quando osservò per la prima volta, rimozione
e conversione, questi erano utilizzati in una “funzione difensiva”. Le persone osservate da
Freud, in gran parte isteriche, facevano di tutto per evitare di sentire e rivivere qualcosa che
temevano come molto doloroso.
Si diffuse per vari motivi l’idea profana che “difesa” equivalesse a problema.
In realtà non si tratta realmente di un sinonimo di patologia. Per esempio, molti stati psicotici sono spiegabili proprio con una ‘carenza di difese’.
I processi difensivi hanno funzioni positive, adattive e creative. Prevalentemente, riassumibili in: 1) evitare o gestire sentimenti minacciosi o dolorosi, come l’angoscia, 2) mantenere o preservare l’autostima, e, in generale, un senso di sé coeso, positivo e forte.
Lo stile difensivo peculiare, riscontrabile in ogni individuo, può essere considerato la
risultante dell’interazione tra quattro fattori:
1. il temperamento costituzionale;
2. la natura dei disagi subiti nella prima infanzia;
3. le difese utilizzate dalle prime figure significative, e involontariamente o volontariamente insegnate al bambino;
4. le conseguenze sperimentate nell’uso di particolari difese (es. eventuali rinforzi).
Le difese vengono distinte in primarie e secondarie.
Le difese primarie sono quelle relative a processi più antichi, primitivi che concernono il
confine tra il sé e il mondo esterno.
Le difese secondarie riguardano processi più evoluti, maturi che hanno a che fare con i
confini interni, quelli tra le varie istanze della personalità, come Io, Es e Super-Io, o la parte
dell’Io che esperisce e quella capace di osservare.
133
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Vengono considerate difese primitive:
mm ritiro, risposta autoprotettiva automatica, osservabile nel bambino sovrastimolato.
mm diniego, modalità usata per affrontare situazioni eccessivamente spiacevoli e/o traumatiche, «se non lo riconosci, non è successo».
mm controllo onnipotente, per il neonato la fonte di tutti gli eventi è interna. È una modalità che contribuisce a nutrire l’autostima, ed è evolutivamente normale.
mm idealizzazione e svalutazione primitiva, si manifesta nella convinzione che i bambini
piccoli hanno sui genitori, che vedono come perfetti e in grado di fare qualsiasi cosa.
mm identificazione proiettiva e introiezione, in queste modalità difensive si riscontra una
mancanza di confine psicologico tra il sé e il mondo. Nelle sue forme più mature, l’identificazione è alla base dell’empatia.
mm scissione dell’Io, è una delle modalità primarie con cui i bambini piccoli organizzano
la propria esperienza nel mondo: buono/cattivo, grande/piccolo, etc…
mm dissociazione, “normale” e funzionale quando attivata da un trauma, di alto costo evolutivo e relazionale se rigidamente utilizzata, come nel disturbo dissociativo.
Ciò che caratterizza le difese primitive sono due qualità associabili alla fase preverbale
dello sviluppo: mancato raggiungimento del principio di realtà e mancata percezione della
separatezza e della costanza di coloro che sono esterni al sé. Ad esempio, il diniego si differenzia dalla rimozione: il processo, nel diniego, assume forme diverse, il materiale, oggetto
di diniego, non viene neanche per un momento riconosciuto, istantaneamente è negato “non
sta accadendo”. Nella rimozione, invece, c’è un riconoscimento e la decisione di spostare il
tutto nell’inconsapevolezza, «dimenticherò, per non soffrire». Questi processi preverbali che
precedono il principio di realtà e la costanza dell’oggetto sono fondamentali per lo sviluppo psicologico e presenti in tutti. Costituiscono un problema se vi è un’assenza di processi
psicologici più maturi o se vengono utilizzati in maniera pervasiva, escludendo altri tipi di
difese. In altri termini, è l’assenza di difese mature, non la presenza di difese primitive, che
definisce la struttura borderline o psicotica.
Le difese secondarie, ossia i processi difensivi considerati di ordine superiore sono:
mm la rimozione, la cui funzione essenziale consiste nel tenere lontano dalla coscienza un
qualcosa, sia esso un’emozione, un ricordo, un pensiero, ecc. che in quel momento può
risultare difficile da gestire;
mm la regressione, una tendenza a fluttuare indietro lungo la via dello sviluppo, e che può
essere intesa, in un’ottica di separazione-individuazione, come la manifestazione di una
sottofase di riavvicinamento;
mm l’isolamento, ossia la separazione dell’aspetto affettivo di un’esperienza dalla sua dimensione cognitiva, dunque un modo per gestire l’angoscia attraverso l’isolamento del
sentimento dall’intelletto;
mm l’intellettualizzazione, una versione di ordine superiore dell’isolamento dell’affetto
dall’intelletto. La persona che utilizza l’isolamento riferisce di non provare sentimenti,
mentre chi intellettualizza parla dei sentimenti, ma con una chiara e percepibile modalità
“anaffettiva”. È una modalità difensiva che indica una notevole forza dell’Io: la persona
riesce a rimanere lucida e razionale, grazie a questa difesa, anche in una situazione altamente emotiva. Il persistere di questa difesa, però, rischia di danneggiare diverse aree
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Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
vitali, come il sesso, il gioco, l’espressione artistica, e così via, che abbisognerebbero di
una maggiore partecipazione emotiva.
mm la razionalizzazione, può essere ben esemplificata dall’espressione “bene, è stata comunque un’esperienza”. Entra in gioco quando si vuole ad es. cercare di dare una spiegazione razionale, a una situazione difficile da accettare, per difendere l’autostima, o non
incorrere nel biasimo, se si è agito, ricercando il piacere, e così via;
mm la moralizzazione, è simile alla razionalizzazione, ma se ne differenzia per alcuni
aspetti. Il principale, è che nella razionalizzazione la persona cerca di tradurre in un
ragionamento coerente e razionale l’oggetto del suo desiderio, nella moralizzazione tale
oggetto viene, invece, trattato come moralmente obbligatorio e doveroso. La moralizzazione è la difesa prevalente dell’organizzazione caratteriale definita “masochismo morale” (Reik, 1941), e di alcune personalità organizzate in senso ossessivo;
mm la compartimentazione, difesa di tipo intellettuale, legata prevalentemente ai processi
dissociativi. Viene utilizzata quando si abbracciano idee e atteggiamenti in conflitto tra
di loro, senza coglierne la contraddizione. Si manifesta spesso in comportamenti additati
dal senso comune come “ipocrisia”;
mm l’annullamento, può essere considerato l’evoluzione del controllo onnipotente. È una
difesa che viene utilizzata, in maniera inconscia, per «annullare», espiare pensieri e/o
azioni che hanno provocato sensi di colpa o di vergogna. Aspetti di annullamento possono essere rintracciati in molti rituali religiosi, in quelli magici, nei giochi superstiziosi dei
bambini (“faccio questo, sennò qualcosa di cattivo può succedere alla mamma”: annullamento dei sentimenti aggressivi nei confronti della madre);
mm volgersi verso il sé, ossia lo spostamento di un affetto o atteggiamento negativo da
un oggetto esterno verso il proprio sé. L’uso automatico e compulsivo di questa difesa è
tipico nelle personalità depressive e in alcuni tipi di masochismo caratterologico;
mm lo spostamento. Emozioni, pulsioni o comportamenti vengono spostati da un oggetto
iniziale verso un altro, meno ansiogeno. La “triangolazione” nei rapporti relazionali, ne è
un tipico esempio. Così come anche il feticismo, le fobie, il razzismo o il sessismo;
mm la formazione reattiva. Trasformazione di qualcosa nel suo opposto, nel tentativo di
renderlo meno pericoloso, o meno minaccioso. Per es., l’odio in amore, il desiderio in
rifiuto o l’invidia in attrazione. Tratto caratteristico è la negazione a livello cosciente
dell’ambivalenza insita nel vissuto;
mm il capovolgimento. Modalità utilizzata per gestire sentimenti vissuti come minacciosi
per il proprio sé, spostando la propria posizione da soggetto ad oggetto e viceversa. Manifestazioni tipiche di questa difesa sono ad es. i rituali di passaggio, il nonnismo nelle
caserme, il volontariato;
mm l’identificazione, come difesa è utilizzata, in specie dai bambini, sia per introiettare
aspetti e qualità di persone che si ammirano, sia per assumere in proprio qualità che si
temono, per gestirle e diminuirne la minaccia;
mm l’acting out. Modalità difensiva attraverso cui la persona mette in atto ciò che la spaventa, trasformando la propria posizione passiva e impotente in attiva e di potere;
mm la sessualizzazione (istintualizzazione). Tendenza ad erotizzare situazioni che provocano vissuti d’angoscia, per trasformarli in eccitamento. Alcuni esempi: la sessualizzazione della dipendenza (donne, più spesso), dell’aggressività (uomini), dell’apprendimento…;
135
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
mm la sublimazione. Freud chiamava sublimazione la trasformazione di impulsi e desideri
istintivi, socialmente non accettabili, in forme espressive accettate. Ad es., il dentista sublimerebbe il sadismo, un avvocato il desiderio di uccidere gli avversari, ecc.
Organizzazioni di personalità: tipologie (McWilliams, 1994)
Mcwilliams (1994) individua e descrive, nel suo modello diagnostico psicoanalitico, alcune tipologie di organizzazione di personalità. Qui di seguito, ne riprendo alcune tra le
principali, a titolo esemplificativo, riportando per ognuna le specifiche difese prevalenti, il
senso di sé, e la tipologia delle relazioni oggettuali.
Personalità psicopatica (antisociale)
Difese prevalenti: controllo onnipotente, identificazione proiettiva, processi dissociativi
e acting out. Il sé psicopatico: senso di sé irrealistico di grandiosità, che fatalmente fallisce e
non riceve conferme nel confronto con la realtà, «sei solo un uomo». Senso di sé ripristinato
con l’esercizio del potere. Altro aspetto dell’esperienza di sé è l’invidia primitiva, il desiderio di distruggere ciò che si desidera. Relazioni oggettuali: esperienze infantili caratterizzate
da caos e insicurezza. Mancato attaccamento. Mancata identificazione con oggetti buoni
Personalità narcisistica
Difese prevalenti: idealizzazione e svalutazione.
Il sé narcisistico: il vissuto del sé narcisistico si caratterizza per un senso di falsità, vergogna, invidia, vuoto, incompletezza, bruttezza, inferiorità o per controparti compensatorie:
vanità, orgoglio, senso di superiorità, ipocrisia, disprezzo e autosufficienza. E ancora scarsa
tolleranza alle critiche e timore della frantumazione del sé. Estremo bisogno di una conferma esterna per avere un senso di validità interiore. Relazioni oggettuali: dipendenza dalle
conferme esterne e forte bisogno di oggetti-sé, ossia di relazioni e situazioni che attraverso
la conferma, l’ammirazione e l’approvazione alimentino il senso di identità. Si ipotizza una
storia di accadimento, per questa organizzazione di personalità, caratterizzata da figure genitoriali che abbiano apprezzato il bambino non per quello che era, ma per la funzione che
svolgeva.
Personalità schizoide
Difese prevalenti: ritiro nel mondo interiore dell’immaginazione, in prevalenza, e anche
proiezione, introiezione, idealizzazione e svalutazione, intellettualizzazione.
Il sé schizoide: si caratterizza per un atteggiamento distaccato, ironico, indifferente alle
aspettative sociali. Il sé schizoide sceglie di tenersi ad una distanza di sicurezza dal resto
dell’umanità. L’essere inglobato è il pericolo più grande da cui deve difendersi. L’abbandono
è un male minore per lo schizoide, che deve salvarsi dall’essere fuso in modo non sopportabile.
Relazioni oggettuali: il conflitto relazionale primario della persona schizoide riguarda le
dimensioni vicinanza/distanza, amore/paura.
Personalità paranoide
Difese prevalenti: proiezione.
Il sé paranoide: rappresentazione di sé polarizzata da un lato su un’immagine di sé impo136
Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
tente e umiliata e dall’altro su un’immagine onnipotente, vendicativa e trionfante. Nessuna
delle due immagini può tra l’altro offrire sollievo, perché la prima è pervasa dal terrore del
disprezzo e della sopraffazione, la seconda dal senso di colpa. Relazioni oggettuali: nella
storia delle persone paranoiche si ritrovano spesso critiche, punizioni, mortificazioni, adulti
difficili da accontentare. Le ripetute esperienze di sopraffazione e umiliazione producono dei
danni nel senso della propria competenza.
Personalità depressiva
Difese prevalenti: introiezione.
Il sé depressivo: forte convinzione di un sé fondamentalmente cattivo. Di aspetti normali
dell’esperienza, come competitività, orgoglio, rabbia, invidia, vanità, egoismo, lussuria, se
ne sentono pervasi e li ritengono estremamente pericolosi. Inoltre, sviluppano la convinzione di essere causa e responsabili (con le loro mancanze) dei rifiuti e degli abbandoni.
Relazioni oggettuali: perdite precoci, o ripetute, noncuranza per i bisogni dei figli, atmosfera familiare in cui si scoraggia ogni tipo di sofferenza.
Personalità maniacale
Difese prevalenti: diniego, acting out.
Il sé maniacale: impegnato in una vorticosità di movimento, che lo tutela in qualche
modo dal rischio della frammentazione. Le persone maniacali hanno paura di crollare, se
smettono di muoversi.
Relazioni oggettuali: ripetute separazioni traumatiche, senza alcuna possibilità di elaborazione emotiva.
Personalità masochista (autodistruttiva)
Difese prevalenti: introiezione, rivolgimento contro la persona, idealizzazione, acting
out.
Il sé masochista: come il depresso, il masochista si ritiene indegno, colpevole, meritevole
di rifiuto e punizioni. A differenza dei depressi, il masochista gestisce la propria aggressività
proiettandola sugli altri e comportandosi in modo da dimostrare che era fuori di sé , negli
altri, non in lui.
Relazioni oggettuali: «un masochista è un depresso che spera ancora». Nel senso che
l’abbandono qui non è così devastante come per i depressi. Spesso sono genitori inadeguati,
ma che in caso di pericolo o danno riescono ad essere presenti e intervenire. Il bambino,
dunque, impara che se si fa male o se soffre, può attirare l’attenzione su di sé.
Personalità ossessiva e compulsiva
Difese prevalenti: isolamento, annullamento, formazione reattiva, spostamento.
Il sé ossessivo: le persone ossessive e compulsive hanno profonde preoccupazioni di
controllo e di rettitudine morale. Si controllano molto nelle loro parti aggressive, libidinose
e bisognose. Relazioni oggettuali: figure genitoriali rigide e molto esigenti, con richieste
irragionevoli e premature.
Personalità isterica (istrionica)
Difese prevalenti: rimozione, sessualizzazione, regressione, acting out, dissociazione.
Il sé isterico: l’immagine di sé corrisponde a quella di un bambino piccolo, bisognoso,
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Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
imperfetto. Appaiono controllanti e manipolativi, ma hanno una realtà interna totalmente
opposta. La manipolazione altro non è che un tentativo messo in atto per gestire un mondo
vissuto come minaccioso. La tendenza alla vanità e alla seduttività, pur avendo una funzione
di supporto all’autostima, come per le personalità a organizzazione narcisistica, differiscono
da queste in quanto non hanno un vissuto di vuoto interiore da gestire. Tendono a conquistare, ad esercitare il loro fascino, per non essere sfruttati e rifiutati.
Relazioni oggettuali: nelle storia delle personalità a organizzazione isterica si riscontrano
spesso atteggiamenti ed episodi che attribuivano ai due sessi valore e potere diversi (per es.,
preferenze per il fratello maschio, …). A contribuire alla struttura di personalità isterica è la
sensazione che la propria identità sessuale sia problematica.
Colloquio diagnostico ad orientamento psicodinamico:
scheda orientativa (McWilliams, 1994)
Per il colloquio diagnostico la McWilliams (1994) propone come strumento di orientamento e raccolta delle informazioni la seguente scheda:
Dati demografici
Nome, età, sesso, retroterra etnico e razziale, orientamento religioso, condizione relazionale, condizione genitoriale, livello
di istruzione, condizione lavorativa, precedenza esperienza di
psicoterapia, fonte dell’invio, informatori diversi dal cliente.
Problemi attuali e loro in- Principali disagi e idee del paziente circa la loro origine, storia
sorgenza
di quei problemi, farmaci assunti, perché la terapia viene richiesta proprio ora.
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Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Storia personale
Presentazione attuale
(stato mentale)
Argomenti conclusivi
Dove è nato, dove è cresciuto, numero di figli nella famiglia
e collocazione del cliente tra di essi, importanti trasferimenti.
Genitori e fratelli: ottenere dati oggettivi (se sono vivi, oppure
causa e momento della morte) e dati soggettivi (personalità,
natura della relazione col paziente). Problemi psicologici in
famiglia (psicopatologie diagnosticate e altre condizioni, per
esempio alcolismo).
mm Prima infanzia e fanciullezza: se la nascita del paziente era
voluta, condizioni della famiglia dopo la sua nascita, qualunque cosa di insolito nelle tappe evolutive fondamentali,
qualunque problema precoce (alimentazione, controllo degli
intestini, linguaggio, locomozione, enuresi, terrori notturni,
sonnambulismo, mordersi le unghie, ecc.), ricordi più precoci, storielle o battute familiari sul cliente.
mm Latenza: problemi di separazione, problemi sociali, problemi scolastici, problemi comportamentali, crudeltà verso animali, malattie, perdite, trasferimenti o tensioni familiari in
questo periodo, violenza sessuale o fisica.
mm Adolescenza: età della pubertà, qualunque problema fisico
con la maturazione sessuale, preparazione alla sessualità da
parte della famiglia, prime esperienze sessuali, preferenza
sessuale, fantasie masturbatorie, esperienza scolastica, dal
punto di vista sociale e dello studio, modelli autodistruttivi
(disturbi dell’alimentazione, uso di droghe, giudizio sessuale dubbio, comportamenti eccessivamente rischiosi, impulsi
suicidi, modelli antisociali, malattie, perdite, trasferimenti o
tensioni familiari in questo periodo.
mm Età adulta: storia professionale, storia relazionale, adeguatezza dell’attuale relazione sentimentale, rapporto con i
bambini, passatempi, attitudini, piaceri, aree di orgoglio e
soddisfazione.
Aspetto generale, stato affettivo, umore, qualità del linguaggio,
adeguatezza all’esame di realtà, valutazione dell’intelligenza,
adeguatezza della memoria, valutazione dell’attendibilità delle
informazioni. Effettuare ulteriori indagini in ognuna delle aree
che suggeriscono problemi; per esempio, se l’umore è depresso, valutare le possibilità di suicidio.
Sogni: vengono ricordati? Ce n’è qualcuno ricorrente? Esempio di un sogno recente.
Uso di sostanze, prescritte o altro, incluso l’alcol.
Chiedere al paziente se gli viene in mente qualche informazione importante su cui non gli è stata fatta nessuna domanda.
Chiedere al paziente se si trova a proprio agio con voi e se ha
qualcosa da chiedere.
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Psicodiagnosi: prospettive psicodinamiche
Deduzioni
Principali temi ricorrenti, aree di fissazione e conflitto, difese
preferite, individuazione di fantasie, desideri e paure inconsci, identificazioni centrali, contro identificazioni, perdite non
elaborate, coesione del sé e autostima.
Conclusioni
La psicodiagnosi può essere considerata come un atto conoscitivo, finalizzato a sviluppare un processo di raccolta di informazioni, di conoscenza e di valutazione che richiede attenzione e riconoscimento dell’epistemologia implicita (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Telfener (2003) sostiene che occorre pensare alla “diagnosi, immaginando tante operazioni
di scelta possibili – complementari e temporalmente conseguenti e temporanee – all’interno
di un percorso fatto di vincoli e possibilità”.
Il processo psicodiagnostico è potenzialmente un’arte, se guardato nella sua prospettiva
(ineliminabile) di selezione delle informazioni, questo spiegherebbe la continua ricerca e il
continuo confronto e sviluppo di approcci nuovi e diversi, (Giusti, Pagani, 2012),
La varie teorie ed approcci sembrano talvolta offrire concezioni alternative, “logicamente”, in disaccordo tra di loro. Tuttavia, potrebbero essere considerate come “fenomelogicamente” in accordo, considerando la variabilità degli individui, e applicabili in maniera selettiva, a seconda della situazione e dei bisogni della persona, che potrebbe trarre vantaggio da
un approccio piuttosto che da un altro (Gilbert, Orlans, 2012).
Inoltre, la struttura del carattere delle persone è spesso provvisoria, non definitiva: la raccomandazione principale che prevale tra i vari autori psicodinamici è proprio quella di mantenere costante e aperta la disponibilità a rivedere la propria diagnosi iniziale, a continuare a
dare valore e collocazione alle nuove informazioni e ai cambiamenti che possono maturare
nel corso del processo psicoterapeutico. L’efficacia degli interventi è senz’altro significativamente legata a tali sensibilità, consapevolezze e aperture, nelle concettualizzazioni e negli
atteggiamenti sia dei clinici e sia dei ricercatori (Giusti, Spalletta, 2012).
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141
Introduzione al test proiettivo:
il test di Wartegg
12
di Antonio Mancinella
Antonio Mancinella, Psicologo psicoterapeuta iscritto all’Ordine degli Psicologi del Lazio. Psicoterapeuta accreditato presso la scuola Aspic, Formatore al Master in Counselling
Aspic. Psicologo coordinatore nella progettazione sociale della Cooperativa Sociale di Solidarietà Aspic. Psicologo dell’emergenza nell’equipe sull’emergenza psicologica dell’Ordine
degli Psicologi del Lazio. Psicoterapeuta Vocazionale presso l’Oasi di Elim.
Abstract
Si è riportata una ricerca meta-analitica (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011) sull’utilizzo del Test di Wartegg nella panoramica internazionale nella quale sono indicate le cause
dello scarso utilizzo del WZT: isolamento degli studi di ricerca, data base che non includevano ricerche non in lingua inglese, ecc. Nonostante filoni di studio isolati, si riscontra una
buona validità del test come discriminante di personalità come da alcune ricerche indicate. Si
sono evidenziate le caratteristiche del Test di Wartegg, la metodologia di somministrazione
e un modello di possibile siglatura (Crisi, 1998). Si indica come necessaria l’inclusione del
WZT in una batteria di test per una psicodiagnosi integrata.
Keywords: Test di Wartegg, Psicodiagnosi, Valutazione, Personalità, Proiettivo, Ricerca
Introduzione
Il Wartegg Zeichen Test (WZT, o prova di disegno Wartegg di completamento) è stato
introdotto da Ehrig Wartegg (1939) come un metodo di valutazione della personalità all’interno della tradizione della psicologia della Gestalt a Lipsia, Germania (Fontana, 2012).
In un recente studio meta-analitico sul Zeichen Wartegg Test (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011) sono state raccolte e valutate varie ricerche della letteratura sull’argomento.
Si è evidenziato come la storia del Test di Wartegg sia influenzata da diverse tradizioni,
spesso isolate in varie parti del mondo. La meta-analisi ha indicato una alta affidabilità e validità del test tuttavia non è stata in grado di stabilire una conoscenza cumulativa del metodo
per l’isolamento delle tradizioni di ricerca (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011).
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
Teoricamente, le tradizioni Wartegg possono essere classificate in sistemi analitici di interpretazione, che riguardano i segni stampati come stimoli visivi e sistemi dinamici, che
sostengono come i segni stampati abbiano determinati significati simbolici che rappresentano alcune aree della psicologia individuale. L’ipotesi dei significati simbolici risulta problematica, poiché è stata criticata per la mancanza di verifica empirica (Tamminen, Lindeman,
2000).
Tuttavia è necessario considerare che la cultura contemporanea tende verso la perdita
della soggettività, allo stesso modo, parallelamente alla cultura moderna, l’acuirsi dell’interesse di strumenti psicodiagnostici che rispondono principalmente a criteri di sofisticazione
statistica segue un processo simile, svigorendo la psicologia clinica di quello che è la sua
originalità (Pinkus, 2012).
Il non considerare come scientifica l’osservazione e l’intuizione clinica, comporta il ridurre la scienza psicologia e così l’individuo, in un becero appiattimento statistico con la
perdita di numerosi significati e informazioni.
Non si vuole escludere acriticamente quel livello sperimentale che oggi si ritiene caratterizzante la “scientificità” di un discorso, ma si vuole sottolineare che la verifica del valore
clinico e diagnostico non può essere ricondotto solo a questa presunta scientificità (Pinkus,
2012).
In questa ottica il Test di Wartegg può a mio avviso coniugare la soggettività e l’oggettività, costituendo un ottimo strumento psicodiagnostico.
Si osserva come i metodi di interpretazione dei protocolli WZT varino da approcci che
enfatizzano l’interpretazione qualitativa a sistemi di valutazione più quantitativi (Soilevuo
Grønnerød, Grønnerød, 2011).
L’interpretazione qualitativa e quantitativa è legata alla diversità di molti studiosi del test.
Ad esempio, in Wass e Mattlar (2000) il sistema di punteggio delle variabili di personalità
caratteristiche sono le seguenti: la vitalità, l’iniziazione e l’attività, l’ambizione, l’espansione, la spontaneità, l’energia, la forza dell’Io, il controllo dell’Io, l’indipendenza, l’obiettività,
la soggettività, l’interesse per l’interazione emotiva, la capacità empatica e l’egoismo.
Mentre in Crisi (2008) il sistema produce tre tipi di valutazione di un individuo. In primo
luogo, una descrizione qualitativa su otto aree della personalità corrispondenti a ciascun
quadrato del Wartegg; in secondo luogo, a tre livelli di classificazione della maturità della
persona: emotiva, cognitiva e sociale (raggiunto, parzialmente raggiunto, non raggiunto); e,
infine, una valutazione clinica (personalità ben strutturata, la necessità di una valutazione più
accurata, e condizione psicopatologica).
L’appropriatezza del disegno in relazione al segno stampato è un aspetto fondamentale in
molti sistemi di punteggio, la logica di fondo è che la capacità di percepire e rispondere agli
stimoli del test corrisponda alla capacità di attivare comportamenti funzionali negli ambienti
sociali.
Recenti indagini condotte da psicologi che utilizzano il test di Wartegg hanno confermato
che il metodo Wartegg è comunemente usato in Italia, Svezia, Finlandia, Spagna, Francia,
Svizzera, Germania, Stati Uniti, Brasile, Argentina, Uruguay, Israele e Indonesia. Questo
indica che il test è o è stato ampiamente conosciuto in tutto il mondo, anche se la portata
del suo utilizzo, a nostra conoscenza, non è stata ancora verificata (Soilevuo Grønnerød,
Grønnerød, 2011).
Benché l’utilizzo del Wartegg in alcuni paesi sia criticato per la scarsa validità dovuta a
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
poche e soprattutto isolate ricerche empiriche, gli psicologi che lo utilizzano nella loro pratica clinica, d’altro canto, hanno sostenuto il valore pratico del metodo e l’utilità nella loro
esperienza di lavoro (Heiska, 2005; Kosonen, 1999; Torazza, 1993).
Pertanto, il problema non può essere la mancanza di ricerca sul Test di Wartegg, ma la
difficoltà di trovare gli studi; le tradizioni di ricerca e sistemi di interpretazione si sono sviluppate relativamente in modo separato, senza riferimenti incrociati e quindi i riferimenti
bibliografici sono relativamente scarsi (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011).
Questa separazione è in parte causata dalle barriere linguistiche. Il WZT trova un pubblico interessato tra studiosi e professionisti in quasi tutte le parti del mondo tranne che
nei paesi di lingua inglese, e spesso, negli anni, i riferimenti bibliografici sul Wartegg sono
mancati dalle banche dati di ricerca più potenti, tutte di lingua inglese (Soilevuo Grønnerød,
Grønnerød, 2011).
Solo negli ultimi anni lo sviluppo di banche dati on-line e motori di ricerca ha reso più
visibile tutta la portata della ricerca sul Wartegg.
Nonostante la ricerca sul Wartegg sia proceduta attraverso studi isolati e non sia possibile
riconoscere una validità generalizzata del test, si sono riscontrati risultati sorprendenti sulla
alta validità rispetto a studi specifici (Soilevuo Grønnerød, Grønnerød, 2011).
Quindi si ritiene che potenzialmente il test di Wartegg possa raggiungere livelli di validità
paragonabili ad altri metodi di valutazione più cognitivi, se si riuscisse a unificare e integrare
i diversi filoni di studio.
Gli studi che utilizzano il metodo di Wartegg in genere non hanno fatto riferimento ai
pertinenti risultati precedenti, sia perché tali studi non esistevano o meglio, le informazioni
su di loro non erano disponibili.
Nella storia politica mondiale, il WZT si è probabilmente trovato a svilupparsi nel posto
sbagliato al momento sbagliato e l’associazione con il regime nazista è stato condizionante
per il suo utilizzo. Ehrig Wartegg ha lavorato a Lipsia nell’ex Germania Est, con limitate
possibilità per lo sviluppo del metodo e poco aiuto per incrementare il suo utilizzo (Soilevuo
Grønnerød, Grønnerød, 2011).
Sulla base della meta-analisi di Soilevuo Grønnerød e Grønnerød (2011), viene messo in
evidenza che non vi è alcuna ragione per respingere il metodo di Wartegg come un metodo
per la valutazione della personalità. Tuttavia, è necessario costruire una solida tradizione
cumulativa di ricerca per produrre conoscenza e creare una base per l’utilizzo del metodo
Wartegg nella pratica psicologica.
E considerando che è un metodo facile da amministrare ed è parzialmente indipendente
dal linguaggio, il test di Wartegg può diventare un utile strumento da aggiungere al kit degli
attrezzi diagnostici di uno psicologo.
Caratteristiche del test di wartegg
La forma del Test di Wartegg è costituita da un normale foglio di carta A4 con otto riquadri (4 cm x 4 cm) disposti su due righe sulla metà superiore del foglio (vedi Figura 1). Un
segno semplice è stampato in ciascuno dei quadrati (Wartegg, 1972).
Il compito della prova è di realizzare un disegno completo utilizzando il segno stampato
come parte dell’immagine, e quindi fornire una breve spiegazione scritta o titolo di ciascun
disegno sulla parte inferiore del foglio.
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
Figura 1
Nel momento in cui il soggetto si sottopone alla prova del Wartegg, affronta del materiale
non familiare, semi-strutturato e non organizzato. Lo definiamo semi-strutturato perché i
vari segni stimolo possiedono una loro precisa identità, cui esiste un livello iniziale di definizione condivisa dello stimolo (Crisi, 1998).
Tali caratteristiche (non familiarità, semi-strutturazione e mancanza di organizzazione)
determinano nel soggetto un processo di organizzazione che procede «con un gioco tra significato e aspetti oggettivi dello stimolo che si modificano vicendevolmente. Il risultato è
costituito dalla risposta o interpretazione» (Rapaport, 1977). La risposta, a sua volta, rappresenta un segmento molare di comportamento capace di svelarci dinamiche specifiche e,
quindi, rivelatrici l’organizzazione della personalità del soggetto in esame.
In risposta, quindi, alla consegna del Test di Wartegg il soggetto, nel processo di organizzazione del materiale, mette in atto una strategia decisionale nella quale concorrono motivazioni diverse, gerarchicamente organizzate. Da un lato, troviamo motivazioni prossime,
legate ad aspetti percettivi governati dalle leggi della Gestalt e al carattere evocativo dei vari
Riquadri; dall’altro, motivazioni remote, altamente individualizzate che si collegano alla
psicologia del profondo (Crisi, 1998).
Come tutti i metodi proiettivi, il test di Wartegg fa appello alla produzione spontanea del
soggetto a partire da una situazione standardizzata e uguale per tutti, il più possibile neutra
ed ambigua, in modo da favorire il meccanismo di proiezione attraverso il quale il soggetto
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
organizza e struttura un’esperienza, proiettando su questa la sua esperienza interiore, la struttura stessa della sua personalità.
In particolare, i test proiettivi che utilizzano il disegno, detti test grafici proiettivi, sono
particolarmente utili per conoscere in maniera poco intrusiva, grazie al ricorso ad un’esperienza ludica e divertente, gli aspetti più intimi dei soggetti, che presi appunto dal piacere del
disegno, proiettano senza accorgersene sentimenti, emozioni, paure e desideri.
Nell’analisi del disegno vengono valutati sia gli aspetti di contenuto che i cosiddetti
aspetti grafici formali, comuni a tutti i tipi di test grafico-proiettivi, e anche alle produzioni
grafiche spontanee.
I principali aspetti grafici formali che devono essere presi in esame sono l’impugnatura,
l’utilizzo dello spazio (la dimensione, la collocazione e l’orientamento spaziale del disegno
rispetto al foglio), il tipo di tratto e la pressione, la linea, il colore, la presenza di omissioni
o di trasparenze.
Nel momento in cui un soggetto si sottopone al test di Wartegg, intervengono, dapprima,
aspetti percettivi strettamente determinati e guidati dalle leggi della percezione visiva (ad
esempio, al Riquadro 1, il soggetto percepisce il segno stimolo come un punto al centro del
Riquadro); dall’oggetto percepito, il punto al centro, origina un legame con ciò che nella
nostra mente si collega ad un punto centrale, ovverosia, il concetto di centralità, di essere al
centro (che costituisce il carattere evocativo del primo Riquadro).
Solo a questo punto, scattano i legami associativi peculiari e caratteristici di quel determinato soggetto con il concetto di centralità (Crisi, 1998).
In base alle sue caratteristiche individuali, al momento in cui si sottopone al test, il soggetto elabora ed organizza il dato percettivo evocativo in una risposta vera e propria (il disegno) che potrà spaziare nella sua natura lungo un continuum rappresentato, da un lato, da
aspetti formali, di superficie, dall’altro, da aspetti altamente individualizzati e personalizzati
(Crisi, 1998).
Norme generali per la somministrazione (Crisi, 1998).
Nessun test deve essere somministrato da solo ai fini di una psicodiagnosi.
Il soggetto, prima di essere sottoposto ad un esame psicodiagnostico (colloqui clinici e
test psicodiagnostici) deve essere messo al corrente di alcune informazioni:
mm informazioni che hanno, in primo luogo, lo scopo di fornirgli tutti gli elementi di valutazione che lo condurranno ad una scelta più consapevole (un’indagine psicodiagnostica
comporta notevole quantità di tempo, si colloca ben dentro la privacy del soggetto e
richiede anche una spesa rilevante);
mm in secondo luogo, prepararlo alla somministrazione per evitare non tanto le ansie o i
timori ma, soprattutto, quell’atteggiamento di sospetto e di squalifica verso i test.
Nella pratica clinica, dunque, si spiega al soggetto che i motivi che lo hanno portato ad
un colloquio con uno psicoterapeuta necessitano, per essere meglio compresi e avviati a
soluzione, di essere inquadrati in una descrizione della sua personalità.
Si spiega che, per arrivare a questa descrizione, oltre ai colloqui, si ricorrerà alla somministrazione di test: ovvero di strumenti clinici. Sono prove che, al di là del giudizio che egli
stesso (soggetto) se ne farà, necessitano di tempo, del suo impegno, della sua disponibilità
altrimenti sarà tutto tempo (e denaro) sprecato.
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
Si continua dicendo che farà varie cose, diverse tra loro, nelle quali (se si ritiene di non
dover utilizzare test di livello) non ci sarà mai una risposta giusta o sbagliata da dare perché,
dovendo descrivere se stesso , ogni risposta sarà utilissima a tale scopo; inoltre si informa
che, di volta in volta, verranno illustrate le cose da fare e che non ci saranno mai problemi
di tempo.
Si conclude ricordando al soggetto che tutto quello che farà nei nostri incontri è protetto
e vincolato dal segreto professionale e che, insieme, prenderemo visione della stesura finale
o psicodiagnosi (restituzione).
Metodo di somministrazione
In genere il Wartegg è vissuto in maniera piuttosto positiva dai soggetti, è il test che si
può presentare per primo tra quelli che compongono la batteria di reattivi scelta.
II test, che si presta alla somministrazione sia individuale che di gruppo, può essere somministrato dai quattro-cinque anni in poi (Crisi, 1998).
Si fornisce al soggetto una matita, numero 2 (HB), ben appuntita (non si consente al soggetto di utilizzare la gomma per cancellare), quindi, mettendo davanti al soggetto un modulo
del test, lo si invita a sottoporsi alla prova con la seguente consegna:
«Come vede, questo modulo è diviso in otto Riquadri in ognuno dei quali c’è un piccolo
segno. Prendendo spunto da esso, realizzi in ciascun Riquadro un disegno di senso compiuto, preferibilmente il primo che le viene in mente evitando, se possibile, i disegni astratti.
Non è necessario che segua l’ordine numerico; lavori senza fretta, non ci sono problemi di
tempo».
Talvolta, il soggetto potrebbe obiettare di non saper disegnare, di non essere molto bravo,
eccetera; il compito del somministratore sarà rassicurarlo dicendogli che ciò non ha importanza, che il saper disegnare non è quello che vogliamo da lui e che per gli scopi che ci
proponiamo, tutto quello che farà andrà benissimo.
Le domande che più frequentemente i soggetti rivolgono sono relative al significato del
termine «senso compiuto» (il somministratore potrà dire «un disegno che rappresenta qualcosa» o, nei casi in cui il livello culturale del soggetto lo richieda «un disegno che significa,
vuole dire qualcosa») e all’ordine di esecuzione da seguire (numerico o a piacere) che, come
accennato in precedenza, viene lasciato alla libera iniziativa del soggetto.
Durante la prova, il somministratore avrà cura di:
mm tenere a mente l’ordine in cui il soggetto ha eseguito i disegni per poi annotarlo, al
termine dell’esecuzione, sul foglio di notazione (in caso di somministrazione di gruppo
comunicare al soggetto di scrivere l’ordine di esecuzione su un foglio di notazione consegnato);
mm segnare il tempo di esecuzione;
mm annotare tutto ciò che il soggetto dice, le domande che rivolge al somministratore, le
valutazioni, le critiche, le interruzioni, le soste e ogni altro comportamento verbale o nonverbale di rilievo che accompagna l’esecuzione della prova;
mm una volta terminata la prova, si chiede al soggetto di definire quello che ha disegnato
in ciascun riquadro e lo si trascrive sul foglio di notazione; questa fase prende il nome di
«pinacoteca» (in caso di somministrazione di gruppo comunicare al soggetto di scrivere
il significato di ciò che ha disegnato su un foglio di notazione consegnato).
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
Significato dei segni
Come detto in precedenza i segni stimolo del test di Wartegg implicano precisi aspetti
relativi alle leggi percettive.
Il principio della semplicità è il criterio logico del test: tanto più primitive e semplici sono
le strutture, tanto più sono legate alla dinamica affettiva e tendono a suscitare la produzione
di significati proiettivi (Scarpellini, 1962).
La semplicità degli stimoli è uno dei tanti modi attraverso cui vengono aggirate le strutture difensive (Mc Cully, 1998).
mm Riquadri 1, 2, 4 e 7: gli stimoli di questi riquadri vengono percepiti in rapporto allo
spazio secondo la legge della pregnanza.
mm Riquadro 3: le tre linee crescenti sono percepite in base alle leggi del destino comune,
della vicinanza e della somiglianza.
mm Riquadro 5: leggi del destino comune, della vicinanza e della somiglianza.
mm Riquadro 6: leggi della chiusura, della somiglianza, del destino comune e della vicinanza.
mm Riquadro 8: legge della chiusura tenendo presente che questo stimolo non si impone
ma si presta ad essere elaborato in raffigurazioni altamente individualizzate.
Per Crisi (1998) i segni stimolo del test di Wartegg hanno un definito carattere evocativo,
cioè la capacità posseduta dallo stimolo di richiamare e di facilitare la proiezione di determinate categorie di concetti. Essa origina dalle caratteristiche percettive dello stimolo (che
vengono recepite dal soggetto sia a livello cosciente, sia a livello subliminale, sia a livello
inconscio) per collegarsi quasi istantaneamente alle categorie concettuali ad esse associate.
I - SEGNO: punto
Suggerisce il delicato, l’organico, l’inapparente ma pur tuttavia determinato, con posizione centrale (Wartegg, 1972). Il centro, il punto di vista: centro del mio conscio (Scarpellini, 1962). Lo stimolo sollecita una proiezione del proprio modo di sentire l’Io autonomo
come sintesi del proprio modo di porsi dinanzi alla realtà. Evoca il concetto di centralità,
dell’essere posto al centro di una situazione. In genere ad essere posto al centro di tutti siamo noi stessi. Risponde alla domanda del “Chi sei?” evoca principalmente i sentimenti, le
autovalutazioni del soggetto riguardo la propria identità e in senso più profondo del proprio
sé. Lo spazio intorno al punto è lo spazio vitale, l’ambiente in cui vive e agisce il soggetto,
ambiente inteso nella accezione più ristretta (per es. famiglia) (Crisi, 1998).
Il soggetto è “forzato” a rilevare la propria posizione di fronte alla realtà esterna, a indicare come valuta la propria modalità di esistere. Si impone una autoriflessione: su come si
sente e su come si pensa; è una presentazione di sé (Fontana, 2012).
II - SEGNO: la piccola linea ondulata
Richiama un movimento affettivo molle e organico oppure una eccitazione (Wartegg,
1972), segno di movimento fluido e vitale, evidenzia la vitalità e l’adattamento all’ambiente
(Scarpellini, 1962). Ambiente inteso come l’esterno-contrario, quindi evidenza l’adattamento interiore verso l’altro da se, per le donne richiama l’adattamento al maschile e per gli
uomini al femminile. Richiamando dinamiche legate alla vitalità è possibile che richiami a
esperienze legate all’origine della vita stessa, quindi in senso più profondo al rapporto con
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
il materno. È possibile che il soggetto tenda a proiettare vissuti collegati alle primitive esperienze relazionali con l’agente di cura (Crisi, 1998).
Il soggetto è invitato quasi a mettere un ponte tra esterno e interno e attraverso questo
ponte ricercare agganci con il mondo, per manifestare agli altri qualcosa di sé. Sarebbe come
se gli si chiedesse: gli altri si accorgono che ci sei anche tu? Che esperienze hai fatto con gli
altri? Lo stimolo fa esprimere il soggetto sulle possibilità di autocoinvolgimento, sui rischi
che gli richiede una relazione (Fontana, 2012).
III - SEGNO: Serie di tre linee verticali parallele che diventano sempre più grandi
Stimolano la salita dinamica (Wartegg, 1972), si pongono percettivamente in modo unitario e suggeriscono una divisione spaziale e un aumento dinamico. Stanno ad indicare l’energia investita attualmente dal soggetto, il suo dinamismo e lo sviluppo intenzionale (Scarpellini, 1962), richiama il concetto di spazio, tempo e attiva la proiezione della disponibilità
psicoenergetica presente nel soggetto e il suo modo di vivere il suo rapporto con lo spazio e
il tempo. Tale energia se ben canalizzata è al servizio dell’Io, delle sue aspirazioni, dei suoi
livelli di attività, e adattamento all’ambiente. Evidenzia la spinta verso l’azione e la direzionalità, la capacità di investire le energie verso un obiettivo o nelle attività della giornata
(Crisi, 1998).
Il soggetto è sollecitato a mettere la propria energia senza ripensamenti sopra schemi
operativi, a indirizzare l’azione verso qualcosa di concreto, nell’intento del fare qualcosa a
favore di sé, del quale poter dire “questo l’ho fatto io per me”. Sarebbe come gli si chiedesse: sei in grado di osare e fare qualcosa per te? Dato che la vita è nelle tue mani come vuoi
realizzare il tuo futuro? Lo stimolo fa esprimere lo sforzo, la tenacia verso la costruttività a
favore di sé (Fontana, 2012).
IV - SEGNO: il piccolo quadrato nero
Richiama angolosità, oscurità, pesantezza (Wartegg, 1972); quindi è indizio di ciò che è
sentito oscuro, profondo, pauroso, ignoto, inconscio (Scarpellini, 1962).
Potrebbe elicitare la proiezione del complesso dominante: è evidente lo stacco tra lo
sfondo bianco (energia) e il nero (ombra). Lo spazio a sinistra bianco potrebbe rappresentare
l’inconscio. Ciò che è pesante e profondo è al tempo stesso stabile, solido, punto di riferimento; è probabile che in questa accezione lo stimolo possa evocare il vissuto del soggetto
verso l’autorità, quindi la relazione con il paterno (Crisi, 1998). Lo stimolo fa esprimere
la personalità “primitiva” nel modo di sentire privo di controllo razionale: sentire istintivo
senza regole fisse, rivolto alla gratificazione immediata, le paure della prima infanzia, gli
abbandoni riportati, le imposizioni di regole per formare delle buone abitudini. Lo stimolo
mette il soggetto nella condizione di percepire le proprie angosce e chiedersi: posso uscire
dalle “esperienze drammatiche” del passato accumulate nel corso della mia crescita e entrare
da protagonista nella mia vita guardando con fiducia il futuro? O è necessario tornare indietro per chiudere le cose rimaste aperte? Lo stimolo impone al soggetto uno sforzo per non
lasciarsi sopraffare dalle proprie ansietà, per rimanere padrone di sé, per affrontare i pericoli
e trovare una via d’uscita per non soccombere (Fontana, 2012).
V - SEGNO: linee contrapposte in lunghezza e in direzione
Stimola l’incontro tra due linee, il superamento simultaneo di un momento di tensione
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
(Wartegg, 1972), porta al significato di ostacolo e incitamento a superare l’opposizione:
attività e volitività (Scarpellini, 1962). Evoca la sintesi degli opposti, la dimensione dell’aggressività, capacità di canalizzare l’aggressività verso comportamenti costruttivi. Si tende a
considerare lo slancio verso l’alto come costruttivo mentre l’utilizzazione dello spazio verso
il basso tende ad essere interpretata piuttosto come aggressività distruttiva, sia etero che autodistruttiva. Sta a indicare la modalità del soggetto a reagire alle frustrazioni (Crisi, 1998).
Lo stimolo impone al soggetto di valutare le proprie energie e poi di impegnarle sopra un
progetto che operativamente propone strategie di superamento di un blocco. Sarebbe come
se al soggetto venisse chiesto: hai energie per opporti alla situazione che ti impedisce? Sei in
grado di fare? Come puoi arrivarci? Il soggetto viene invitato a fare, a inglobare l’ostacolo
e proseguire sulla linea di una realizzazione in modo da poter dire a se stesso sono riuscito
(Fontana, 2012).
VI - SEGNO: linee orizzontale e verticale
Spinge a decidere tra l’unione e la separazione delle due linee (Wartegg, 1972). Percettivamente fa tendere all’unione, sta a evidenziare l’orientamento verso una decisione razionale, a unire in un tutto strutturato o a separare in parti figurative distinte (Scarpellini, 1962).
Sta ad indicare la capacità di sintesi e struttura razionale e la capacità di organizzare, risolvere e gestire operativamente i problemi. Questo riquadro sembra fornirci indicazioni sulle
funzioni di giudizio, esame di realtà, d’anticipazione e progettazione del soggetto. È il riquadro più cognitivo. Spesso vengono disegnate cose del proprio lavoro o dei propri interessi
(Crisi, 1998). Lo stimolo spinge a soluzioni che includano le dimensioni di comprensione,
integrazione, e strutturazione e risultino stabili e in equilibrio. Sarebbe come se al soggetto
venisse chiesto: Come conviene utilizzare le tue forze per raggiungere un obiettivo? Fai dei
tentativi insensati o usi l’intelligenza per guidare la tua attività? Il soggetto mobilita la propria parte razionale per impiegare le proprie energie in modo intelligente (Fontana, 2012).
VII - SEGNO: il mezzo cerchio punteggiato
Facilita la percezione sentimentale di strutture delicate (Wartegg, 1972), sta ad evidenziare la capacità di sentire ciò che è appena accennato, delicatamente suggerito: sensibilità
(Scarpellini, 1962). Stimolo del femminile, visto come invito a proiettare il proprio rapporto
con la femminilità per gli uomini e come possibilità di proiettare la propria esperienza del
femminile per le donne. Può indicare anche il rapporto con la sessualità e l’erotismo (Crisi,
1998). Lo stimolo spinge il soggetto a “risuonare” con i contenuti affettivi dell’altro, a coinvolgersi emotivamente, a utilizzare per esprimere se stesso il sentimento e non le modalità
irrazionali. Sarebbe come se al soggetto venisse chiesto: che cosa senti nell’intimo di te
stesso quando ti accosti ai sentimenti? Cosa senti nei confronti degli altri?
Su questo stimolo si condensano spesso problematiche affettive, relazionali e contenuti
sessuali con problematiche inerenti la sessualità (Fontana, 2012).
VIII - SEGNO: l’arco protettivo
Spinge all’arrotondamento e alla chiusura armonica come completamento (Wartegg,
1972), suggerisce un riferimento all’espansione della personalità e al rapporto personale,
etico e sociale (Scarpellini, 1962). Può rappresentare il rapporto tra il personale e il collettivo, fra personale e impersonale, cioè il passaggio tra la dimensione individuale a quella della
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
comunicazione. Mette in evidenza valenze psicoaffettive relative alla dimensione sociale e
alla principale modalità di rapportarsi con altre persone (Crisi, 1998). Lo stimolo spinge il
soggetto a rivelare l’autorealizzazione finora raggiunta: come il soggetto si percepisce nella
situazione attuale e come desidererebbe essere. Sarebbe come se al soggetto venisse chiesto:
in questo momento della tua vita, in queste attività, in queste circostanze, ti stai realizzando?
Conosci le tue capacità e le metti a disposizione del tuo progetto o le lasci inutilizzate? Lo
stimolo impone al soggetto uno sforzo verso il completamento di sé, sollecita la motivazione
a divenire quello che si vuol realizzare (Fontana, 2012).
Siglatura
Come metodo italiano di siglatura viene qui riportato quello di Crisi (1998) sottolineando
l’esistenza altrettanto valida del metodo di Fontana (2012) lo studioso al quale si deve la
prima traduzione del Wartegg in Italia. Nei sui studi Fontana rielabora il WZT fondandolo
da una parte sulla dinamica archetipica e dall’altra sviluppandolo nella prospettiva di alcuni
concetti scientifici contemporanei più importanti: quello di immagine, di informazione e di
regolazione (Pinkus, 2012). Per quanto riguarda il metodo di Crisi (1998) ogni singolo Riquadro viene valutato in base a determinate categorie di siglatura che riguardano:
mm il Carattere Evocativo (C.E.);
mm la Qualità Affettiva (Q.A.);
mm la Qualità Formale (Q.F.);
mm il Contenuto (Cont.);
mm la Frequenza (FR);
mm i Fenomeni Particolari (F.P.);
mm il Movimento (MO);
mm le Risposte Impulso (R.I.);
mm l’Ordine di Esecuzione o Successione;
mm l’Analisi della Successione.
Carattere evocativo
Il carattere evocativo costituisce la capacità del soggetto di entrare in relazione con il
test e quindi con l’ambiente, evidenzia funzioni percettive e processi associativi integri. Se
il soggetto coglie il carattere che vuole suscitare il segno stimolo viene dato il punteggio 1,
in parte 0,5, per niente 0.
Qualità affettiva
Viene espressa da contenuti piacevoli, neutri o spiacevoli nei riquadri.
In linea di massima, la Qualità Affettiva può essere:
mm Positiva (valore = 1) riguarda i contenuti umani (H), animali (AJ, naturali (NAT),
botanici (BOT), i contenuti cibo (CIB);
mm Neutra (valore = 0,5) i contenuti oggetto (OBJ), segni e numeri (SIC), minerali (MIN),
architettonici (ARC);
mm Negativa (valore = 0) i contenuti anatomici (ANA), armi (OBJ/ AM), di esplosioni
(ESP), patologici (PAT);
sta a indicare la quantità e il tipo di affettività che caratterizza la vita emotiva del soggetto.
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Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
Qualità Formale
Indica la comprensibilità del contenuto del disegno all’occhio dell’osservatore.
mm 1 quando il significato è evidente e non necessita di spiegazioni;
mm 0,5 quando il significato del disegno non risulta immediatamente percepito e si presta
a più possibilità di lettura e per diventare comprensibile necessita di qualche spiegazione
del soggetto;
mm 0 quando il disegno è incomprensibile e arbitrario e nemmeno la verbalizzazione ne
permette l’identificazione.
Fornisce informazioni sulla qualità dei processi intellettivi, attitudine del soggetto di fare
un esame di realtà adeguato e capacità di giudizio e autocontrollo
Fenomeni Particolari
Tra vari fenomeni particolare qui vengono riportati:
mm Bordo oltrepassato (BO), cioè quando il soggetto con il tratto esce fuori dal riquadro,
che va a rilevare la quantità dell’indice di impulsività (I.I.);
mm Cancellazioni o annerimento del riquadro (CS) (cancellature, annerimenti o ispessimento del tratto) che va a rilevare la quantità dell’indice di ansia (I.A.).
Dalla somma dell’I.I. con l’I.A. si ottiene la quantità dell’indice di tensione interiore
(ITI).
Il movimento
Disegni dove sono rappresentate persone, animali, oggetti in movimento (tranne per le
cose evidenti il movimento deve essere specificato dal soggetto).
Sono indice di produttività di pensiero, della ricchezza della risonanza intima.
Movimenti di oggetti inanimati, missili esplosioni, fontane che spruzzano, macchine che
corrono, sono la testimonianza di tensioni interiori.
L’Ordine di Esecuzione o Successione. L’Analisi della Successione
La preferenza di un segno da parte del soggetto denota l’importanza per il soggetto dell’esperienza suggerita dal segno. L’anticipazione o scelta di un segno indica una più pronta adesione alle dinamiche evocate dal segno mentre la posticipazione o rinvio del disegno indica
resistenza alle esperienze psichiche stimolate dal segno (Torazza, 1993).
Se il riquadro viene realizzato nella prima metà viene siglato come scelta (S) se nella
seconda metà come rinvio (R). Scelte e rinvii vanno integrati con la valutazione del carattere
evocativo del riquadro. In genere le scelte indicano le aree di maggior sviluppo e integrazione della personalità. Mentre i rinvii sono aree non consapevoli e conflittuali della personalità.
Alcune ricerche con l’utilizzo del WARTEGG
Roivainen e Ruuska (2005) hanno verificato che persone alessitimiche che hanno difficoltà a identificare ed esprimere i sentimenti e non hanno fantasia, sono anche mancanti
al test di Wartegg di figure umane. Ad esempio, tendono a disegnare un semplice cerchio
completando il semicerchio del quadrato 8, poiché richiede meno immaginazione rispetto a
disegnare un viso tondo sorridente, e l’emotività coinvolta è minore.
153
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
Nella loro ricerca essi concludono che l’assenza di disegni umani nel Wartegg non dovrebbe, di per sé, essere considerata un criterio sufficiente per diagnosticare l’alessitimia,
tuttavia può essere un buon indicatore.
In una ricerca COSPES del 1996 si sono sperimentate le capacità diagnostiche del WZT
su un campione di adolescenti italiani (Fontana, 2012).
Si è verificato che il diagnostico WZT sa cogliere la struttura di personalità e l’andamento
della crescita facendo emergere le notevoli differenze dello sviluppo al maschile e al femminile.
Ad es. i maschi in età evolutiva, appartenenti a tutte le fasce di età, fanno più fatica delle
coetanee a controllare il mondo emotivo istintivo.
Dal confronto dello stimolo del riquadro 1 si profila una differenza significativa a favore
del femminile: le adolescenti presentano una migliore autopercezione e organizzazione di sé
rispetto ai coetanei.
Mentre dal confronto dello stimolo del riquadro 4 emerge che le ragazze nella prima fase
di crescita sappiano meglio gestire gli stati ansiosi profondi mentre nelle fasi successive
anche in loro si alza il livello di ansietà.
Dallo stimolo del riquadro 2 emerge che le ragazze, partendo da una posizione di maggiore insicurezza, sentono di più il coinvolgimento verso l’esterno fino a diventare più diffidenti
in tarda adolescenza, mentre i ragazzi mostrano inizialmente più sicurezza, probabilmente
contando sulla propria fisicità, fino a passare a una fase più bisognosa dell’ambiente familiare, al quale chiede supporto per esplorare l’ambiente esterno; solo in seguito riprendono
l’autonomia nel relazionarsi con l’altro non familiare.
Sullo stimolo del riquadro 7 emerge la differenza maggiore. Le ragazze sembrano chiaramente più competenti nel mettersi in risonanza con i contenuti affettivi altrui. Si mettono
nella relazione con gli altri in modo più diretto, più chiaro e sentito. I ragazzi rimangono
invece più tempo ancorati ad una dimensione emotiva infantile senza saper cogliere la ricchezza dei propri sentimenti.
Dal confronto dello stimolo del riquadro 8 maschi e femmine sembrano inizialmente
percorre lo stesso cammino di crescita, entrambi aspirano con volitività a diventare se stessi
e a realizzarsi; tuttavia successivamente si ricostituiscono le differenze e i ragazzi sembrano
essere più timorosi di fronte alle prime difficoltà.
Solo dal confronto dello stimolo del riquadro 3 sembrano emergere delle differenze a
favore dei ragazzi che risultano più energici e capaci di orientare le loro attività verso mete
personali; le ragazze recuperano questo gap verso i diciannove anni.
Sugli altri due stimoli dei riquadri 6 e 5, che si riferiscono al controllo razionale e all’attività in favore di sé, le ragazze mostrano dei risultati migliori.
Anche dall’analisi in blocchi A (3,5,6) e B (2,7,8) delle situazioni stimolo dei riquadri,
emerge una differenza significativa nelle risposte tra adolescenti femmine e adolescenti maschi (Fontana, 2012).
In un’altra ricerca italiana (Bianchi di Castelbianco, Crisi, Di Renzo, 1996) si è cercato
di valutare quanto il test di Wartegg potesse essere utilizzato in ambito clinico e quanto fosse
possibile trovare un riscontro oggettivo ai modelli di personalità. Si è riscontrato un facile
utilizzo del Wartegg anche con i bambini ipoacusici, minima è stata la percentuale di rifiuto
al test. L’interesse della ricerca si è indirizzato verso il tentativo di elaborare una forma di
valutazione più oggettiva su ciò che i riquadri del Wartegg evocano nel soggetto al fine di
154
Introduzione al test proiettivo: il test di wartegg
individuare differenze di personalità. E ciò è stato evidenziato statisticamente dall’elevato
numero di differenze altamente significative tra gruppo normativo e gruppi clinici (Bianchi
di Castelbianco, Crisi, Di Renzo, 1996).
Conclusioni
La valutazione è il processo attraverso cui raccogliere informazioni e trarre conclusione
sui tratti, le abilità, le competenze, il funzionamento emozionale ed i problemi psicologici
dell’individuo (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). L’individuo, nell’ottica di una psicologia umanistica integrata, è un sistema olistico e come tale va valutato in sede di Assessment.
Il modo in cui si manifesta come persona è importante quanto il contenuto che esprime e
la sua personalità va compresa inquadrandola nel contesto di una relazione (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Per questo motivo si ritiene che in una psicodiagnosi integrata, l’utilizzo esclusivo di test
della personalità cosiddetti “obiettivi” sia insufficiente oltrechè depersonalizzante e operativamente povero per la pratica clinica. Di qui si ritiene necessario affiancare strumenti qualitativi a quelli quantitativi e reintrodurre la soggettività nell’oggettività di una valutazione.
Da questo punto di vista il test di Wartegg, strumento troppo spesso rimasto nel cassetto dello psicodiagnosta, sembra coniugare quegli aspetti qualitativi e quantitativi come nei
metodi di siglatura di Fontana (2012) e Crisi (1998). Si ritiene soprattutto importante, come
riportato nella meta-analisi di Soilevuo Grønnerød e Grønnerød (2011) che si riprenda la ricerca sul Wartegg e gli studi non rimangano filoni isolati, affinché la validità dello strumento
come discriminante di personalità venga sempre più accertata.
Importante sottolineare la componente olistica presente nel test di Wartegg quale “strumento relazionale” più degli altri test standard. Mentre il soggetto si approccia al WZT,
determinante diventa la presenza dello psicodiagnosta che ne osserva gli atteggiamenti, i
quali assumano rilevanza nella valutazione. La realizzazione del disegno di ciascun riquadro
diventa il fenomeno che, nel qui ed ora, il soggetto sottopone agli occhi dell’osservatore.
Così come sarà rilevante, oltreché emotivamente intensa, la relazione nella restituzione dei
risultati al soggetto e avrà già una valenza terapeutica di “nutrimento” per il soggetto.
Si può concludere ritenendo necessaria la presenza del test del Wartegg in una batteria di
test per la valutazione della personalità ai fini della progettazione di un piano di trattamento
individualizzato.
Per chi volesse avere ulteriori approfondimenti bibliografici sul Test di Wartegg si rimanda ai siti internet di Soilevuo Grønnerød J., Grønnerød C. http://wartegg.info
Crisi A. http://www.wartegg.com/it/bibliografia-wartegg/11/
oltre all’ultima pubblicazione di Fontana U. riportata in bibliografia.
Bibliografia
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psicodiagnostica allo studio clinico delle balbuzie, della sordità, e dei disturbi di apprendimento, Edizioni Magi, Roma.
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155
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in U. Fontana, Il Wartegg-Zeichen Test originale, libreriauniversitaria.it edizioni, Roma.
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156
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per
l’analisi degli stili d’attaccamento
e delle competenze relazionali:
Un’indagine con gli adulti in terapia
13
di Veronica Rosa e Paola Prosperi
Veronica Rosa, Psicologa clinica e di Comunità. Psicoterapeuta individuale e di gruppo.
PhD con dottorato conseguito presso l’Università La Sapiena di Roma. Professore a contratto per l’insegnamento di psicologia clinica presso la facoltà di medicina e psicologia de La
Sapienza. Direttrice didattica del Master di Counselling aziendale, socia della Coop. Soc. di
Solidarietà Aspic e docente presso la Scuola di Specializzazione in psicoterapia Aspic. Svolge attività clinica privata e attività di consulenza, formazione, progettazione e supervisione.
È co-autrice, con Edoardo Giusti, di un volume sulla psicoterapia della Gestalt.
Paola Prosperi, Psicologa clinica e di Comunità. Psicoterapeuta specializzata nel modello pluralistico integrato. Ha collaborato con la cattedra di Psicologia di Comunità de La Sapienza. Svolge attività clinica privata, anche con EMDR. Si occupa di formazione aziendale
e scolastica. Conduce corsi di Training autogeno, autostima, assertività, prevenzione dello
stress e gruppi espressivi con bambini e adolescenti con DSA e ADHD. È docente presso
la scuola di Specializzazione in psicoterapia dell’Aspic di Roma. Esperta in floriterapia e
autrice di numerosi articoli.
Abstract
Il lavoro presentato in questo articolo illustra l’applicazione del Test 9AP per la valutazione multidimensionale delle relazioni interpersonali in pazienti adulti in terapia. Scopo dello
studio è stata la creazione di un profilo di attaccamento attraverso l’analisi delle dimensioni,
delle situazioni e dei fattori analizzati dal Test come indicatori dello stile di attaccamento. Il
Test è stato somministrato a più pazienti sia in terapia individuale che in terapia di gruppo.
Per questo lavoro sono stati selezionati un uomo e una donna, coetanei e con un lavoro molto
simile, per l’interesse emerso dal loro profilo e dalle loro storie di vita. I risultati hanno evidenziato una forte coerenza con quanto già emerso diagnosticamente nella relazione terapeutica ed hanno consentito di progettare approfondimenti e orientamenti terapeutici ulteriori
rispetto a quelli già programmati. Utilizzi diversificati del test e ulteriori linee d’indagine
sono discusse.
157
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
Keywords: stili di attaccamento, relazione sé-altro, diagnosi, alleanza terapeutica, adulti
in terapia, disturbi di personalità
Tra i più recenti test relativi all’attaccamento, il Test 9AP può essere considerato uno
strumento altamente innovativo che si pone come punto di incontro tra i test proiettivi e i
questionari sullo stile di attaccamento. Secondo la Candilera (2007), autrice del Test, esiste
una relazione tra lo stile di attaccamento dell’adulto e la qualità dei suoi rapporti interpersonali, che si evidenzia attraverso le diverse rappresentazioni mentali del Sé e dell’Altro
delle persone (Modelli Operativi Interni). Dallo studio di queste rappresentazioni è possibile
risalire alle modalità di attaccamento instaurate con le figure importanti di riferimento nel
periodo dell’infanzia. Lo stile di attaccamento può essere identificato quindi secondo la rappresentazione che si ha di sé stessi e dell’altro.
Se fino agli anni 70 l’Altro era un implicito all’interno di un processo intrapsichico, con
Bowlby (1969, 1988) e la sua alla teoria dell’attaccamento, viene data maggiore importanza
alla qualità dei processi interpersonali nelle esperienze dei primi anni con le figure di riferimento primarie. L’altro diventa esplicito e si comincia a postulare l’esistenza di Modelli
Operativi Interni (MOI). I MOI, costituiscono quell’“insieme delle rappresentazioni mentali
di sé stessi e degli altri” (Candilera, 2007, pag. 21), che crea strutture e processi cognitivi
fondati su esperienze concrete (Liotti, 1994) e agli effetti di maggiore o minore sicurezza
nell’attaccamento derivante dalle transazioni ripetute con i caregiver primari (Levy, Ellison,
Scott e Bernecker, 2012). Tali “schemi” si formano a seguito delle relazioni che il bambino
instaura con le figure di attaccamento primarie nei primi anni di vita e orientano e condizionano i successivi rapporti interpersonali adulti, consentendo agli individui di attribuire
significati alle proprie esperienze attraverso la creazione d’immagini ed emozioni relative
all’interazione con gli altri. Una rappresentazione positiva del sé e degli altri probabilmente
si strutturerà se la figura genitoriale nel passato è stata interiorizzata come presente, amorevole e in grado di dare sostegno (Candilera, 2007). Viceversa, se la relazione di attaccamento
è stata caratterizzata da rifiuti, abbandoni e distacco, il bambino si abituerà a contare solo su
se stesso, la figura genitoriale sarà interiorizzata in modo “negativo”, dando vita ad attaccamento insicuro, che a seconda dei casi potrà essere ambivalente, evitante o disorganizzato
(Lorenzini e Sassaroli, 1995).
Young (1999) ha fondato il concetto di schema, che è alla base del suo modello di psicoterapia (Schema Focus Therapy), sui presupposti teorici dei Modelli Operativi Interni.
Secondo l’autore lo Schema è una struttura conoscitiva organizzata, che si sviluppa durante
l’infanzia e si manifesta in comportamenti, sentimenti e pensieri in cui viene espressa l’immagine di sé e dell’altro. Per Young si sviluppano schemi funzionali sani quando i bisogni
basilari del bambino vengono soddisfatti. Ciò permette lo sviluppo di immagini positive degli altri, di sé stessi e del mondo. Se invece i bisogni non vengono adeguatamente soddisfatti
si possono creare schemi disfunzionali, che portano a strategie altrettanto disfunzionali di
coping, fino ad arrivare all’insorgenza di disturbi e problemi gravi (Arntz e van Genderen,
2011).
Sulla base della teoria dell’attaccamento di Bowlby, molti studiosi hanno indagato diversi ambiti di sviluppo, influenza e relazione degli stili di attaccamento, osservando il funzionamento di variabili di predizione e di esito ad essi correlate. Gli studi svolti hanno portato
a diverse definizioni dell’attaccamento e a suddivisioni delle sue dimensioni fondamentali
158
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
di attaccamento sicuro e insicuro (per un’interessante sintesi vedi Levy et. al., in Norcross,
2011, 2012). Per il nostro interesse di studio, molto importanti sono le indagini fatte da
Hazan e Shaver (1990) sulla relazione tra l’attaccamento infantile e l’attaccamento in età
adulta, che si manifesta soprattutto nelle relazioni amorose intime e profonde. Gli studiosi,
prendendo a riferimento le definizioni di attaccamento sicuro, evitante e ansioso-resistente
di Ainsworth e colleghi (1978), hanno desunto diverse dimensioni per l’attaccamento adulto, relative soprattutto al desiderio di vicinanza, ansia e dipendenza rispetto all’abbandono
(Collins e Read, 1990; Simpson, 1990). Successivamente, partendo dagli studi di Hazan e
Shaver (1990), Bartholomew e Horowitz (1991) hanno svolto un interessante ed utile lavoro
di ridefinizione delle categorie, che da tre hanno portato a quattro, suddividendo lo stile evitante in timoroso e distanziante (vedi Tabella 1). Il lavoro di Bartholomew e Horowitz è stato
importante soprattutto perché ha messo in risalto le due dimensioni relative ad un modello
del sé che può essere positivo o negativo e ad un modello dell’altro che può essere altrettanto
positivo o negativo.
Tab. 1 Identificazione dell’Attaccamento di Bartholomew e Horowitz (1991, in Candilera, 2007, pag. 56).
Attaccamento
Sé positivo
Altro positivo
Sé negativo
Altro negativo
Sé positivo
Altro negativo
Sé negativo
Altro positivo
Sicuro
(Riuscito)
Disorganizzato
(Evitante Timoroso-Impaurito)
Evitante
(Distaccato-Svalutante)
Ambivalente
(Ansioso-Preoccupato-Invischiato)
Il Test 9AP fa senz’altro riferimento a questi studi. I risultati che produce, e che appunto
attengono alla percezione generale della positività di sé e dell’altro, permettono di identificare nell’adulto lo stile di attaccamento, una struttura molto più articolata e complessa rispetto a quella infantile, poiché “nell’adulto entrano in gioco scopi nuovi che determinano il
comportamento all’interno delle relazioni affettive, sociali e terapeutiche” (Candilera, 2007,
p. 22). Nel 9AP, in base ai punteggi ottenuti, possono essere considerati 5 livelli qualitativi
(basso, medio-basso, medio, medio-alto e alto) dell’attaccamento (Tab. 2), che consentono
di definire 8 possibili classificazioni, per una metà relative agli stili derivanti dai MOI e per
un’altra metà riferibile a stili non “puri”, nei quali sono presenti almeno due stili.
159
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
Tab. 2 Identificazione dell’Attaccamento sulla base della struttura fattoriale del 9AP (da
Candilera, 2007, pag. 58).
Sé Totale
Altro
Totale
Basso
Medio-basso
Medio
Medio-alto
Alto
Alto
Ambivalente
S-Ambivalente
Sicuro
Sicuro
S-Mascherato
Medio-alto
Ambivalente
S-Ambivalente
Sicuro
Sicuro
Sicuro
Ambivalente
S-Ambivalente
Sicuro
Sicuro
Sicuro
Medio-basso
Medio
Disorganizzato S-Disorganizzato
S- Evitante
S- Evitante
Evitante
Basso
Disorganizzato Disorganizzato
Evitante
Evitante
Evitante
Dai punteggi del Test, sia nel caso di punteggi fortemente negativi, che nel caso di punteggi fortemente positivi, è possibile quindi determinare se ci sono problemi relativi all’interazione con gli altri e/o nuclei irrisolti. Il 9AP rientra nella categoria dei Test Proiettivi (è
un Test Semiproiettivo) e per questo, a differenza dei questionari esistenti sull’attaccamento,
porta ad un livello di lettura più profonda un tema importante come quello sul Topic in questione nell’ambito della psicoterapia e della relazione terapeutica. I Test Proiettivi, infatti,
permettono di rilevare anche dinamiche poco consapevoli o inconsce ed inoltre rendono difficili i tentativi di manipolare le risposte per nascondere, minimizzare o esagerare i risultati
del test stesso.
Obiettivo generale del test è identificare il Modello Operativo Interno o Internal Working
Model (IWM) e identificare un profilo delle variabili di personalità nell’attaccamento, facendo in modo che si manifestino le dinamiche inconsce. A differenza di altri proiettivi, in cui la
siglatura a carico dell’operatore ha una variabile d’errore che può modificare sensibilmente
la validità del test, il 9AP, include una modalità di siglatura che rende più oggettivi i dati
finali: al soggetto viene richiesto di esprimere direttamente, attraverso un punteggio, la sua
risposta allo stimolo proiettivo, quantificandola quindi sin dall’inizio. Questo fa sì che si
evidenzi una misura più ”esatta” e “numericamente fedele” dei comportamenti che vengono
studiati. Il Test è composto di 7 tavole in bianco e nero molto stilizzate; al soggetto si chiede
di identificarsi con un personaggio completamente scuro, la “figura nera”, che c’è in tutte le
tavole. Volontariamente gli autori hanno evitato di aggiungere ulteriori stimoli (espressioni
facciali, abiti, elementi decorativi, ecc.) che potrebbero influenzare la risposta e dare indicazioni sulle condizioni sociali, sul contesto ambientale, ecc. Inoltre nel 9AP, la posizione
delle figure, il luogo rappresentato e la composizione delle tavole, sono fortemente ambigui,
così da permettere al soggetto di proiettarvi i suoi vissuti, a differenza del TAT, ad esempio,
dove invece sono state descritte ambientazioni particolari e i personaggi sono inseriti in paesaggi naturali o in interni di appartamenti e sono chiaramente identificabili per sesso, età e
stile di vita.
Nel compilare il Test 9AP, al soggetto quindi viene richiesto di identificarsi prima con
la figura nera rappresentata in ogni tavola e poi di immaginare come si può sentire la figura
bianca nell’interazione con la nera e scegliere, tra i nove item al di sotto di ogni tavola, i termini che descrivono meglio le sue rappresentazioni. Ogni Tavola ha un nome e un significato
particolare, indicativo del tema-stimolo e che riguarda le situazioni psicologiche relative al
sé e all’altro (Difficoltà Madre (figura femminile); Confronto Altro; Difficoltà Altro; Diffi160
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
coltà Padre (figura maschile); Cooperazione Amicizia; Esposizione; Intimità. Attraverso le
tavole sono stimolati ricordi, esperienze e/o fantasie. Inoltre attraverso le tavole emergono
meccanismi di difesa, nuclei irrisolti, strategie interpretative e aspettative rispetto alla rappresentazione delle figure significative.
Secondo la Candilera (2007), attraverso le Tavole si avranno informazioni sia sugli aspetti qualitativi che su quelli quantitativi della dimensione psicologica indagata, ovvero sia
sulla tendenza ad avere un certo comportamento che sull’intensità della presenza di questo.
Il soggetto sceglie quindi quale dei termini rappresenta meglio quello che sente corrispondergli, facendo così una scelta quantitativa. Per ogni item sono stati inseriti anche termini
non ovviamente contrapposti, così da mettere il soggetto di fronte ad “un’inattesa opposizione (uno spostamento semantico) che lo costringa, tramite un effetto di straniamento, a una
maggiore riflessione e quindi ad una formulazione di una risposta meno casuale o automatica
circa la sua posizione attuale su un versante piuttosto che sull’altro” (Candilera, 2007, p. 32).
Il Test prevede anche due schede finali in cui viene richiesto di descrivere, per ogni tavola,
cosa sta succedendo nell’evento rappresentato e come esso andrà a finire. Quanto emerge
potrà poi essere utilizzato per eventuali elaborazioni e approfondimenti durante i colloqui.
Ulteriore elemento d’interesse del Test, che lo distingue da altri test proiettivi, risiede
nella possibilità di essere somministrato anche in gruppo, poiché il fatto che le risposte sono
“oggettivate” dalla codifica numerica data dal soggetto stesso, non crea problemi di valutazione a posteriori da parte del terapeuta. Com’è intuibile già da quanto descritto, il 9AP offre
informazioni precise e molto utili a livello terapeutico sulle varie dimensioni psicologiche
relative al sé e all’altro che vengono indagate (Accettazione/Rifiuto; Amichevolezza/Ostilità; Potere/Sottomissione; Sicurezza/Insicurezza; Disponibilità/Indisponibilità; Calma/Agitazione; Soddisfazione/Insoddisfazione; Autonomia/Dipendenza; Assenza di competizione/
Competizione). Dall’analisi dei punteggi si potranno avere informazioni molto importanti
sulla percezione che il soggetto ha di Sé e dell’Altro e sulla rappresentazione mentale, complessivamente positiva o negativa, che una persona ha in specifiche situazioni di se stessa e
degli altri (che possono essere stati identificati come padre, madre, amico, partner, superiore)
(Candilera, 2007). Informazioni ulteriori riguardo a ciò, sono date dal soggetto nelle ultime
due schede, che si riallacciano alle situazioni psicologiche già sopra indicate.
Il test oltre a determinare, come evidenziato, un profilo psichico che identifica le componenti positive e negative nella rappresentazione di sé e dell’altro, fornisce dati anche sui
seguenti 4 fattori relazionali:
1. Apertura/Chiusura Sé (ricerca della vicinanza), ovvero su quanto la persona è socievole, equilibrata, comprensiva, generosa, leale, disponibile con gli altri, si coinvolge, vive positivamente i contatti con le altre persone, o se invece è ostile, sfiduciata nell’interazione con l’altro, intollerante alla vicinanza, litigiosa, distaccata,
impassibile e severa. A nostro parere queste informazioni sono molto importanti per
la costruzione dell’alleanza terapeutica.
2. Apertura/Chiusura Altro (aspettative su come si verrà trattati): dà informazioni
sulla rappresentazione mentale dell’altro rispetto ai rapporti interpersonali, quindi se
l’altro è visto come fonte di aiuto, disponibile, amichevole, coinvolto oppure ostile
nell’interazione, impassibile, rifiutante, assente, non sincero e falso nella comunicazione, rigido.
3. Forza/Debolezza Sé (percezione della propria forza e autonomia). Questo fattore è
161
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
legato alle dimensioni del potere, della sicurezza, dell’autonomia; dà informazioni su
quanto la persona si rappresenta capace di autogestirsi adeguatamente nelle relazioni
sociali ed interpersonali, sentendosi intraprendente, determinata, stabile e autosufficiente o al contrario dipendente dagli altri, fragile, impotente nelle relazioni, instabile
e incoerente, quindi debole.
4. Forza/Debolezza Altro: da cui emerge la percezione della forza e dell’autonomia
dell’Altro (Candilera, 2007).
Il Test fornisce, inoltre, la Percezione di Sé Totale del soggetto, attraverso dati che riguardano l’immagine di sé sia nelle relazioni con gli altri, sia rispetto alla propria efficacia e
forza relazionale, sia sul piano emotivo. Il punteggio permette quindi di capire chiaramente
se la persona ha difficoltà rispetto alle interazioni con gli altri (Candilera, 2007) e se la persona ha un’immagine dell’altro positiva rispetto all’apertura, alla forza, nonché alle capacità
relazionali ed emotive (Candilera, 2007).
All’interno di questo quadro teorico e metodologico, scopo principale del nostro lavoro è
stato quello di sperimentare l’utilizzo del 9AP con alcuni clienti adulti in terapia, per cominciare a “collaudarne”, in modo senz’altro preliminare i seguenti aspetti:
mm l’efficacia intesa dal punto di vista anamnestico e diagnostico, rispetto alle configurazioni di attaccamento degli adulti, ai modelli operativi interni e ai collegati stili di relazione interpersonali, strutturati e messi in atto dagli adulti nell’arco della loro esistenza;
mm l’efficacia nel prevedere e definire linee di intervento terapeutico in relazione agli
aspetti esplorati attraverso il Test;
mm l’utilità della conoscenza dello stile di attaccamento del paziente per l’alleanza terapeutica.
Come già accennato, uno degli elementi che maggiormente rendono interessante questo
Test, sta nella sua capacità di “misurare” gli aspetti di fondamentale importanza nelle complesse ed articolate dinamiche che si delineano nelle relazioni interpersonali quotidiane degli
individui (Candilera, 2007) e di raccogliere informazioni necessarie al processo terapeutico
sui diversi aspetti di un modello di relazione sé/altro attraverso la lettura della rappresentazione che l’individuo ha del sé e dell’altro. Soprattutto, come già detto, il 9AP aiuta a leggere la realtà relazionale dell’individuo non limitandola ai modelli infantili di attaccamento,
quanto piuttosto considerando che via via nella vita degli adulti entrano in gioco nuovi scopi
che influenzano necessariamente le relazioni affettive, sociali e terapeutiche di tutti gli individui che vi sono coinvolti.
Metodo. Soggetti e Procedure
Per realizzare questo lavoro preliminare abbiamo somministrato il test a più di 20 pazienti. Volendo riportare qui una descrizione piuttosto articolata, seppur sintetica, del profilo
emerso dal calcolo dei punteggi riportati dai pazienti e della lettura che ne abbiamo dato,
nonché l’ipotesi di una modalità procedurale terapeutica da realizzare con il paziente, per
ovvie ragioni di spazio, abbiamo scelto 2 profili (uno per ognuna di noi) da descrivere e
discutere in questa sede. In ogni caso a tutti i pazienti coinvolti è stato restituito il profilo
elaborato e si sta procedendo, all’interno della relazione e del processo terapeutico, nell’utilizzo di quanto emerso. I due profili descritti in questo lavoro riguardano un uomo e una
162
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
donna che chiameremo, per il rispetto della privacy, Francesco e Stefania, rispettivamente
di 40 e 41 anni. Di seguito sono state descritte sinteticamente le caratteristiche demograficosociali dei pazienti scelti, alcune dimensioni del processo e della relazione terapeutica e le
motivazioni che hanno portato alla scelta di questi specifici pazienti. Naturalmente lo spazio
più ampio è stato dato alla descrizione del profilo e alla definizione di una prospettiva di
intervento terapeutico. Francesco ha quarant’anni, ha un titolo di studio di scuola secondaria
ed è impiegato in un’agenzia assicurativa, è sposato, ha una bimba di 4 anni e uno in arrivo.
Ha iniziato il suo percorso terapeutico da circa 7 mesi e lo sta seguendo con una certa regolarità. La domanda terapeutica che Francesco ha portato nel primo incontro, riguardava prioritariamente la consapevolezza di non essere in grado di saper gestire le proprie emozioni e
nello stesso tempo della necessità di riuscire a farlo per vivere una vita affettiva e relazionale
soddisfacente. Francesco ha accettato volentieri, in seduta individuale, di compilare il test e
si è mostrato interessato alla conoscenza di quanto sarebbe emerso, chiedendo delucidazioni
sulle modalità di compilazione e sull’utilizzo e il significato che il test avrebbe potuto avere
per il lavoro terapeutico che sta svolgendo. Durante la compilazione il clima era piuttosto
disteso e il paziente ha preso tutto il tempo necessario per completare il suo lavoro in tutte le
parti, senza mostrare segni di stanchezza o fastidio. Diversi motivi hanno portato alla scelta
dell’analisi di questo paziente, prima tra tutti la fase di vita che sta vivendo: Francesco ha
età in cui i compiti di vita chiedono di mettersi fortemente in gioco sia dal punto di vista
relazionale che genitoriale.
Negli ultimi anni, infatti, il paziente ha avuto cambiamenti importanti, soprattutto nell’assunzione di responsabilità a vari livelli: è un marito, un padre, un professionista in carriera,
un amico e si rende conto che tutti questi ruoli implicano per lui la necessità di trovare un
modo diverso, consono e soddisfacente, di porsi nelle relazioni e di risolvere problemi. In
questo senso, per Francesco, conoscere il proprio stile d’attaccamento e le modalità relazionali prevalenti che mette in atto, può costituire un valido aiuto nella comprensione di come
ha gestito nel tempo la sua vita di relazione e il proprio percorso di sviluppo e come questi
si stanno ridelineando proprio in funzione degli ultimi cambiamenti avvenuti. Stefania è una
donna di 41 anni, laureata, che lavora come impiegata presso un laboratorio chimico di uno
studio polispecialistico. Vive da sola in una bella cittadina e solo nei mesi estivi la madre si
trasferisce da lei. È l’ultima di tre figlie, i genitori si sono separati quando lei era un’adolescente, ha contatti sporadici con il padre, che vive in un’altra regione e anche con le sorelle
si vede poco. Il rapporto con il padre e le sorelle è per lei motivo di sofferenza e spesso argomento della terapia: il primo è severo e distante, la sorella maggiore è una donna brillante, di
successo, molto rigida e critica nei suoi confronti, mentre la sorella di mezzo vive all’estero,
ha un lavoro interessante, una bellissima casa, una soddisfacente relazione di coppia e una
bambina nata da poco. Stefania sente molto la differenza con le sorelle e somatizza i suoi
disagi emotivi. Uno dei motivi per cui è arrivata in terapia è la difficoltà di mantenere una
relazione stabile di coppia. Attualmente è insoddisfatta della vita che conduce e lamenta il
fatto “che gli altri stanno sempre molto meglio rispetto a come mi sento io”. Il 9AP è stato
somministrato in gruppo, lei è stata molto disponibile seppur ansiosa rispetto agli esiti. A
tutto il gruppo sono state spiegate le finalità e le modalità di compilazione del test e nonostante questo lei ha omesso la risposta ad alcune domande che poi sono state riviste in terapia
individuale. È stato scelto il profilo di Stefania, in quanto è una persona con molte potenzialità, ma anche tante resistenze alla “crescita”, per cui è stato molto interessante verificare
163
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
come il Test può dare informazioni utili sia rispetto ai suoi blocchi inconsapevoli che alle
sue modalità relazionali.
Risultati e Discussione dei risultati di due profili
Francesco
Primo dato da rilevare è che il test compilato da Francesco è valido poiché il numero totale di risposte di riferimento, ovvero il totale delle risposte 0, 4, e 8 è risultato nella norma.
Dall’elaborazione e interpretazione della molteplicità dei dati, emerge un profilo (Fig. 1) di
attaccamento non “puro” Sicuro, con delle lievi interazioni con uno stile di attaccamento
Sicuro-Ambivalente e un leggerissimo posizionamento con lo stile Sicuro-Disorganizzato.
Questo profilo rende evidenza della complessità e dell’articolazione dell’attaccamento e la
gran mole di punteggi e calcoli che il Test 9AP ha permesso di realizzare hanno offerto la
possibilità di esplorare proprio questa complessità. Da una prima lettura delle risposte aperte
date alle ultime due tavole, che aiutano soprattutto ad avere una sintesi del profilo all’interno
dei sistemi motivazionali, di cooperazione e di esposizione (Candilera, 2007), emergere un
profilo positivo. In effetti, dalle risposte date, nelle quali raramente emerge un ruolo ben
definito, entrambe le figure (il sé e l’altro), sembrano propense soprattutto ad offrire aiuto
e sono connotate da una forte valenza affettiva (sia sul versante amicale che sentimentale).
Francesco per descrivere cosa sta succedendo e come andrà a finire l’evento rappresentato,
ha utilizzato sia verbi che potrebbero indicare sistemi motivazionali attivi nella disposizione
verso l’altro (tendere, andare verso, ascoltare, ecc.), sia verbi che potrebbero far pensare ad
un orientamento alla cooperazione e alla possibilità di esposizione.
Fig. 1 Profilo 9AP di Francesco
A) Accettazione/Rifiuto; B) Amichevolezza/Ostilità; C) Potere/Sottomissione; D) Sicurezza/
Insicurezza; E) Disponibilità/Indisponibilità; F) Calma/Agitazione; G) Soddisfazione/Insoddisfazione; H) Autonomia/Dipendenza; I) Assenza di Competizione/Competizione.
164
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
Questo e il posizionamento del cliente sulla polarità delle risposte positive, soprattutto
per quanto riguarda l’altro, inducono una riflessione sulla maggiore attenzione di Francesco
verso l’esterno piuttosto che verso l’interno. In effetti, entrando nel dettaglio, nella maggior
parte delle tavole è evidente una posizione più tendente al negativo rispetto al sé, anche se
sempre piuttosto positiva. Questo emerge in tutte le dimensioni, tranne che nell’Amichevolezza/Ostilità e nella Soddisfazione/Insoddisfazione per la vita di relazione, che riportano
punteggi più positivi. Da una lettura dei punteggi di Francesco alle sottodimensioni è evidente che egli si percepisce soprattutto sincero, abbastanza chiaro, leale, schietto, autentico,
soddisfatto e compiaciuto, mediamente appagato, felice, raggiante e divertito. Nell’Altro,
queste sottodimensioni hanno punteggi simili se non più tendenti al negativo. In generale,
lo stile di attaccamento S-Disorganizzato (S-Disorganizzato) è messo in luce soprattutto dai
punteggi delle tavole di Soddisfazione/Insoddisfazione (nella quale il punteggio negativo è
maggiore per il sé) e nelle tavole Potere/Sottomissione e Disponibilità/Indisponibilità, in cui
il punteggio più negativo è per il Sé, diversamente da quello dell’Altro tendente allo stile di
attaccamento Sicuro-Ambivalente. Punteggi che tendono allo stile S-Disorganizzato sono
riscontrabili per il sé nella scala Assenza di Competizione/Competizione, mentre l’Altro
si avvicinano allo stile S-Ambivalente. Francesco si percepisce sufficientemente solidale,
indulgente, paziente, moderato, mediamente riflessivo, mite e parco. Su queste sottodimensioni posiziona l’altro in punteggi più positivi o più negativi che per il sé. Nel complesso
emerge un profilo di Francesco soprattutto come proteso verso gli altri nel senso del supporto e dell’aiuto, dell’essere socievole, aperto, sincero, collaborativo, ecc., e nello stesso
tempo piuttosto rigido ed orientato alle regole e al rispetto dei compiti e dei ruoli, quindi
relativamente tollerante e paziente. Affettivamente, invece, mostra una propensione per la
comprensione e la benevolenza. Per quanto riguarda l’altro, i punteggi, soprattutto nelle
dimensioni della competizione, della sicurezza relazionale, della stabilità e della forza, sembrano assumere un’accezione positiva, e nello stesso tempo ci sono punteggi meno positivi
nelle dimensioni più affettive e di socievolezza. Rispetto alla calma, pacatezza, tranquillità,
distensione, felicità, contentezza, i punteggi per il sé non sembrano differenziarsi molto con
quelli dell’Altro. Quanto emerge dal Test anche a questi primi livelli, sembra essere molto
attinente con quanto già evidenziato negli incontri terapeutici. Francesco è sempre stato
molto attento agli altri, a come questi lo percepiscono e all’immagine che dà di sé. Dai suoi
racconti sono emerse spesso difficoltà relazionali dovute, soprattutto in tarda adolescenza, a
problemi di obesità che lo hanno portato a sentirsi poco attraente ed accettato e a fare di tutto
per perdere peso e costruire un fisico muscoloso, facendo molto sport e molte diete, fino ad
arrivare al limite dell’anoressia. La percezione di non essere accettato e di essere rifiutato,
torna anche nei racconti dell’infanzia, quando Francesco provava forti sentimenti di angoscia e solitudine nell’essere lasciato dai nonni “senza neppure la sorella”, che almeno gli
avrebbe dato la sensazione di non essere solo e di avere accanto qualcuno della sua famiglia
e della sua casa, elemento per lui fortemente rassicurante. Queste riflessioni sembrano essere
confermate dall’analisi delle situazioni. Infatti, per quanto attiene alle Difficoltà con la Madre, i punteggi si pongono sullo stile sicuro sia per sé che per l’altro, e ci sono punteggi più
elevati per la madre, in positivo verso l’alto (uguali per sé e per l’altro). Nel Confronto con
l’Altro e nelle Difficoltà con l’Altro, i punteggi per il sé orienterebbero allo stile S-Disorganizzato (per l’Altro allo stile S-Ambivalente solo relativamente alla situazione Difficoltà con
l’Altro). Per il sé e per l’altro, i punteggi sono positivi e tendenti al medio, quindi allo stile
165
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
S-Ambivalente, nella dimensione Difficoltà con il Padre e tornano ad essere piuttosto bassi
per la situazione Cooperazione/Amicizia in cui l’altro ha punteggi che orientano allo stile
S-Disorganizzato (maggiore ostilità, negatività, sfiducia). Autonomia/Dipendenza e Assenza
di Competizione (soprattutto per il sé) evidenziano punteggi molto bassi, tendenti allo stile
S-Disorganizzato. Lo stile prevalentemente ambivalente è congruo con quanto Francesco ha
raccontato relativamente al rapporto con la madre e con il padre, che ha perso molto presto,
all’inizio della sua età adulta. Poco dopo la madre si è ammalata, perdendo l’uso delle gambe e quindi la propria autonomia. Francesco si è preso cura di lei con molta amorevolezza
e sacrificio, aiutato dalla sorella che tuttavia non aveva molto tempo essendo sposata e con
figli. Rispetto a tutto questo ha sempre manifestato accettazione e impegno, considerando
soprattutto sua la responsabilità e giustificando tutti esprimendo raramente i propri bisogni,
desideri, sentendosi il maschio di casa e trovando quasi in questo impegno una forma di
riscatto e di dimostrazione della sua importanza. La compensazione gli ha tuttavia impedito
di “sentire” rabbia e dispiacere, sentimenti che aveva già da tempo, (molto probabilmente
al tempo della permanenza dai nonni), imparato a bloccare e “rimuovere”. Entrando nello
specifico dei fattori di Apertura/Chiusura per il sé e per l’altro, la performance al Test di
Francesco rientra in quella di soggetti che hanno dato una prestazione al reattivo considerata
normale dal punto di vista clinico. Il punteggio ottenuto si colloca tra il medio basso e il
medio, per quanto riguarda Apertura/Chiusura del sé, e leggermente di più verso il punteggio
medio per quanto riguarda l’altro. Quindi Francesco tende a descriversi come abbastanza
coinvolto, con vissuti di piacevolezza per il contatto sociale, anche se emergono alcuni elementi di rigidità, tendenza alla chiusura e relativa fiducia nel contatto con l’altro.
Tab.4 Livelli Fattori Apertura/Chiusura
e Forza/Debolezza Sé e Altro di Francesco
Sé
Altro
166
Apertura/
Chiusura
49
53
Forza/
Debolezza
49
54
Tab. 5 Livelli Fattore Percezione ù
Totale Sé e Altro di Francesco
Sé
Altro
Percezione Totale
48
52
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
Non ci sono differenze sostanziali nella percezione di sé e dell’altro, anche se per quest’ultimo Francesco produce punteggi più positivi sia per l’Apertura che per la Forza (Tab. 3).
Quindi l’altro potrebbe essere fonte di aiuto di amicizia e di coinvolgimento, ma anche deludente nell’aspettativa di aiuto, per l’incapacità di essere vicino e di sostegno nel giusto modo
e rispondente ai reali bisogni del paziente. Anche nella Prestazione Totale i livelli del sé e
dell’altro rientrano nei punteggi dei soggetti che hanno dato una prestazione al test che può
considerarsi normale dal punto di vista clinico. Il punteggio totale sia per sé che per l’altro
si attesta in un range che va dal medio/basso al medio (Tab. 4). Il sé è in una posizione intermedia tra i due e potrebbe far pensare ad una persona che si descrive come discretamente
soddisfatta e appagata dalla vita relazionale, efficace e competente nelle relazioni interpersonali e discretamente rilassato. Nello stesso tempo i punteggi mostrano elementi di chiusura
e ostilità verso gli altri e debolezza e fragilità nelle relazioni. Per l’altro il punteggio è più
spostato verso la media ed è visto come accettante e predisposto ad aiutare, stabile e calmo,
ma anche poco rassicurante, perché chiuso, fragile e fonte di rifiuto. È interessante vedere
come, attraverso l’analisi dei punteggi delle dimensioni, delle situazioni e delle differenze
tra fattori, emerge uno stesso profilo di Francesco che conferma senz’altro quanto già messo
in luce negli incontri terapeutici. Gli elementi di rigidità, rispetto delle regole, il timore di
uscire da confini auto-determinati per mantenere un certo stile di vita e di salute, nonché l’orientamento a non fare emergere alcuni bisogni per compiacere e soprattutto non dispiacere
gli altri, ma soprattutto il desiderio di essere ben visto e apprezzato, sono ben rappresentati
dal profilo che emerge dal Test 9AP. Questo rafforza gli obiettivi terapeutici già “contrattati”, soprattutto in relazione ad un miglioramento della capacità di Francesco di:
mm comprensione e tutela dei propri bisogni all’interno delle relazioni familiari, amicali
e professionali;
mm aumento della propria competenza introspettiva e di riconoscimento ed accettazione
delle emozioni;
mm allentamento degli aspetti di rigidità e miglioramento degli stati di rilassamento, tranquillità e pacatezza, rispetto alle responsabilità;
mm miglioramento della percezione di accettazione da parte di figure di riferimento importanti e di senso di appartenenza.
Il raggiungimento di questi obiettivi dovrà passare per un approfondimento delle tematiche riguardanti nuclei profondi (ad esempio il rapporto con le figure parentali) che, come
anche indicato dal Test, sono percepite in modo ambivalente e non costituiscono sempre una
base stabile di riferimento. Sarà importante che Francesco esplori questi aspetti, come sta già
lentamente avvenendo, senza troppi timori di destrutturare le credenze e i convincimenti che
finora lo hanno sostenuto. Soprattutto si palesa la necessità di far emergere in terapia emozioni, come la rabbia e l’angoscia della solitudine, da sempre bloccate per timore di essere
abbandonato o peggio di “andare in pezzi”.
Stefania
Il Test compilato da Stefania è valido. Infatti, il numero totale di risposte di riferimento,
cioè il totale delle risposte 0, 4, e 8, è nella norma. Come evidente dal grafico della Figura 2, Stefania ha un profilo di attaccamento Ambivalente. Le persone con questo tipo di
attaccamento in generale hanno una rappresentazione negativa di sé e positiva dell’altro,
167
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
considerano i rapporti interpersonali molto importanti, ma ne sono anche molto preoccupati,
perché vedono gli altri come inaffidabili; contemporaneamente hanno bisogno di conferme
continue, per cui agli altri viene data molta più attenzione di quanto ne venga data a sé stessi. Dal loro bisogno dell’altro, che arriva fino alla dipendenza, scaturisce un alto livello di
ansia e disagio riguardo ai rapporti intimi, per la paura di essere rifiutati e per l’insicurezza
e percezione di fragilità. Stefania rientra appieno in questo modello. La descrizione che fa
di sé, infatti, tende prevalentemente al negativo, definendosi chiusa, sfiduciata è in relazione
con l’altro perché pensa di non potersi fidare. Quando entra in una relazione d’intimità, è
convinta che verrà tradita; percepisce infatti l’altro come poco affidabile, impassibile ed
assente, rifiutante, poco sincero nella relazione, severo, rigido e poco disponibile nei suoi
confronti. Allo stesso tempo l’altro significativo è visto come più forte e sicuro di sé, maturo,
responsabile e deciso, a differenza di come invece percepisce sé stessa: la valutazione della
Fig. 2 Profilo 9AP di Stefania
A) Accettazione/Rifiuto; B) Amichevolezza/Ostilità; C) Potere/Sottomissione; D) Sicurezza/
Insicurezza; E) Disponibilità/Indisponibilità; F) Calma/Agitazione; G) Soddisfazione/Insoddisfazione; H) Autonomia/Dipendenza; I) Assenza di Competizione/Competizione.
propria forza è infatti compromessa da tratti quali la dipendenza dagli altri, la fragilità, il
senso di impotenza nelle relazioni, l’instabilità e l’incoerenza nei vari ambiti della propria
vita (vedi Tab. 6).
Rispetto alla percezione generale di Sé e dell’Altro, illustrata nell’istogramma, il punteggio di Stefania è basso e questo indica una “compromissione” in quasi tutte le dimensioni.
Qui vengono messi in luce la sua difficoltà sul piano relazionale, la paura, il rifiuto e, nello
stesso tempo il bisogno nei confronti dell’altro, la debolezza e la fragilità, accompagnate da
un elevato stato di agitazione e preoccupazione con note di frustrazione e avvilimento.
La percezione che la paziente ha dell’altro è quindi negativa e testimonia la presenza di
aspettative tradite. Infatti, come già visto nelle precedenti descrizioni e come confermato
168
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
dalle esperienze di vita che Stefania ha avuto, nell’interazione con le figure primarie di attaccamento (soprattutto con il padre e le sorelle), si è sentita rifiutata. Il padre e le sorelle sono
sentiti come ostili e chiusi nei suoi confronti e nello stesso tempo vulnerabili, per cui non
possono essere fonte di una base sicura nei momenti in cui la paziente ha bisogno di aiuto
(come si può anche notare dalle tavole III e V).
Tab. 6 Fattori Apertura/Chiusura
e Forza/Debolezza
Sé
Altro
Apertura /
Chiusura
24
42
Forza /
Debolezza
46
59
Tab. 7 Fattore Percezione Totale
Sé e Altro
Sé
Altro
Percezione
35
47
Il Test permette anche di valutare se c’è conflitto tra la percezione di sé e dell’altro, rispetto ad alcuni fattori (Candilera, 2007): per l’Apertura/Chiusura, Stefania non ha avuto un
risultato significativo, in ogni caso il suo punteggio indica una percezione dell’altro nelle
situazioni di vita come coinvolto, interessato e aperto e descrive invece se stessa come sfiduciata, assente, poco sincera e ostinata nella relazioni sociali. Al contrario, c’è un conflitto
significativo in generale e rispetto all’Efficacia che dimostra come l’altro viene visto autorevole, dominante e dipendente, mentre il proprio sé risulta indebolito, remissivo ed insicuro.
Rispetto alla visione di sé e dell’altro nelle 9 dimensioni (Accettazione, Amichevolezza,
Potere, Sicurezza, Disponibilità, Calma, Soddisfazione, Autonomia, Assenza di competizione) c’è uno scarto importante tra la percezione negativa che ha di sé in tutte le dimensioni
psicologiche e la percezione dell’altro che è molto più positiva.
In quest’analisi e interpretazione, è importante soffermarsi anche sulle 9 dimensioni specifiche. Un aspetto interessante del Test è che per tutte le dimensioni si possono fare riflessioni ulteriori in base ai punteggi realizzati. Ad esempio Stefania ha punteggi molto bassi
nelle dimensioni dell’Accettazione/Rifiuto, Amichevolezza/Ostilità e Disponibilità/Indispo-
169
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
nibilità, e questo indica nuclei irrisolti e una probabile patologia, mentre nella dimensione
della Sicurezza/Insicurezza non raggiunge punti critici, ma c’è una tendenza al negativo
con la presenza di elementi di disagio. Nelle dimensioni Calma/Agitazione, Autonomia/
Indipendenza, Assenza di Competizione/Competizione, anche se emergono dei punti deboli,
vengono messi in evidenza un buon numero di aspetti positivi su cui si può lavorare in terapia per rinforzare le parti sane. Nelle dimensioni del Potere/Sottomissione e Soddisfazione/
Insoddisfazione, i punteggi di Stefania possono considerarsi normali da un punto di vista
clinico, nel senso che è presente un equilibrio tra i due poli, ovvero non ci sono né negatività
né positività estreme. Rispetto all’altro solo le dimensioni Accettazione/Rifiuto, Amichevolezza/Ostilità e Disponibilità/Indisponibilità risultano tendenti al negativo e ciò conferma
le considerazioni fatte precedentemente rispetto alla sua visione della paziente come ostile, poco disponibile, rifiutante. Tutte le altre dimensioni indicano un equilibrio tra il polo
negativo e quello positivo, quindi non ci sono aspetti da notare nei due sensi. Ad esempio
l’altro viene visto come né particolarmente sicuro né insicuro, né calmo, né agitato, né particolarmente autonomo, né indipendente, ecc. Quindi, come affermato precedentemente, non
può essere comunque considerato una base sicura, in quanto non ci sono elementi positivi
predominanti.
Dall’analisi delle singole Tavole e quindi delle varie situazioni psicologiche emerge che
Stefania ha punteggi bassi, quindi nuclei irrisolti, rispetto alla Tavola I (Difficoltà con la Madre), alla Tavola V (Cooperazione/Amicizia) e alla Tavola VI (Esposizione). Dalla Tavola IV
(Difficoltà con il padre), emerge disagio mentre nelle altre i punteggi indicano valori medi,
tendenti all’alto, quindi elementi positivi su cui lavorare. Un ottimo spunto di lavoro è dato
dall’interpretazione dei punteggi della tavola VII (Intimità), in cui Stefania riporta valori
medi nelle valutazioni di sé e dell’altro, poiché mettono in evidenza aspetti positivi e risorse
della cliente da approfondire e rafforzare nel processo terapeutico.
Stefania è in terapia individuale e di gruppo da due anni e il Test fornisce degli elementi
che confermano le difficoltà e le dinamiche emerse nel percorso. Il lavoro che grazie ai
risultati del 9AP si può ulteriormente realizzare, è quello di approfondire in terapia i nodi
critici rispetto alla figura materna e paterna, nonché in relazione alle figure delle sorelle e
degli amici, visto che la Tavola della Cooperazione/Amicizia indica serie difficoltà in questo
senso. In essa infatti, sia lei sia l’altro vengono percepiti come chiusi, dubbiosi, arroganti,
inflessibili, dipendenti, delusi, ecc. Stefania, grazie alla relazione terapeutica e al lavoro in
gruppo avrà la possibilità di approfondire i suoi vissuti e viverne di nuovi, con l’obiettivo di
aumentare la fiducia in sé e nell’altro, sperimentando interazioni nuove, positive e soddisfacenti. Le insicurezze che ha, infatti, la portano ancora a volte a confermare le sue convinzioni negative, con conseguente scoraggiamento. Inoltre sarà importante lavorare sull’Adulto,
il Genitore e il Bambino (Berne, 1994) a livello cognitivo, emotivo e comportamentale, per
arrivare ad un’integrazione sana di queste istanze, che la porti a dinamiche più efficaci e
adattive, superando i blocchi e le paure che la caratterizzano. Stefania è stata contenta di avere la possibilità di fare il test e lavorare sugli esiti dello stesso sarà per lei fondamentale, in
quanto si è resa più consapevole di alcune dinamiche che aveva la tendenza a minimizzare.
Conclusioni
Dell’utilità diagnostica del test 9AP all’interno di un processo terapeutico già avviato abbiamo ampiamente discusso per tutto il lavoro. Una considerazione ulteriore rispetto all’u170
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
tilità di questo test va fatta rispetto al rapporto terapeutico. Siamo infatti convinte che, se
il 9AP è somministrato all’inizio del percorso, nella fase della conoscenza e della raccolta
anamnestica, i risultati che produce e la loro interpretazione possono essere utilizzati per
lavorare sulle eventuali difficoltà nella definizione e strutturazione dell’alleanza terapeutica. Ciò riveste un forte valore visto che la ricerca empirica degli ultimi quarant’anni ha
dimostrato che l’alleanza terapeutica è uno dei fattori predittivi più importanti degli esiti di
successo terapeutico (Muran e Barber, 2012), anche più incisivo dei diversi interventi tecnici
utilizzati nei vari approcci (Giusti, Montanari e Iannazzo, 2000; Wampold, 2001; Horvath e
Bedi, 2012; Giusti e Romero, 2005; Giusti e Germano, 2006; Giusti e Vigliante, 2009). Con
molta probabilità l’interpretazione dei risultati del Test 9AP potrebbe essere utile a prevedere
anche eventuali rotture dell’alleanza, fenomeno molto frequente in terapia (osservate con
una frequenza fino al 50%), che possono portare ad una interruzione prematura o ad un esito
negativo dell’intervento terapeutico (Muran, Safran e Eubanks-Carter, 2012). Il 9AP allora,
potrebbe essere utilizzato efficacemente anche come strumento per ridurre i drop-out: infatti, dato che il Test fornisce informazioni sulle difficoltà relazionali e sulle aspettative che
l’altro ha nei confronti del terapeuta, quest’ultimo può costruirsi un’idea più dettagliata di
come il cliente percepisce le figure di riferimento e/o autoritarie, delle sue paure e resistenze
ad affidarsi a delle dinamiche che potrebbero portarlo ad abbandonare il percorso. In fase
diagnostica, l’utilità del Test può essere anche funzionale alla conoscenza delle modalità relazionali del paziente con gli altri e di ciò che si aspetta da loro, elementi di cui a volte, nelle
fasi iniziali della terapia, le persone non sono ancora del tutto consapevoli.
Nel senso sopradescritto, il Test 9AP costituisce un valido strumento che, insieme ad
altri già ampiamente utilizzati e validati, consente di utilizzare la teoria dell’attaccamento
per come Bowlby l’aveva concettualizzata: una guida per la pratica clinica (Levy et. al.,
2012), e consentire al terapeuta di diventare per il paziente una figura di attaccamento sicura
ed affidabile. In linea con quanto sosteneva Bowlby, un terapeuta che si rende disponibile
come base sicura può contribuire ad far sì che l’attaccamento sicuro diventi sia un esito della
terapia che una variabile moderatrice del processo terapeutico e dell’esito del trattamento.
Infatti anche se i pattern di attaccamento sono stati riscontrati come piuttosto stabili nel
tempo, non di meno essi sono soggetti a cambiamenti determinati da fattori diversi quali ad
esempio nuove relazioni sentimentali e amicali, relazioni costanti e continue con i membri
della famiglia, eventi traumatici di vita e, non ultima, la psicoterapia (Fraley, 2002).
Infine, in base ai risultati ottenuti può essere facilitata la diagnosi dei Disturbi di Personalità, a volte difficilmente riconoscibili perché coperti dalla sintomatologia dei disturbi
dell’Asse I. A testimonianza della validità del 9AP in questo ambito, gli approfondimenti
psicometrici fatti dall’autrice (Candilera, 2007) hanno rilevato correlazione con altri strumenti psicometrici di personalità. In questa sede citeremo soltanto quelli che ci sono sembrati più interessanti dal punto di vista diagnostico e rispetto alla frequenza di utilizzazione
nella nostra esperienza lavorativa. Studiando le correlazioni del 9AP con l’MMPI, la Candilera ha ipotizzando che ci siano relazioni tra i tratti di personalità patologici e le rappresentazioni negative di Sé e dell’Altro. Effettivamente anche nel DSM IV-TR, spesso viene fatto
riferimento a come un soggetto, a seconda della particolare sindrome, percepisce gli altri e
se stesso in modo diverso e disfunzionale. Dagli studi di validazione del Test è scaturita una
correlazione sia per le scale di validità L, K, F dell’MMPI (Butcher, 1996) che con diverse
scale cliniche come quella dell’Ipocondria (Hs), della Depressione (D), della Paranoia (Pa),
171
Efficacia dell’utilizzo del Test 9AP per l’analisi degli stili d’attaccamento e delle competenze...
della Psicoastenia (Pt), della Schizofrenia (Sc), dell’Ipomania (Ma), ed altre ancora (per
approfondimenti vedi Candilera, 2007, Cap. 3).
Molto interessante anche la correlazione con il BFQ e quindi con il modello dei 5 Grandi
Fattori, che permette di descrivere e valutare la personalità secondo 5 fondamentali dimensioni (Caprara, Barbaranelli e Borgogni, 1993; Spalletta, 2009). I due Test hanno in comune
l’ipotesi che alle differenze di personalità corrispondono dei linguaggi (termini e aggettivi)
particolari. Gli studi fatti hanno dimostrato convergenze e similitudini del 9AP con le dimensioni del BFQ (Energia, Amicalità, Coscienziosità, Stabilità Emotiva e Apertura Mentale).
Come già detto questo lavoro preliminare vuole costituire una premessa per futuri studi
maggiormente articolati, che prevedano a) un numero più elevato di pazienti, b) una somministrazione da effettuare all’inizio della terapia e dopo qualche mese e c) l’analisi, su questi
casi, delle relazioni tra le dimensioni del 9AP e il BIG Five (Caprara et. al., 1993), con particolare riferimento alla dimensione della desiderabilità sociale.
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173
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP
Attachment Profile nell’ambito
della relazione terapeutica
ad approccio integrato
14
di Federica Murdaca
Federica Murdaca, psicologa clinica e psicoterapeuta ad indirizzo umanistico integrato,
vive e lavora a Roma. Lavora per FARMACAP (Azienda farma-socio-sanitaria Capitolina).
Esperta in psicologia dell’invecchiamento è impegnata da anni nel lavoro con i soggetti
anziani. Sullo specifico argomento, svolge attività di formazione presso L’ASPIC (Associazione per lo Sviluppo Psicologico dell’Individuo e della Comunità). Ha pubblicato nel 2008
insieme al Prof. Edoardo Giusti il testo “Psicogerontologia-Interventi psicologici integrati in
tarda età” e nel 2009 il testo “Anziani e Badanti” entrambe per Sovera Editore.
Abstract
L’articolo ha voluto mettere in luce l’importanza dell’utilizzo di un test semiproiettivo
come il 9AP all’interno del lavoro terapeutico, evidenziando come l’utilizzo di tale test non
sia da ostacolo, ma semmai da agevolatore della relazione paziente-terapeuta. Si è voluto sottolineare come l’utilizzo di tale strumento, consenta al clinico di comprendere e far emergere
le modalità di attaccamento del paziente, che permettono di orientare le scelte strategiche e
tattiche di conduzione psicoterapica, al fine di aiutare il paziente ad avere maggiore consapevolezza di sé, delle proprie emozioni e dei propri meccanismi di funzionamento in relazione
all’immagine che egli ha di se stesso, delle relazioni con gli altri e del proprio futuro.
Keywords: Stili di attaccamento, Test Proiettivi, Psicoterapia
Il 9 AP (attachment Profile) è un test semi proiettivo, indicato per soggetti adulti, che si
propone di valutare in un’ottica multidimensionale le relazioni interpersonali del soggetto,
al fine di definirne uno specifico profilo di attaccamento.
L’innovativo strumento proposto da Gabriella Candilera (2007) pone le sue fondamenta
sul presupposto teorico che vi sia una relazione tra stili di attaccamento dell’adulto e qualità
dei suoi rapporti interpersonali, determinata da specifici modelli operativi interni che consentono al soggetto di avere una differente rappresentazione mentale di sé e degli altri. Lo
stesso Bowlby (1989) definisce l’importanza di tali modelli operativi in grado di determinare
175
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
l’influenza e la qualità dei processi interpersonali nelle ripetute esperienze con le figure di
attaccamento.
Infatti, i sistemi motivazionali, e in particolare quello dell’attaccamento, non solo organizzano il comportamento interpersonale e l’esperienza emozionale, ma anche la rappresentazione mentale di sé e degli altri. Le memorie di precedenti attivazioni dei sistemi motivazionali e dei loro risultati influenzano le successive modalità di funzionamento dello stesso
sistema motivazionale.
Il bambino in fase di sviluppo costruisce nella propria mente modelli di se stesso e degli
altri, basati sulla ripetizione delle esperienze vissute con la figura di riferimento più importante. Queste rappresentazioni, una volta generalizzate, formano modelli mentali stabili
su cui il bambino basa le sue previsioni relative al comportamento degli altri e quindi il
suo comportamento sociale (Lorenzini, Sassaroli, 1995). Questi modelli rappresentazionali,
chiamati Internal Working Model (IWM) o Modelli Operativi Interni (MOI), diventano ben
presto inconsapevoli e tendono a essere stabili nel tempo. La capacità di anticipare gli eventi,
propria dei modelli operativi interni originati sulla base dell’attaccamento, è tale da influenzare fortemente le successive relazioni affettive, che, in un modo o nell’altro tenderanno a
ripetere la primitiva relazione tra il piccolo e la figura di attaccamento, anche in età adulta.
Poiché il soggetto si è costruito uno schema mentale (per lo più inconscio) di com’è l’altro
e di come lo tratterà, finirà facilmente per selezionare proprio le persone che hanno quelle caratteristiche; il suo comportamento sarà complementare e tenderà a rinforzare quello
dell’altro, in una sorta di circolo vizioso. I MOI sono quindi rappresentazioni mentali, costruite dall’individuo come strutture mentali che contengono le diverse configurazioni (spaziale, temporale, causale) dei fenomeni del mondo e che hanno la funzione di veicolare la
percezione e l’interpretazione degli eventi, consentendogli come già detto, di fare previsioni
e crearsi aspettative sugli accadimenti della propria vita relazionale. “Nel modello operativo
del mondo che ciascuno si costruisce, una caratteristica fondamentale è il concetto di chi
siano le figure di attaccamento, di dove si possano trovare, e di come ci si possa aspettare
che reagiscano. Analogamente, nel modello operativo del Sé che ciascuno si costruisce, una
caratteristica fondamentale è il concetto di quanto si sia accettabili o inaccettabili agli occhi
delle figure di attaccamento. Sulla struttura di questi modelli complementari l’individuo
basa le sue previsioni di quanto le sue figure di attaccamento potranno essere accessibili e
responsive se egli si rivolgerà a loro per aiuto. Dalla struttura di quei modelli dipende inoltre
la fiducia che il soggetto ripone riguardo le sue figure di attaccamento, l’idea che esse siano
in genere facilmente disponibili e la sua paura più o meno grande, che non lo siano: “di
quando in quando, spesso, oppure nella maggior parte dei casi” (Bowlby, 1983). La teoria
dell’attaccamento considera, infatti, la propensione a stringere relazioni emotive intime con
particolari individui come una componente di base della natura umana, già presente in forma
germinale nel neonato che permane durante la vita adulta e la vecchiaia (Bowlby, 1989). Sviluppare un buon attaccamento consente quindi al soggetto, di legarsi e separarsi, di affidarsi
agli altri e al contempo contare su di sé. Pertanto la capacità di stringere legami intimi con le
altre persone è considerata una delle caratteristiche principali di un funzionamento efficace
della personalità e della salute mentale.
A oggi, nonostante l’importanza di tale argomento, non sono molti gli strumenti che
possano vantare validità e attendibilità scientifica nella valutazione delle relazioni di attaccamento, soprattutto se si considera il fatto, che è piuttosto complesso riuscire a valu176
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
tare gli effetti nell’adulto di ciò che in realtà è avvenuto nei primi mesi di vita. Pertanto il
lavoro della Candilera (2007) che vanta una buona attendibilità dello strumento e validità
di costrutto, risulta un test molto utile nell’acquisizione di informazioni relative alle modalità di attaccamento del proprio paziente, aspetti fondamentali da tenere in considerazione
nell’ambito di una psicoterapia, in particolar modo riguardo alla costruzione di una buona
alleanza terapeutica, poiché una rilettura del concetto di Alleanza nei termini di base sicura
è interessante soprattutto a livello predittivo del trattamento (Bowlby, 1988; Holmes, 2001).
Una forte alleanza è infatti, generalmente considerata un indicatore positivo del risultato
terapeutico finale (Muran, Baber 2010).
Nell’approccio integrato la relazione terapeutica è l’elemento cruciale che “veicola” la
costruzione narrativa dell’identità del soggetto. Il paziente narrerà del passato e del presente e attraverso la relazione potrà creare nuove esperienze utilizzabili per modificare la
narrazione promuovendo la parte sana. Di norma infatti, il paziente arriva in terapia con
un’immagine di sé come bisognoso di aiuto, mentre il terapeuta è collocato nel ruolo di chi
sostiene. Questo copione mette in grado il paziente di comunicare la sua storia al terapeuta,
il quale non solo ascolta e cerca di essere di aiuto, ma viene irretito nella storia in quanto
si forma un legame con il paziente (Gold, 2000). La forma e il contenuto dell’interazione
tra paziente e terapeuta rivelerà molto di ciò che è accaduto nel passato e anche di ciò che
avviene nel presente tra il paziente e le persone significative della sua vita. Le risposte del terapeuta serviranno ad accrescere la consapevolezza di questi circoli viziosi e delle parti della
narrazione che li comunicano e li contengono. Col tempo, il paziente imparerà ad anticiparli
o a liberarsene (Gold, 2000). Un approccio integrato permette al terapeuta, di fronte alla
narrazione delle diverse storie raccontate dai singoli pazienti, di adottare approcci interpersonali diversi. Il terapeuta stabilisce e costruisce su misura il tipo d’interazione terapeutica
sulla base di ragioni cliniche individualizzate, piuttosto che su assunti teorici aprioristici.
Col dispiegarsi della storia egli ne viene coinvolto e la necessità di relazioni terapeutiche
diverse riflette gli aspetti particolari della narrazione di ciascun paziente. Il terapeuta potrà
confutarne la narrativa distruttiva e disadattiva, fornendo un’esperienza nuova e “riparativa”
(Clarkson, 1997). L’esperienza del terapeuta diventa quindi per il paziente, una nuova parte
della storia di sé, degli altri e di ciò che è possibile, auspicabile e realizzabile nella propria
vita (Giusti, Locatelli, 2000).
Il 9 AP risulta quindi, particolarmente apprezzabile oltre che per la sua facile applicazione, anche per la possibilità che offre al clinico d’inserire questo test nel contesto terapeutico,
utilizzando e condividendo i risultati con il paziente, in modo tale che esso non sia vissuto
come un ostacolo, ma come un’agevolatore della relazione terapeutica. Infatti, a differenza
di altri test proiettivi che richiedono che le risposte aperte siano siglate e codificate a posteriori, il 9AP, al fine di poter ricavare dati oggettivi, richiede al soggetto, dopo la presentazione dello stimolo proiettivo, di esprimere la sua risposta quantificandola. La possibilità che ha
il soggetto di auto-valutare e campionare le proprie reazioni, produce una misura più fedele
del comportamento in esame, riducendo il rischio di modificare sensibilmente l’attendibilità
del risultato, così come rischierebbe di avvenire con una siglatura e codifica a posteriore
da parte del terapeuta. Infatti, una compilazione falsata potrebbe avere delle conseguenze
negative sul risultato finale, poiché non fornirebbe informazioni valide, rendendo inutile la
prestazione stessa; il fatto stesso che il soggetto sia motivato a partecipare attivamente alla
prova, costituisce un deterrente verso la manipolazione volontaria delle risposte. È inoltre,
177
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
importante sottolineare che l’originale modalità di siglatura del 9 AP consente di poter somministrare il test anche in forma gruppale, aspetto assai utile in alcuni contesti clinici.
L’interazione che avviene tra paziente e terapeuta nello svolgimento del 9 AP è di notevole importanza se si considera, che il ruolo del terapeuta può fornire al paziente la possibilità
di esplorare i propri modelli rappresentazionali relativi alle proprie figure di attaccamento.
La relazione può consentire una nuova valutazione e ristrutturazione dei MOI alla luce delle
nuove conoscenze che il paziente ha acquisito e delle nuove esperienze che ha avuto nella
relazione terapeutica; consentendo al soggetto di subire meno le influenze dei dolori passati
e di essere meglio in grado di valutare i compagni presenti. Infatti, anche la relazione terapeutica, segue le leggi della relazione di attaccamento, se tutto funziona alla fine il paziente
si svincola dal terapeuta come il bambino si autonomizza dai genitori. Come già detto, secondo Bowlby (1969/1988) gli individui, nel corso dell’interazione col proprio ambiente,
costruiscono dei Modelli Operativi Interni (MOI), del mondo fisico e sociale che li circonda,
che comprendono i Modelli Operativi di sé e delle figure di accudimento o, ancor più precisamente, modelli di sé-con-l’altro (Liotti, 2001), vale a dire dunque della relazione. Non si
può quindi prescindere dal fatto, che nel lavoro terapeutico, il tipo di relazione iniziale che
s’instaura porti il paziente a vedere il suo terapeuta in base alle esperienze di accudimento
e attaccamento precedentemente sperimentate, e si ponga come diffidente o bisognoso a
seconda dello sguardo che i suoi modelli operativi interni gli consentono di avere. Pertanto,
un clima emotivo di accettazione, di sicurezza e di empatia è necessario per consentire al
paziente di contattare le sue difficoltà intrapsichiche e comportamentali; l’attaccamento e
la confidenza che si sviluppano con il calore e l’empatia sono, nella psicoterapia integrata,
fondamento dell’esperienza comportamentale, cognitiva ed emotiva, e scoperta della motivazione e del cambiamento (Gold, 2000). I terapeuti ad approccio integrato, ritengono
infatti, che il clima emotivo di empatia e di sicurezza fornisca al paziente un nuovo senso
di autostima, conferma, autoaccettazione e che esso sia un fattore significativo nella disconferma di vecchi e disfunzionali pensieri, opinioni e sentimenti sul sé e sugli altri (Greenberg
et. al., 1993).
Dunque il terapeuta può essere vissuto come una madre che fornisce al bambino una
base sicura da cui poter esplorare. In quest’ottica la costruzione di una relazione terapeutica
“Sicura” è un punto di arrivo della terapia ed è proprio attraverso la formazione di questa
base sicura che si rende possibile la chiusura del percorso terapeutico. La possibilità offerta
dal 9 AP di condividere e commentare i risultati con il paziente consente inoltre al terapeuta, di passare dall’approccio “ Io lo so; io te lo dico” alla posizione “Tu lo sai, dimmelo”.
Questo consente al paziente di essere in grado di scoprire da se stesso la vera natura delle
sue esperienze precoci, la relazione terapeuta-paziente potrà consentire a quest’ultimo di
comprendere cosa l’ha condotto a costruire quei modelli ora attivi dentro di lui e sarà così
libero di ristrutturarli (Casement, 1989).
Nel definire le relazioni interpersonali e il profilo di attaccamento del soggetto, il test della Candilera utilizza 7 tavole-stimolo, rappresentanti situazioni relazionali, diadiche e sociali, che consentono una lettura profonda e una rilevazione di dinamiche inconsce relative al
comportamento di attaccamento. Sotto ogni tavola si ritrovano due colonne, una posizionata
a sinistra relativa alle risposte Sé, l’altra posizionata a destra relativa alle risposte Altro (altro
da sé). Ogni colonna è costituita da nove item strutturati per coppie di termini contrapposti,
che misurano le 9 dimensioni psicologiche seguenti:
178
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
mm Accettazione-Rifiuto;
mm Amichevolezza-Ostilità;
mm Potere-Sottomissione;
mm Sicurezza-Insicurezza;
mm Disponibilità-Indisponibilità;
mm Calma-Agitazione;
mm Soddisfazione-Insoddisfazione;
mm Autonomia-Dipendenza;
mm Assenza di competizione-Competizione.
Il soggetto dopo aver osservato la tavola-stimolo, dovrà indicare l’intensità del suo vissuto emotivo in relazione agli item, barrando uno dei quadretti, di diverse grandezze, appartenente a una sequenza grafica decrescente per il polo sinistro e crescente per quello di destra.
La quantificazione dell’item segue lo stesso criterio per tutte le risposte, ossia da 8 partendo dall’estrema sinistra (aggettivi positivi) a 0, terminando all’estrema destra (aggettivi
negativi).
Un punteggio finale alto indicherà quindi, la tendenza del soggetto ad aver scelto aggettivi positivi nella descrizione delle figure (Sé e Altro), analogamente un punteggio finale basso
indicherà una prevalenza di scelte sul polo negativo.
Il presupposto sul quale poggiano le 7 tavole si basa sul fatto che all’interno di esse la
posizione delle figure e il luogo rappresentato sono fortemente ambigui. A tale proposito, è
bene ricordare, che Il principale vantaggio di molte tecniche proiettive relative a test di personalità strutturati è principalmente la loro capacità di superare le difese consce del soggetto,
permettendo al clinico un accesso privilegiato a informazioni psicologiche importanti non
altrimenti ottenibili, di cui il soggetto stesso non è consapevole (Dosajh, 1996). Le tavole raffiguranti situazioni e soggetti ambigui stimolano, la memoria episodica piuttosto che
quella semantica, consentendo quindi di accedere a ricordi assolutamente personali, piuttosto che al semplice sapere del soggetto. Le tavole inoltre non presentano alcun ambiente
decorativo che possa richiamare a un qualunque stile di vita, influenzando chi svolge il test.
L’obiettivo delle tavole è, infatti, quello di pervenire per quanto è possibile, non a una
semplice descrizione di ciò che il soggetto osserva, ma a un’interpretazione soggettiva le cui
fondamenta si inseriscono all’interno di un proprio schema o sistema personale di lettura,
legato appunto al proprio specifico stile di attaccamento.
La consegna data al soggetto, nella somministrazione del test, è di identificarsi con una
figura nera (completamente scura, priva di qualsiasi rifermento ed espressioni facciali reali)
che sulle 7 tavole interagisce con una o più figure bianche e, come già detto, identificare il
punto che meglio in quel momento, rappresenta l’intensità del proprio vissuto emotivo. Il
punto indicato, attraverso un segno su una sequenza grafica di nove quadretti di dimensioni
diverse, consente di avere informazioni quantitative relative alle dimensioni psicologiche
che il test si propone di misurare. Infatti, il pregio del 9 AP sta proprio nel suo aspetto quantitativo dimensionale, grazie al quale si possono identificare le varie forme sfumate e di passaggio di comportamento d’attaccamento che tipicamente s’incontrano nella pratica clinica.
Nello specifico, le prime quattro tavole e la settima rimandano a un’interazione duale,
mentre la quinta e la sesta rimandano a un’intesa con più figure. Inoltre le prime quattro tavole (Difficoltà Madre; Confronto Altro; Difficoltà Altro; Difficoltà padre) rimandano a con179
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
tenuti relativi la propria sfera personale-privata e passata, le ultime tre tavole (Cooperazione
amicizia; Esposizione; Intimità), riguardano maggiormente invece, la sfera sociale attuale.
Oltre alle 7 tavole-stimolo, la somministrazione del 9 AP prevede altre due schede finali
in cui viene richiesto al soggetto cosa sta accadendo nell’evento raffigurato e come andrà a
finire. Il clinico ha quindi la possibilità, attraverso la specifica inchiesta, che prevede risposte
aperte da parte del soggetto di raccogliere ulteriori informazioni utili alla comprensione del
profilo di attaccamento del proprio utente. In ambito clinico è piuttosto importante tenere in
considerazione ciò che il soggetto esprime in queste due schede finali, poiché dalle risposte
fornite a esse, possono essere tratte importanti informazioni non solo sulle rappresentazioni
mentali, positive o negative, che il soggetto ha di se stesso all’interno di specifiche situazioni, ma anche di quelle relative agli altri, che possono essere stati identificati come madre,
padre , amico, partner, superiore…ecc.
Il modulo di tabulazione del 9 AP è organizzato per righe e per colonne. Le righe indicano le nove scale del test, mentre le colonne si riferiscono alle sette situazioni psicologiche.
Completata la prova, viene quindi assegnato un punteggio alle risposte del soggetto che va
inserito nel modulo, al fine di eseguire il computo sia per colonna che per riga, attraverso
il calcolo dei punteggi che vanno, come già detto, da 0 (versante negativo) a 8 (versante
positivo).
Il punteggio ottenuto non serve solo a verificare la presenza o assenza della variabile
psicologica, ma come già detto, ci fornisce anche informazioni sull’intensità di una data
variabile.
La prima fase di scoring prevede, quindi, il calcolo dei punteggi grezzi, e successivamente, utilizzando le tavole di conversione la trasformazione in punteggi T.
Dai punteggi ottenuti nelle 9 dimensioni psicologiche si ottiene una prima lettura del
profilo psichico che identifica immediatamente le componenti positive e negative nella rappresentazione di Sé e dell’Altro.
Inoltre, lo strumento fornisce ulteriori quantificazioni relative ai seguenti fattori relazionali:
1. Apertura-chiusura sé (ricerca della vicinanza);
2. Apertura-chiusura altro (aspettative su come si verrà trattati);
3. Forza-Debolezza Sé (percezione della propria forza e autonomia);
4. Forza-Debolezza Altro (percezione della forza e autonomia dell’altro).
In base ai risultati ottenuti dall’interazioni di questi quattro Fattori Relazionali con i seguenti Fattori Generali:
1. Percezione Sé totale;
2. Percezione Altro totale;
sarà possibile definire lo stile relativo allo specifico legame di attaccamento del soggetto,
che potrà risultare: Sicuro; Disorganizzato; Evitante; Ambivalente.
A tale proposito è indispensabile ricordare che lo sviluppo di un attaccamento sicuro
potrà considerarsi quale fattore “protettivo” contro la probabilità di sviluppare disturbi posttraumatici o lo strutturarsi di forme psicopatologiche, mentre l’esposizione a modelli di attaccamento insicuro/disorganizzato costituirà un fattore di “rischio” e vulnerabilità rispetto
ai possibili esiti postumi (Dazzi e Speranza, 2005) o anche a disturbi precoci nello sviluppo
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Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
affettivo-cognitivo (Lieberman, Zeanah, 1995). La psicopatologia è, infatti, rappresentata
da quelle relazioni primarie insicure, che oltre a determinare l’insorgenza di un deficit delle
funzioni cognitive e metacognitive nell’elaborazione dei vissuti emotivi, provoca una disconnessione dei livelli fisiologici e comportamentali e la conseguente incapacità del soggetto ad utilizzare le emozioni come sistemi motivazionali e di organizzazione di comportamenti adeguati all’ambiente di riferimento (Carretti, La Barbera, 2005). Le persone con un
attaccamento insicuro-evitante hanno un modello positivo di sé, ma a differenza di quelle
con un attaccamento sicuro hanno un modello negativo degli altri, sono persone che cercano
di contare solo su di sé che non riconoscono in sé alcuna debolezza e non richiedono mai
il soccorso degli altri. Coloro che hanno sviluppato un attaccamento insicuro-ambivalente
sono ancorati ad un modello negativo per il Sé e positivo per l’Altro, vivono con ansia i
rapporti affettivi, si percepiscono incapaci di affrontare situazioni difficili o problematiche
senza l’appoggio degli altri, si sentono sprovvedute in un mondo complicato e pericoloso.
Infine coloro che hanno un attaccamento disorganizzato, percepiscono la figura di attaccamento come pericolosa e anche da adulti ripropongono costruzioni sociali che si sono già
dimostrate fallimentari, ignorando e sopraffacendo l’altro che è la fonte dell’invalidazione
(Giusti, Montanari, Iannazzo, 2000).
Durante la somministrazione del test, è necessario quindi, tener conto che nella
psicopatologia, il processo narrativo s’interrompe. L’individuo si trova davanti a sensazioni
poco esplorate o che sono state confuse durante il periodo di sviluppo. Pertanto il soggetto
non riesce a spiegare quello che prova sensorialmente e a collegarlo ai significati personali;
non riesce più a ordinare, tramite segnali autoriferiti, l’esperienza o ciò che esperisce (Giusti,
Iannazzo, 1998). Diversi autori ad approccio integrato (Hayes, Newman, 1993; Papouchis,
Passman 1993), hanno sottolineato l’importanza delle esperienze precoci di attaccamento
nell’eziologia della psicopatologia, considerando alcune tensioni, come pensieri e sentimenti patogeni sull’attaccamento che posso essere testati ed eliminati sulla base di un’esperienza
relazionale positiva e di successo con il terapeuta.
L’utilizzo del 9 AP attraverso le sue diverse variabili permette di identificare a un primo
livello di lettura profili relazionali con differenze specifiche e complessive relative alla rappresentazione che il soggetto ha di se stesso e dell’altro nei diversi contesti.
A un secondo livello è possibile evidenziare la presenza di dinamiche più complesse,
attraverso la lettura parallela delle due schede finali in cui è il soggetto liberamente a fornire
spiegazioni sul cosa sta succedendo e come andrà a finire in riferimento all’evento raffigurato in ciascuna tavola.
Quando s’intende, affrontare la tematica dell’attaccamento, nell’ambito del lavoro terapeutico, è necessario tener conto che solo cercando di individuare le possibili relazioni
tra modalità di attaccamento ed esperienze problematiche si può entrare in una logica connessionista e costruttivista, in cui tali esperienze assumono risvolti psicologici più o meno
gravi in rapporto allo stile di attaccamento che ha caratterizzato le relazioni primarie tra il
caregiver e il bambino e si ripercuote in età adulta.
Come afferma Siegel (1999), la valutazione e l’attribuzione di significati agli stimoli sono
funzioni specifiche della mente, che trovano sede espressiva all’interno dei processi emozionali. Le emozioni sono intrinsecamente esperienze soggettive che coinvolgono processi
di attribuzione di significati e d’interazione con l’ambiente. Le esperienze emotive sono
all’origine di stati soggettivi complessi, che costituiscono il nucleo centrale delle nostre vite
181
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
mentali e delle nostre relazioni con gli altri. Nello sviluppo infantile, il caregiver e il bambino costruiscono insieme, sulla base delle loro vicende emotive e sensoriali, modalità regolatorie diadiche (comprendenti al tempo stesso modelli di autoregolazione e di regolazione
interattiva) che avranno un destino importante nella vita psichica di entrambi. Attualmente
l’infant research, studiando l’organizzazione della mente nelle prime fasi di vita, permette di
descrivere in modo dettagliato l’origine presimbolica delle rappresentazioni del Sé e dell’oggetto, offrendo inoltre conoscenze che possono risultare particolarmente utili alla comprensione dei fenomeni psicopatologici in età evolutiva (Carretti, Capraro, et. al., 2005). Processi
cerebrali e relazioni sociali danno vita, insieme, alla nostra mente (sia a livello conscio che
inconscio), ai diversi stili di attaccamento, attraverso un continuo processo di percezione
e valutazione delle informazioni provenienti da stimoli interni ed esterni (Gaddini, 1980).
L’attaccamento può intendersi quindi, come modalità di regolazione affettiva messo in atto
dal bambino per affrontare le interazioni idiosincratiche con i caregivers. Si tratta, pertanto,
di modalità abituali sviluppate dall’Io per modulare l’angoscia e ottimizzare l’adattamento,
che proseguono anche in età adulta (Fonagy, 2001). Nella narrazione psicoterapeutica si crea
lo spazio dell’oggetto transazionale, la base sicura interiorizzata, il luogo in cui la perdita e
l’assenza, e il ritrovamento e la presenza possono giocare il loro incessante gioco senza. Al
riparo della base sicura le difese possono abbassarsi consentendo di accedere alla memoria.
Nello spazio terapeutico base sicura è permesso rientrare in contatto fisiologico emotivo e
cognitivo, con il mondo primario così che si possa vivere più pienamente in quello attuale.
Un approccio eclettico, come quello che appartiene alla psicoterapia integrata, immagina
una base sicura non uguale per tutti, e lavora sulla costruzione e il mantenimento della “giusta distanza” ottenuta ogni volta i maniera nuova e nel riconoscimento dell’unicità di ogni
singolo paziente (Spalletta, 2010).
In ambito clinico, l’utilizzo di test come il 9 AP, risulta quindi utile a comprendere ed
interpretare fenomeni comportamentali, cognitivi ed emotivi adulti, ricostruendo ciò che
storicamente ha condotto il soggetto a stabilizzarne l’espressione attuale e le modalità di
attaccamento che li hanno generati. Consente di comprendere la rappresentazione del proprio Sé e la rappresentazione dell’Altro, senza ridurre le relazioni adulte solo ai modelli di
attaccamenti infantili, poiché nell’adulto entrano in gioco scopi nuovi che determinano il
comportamento all’interno di relazioni affettive, sociali e terapeutiche. Infatti nell’adulto,
oltre agli scopi motivazionali di attaccamento o richiesta di cura, accudimento o offerta di
assistenza, esistono anche quelli riguardanti la formazione della coppia sessuale, la competizione per il rango sociale e la collaborazione fra pari (Liotti, Monticelli, 2008). Come
sostiene Cionini (2006): “il lavoro di valutazione in psicoterapia dura per tutto il processo terapeutico, in cui il terapeuta effettua una continua verifica della propria comprensione e delle
proprie costruzioni professionali per orientare e ri-orientare le proprie scelte strategiche e
tattiche di conduzione della relazione”. Pertanto, introducendo un test come quello della
Candilera all’interno della relazione terapeutica si può aiutare il paziente ad avere maggiore
consapevolezza di sé, dei propri pensieri, delle proprie emozioni e dei propri meccanismi di
funzionamento, aspetti che hanno innegabilmente una valenza terapeutica molto importante,
poiché consentono di comprendere maggiormente il problema del paziente, la valenza e i
significati che esso assume ai suoi occhi nella vita quotidiana e rispetto all’immagine che
egli ha di se stesso, delle relazioni con gli altri e del proprio futuro.
Infatti, i ricordi, le esperienze o le fantasie attivate dalla situazione proiettiva consentono
182
Riflessioni sull’utilizzo del test 9AP Attachment Profile nell’ambito della relazione...
di far emergere nuclei irrisolti, difese, strategie interpretative, attese e previsioni sulla rappresentazione di un altro o altri significativi presenti nello schema relazionale del paziente
e consentono al clinico di poter orientare il lavoro terapeutico su tali specifiche tematiche.
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184
I test di valutazione dell’attaccamento
in età scolare ed adolescenziale.
Uno sguardo più da vicino al SAT
(Separation Anxiety Test)
15
di Salvatore La Fata
Salvatore La Fata, Psicologo, Psicoterapeuta e Counselor, Master in Programmazione
Neuro-Linguistica e Formazione-Formatori. Formatosi all’ASPIC, si è occupato all’inizio
della sua carriera di consulenza aziendale come free-lance. Da diversi anni è impegnato soprattutto in ambito clinico e, oltre a svolgere il ruolo di terapeuta in contesti individuali e di
gruppo, sia con adulti che con ragazzi ed adolescenti, si occupa di Attività e Terapie Assistite
dall’Animale domestico. Ha pubblicato “Quando il mio terapeuta è un cane”, in collaborazione con Prof. Giusti e “Parlare in pubblico e vincere la timidezza”. Vive e lavora a Roma.
Abstract
Nel presente lavoro, a partire dalla teoria dell’attaccamento, si è cercato di evidenziare
gli strumenti di tipo psicodiagnostico oggi a disposizione del clinico per valutare lo stile di
attaccamento in età scolare e adolescenziale. Se la valutazione dell’attaccamento nel bambino piccolo e nell’adulto è sempre avvenuto attraverso una metodologia la cui validità è largamente condivisa, lo studio dell’attaccamento dall’età scolare fino all’adolescenza risulta
invece notevolmente problematico.
Gli strumenti di valutazione utilizzati in queste fasce di età, basati principalmente sullo
studio delle risposte verbali a prove eseguite in condizioni di relativa sicurezza, rivelano
scarse capacità predittive e presentano problemi di validità e attendibilità. Per questo motivo,
anche per questa fascia di età si è ricorso, negli ultimi anni, sempre di più a strumenti di tipo
proiettivo.
Nelle pagine che seguono verranno brevemente descritti gli strumenti più utilizzati con
una maggiore focalizzazione sul S.A.T. (Separation Anxiety Test) nella rielaborazione di
Grazia Attili.
Keywords
Teoria dell’attaccamento, base sicura, strumenti di valutazione, test proiettivi, Separation
Anxiety Test, Attili.
185
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
Presupposti teorici: la teoria dell’attaccamento
A partire dagli anni cinquanta Bowlby (1951), sostiene che l’essere umano manifesti una
predisposizione innata a sviluppare relazioni di attaccamento con figure genitoriali primarie.
Lo scopo di queste relazioni, evidenziate sin dalla fine del primo anno di vita, sarebbe quello
di garantire al bambino sicurezza e protezione nei confronti dei pericoli esterni ed interni.
Non tutte le relazioni primarie, però, a detta di Bowlby, anche quando queste risultino essere significative, possono essere lette come relazioni di attaccamento. Solo la costanza e la
qualità degli scambi affettivi, ovvero il ripetersi di sequenze interattive, permette di definire
la relazione di attaccamento. Come Bowlby, Weiss (1982) afferma che perché un legame
possa essere considerato un legame di attaccamento, debbano essere presenti all’interno
della relazione almeno tre condizioni di base:
mm la ricerca della vicinanza;
mm la presenza di reazioni di protesta di fronte alla separazione, quelli cioè che vengono
definiti “comportamenti di attaccamento” (proteste, grida, pianti) che hanno lo scopo di
richiamare la figura di attaccamento quando questa si allontana o non è disponibile;
mm lo sviluppo di una “base sicura”.
Il concetto di base sicura, fu introdotto da Mary Ainsworth (1978), a partire dagli ormai
noti studi attraverso la strange situation e descritto come la consapevolezza del bambino di
potersi allontanare e di poter ritornare “sapendo per certo che sarà il benvenuto, nutrito sul
piano fisico ed emotivo, confortato se triste, rassicurato se spaventato”.
A partire da queste primarie relazioni di attaccamento, secondo Bowlby ogni bambino
costruisce dei “Modelli Operativi Interni”, ovvero rappresentazioni interne del mondo, delle
figure di attaccamento e di se stesso, relativamente stabili nel tempo, con l’aiuto dei quali
sarebbe in grado di interpretare gli eventi esterni, prevedere il futuro e definire i propri programmi d’azione.
Le esperienze passate, particolarmente quelle relative ai pericoli, possono in questo modo
essere conservate nel tempo, generando aspettative rispetto al futuro e utilizzate come guida
per i comportamenti da mettere in atto in una determinata situazione.
Bowlby, inoltre, riteneva che questi modelli rappresentativi interni fossero “multipli”,
ovvero relativi a diverse relazioni significative (madre, padre, nonni, fratelli, altri adulti),
e caratterizzati, in ogni caso, da specifiche funzioni cognitive, in particolare da un utilizzo
differente dei sistemi di memoria (quella procedurale, quella semantica o quella episodica).
Ricerche sull’attaccamento hanno dimostrato che i Modelli Operativi Interni sono sottoposti ad un continuo processo di riorganizzazione e ristrutturazione e sono quindi modificabili soprattutto sulla base di esperienze significative nel corso del ciclo vitale.
In questi termini alcuni fattori risultano essere di particolare importanza:
mm la continuità delle cure genitoriali,
mm la funzione riflessiva materna nel corso di tutta l’infanzia,
mm i modelli operativi interni degli stessi genitori.
Inoltre, sembra che il concetto di attaccamento sarebbe funzione di due dimensioni dei
modelli operativi interni, entrambe correlate con la qualità della relazione primaria di attaccamento e del conseguente sviluppo della base sicura. Da un lato la ricerca di protezione nei
confronti dei pericoli, messa in luce sin dai primi lavori di Bowlby e della Ainsworth, che
186
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
valuta i comportamenti di attaccamento (ricerca della vicinanza, protesta per la separazione)
e le conseguenti reazioni difensive di adattamento (come il distanziamento e l’evitamento)
espresse nelle situazioni di pericolo. Dall’altra lo sviluppo della capacità di esplorazione.
La qualità e le caratteristiche dell’attaccamento, infatti, non si evidenzierebbero solamente
nelle situazioni di pericolo e di paura, ma anche in quelle in cui l’individuo può manifestare
sicurezza, fiducia, curiosità e interesse nell’esplorazione dell’ambiente e nei confronti delle nuove esperienze. Quest’ultima risulterebbe particolarmente centrale per la valutazione
dell’attaccamento nella tarda infanzia e in preadolescenza.
La valutazione dell’attaccamento
Lo studio dell’attaccamento all’interno del ciclo vitale si è, storicamente, basato principalmente su due modelli di valutazione: da un lato la Strange Situation per la prima infanzia,
dall’altro l’Adult Attachment Interview per l’età adulta.
La prima, sviluppata come è noto da Mary Ainsworth è una procedura standardizzata
videoregistrata in cui un bambino di uno-due anni viene esposto a una serie di brevi separazioni dalla propria madre (o un’altra figura di attaccamento) in un ambiente sconosciuto e in
presenza di un estraneo. Questo strumento consentì alla Ainsworth di cogliere le differenze
di attaccamento nei diversi soggetti permettendo di classificare le risposte comportamentali
ottenute all’interno di tre tipi di pattern: 1) Sicuro (B); 2) Insicuro-Evitante (A) ; 3) InsicuroAmbivalente (C). Successivamente Mary Main e Judith Solomon (1986) hanno identificato
un quarto pattern, definito insicuro-Disorganizzato/Disorientato (D) e Patricia Crittenden
(1997) un quinto denominato Evitante/Ambivalente (A/C). La seconda, ritenuta lo strumento più valido per la valutazione dell’attaccamento nell’adulto, è un’intervista semistrutturata
ideata nel 1995 da Carol George, Nancy Kaplan e Mary Main elaborata inizialmente per
confrontare lo stile relazionale dei genitori con quello dei loro figli, nel tentativo di verificare
la possibilità di una “trasmissione intergenerazionale dello stile di attaccamento”. Lo strumento è basato su quattro pattern di attaccamento nell’adulto, ognuno dei quali in relazione
con un corrispondente pattern infantile individuato dalla Ainsworth: 1) Libero-Autonomo
(F, Free) (corrispondente al tipo B); 2) Distanziante (Ds,Dismissing) (corrispondente al tipo
A); 3) Preoccupato (E, Entangled) (corrispondente al tipo C); 4) Irrisolto (U, Unresolved)
(corrispondente al tipo D). Patricia Crittenden (1999) ha proposto una versione modificata
dell’AAI sviluppando, all’interno del proprio approccio teorico noto come “Modello Dinamico-Maturativo”, un nuovo sistema di classificazione dell’attaccamento che presenta
numerose integrazioni ed espansioni rispetto a quello di Main e Goldwyn. Se, infatti, la valutazione dell’attaccamento nel bambino piccolo e nell’adulto è sempre avvenuta attraverso
una metodologia la cui validità è largamente condivisa, lo studio dell’attaccamento dall’età
scolare fino all’adolescenza risulta invece notevolmente problematico. In questa fase della
vita la capacità di verbalizzazione diventa molto importante, anche se non ha ancora raggiunto la complessità dell’adulto. Viene ricercata la disponibilità psicologica della figura di
attaccamento, piuttosto che la sua vicinanza fisica. La relazione con i genitori diventa maggiormente simmetrica e il figlio non solo si aspetta da loro protezione e sostegno, ma diviene
capace, in alcune occasioni, di fornire egli stesso aiuto alla famiglia. Infine, nonostante i
giovani di quest’età trascorrano ancora molto tempo in casa, l’autonomia dalle figure di
attaccamento è maggiore e divengono sempre più importanti il rapporto con i coetanei e le
esperienze sociali. Alcuni di questi nuovi legami (con amici, educatori, insegnanti, allenatori
187
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
sportivi) presentano spesso le caratteristiche di vere e proprie relazioni di attaccamento. Gli
strumenti di valutazione utilizzati in queste fasce di età, basati principalmente sullo studio
delle risposte verbali a prove eseguite in condizioni di relativa sicurezza, rivelano quindi
scarse capacità predittive e presentano problemi di validità e di attendibilità. Per questo motivo, anche per questa fascia di età si è ricorso, negli ultimi anni, sempre di più a strumenti
di tipo proiettivo. In ogni caso, rispetto alla fascia di età scolare , preadolescenziale e adolescenziale, sono, oggi, a disposizione dei clinici, diversi strumenti di valutazione. Tra questi:
Il Test di Ricongiungimento, sviluppato da Mary Main e da Jude Cassidy (1988). Si tratta
di una procedura basata su 5 minuti di osservazione del comportamento verbale e non verbale al momento della riunione con la propria figura di attaccamento dalla quale si è stati separati per circa un’ora. Inizialmente proposto per bambini di 5-7 anni è stato utilizzato anche
con soggetti più grandi. Non valuta le capacità esplorative, ma solo la rabbia, la tristezza e la
paura sollecitate da una condizione di stress moderato. La classificazione dell’attaccamento
utilizzata deriva direttamente da quella sviluppata dalla Ainsworth alla Strange Situation
(Modello A-B-C).
L’Inventory of Peer and Parent Attachment (IPPA) è stato ideato da Armsden (1986) e perfezionato da Greenberg (1997). Concepito inizialmente per essere somministrato a soggetti
in tarda adolescenza, è stato utilizzato anche in preadolescenti senza che fossero evidenziate
particolari differenze sul piano statistico. Si tratta di un questionario di 25 item con risposte
su scala Likert da 1 a 5 che intendono misurare il livello di fiducia del soggetto nei confronti
dei propri genitori, valutando anche la qualità della comunicazione e il livello di alienazione
percepito nella relazione. I punteggi più elevati evidenzierebbero un attaccamento sicuro.
Recentemente è stata realizzata la People in my life (Cook, Greenberg e Kusche 1995), una
versione alternativa della IPPA che valuta le relazioni che i preadolescenti instaurano non
solo con i genitori, ma anche con gli amici, i compagni di scuola e i vicini di casa.
L’Attachment Story Completion Test (ASCT): è una procedura ideata da Bretherton, Ridgeway e Cassidy (1990) basata sulla presentazione di cinque storie (più una introduttiva) che
evocano tematiche importanti relative all’attaccamento. Ogni storia dura all’incirca tre minuti e viene presentata al soggetto attraverso l’utilizzo di “pupazzetti” tipo playmobil come
se rappresentassero i membri della famiglia. Le tematiche sono le seguenti: il succo di frutta
rovesciato sulla tavola (che provoca il rimprovero della mamma); il ginocchio ferito (che
attiva i comportamenti di attaccamento e la ricerca di protezione); il mostro in camera da
letto (indaga la reazione di paura); la partenza (indaga l’ansia di separazione); il ricongiungimento (indaga le modalità con le quali il bambino si riavvicina alla figura d’attaccamento).
L’intera procedura è videoregistrata e successivamente codificata. Viene valutata la rappresentazione generale dell’attaccamento piuttosto che l’attaccamento a una persona specifica.
La Security Scale (SS) elaborata da Kerns, Klepac e Cole (1996) è un questionario di
15 affermazioni che intendono valutare il grado di sicurezza percepito dai bambini di età
compresa tra gli 8 e i 14 anni all’interno delle relazioni di attaccamento con la madre e con
il padre. In ogni frase il soggetto deve scegliere tra quattro possibilità quella che si avvicina
maggiormente alla propria esperienza. Da alcuni anni esiste una versione italiana (Calvo
188
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
1998) che ha dimostrato buone caratteristiche psicometriche (adeguata consistenza interna e
stabilità testretest). Lo strumento non individua uno specifico stile di attaccamento, ma piuttosto valuta la percezione di sicurezza nei confronti dei genitori all’interno di un continuum.
L’Attachment Interview for Childhood and Adolescence (AICA) conosciuta in Italia
come Intervista sull’Attaccamento in Latenza (IAL) sviluppata da Ammaniti e collaboratori
(1990). Un’intervista semistrutturata derivata dalla AAI adattata per i bambini in età scolare,
i preadolescenti e i giovani adolescenti. Come nella procedura originale l’intervista viene
audioregistrata e successivamente trascritta in ogni particolare. La struttura e la sequenza
delle domande rimangono le stesse, ma il linguaggio è semplificato ed alcune domande sono
modificate o eliminate in quanto poco pertinenti per un soggetto di quell’età. La durata della
procedura varia dai 15 ai 30 minuti e risulta più breve della versione per adulti.
Lo School-aged Assessment of Attachment (SAA) sviluppato da Patricia Crittenden
(1997-2005). Una procedura che utilizza 7 disegni su cui sono raffigurate minacce comuni
per bambini in età scolare: uscire da soli, traslocare, essere rifiutati dal miglior amico, il
bullismo, il padre che se ne va di casa, fuggire di casa, la madre ricoverata all’ospedale. Le
domande indagano la sequenza di eventi, i sentimenti, i punti di vista di diverse persone, il
motivo per cui la persona ha fatto ciò che ha fatto e cosa farebbe se una situazione simile
si presentasse di nuovo. Lo strumento valuta la capacità di integrazione concreta specifica
dei bambini in età scolare (dai 6 ai 12 anni) ed è stato utilizzato per differenziare bambini
con sviluppo normale da soggetti in condizioni di rischio psicosociale temporaneo o a lungo
termine.
L’Attachment Movie Test (AMT) (Baldoni, 2005c). Uno strumento di valutazione dell’attaccamento che si avvale della visione di alcuni filmati e pone il soggetto in una condizione
standardizzata di moderato stress, impedendogli di riflettere eccessivamente sulle proprie
risposte in modo da ridurre al minimo l’interferenza conscia. L’obiettivo non è classificare
lo stile di attaccamento, ma valutarne alcune dimensioni significative. La procedura consiste
nella visione di 9 brevi filmati alla fine di ognuno dei quali si chiede al soggetto di compilare una scheda. I filmati si riferiscono alle stesse tematiche analizzate dall’AAI : Famiglia
dell’infanzia; Relazione con la madre; Relazione con il padre; Intimità – Sesso; Solitudine –
Isolamento; Esperienze di separazione; Pericolo – Danno; Lutto – Morte; Futuro – Capacità
di integrazione. La scheda compilata alla fine di ogni filmato è strutturata in 15 domande formulate su scala Likert da 1 a 10. Un’ulteriore domanda chiede al soggetto quale personaggio
del filmato ha suscitato il suo maggiore interesse. I punteggi ottenuti alle 9 schede (una per
filmato) vengono organizzati in 9 scale: 1) Affetti negativi del Sé (Ansia-Paura; Rabbia); 2)
Coinvolgimento/Distanziamento; 3) Prospettiva Cognitiva/Emotiva; 4) Punto di vista degli
altri/del Sé; 5) Rappresentazione positiva/negativa del Sé; 6) Rappresentazione positiva/
negativa degli altri; 7) Disagio nelle relazioni; 8) Tristezza-Depressione; 9) Riflessione. La
procedura richiede circa un’ora di tempo e può essere utilizzata dalla preadolescenza all’età
adulta anche in soggetti con capacità cognitive e culturali limitate.
Il Separation Anxiety Test (SAT)
Il Separation Anxiety Test fu originariamente sviluppato da Hansburg nel 1972 per gli
189
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
adolescenti, poi rielaborato da Klansbrun e Bowlby nel ’76 e ulteriormente modificato da
Main, Kaplan e Cassidy nell’85 per bambini dai 4 ai 7 anni e da altri autori per la fascia di
età dagli 11 ai 14 anni e per giovani adulti (Hansburg, 1972; Reznick, 1993; Attili, 2001).
Nella sua forma originale, quella di Hansburg il test consentiva soltanto di individuare
alcune caratteristiche di personalità alcuni fattori di rischio di esiti psicopatologici in adolescenti di età compresa tra 11 e 17 anni. La prova era costituita da 12 vignette nelle quali
erano rappresentate scene di separazione tra il ragazzo e i genitori (in alcune era il ragazzo a
lasciare i genitori, in altre erano questi ultimi ad allontanarsi). La maggior parte delle vignette si riferivano a situazioni abbastanza comuni nella vita di un ragazzo, ma alcune rappresentavano situazioni veramente drammatiche (ad esempio un’ambulanza portava via la madre
in ospedale). Klansbrun e Bowlby, al fine di rendere la prova più adatta anche a bambini più
piccoli, trasformarono le vignette ad inchiostro in fotografie realistiche in bianco e nero. Si
trattava di due serie da 6 foto (una serie per i maschi ed una per le femmine) tratte da celebri
film dell’epoca che rappresentavano situazioni in cui il bambino/a è lontano o si sta separando dai genitori per un tempo più o meno lungo. Tre foto, per ogni set, rappresentavano
separazioni che possono dare sconforto e che gli autori avevano codificato come “severe”
(S) e tre separazioni di intensità medie, “mild” (M):
mm i genitori escono per la serata e lasciano il bambino/a a casa (M);
mm il padre o la madre vanno via per il we e lasciano il bambino/a con la zia (S);
mm è il primo giorno di scuola ed è il momento di separarsi dal genitore (S);
mm i genitori partono per due settimane e prima danno un regalo al bambino/a (S);
mm il bambino/a è nel parco con i genitori e questi gli chiedono di allontanarsi perché
vogliono parlare un po’ da soli (M);
mm il padre mette il bambino/a a letto (M).
Ai bambini venivano mostrate le tavole con le foto in successione e descritte le scene,
successivamente ogni soggetto era invitato a dire cosa prova il bambino raffigurato nella foto
(reazoni emotive) e come si sarebbe comportato una volta che i genitori si fossero allontanati
(reazioni comportamentali), valutando soprattutto la comunicazione verbale e le modalità in
cui il contenuto verbale è strutturato. Osservando le risposte attraverso un abbastanza complesso processo di codifica (che individuava prima14 categorie di risposta, successivamente
raggruppate in 6 classi: attaccamento, mancanza di autostima, ostilità, fidarsi di sé stesso,
evitamento, ansia) era possibile determinare lo stile di attaccamento del soggetto esaminato.
Un bambino con Attaccamento sicuro infatti, normalmente non ha difficoltà ad ammettere
che il bambino raffigurato possa provare dispiacere o ansia per la separazione, ma affermerà con certezza che il bambino, successivamente, sarà perfettamente in grado di orientarsi
nella nuova situazione. I bambini con attaccamento insicuro riporteranno invece emozioni
esagerate ed incapacità ad esplorare nuove situazioni, oppure attribuiranno al personaggio
una quasi totale assenza di emozioni e una improbabile autonomia. Utilizzando la versione
adattata da Reznick su un campione di studenti adolescenti, Freeman (1997) ha, inoltre, evidenziato che i soggetti sicuri (B) sembrano indicare più facilmente come principale figura di
attaccamento nell’80% dei casi i genitori; i soggetti insicuri distanzianti (A) un amico o un
fratello oppure se stessi; i preoccupati (C) un fratello o un amico (2/3 dei casi) o un genitore (1/3 dei casi). In questa fascia d’età, quindi, solo una minima parte dei soggetti insicuri
riconosce nel proprio genitore una figura d’attaccamento. Considerato, però, che queste ri190
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
sposte rappresentano dichiarazioni auto-valutative che non coincidono necessariamente con
le rappresentazioni e gli schemi inconsci dei Modelli Operativi Interni. Nelle circostanze di
pericolo, infatti, i soggetti insicuri di quest’età sembrano comunque continuare a rivolgersi
alle proprie figure parentali. La versione italiana più nota è quella formulata da Grazia Attili
nel 2001. L’autrice, pur mantenendo la differenziazione introdotta da Bowlby di scene maschili (B) e scene femminili (G), inserisce diverse modifiche, in primis ritrasformando le foto
in immagini stilizzate al computer in modo da mantenere neutre le espressioni facciali. La
scelta delle vignette viene motivata in base a due ordini di ragioni; da un lato le foto rappresentavano figure vestite con i costumi dell’epoca ed in contesti che si sarebbero mal adattati
alle esperienze di un bambino o di un adolescente di oggi, dall’altro le vignette, in quanto
volutamente più ambigue sono in grado di elicitare maggiormente meccanismi di tipo proiettivo. La Attili, inoltre, individua un’ulteriore categoria di attaccamento, definita Confuso
(Co) che si aggiungerebbe a quelle identificate dalla Ainsworth (sicuro, ambivalente ed evitante) e della Main (disorganizzato). Questo stile sarebbe caratterizzato dalla difficoltà ad individuare in maniera chiara la connotazione dell’esperienza di separazione e l’emozione ad
essa corrispondente. I bambini che manifestano questo modello di attaccamento, darebbero
risposte incongruenti, con emozioni duplici o esprimerebbero reazioni comportamentali non
in linea con le reazioni emotive da se stessi precedentemente descritte. Nel Modello della
Attili, il test viene somministrato in interazione faccia a faccia col soggetto. Tre vignette rappresentano separazioni brevi (M) e tre separazioni lunghe (S). Le tavole vengono mostrate
una alla volta e ne viene descritto il contenuto, indicando i personaggi (“…questa è la zia, …
questa è la madre…”) e rendendo chiara la situazione, alternando una situazione M a una S:
mm B1/G1: in questo disegno il papà e la mamma vanno fuori per la serata e lasciano il
bambino/a casa, qui stanno uscendo e lo salutano (M) (S);
mm B2/G2: questo è il primo giorno di scuola, ci sono la maestra ed i compagni. La mamma ha appena lasciato il bambino/a (M)
mm B3/G3: il padre e la madre vanno via per il we, per due giorni, e la madre ha portato il
bambino/a a stare dalla zia. Qui il bambino/a e la madre si stanno salutando (S);
mm B4/G4: il bambino/a è andato al parco con i genitori. Qui gli stanno chiedendo di allontanarsi e di giocare un po’ da solo, perché vogliono starsene per conto loro a parlare
(M);
mm B5/G5: i genitori stanno per andare via per due settimane e lasciano il bambino/a a
casa, prima di partire, però, gli fanno un bel regalo. Qui si stanno salutando (S);
mm B6/G6: la mamma porta il bambino/a a letto, lo saluta e poi lo lascia nella stanza (M).
Dopo la presentazione e descrizione della tavola al soggetto vengono poste quattro domande, due relative alle reazioni emotive e due a quelle comportamentali :
mm secondo te cosa prova questo bambino?;
mm perché pensi che questo bambino provi questo?;
mm che cosa pensi che faccia ora questo bambino?;
mm secondo te cosa farà dopo questo bambino?...quando rivedrà la madre…quando si
riavvicina ai genitori…quando i genitori torneranno…se la madre decidesse di rimanere
nella stanza…?
Per tutte le sei tavole, dopo aver formulato le domande standard, a seconda dell’età del
191
I test di valutazione dell’attaccamento in età scolare ed adolescenziale...
soggetto, è possibile riproporre le domande in maniera personalizzata (“ cosa proveresti tu se
fossi questo bambino?...). Le risposte vengono registrate e trascritte su una scheda di risposta
messa appunto dalla stessa autrice. Le risposte relative alle reazioni emotive vengono classificate in 17 categorie, successivamente raggruppate in 8 classi (attaccamento, mancanza
di autostima, ostilità, fidarsi di sé stesso, evitamento, ansia, ansia incontrollabile/angoscia,
confusione) cui vengono attribuiti dei punteggi che vanno da -2 a +2. Viene attribuito punteggio -2 a risposte che descrivono un attaccamento a rischio, ovvero disorganizzato e evitante (mancanza di autostima, fidarsi di se stesso in situazioni severe, ansia incontrollabile/
angoscia, confusione); -1 a risposte relative ad attaccamenti ambivalenti; +1 a risposte di
norma suscitate da una separazione in funzione della durata; +2 ad attaccamenti perfettamente sicuri (classe attaccamento sulle situazioni S e fidarsi di se stesso sulle situazioni M)
Le risposte di coping comportamentale sono codificate in accordo a tre categorie:
1. attività appropriate;
2. attività di controllo;
3. attività inappropriate (pessimismo irrealistico, ottimismo irrealistico, evitamento,
mancanza di azione, pessimismo catastrofico).
In questo caso l’attribuzione di punteggio andrà da -1 per almeno tre risposte di attività
inappropriate a 0 per un numero di riposte appropriate maggiore di quelle inappropriate.
Elaborando infine i punteggi sarà possibile evidenziare:
mm Attaccamento Sicuro (B), per almeno 4 risposte di tipo attaccamento in S e fidarsi di
se stesso in M o in S ma seguito da giustificazione appropriata (es. “perché comunque sta
con la zia a cui vuol bene”) e attività di coping appropriata;
mm Attaccamento Insicuro Ambivalente (C), per almeno 4 risposte di tipo attaccamento in
M, seguite da attività inappropriate o ostilità, o ansia incontrollabile/angoscia;
mm Attaccamento Insicuro Evitante (A), per almeno 4 risposte riconducibili a evitamento,
fidarsi di se stesso in S o in M in modo inappropriato, azioni di coping prevalentemente
pseudo mature, ottimismo irrealistico, mancanza di azione ;
mm Attaccamento Disorganizzato (D), o A/C per almeno 4 risposte di tipo attaccamento
in M, ansia, mancanza di autostima, almeno 2 di ansia incontrollabile e angoscia e di
confusione con copyng inappropriato;
mm Attaccamento Confuso (Co), per almeno 4 risposte riconducibili ad a attaccamento
in M, ansia incontrollabile/angoscia; almeno 2 di confusione, coping con pessimismo
catastrofico o mancanza di azione.
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Applicazione del 9AP e del
Millon MCMI-III per la pianificazione
del trattamento: commento di due
casi clinici.
16
di Enrichetta Spalletta e Giuseppe Itri
Enrichetta Spalletta, psicologa, psicoterapeuta, supervisore, counselor, formata
nell’Approccio Umanistico Integrato presso l’ASPIC di Roma, svolge attività di Psicoterapia, Formazione, Counseling, Supervisione e Ricerca in ambito socio-psicologico, clinico,
educativo. Responsabile dell’ASPCIC per la SCUOLA, Direttrice del Master Esperienziale
in Counseling per l’età evolutiva, del Corso di formazione in Cibo & Salute, in Play therapy
e Ludo-Counseling. Autrice di vari articoli di ricerca scientifica e monografie sulle aree di
particolare interesse professionale (relazione terapeutica, processi evolutivi, salute e benessere, counseling). Autrice di “Personalità sane e disturbate”, ed Sovera, e coautrice dei testi:
“La Supervisione clinica integrata”, ed. Masson (con E.Giusti e C. Montanari), “Counseling
scolastico integrato” (con C. Quaranta), Microcounseling e microcoaching (con F. Germano), Praticare il tempo (con K. De Luca), Psicoterapia e Counseling. Comunanze e differenze (con E. Giusti). Si occupa di clinica a livello individuale, di coppia e di gruppo, formazione e supervisione per psicoterapeuti, operatori socio-sanitari, counselor e professionisti
della salute mentale.
Esercita la libera professione a Roma in Via Alessandra Macinghi Strozzi, 42/A, 00145 –
[email protected] - [email protected]
Giuseppe Itri Psicologo clinico e di comunità, Specializzando in psicoterapia. Counselor
specializzato per l’età evolutiva. Conduce laboratori nella scuola primarie e secondaria, finalizzati alla promozione del benessere psicologico e alla prevenzione del disagio giovanile.
Collabora con ASPIC per la SCUOLA svolgendo attività di sostegno psicologico con adolescenti e nei disturbi dell’alimentazione e del peso e conducendo gruppi di ludo-counseling
con genitori e figli. Responsabile del Centro di Psicodiagnostica computerizzata dell’ASPIC
per la SCUOLA. Svolge privatamente l’attività di psicologo. [email protected]
Abstract
Il lavoro presentato descrive i risultati derivanti dalla somministrazione abbinata di due
test, quello relativo ai profili di personalità descritti attraverso il test di Millon – MCMI-III e
195
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
quello sugli stili di relazione e di attaccamento che emergono dal test semiproiettivo 9AP di
Candilera. Dopo un breve descrizione del test di Millon e del 9AP, vengono descritti i profili
di due soggetti ai quali sono stati somministrati i due test. Il binomio testologico consente
di definire un profilo diagnostico accurato e un efficace piano di trattamento basato sulle
specifiche caratteristiche cliniche e sulle risorse.
Keywords: profili di personalità, atteggiamenti relazionali, attaccamento, indicazioni
cliniche.
La somministrazione del 9 Attachment Profile (Candilera, 2007), associato al MillonMCMI-III costituisce una valida batteria testologica per la definizione di un profilo diagnostico accurato e l’impostazione di un efficace piano di trattamento personalizzato (Giusti,
Montanari, Iannazzo, 2004). L’integrazione dei dati rilevabili con i due test può contribuire
in modo sostanziale ad avviare e condurre un piano terapeutico basato sulle caratteristiche
specifiche del paziente (Norcross, 2012), mettendone in evidenza convinzioni, aspettative
relazionali e comportamenti affettivi e sociali.
Il MCMI-III (MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY – III) è un test di
personalità con una struttura multiassiale che in questo aspetto ricalca quella del DSM-IV.
La distinzione categoriale delle scale del test riflette la suddivisione fra Asse I e Asse II. Si
tratta di un questionario composto da 175 item a doppia alternativa di risposta “vero/falso”,
distribuiti in 24 scale e 4 indici di correzione.
La peculiarità del test, che lo rende quasi unico nel genere, è il forte collegamento tra
teoria e tassonomia. Lo schema tassonomico infatti è basato su una teoria evoluzionistica di
personalità, che consente di valutare lo stile di personalità di un individuo indipendentemente dalla presenza della psicopatologia e dalle sue capacità di coping (Choca, Van Denburg,
1996; Choca, 2004).
Con il test di Millon (1969; 1999; Millon, Bloom, 2008) si delineano 8 prototipi di stili
di personalità piuttosto che un sistema basato su singoli tratti.
Pattern di personalitá clinica
1
Schizoide
2A Evitante
2B
Depressiva
3
Dipendente
4
Istrionica
5
Narcisistica
6A Antisociale
6B Sadica (Aggressiva)
7
Ossessivo-Compulsiva
8A Negativistica (Passivo-Aggressiva)
8B Masochistica (Autofrustrante)
196
Grave patologia della personalitá
S Schizotipica
C Borderline
P Paranoide
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Le scale:
Sindromi cliniche
A
Ansia
H
Somatizzazione
N
Bipolare: Mania
D
Distimia
B
Dipendenza da Alcol
T
Dipendenza da Droghe
R
Disturbo Post-traumatico da Stress
Sindromi cliniche gravi
SS Disturbo del Pensiero
CC Depressione Maggiore
PP Disturbo Delirante
Gli indici di modifica forniscono informazioni sulla validità del protocollo.
X Apertura
Y Desiderabilità
ZAutosvalutazione
V Validità
Le undici scale che vanno dalla 1 alla 8B permettono un inquadramento diagnostico rispetto all’Asse II del DSM-IV.
Le scale S, C e P misurano stili di personalità particolarmente rigidi e disadattivi.
Le scale dalla A alla R sono invece pertinenti alla misurazione di alcune sindromi cliniche dell’Asse I, a complemento delle quali vi sono le tre scale SS, CC e PP che indicano la
presenza di sindromi cliniche particolarmente invalidanti o gravi.
Applicabilità del test
Il MCMI-III può essere utilizzato con pazienti (dai 18 anni) anche in condizione di
ricovero e in psichiatria forense per: delineare il livello di patologia della personalità; valutare l’interazione fra disturbi di Asse I e Asse II, basandosi sul sistema di classificazione
del DSM-IV; identificare le caratteristiche più profonde e pervasive della personalità, sottostanti la sintomatologia manifesta del paziente; ottenere una comprensione integrata delle
relazioni che intercorrono fra caratteristiche di personalità e sindromi cliniche, per favorire
l’individuazione del trattamento.
Le 8 scale di Pattern di Personalità misurano le convinzioni di base che le persone
hanno su se stesse e sul mondo, dalle quali derivano modelli di pensiero, modi di sentire e
comportamenti compatibili con questa visione del mondo. Gli stili di personalità non sono
quindi entità patologiche.
Le 3 scale di Grave Patologia della Personalità (schizotipica, borderline, paranoide)
non rappresentano uno stile di personalità, ma misurano un vero e proprio disturbo e sono
associate a un funzionamento patologico. Le 7 Scale delle Sindromi Cliniche sono associate
a ciò che la persona lamenta e sono all’origine di diagnosi sull’Asse I del DSM IV-TR. Le 3
scale delle Sindromi Cliniche Gravi (disturbo del pensiero, depressione maggiore, disturbo
delirante) misurano la presenza dei sintomi psicotici (Millon, Davis, Millon, 2008).
Il test di Millon è uno strumento diagnostico costruito in conformità con la nosologia
ufficiale: le scale sono raggruppate in categorie di personalità (ASSE II DSM IV-TR) e per
psicopatologie specifiche (ASSE I, DSM IV-TR). Le informazioni derivanti dal report sono
a due livelli: permettono di individuare la necessità di approfondimenti diagnostici o di una
197
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
maggiore attenzione clinica. Le diverse dimensioni presenti nelle scale possono costituire
una base per esprimere giudizi sulla gravità e la cronicità di una patologia e l’eventuale deterioramento provocato. Le informazioni contenute in ogni referto rappresentano una serie
di giudizi sperimentali e probabilistici da integrare con altri dati clinici come:circostanze di
vita, comportamento osservato, anamnesi, risultati di altri test (Giusti, Montanari, Iannazzo,
2006).
Limiti: un self report non potrà mai essere una fonte assoluta di dati (pazienti simili
possono interpretare in modo diverso le stesse domande; lo stato affettivo al momento della
somministrazione; lo sforzo del paziente per apparire in un certo modo). Il MCMI è stato
progressivamente strutturato in considerazione di questi dati e i suoi risultati risultano corretti per il 55%-65%, validi nel 25-30% e non corrispondenti nel 10-15% dei casi). Le variazioni dei livelli di accuratezza riflettono le difficoltà di rilevazione di un disturbo al momento
della valutazione, come per esempio se si deve identificare un disturbo personalità istrionica
in un paziente in fase depressiva. I profili individuano soggetti con media gravità clinica perché sia i punteggi soglia, sia le interpretazioni sono rivolti alla maggioranza dei pazienti a cui
viene somministrato il test. Questo va a scapito dell’accuratezza diagnostica e interpretativa
di quei soggetti che si situano nella zona più bassa e in quella più alta della curva.
La teoria evoluzionistica dei disturbi di personalità
Gli stili di personalità si collocano all’interno di un sistema dimensionale individuato
da tre polarità: Piacere-Dolore, Attività-Passività, Sé-Altro. Forme deficitarie, sbilanciate
o conflittuali di adattamento all’ambiente in cui si vive e di strategia riproduttiva possono
essere utilizzate per spiegare struttura e disturbi di personalità. Sviluppo e funzioni dei tratti
di personalità possono essere efficacemente esplorati attraverso la lente dei principi evolutivi. La sociobiologia esplora l’interaccia tra funzionamento sociale umano e la biologia
evolutiva.
Gli stadi evolutivi
Esistenza: collegata al passaggio casuale da stati indistinti o meno organizzati a stati in
cui sono presenti strutture ben distinte o maggiore organizzazione. La fase dell’esistenza
interessa il mantenimento dei processi di integrazione (di particella nucleare, virus o essere
umano) a fronte di un ambiente caratterizzato da entropia. I meccanismi evolutivi derivanti
da questo stadio riguardano i processi di miglioramento della qualità della vita e i processi
di preservazione della vita stessa, i quali orientano i soggetti allontanandoli da azioni o da
ambienti che peggiorano o minacciano l’esistenza stessa. Questa è la bipolarità “PIACERE-DOLORE” degli scopi esistenziali. Ci sono persone che vivono situazioni conflittuali
in relazione agli scopi e persone che invertono le polarità (es.: il sadico-aggressivo, il masochista), mentre altre possono manifestare un deficit in entrambi questi substrati cruciali (es.:
lo schizoide). Nella fase evolutiva dell’attaccamento sensoriale avviene la discriminazione, ampiamente innata e automatica, tra gli indicatori del dolore e quelli del piacere.
Adattamento. Si riferisce ai processi omeostatici utilizzati per consentire la sopravvivenza negli ecosistemi aperti (soggetti a cambiamenti). Una volta che la struttura esiste si
deve mantenere in vita attraverso scambi di energia e informazioni dall’ambiente. Anche la
modalità di adattamento ha una sua bipolarità “Attivo-Passivo”: la propensione (attiva) a
intervenire sull’ambiente e a modificarlo oppure la tendenza (passiva) a rifugiarsi e restare
nella propria nicchia ecologica. Nella fase evolutiva dell’autonomia sensomotoria il bam198
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
bino acquisisce l’attitudine più attiva verso il suo contesto fisico e sociale oppure mantiene
uno stile di esistenza dipendente più simile a quello prenatale o infantile.
Replica. Stili riproduttivi che potenziano al massimo la diversificazione e la selezione
degli attributi rivelatisi efficaci da un punto di vista ecologico. Per superare la finitudine temporale gli organismi viventi hanno sviluppato le strategie di replica attraverso la progenie.
A un estremo si trova la strategia R o di auto-propagazione e all’altro estremo la strategia
K o di allevamento dell’altro. Sul piano psicologico alla prima strategia (polarità “Sé”)
fanno riferimento azioni egoistiche, insensibili, sconsiderate e noncuranti dell’altro, mentre
la seconda (polarità “Altro”) implica moti di aggregazione, intimità, protezione, impegno.
Alcuni disturbi di personalità sono caratterizzati dal conflitto tra le due polarità (es.: compulsivo, negativista, passivo-aggressivo). Nella fase evolutiva puberale di identificazione
sessuale si definisce l’atteggiamento verso sé o verso gli altri.
Il prototipo di personalità evitante si colloca vicino ai versanti Sé, Attività e Dolore. La
personalità evitante pur avendo desiderio dell’altro si allontana in maniera attiva da esso per
paura del rifiuto.
La personalità istrionica ha bisogno dell’altro e in particolare della sua attenzione e tende
a creare forti legami (ma non intimi) in maniera attiva; al contrario la personalità narcisistica
assume una modalità attiva poiché si vede superiore all’altro e il legame per lui è come se le
fosse “dovuto” (Millon, Davis, Millon, 2008).
Astrazione: emergere di competenze che favoriscono una pianificazione anticipatoria e
una ragionevole formulazione di decisioni.
Domini funzionali e strutturali: nella prospettiva di Millon la personalità è un costrutto
multideterminato e multireferenziale che può essere studiato e valutato osservando e descrivendo ambiti (funzionali e strutturali) e livelli (comportamentale, fenomenologico, intrapsichico, biofisico), contestualizzati in un’unica unità integrata funzionale e strutturale
dell’organismo. I pazienti variano per il grado in cui si avvicinano al prototipo di personalità
e per quanto i vincoli incontrati in ciascun ambito contribuiscono a modellare il loro comportamento complessivo. Lo scopo della valutazione è far luce sui limiti che mantengono
il funzionamento ridotto e rigido del “sistema personalità” e la conseguente incapacità di
adattamento flessibile. Lo scopo della terapia dovrebbe essere quello d allentare queste
specificità facilitando l’assunzione di una maggiore varietà di stati o comportamenti adattivi
nelle diverse situazioni.
Domini funzionali: rappresentano i modi espressivi di un’azione regolatoria, comportamento, condotta sociale, processi cognitivi e meccanismi inconsci che gestiscono, adattano,
trasformano, coordinano, regolano, equilibrano e controllano il dare-avere della vita interna
ed esterna. Domini rilevanti per i disturbi di personalità: azioni espressive, condotta interpersonale, stile cognitivo e meccanismi regolatori (auto-protezione, gratificazione, risoluzione
del conflitto)
Domini strutturali: rappresentano uno schema profondamente integrato e duraturo di
ricordi, atteggiamenti, bisogni, paure, conflitti, ecc. che guidano l’esperienza e trasformano
la natura degli eventi: gli eventi presenti sono percepiti come riedizioni, “variazioni sul
tema” del passato, che guida, forma, distorce il carattere della realtà del momento attuale.
Memorie e affetti associati con le concezioni su di sé e sugli altri, costituiti come substrato e
disposizione all’azione di natura quasi permanente:
Immagine di sé: la spinta evolutiva verso il senso di continuità e ordine nella percezione
199
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
di sé, l’identità (chiarezza, accuratezza e complessità della capacità introspettiva).
Rappresentazione di oggetto: rappresentazioni interiorizzate di figure e rapporti significativi del passato (termini descrittivi come: superficiale, irritante, riservato, inconciliabile).
Organizzazione morfologica: architettura psichica riferita alla forza delle strutture,
alla congruità interna e all’efficacia funzionale del sistema personalità (rilevazione di punti
di debolezza, scarsa coesione strutturale, coordinazione tra le componenti, carenza di equilibrio e armonia)
Umore/temperamento: umori e sensazioni che pervadono insidiosamente rapporti ed
esperienze attuali. Elementi espressivi dell’umore, come turbato, stabile, incostante, ostile,
sono rilevabili indirettamente dal livello di attività del soggetto, dalla qualità del suo linguaggio e dalle manifestazioni fisiche. Questo parametro permette di evidenziare le polarità
piacere-dolore e attivo-passivo (ibidem).
Di seguito alcuni schemi e relative spiegazioni delle caratteristiche evolutive di adattamento dei diversi stili di personalità (Fig. 1,2,3,4)
Fig. 1 Personalità distaccate.
Entrambi i prototipi di personalità (schizioide, evitante) tendono a instaurare legami relazionali deboli, si differenziano nella modalità di adattamento. Lo stile schizoide tende
ad essere solitario per apatica mancanza di iniziativa, distacco dal bisogno di ricompensa,
mentre lo stile evitante si isola per difendersi dalla possibilità di essere ferito e provare dolore come risultato della relazione (rispetto alla quale nutre timore e sfiducia). Nonostante il
desiderio di stabilire relazioni ha imparato a negare questi sentimenti e a mantenersi a una
distanza interpersonale di sicurezza.
200
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Fig 2 Le personalità dipendenti
I prototipi di personalità Dipendenti tendono a costruire forti legami relazionali con un
alto investimento affettivo. Cambia il tipo di relazione a seconda della convinzione che la
persona ha di Sé e dell’Altro nel suo ambiente. Il Prototipo Dipendente crede che gli altri
siano più capaci e perciò stabilisce relazioni di sottomissione e attribuisce all’altro la responsabilità e il potere di scegliere per lui e garantire affetto, sicurezza e guida.
L’Istrionico ha forte bisogno dell’attenzione altrui, che conquista con intraprendenza
attiva sugli eventi, non assume un atteggiamento remissivo, piuttosto manifesta comportamenti sociali di fiducia in sé e autostima che in realtà mascherano la paura dell’autonomia
e un forte bisogno di riconoscimento e affetto.
Fig. 3 Personalità Indipendenti
I prototipi di personalità Indipendenti caratterizzano persone che mostrano di credere
201
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
di essere più capaci, dotate e affascinanti. Il narcisista ha come fonte di piacere la concentrazione passiva su se stesso, è incline a dire agli altri cosa fare, anche sfruttandoli a proprio
vantaggio, convinto che debba essere riconosciuta la propria superiorità. Questo atteggiamento fa richiedere poche conferme di risultati reali o di approvazione sociale. L’antisociale
tende a vedere il mondo come un luogo di competizione in cui, per ottenere i propri scopi, è
necessario essere forti e dominanti anche a costo di “ferire” gli altri, questo per contrastare
le aspettative di dolore e danno che teme di subire da un Altro inaffidabile e sleale.
Fig. 4 Le personalità ambivalenti
I prototipi di personalità Ambivalenti descrivono la personalità ossessivo-compulsiva
e negativistica (passivo-aggressiva). La prima reprime il risentimento (conflitto tra ostilità
verso l’Altro e timore della disapprovazione) si relaziona in maniera dipendente/deferente
verso chi occupa un rango più elevato, mentre assume un atteggiamento indipendente o
autoritario verso chi ha uno status meno elevato. L’aperta passività e l’apparente conformismo sociale celano intensa rabbia e ostilità che a volte può generare episodi esplosivi.
La personalità negativistica si considera inadeguata e bisognosa e nutre scetticismo sulle
capacità degli altri, in lotta tra desiderio di ottenere i benefici offerti dalla relazione e la
voglia di seguire i propri desideri (conflitti vicino alla coscienza). Indecisi tra obbedienza e
contrapposizione, si comportano alternando rabbia esplosiva e ostinazione a sensi di colpa,
vergogna e apparente cooperatività.
Il MCMI-III comprende la misura di tre pattern di personalità gravi (patologici), schizotipico, borderline e paranoide per descrivere stadi più avanzati di patologia della personalità (Fig. 5). Questi disturbi infatti si differenziano dai disturbi di base per la presenza
di deficit della capacità sociale e per la frequenza di episodi psicotici. Soggetti affetti da tali
disturbi sono meno integrati a livello della struttura della personalità. Hanno strategie di
coping meno efficaci e sono quindi più vulnerabili ai conflitti con l’ambiente (Choca, 2004).
202
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Fig. 5 Prototipi di personalità scompensate (ad.to da: Choca, 2004)
La diagnosi implica l’analisi della funzionalità del modello di personalità. Per distinguere
le strutture di personalità funzionali da quelle disfunzionali si rileva il livello della flessibilità adattiva. Quando la persona è in grado di comportarsi in maniera flessibile e usare
tratti di personalità che non sono prevalenti nella propria struttura in risposta a specifiche
richieste ambientali, con molta probabilità ottiene esiti positivi di successo adattivo, rispetto
a chi tende a comportarsi prevalentemente o quasi esclusivamente in maniera ego-sintonica
(Spalletta, 2010). Si potrebbe anche postulare che la rigidità conduce alla psicopatologia.
203
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Interpretazione
1 Formulazione diagnosi
Primo passo: esaminare i picchi
Punteggi BR tra 60 e 74: sintomi patologici della scala ma non sufficientemente indicativi degli stessi a meno che non siano i punteggi più alti in questo segmento del profilo.
Tra 75 e 84: presenza sindrome clinica della scala
Da 85 in poi: chiara conferma della presenza di sintomi patologici (stile rigido).
Picchi nelle scale narcisistica, istrionica, ossessico-compulsiva possono indicare sia risorse sia patologia. Problemi: queste persone si descrivono in modo favorevole, tendono a
minimizzare i problemi e a negare le difficoltà. Presentano tratti di adattabilità anche in presenza di intensità, diversamente da personalità poco patologiche ma molto rigide (antisociale, negativistica, sadica). Mentre i tratti sadici sono sempre problematici, livelli moderati
di autostima e socievolezza sono considerati positivi (indici di salute), troppo alti o troppo
bassi indicano difficoltà di adattamento.
Quando i punteggi sono tutti bassi, non c’è nessuno stile che predomina ma diversi tratti
possono manifestarsi in occasioni diverse. Lo svantaggio di questa condizione risiede nella
perdita della risorsa dell’automatismo (per cui il soggetto in ogni situazione spende ogni
volta molta energia per adattarsi alle circostanze).
Dopo lo stile si valuta la gravità (S, C, P), poi le sindromi cliniche (quando le scale
di ansia e distimia sono elevate, anche se non ci sono picchi nei pattern di personalità clinica,
deve essere considerata la possibilità di un disturbo di personalità), poi le sindromi cliniche
gravi -personalità scompensate (disturbi del pensiero, depressione, maggiore, disturbo delirante). Quando due o tre scale hanno elevazione simile si considerano gli item prototipici
(Millon, Davis, Millon, 2008).
2. Configurazioni delle scale di personalità
Quando molte scale sono elevate oltre BR 75, va data priorità a 2 o 3 che possono essere
considerate come disturbi, le altre, più basse ma sempre sopra i 75 BR, potranno essere considerate come stili: occasionalmente e in alcuni contesti la persona potrà manifestare i tratti
caratteristici di questi disturbi.
3. Gravità e funzionalità delle personalità patologiche
Quanto più è alto il numero delle scale con un BR > 75 tanto più è estesa la patologia
della personalità.
Elementi caratterizzanti la patologia: minore stabilità in situazioni di stress soggettivo;
mancanza di flessibilità. Gli schemi patologici di personalità creano circoli viziosi di mantenimento e aggravamento delle difficoltà (costrizione protettiva, distorsione cognitiva e
generalizzazione limitano nuovi apprendimenti, deformano eventi positivi, per provocare
negli altri reazioni che riattivano problematiche vecchie).
Sindromi cliniche: scale A – R
Le 24 scale cliniche sono suddivise in 4 segmenti principali, ciascuno dei quali è seguito
da un doppia barra (//).
Le scale dei pattern di personalità clinica (1-8B), le scale di grave patologia della personalità (SCP), le scale delle sindromi cliniche (A,H,N,D,B,T,R) e le scale delle sindromi
cliniche gravi (SS,CC,PP).
204
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
I primi due segmenti costituiscono il codice di personalità, gli altri due il codice della
sindrome.
CODICE PERSONALITÀ // 7 **;- *; 4 5 +; 1 6B “; 6A 8A 2A 8B 3 2B // - **;- *//
CODICE SINDROME // - H**; - *// - **; - *//
Punteggio BR
Simbolo
>=85
**
Da 75 a 84
*
Da 60 a 74
+
Da 35 a 59
“
<35
Nessun simbolo
Stili di personalità in base all’ordine di grandezza (1-8B)
Grave patologia della personalità (S, C, P)
Sindromi Cliniche: (A,H,N,D,B,T,R)
Sindromi cliniche gravi
Nella tabella che segue (Tab. 1) vengono delineate le linee guida essenziali per avviare
una relazione terapeutica efficace con i diversi stili di personalità individuati attraverso il test
di Millon (ibidem).
Tab. 1 Stili di personalità e linee guida terapeutiche (ad.to da: Millon, Davis, Millon,
2008).
STILI
INDICAZIONI PER LA RELAZIONE TERAPEUTICA
DI PERSONALITÀ
Stabilire un’alleanza terapeutica può essere problematico, perché
questi pazienti non apprezzano le esplorazioni e gli insight che spesso sono visti come una parte importante della terapia. Tipi di tratta1 Schizoide
mento che diano meno valore al rapporto emotivo o alla comprensione psicodinamica possono essere più adatti al loro approccio alla
vita.
Dato questo stile di personalità è preferibile un terapeuta con atteg2A Evitante
giamento accogliente ed empatico che sostenga l’autostima e che
2B Depressivo
riconosca i passi fatti e rispetti i tempi del cambiamento.
205
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
3 Dipendente
4 Istrionico
5 Narcisista
6A Antisociale
6B Sadico
7 Compulsivo
206
Alla luce di questo stile di personalità ci si può aspettare che questi
pazienti formino una veloce alleanza con qualunque terapeuta disposto a svolgere un benevolo ruolo genitoriale. Un approccio in cui si
dà loro guida in modo comprensivo e affettuoso sarebbe sperimentato come supportivo.
Ci possono essere difficoltà qualora il trattamento debba spingere i
pazienti verso una maggiore indipendenza o aumentarne la capacità
di competere in modo assertivo ed efficace. In questo caso possono
sentirsi vulnerabili e minacciati e rispondere con comportamenti non
adattivi
Dato il loro stile di personalità, l’enfasi sulle formalità, come l’essere puntuali alle sedute o il mantenere una distanza interpersonale
durante la seduta, probabilmente verrà sentita come non amichevole
e insoddisfacente. Il terapeuta può avere bisogno di tollerare l’emotività del paziente e anche un certo grado di conflitto. Il tipo di relazione che questi pazienti sentiranno ego-sintonica è quella in cui
sono al centro dell’attenzione e le dimostrazioni d’affetto e sostegno
fluiscono facilmente, specialmente dal terapeuta al paziente.
Dato lo stile di personalità, ci si può aspettare che stiano meglio in
situazioni in cui si sentono ammirati o almeno rispettati. Se in terapia li si confronta, si deve usare molto tatto per non offendere il loro
narcisismo più di quanto possano tollerare. D’altra parte c’è anche il
rischio che il terapeuta dia tanto sostegno al narcisismo del paziente da non dare alcun feedback negativo, non facilitando la crescita.
Così è importante trovare un modo per aiutarli ad accettare le proprie
imperfezioni e a lavorare sui problemi senza sentirsi disconfermati
o umiliati.
Dato questo stile di personalità si consiglia al terapeuta di trattare
con tatto i problemi personali o imbarazzanti per evitare che loro
rispondano impulsivamente e diventino arrabbiati e vendicativi.
Tali pazienti troveranno più facile stabilire una relazione terapeutica con un professionista formale, decoroso, puntuale e prevedibile.
Anche tenere una certa distanza e permettere loro di controllare parti
significative della seduta li farà sentire a proprio agio. Saranno probabilmente molto apprezzate spiegazioni della diagnosi, della natura
del disturbo e il previsto andamento del trattamento. Può tuttavia
essere difficile portarli da un’alleanza terapeutica superficiale verso
una più significativa dipendenza della relazione. Aiutarli a esplorare
le difese che usano o accrescere la loro capacità di permettere agli
altri di mantenere il controllo può essere difficile.
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
8A Negativista
8B Masochista
Può essere utile cercare di non controllare questi pazienti poiché
sono portati a reagire a qualsiasi controllo su loro, questa tattica può
impedire che la relazione terapeutica diventi eccessivamente conflittuale. Possono anche trarre benefici dall’apprendere come normalmente agiscono e come tendono a proiettare i sentimenti negativi
sugli altri.
Attachment Profile (9AP) (Candilera, 2007).
Il 9AP è un test semiproiettivo per una valutazione multidimensionale delle relazioni
interpersonali e la definizione di un profilo di attaccamento.
Il test propone un modo innovativo e originale di valutazione del comportamento di attaccamento. Utilizza la tecnica semi-proiettiva, attraverso tavole-stimolo, allo scopo di portare ad un livello più profondo la lettura e la rilevazione di dinamiche inconsce. Lo stimolo
proiettivo rende più difficile alla persona individuare la dimensione che si vuole analizzare e
ciò riduce la probabilità di una manipolazione della risposta. Le tavole raffiguranti situazioni
e soggetti ambigui stimolano la memoria episodica piuttosto che quella semantica.
A differenza di altri test proiettivi che implicano che le risposte aperte siano siglate e
codificate a posteriori, il 9AP, al fine di poter ricavare dati oggettivi, richiede al soggetto,
dopo la presentazione dello stimolo proiettivo, di esprimere la sua risposta quantificandola.
Il pregio del 9AP sta nel suo aspetto quantitativo dimensionale grazie al quale si possono
identificare le varie forme sfumate e di passaggio di comportamento di attaccamento che
tipicamente si incontrano nella pratica clinica.
Composizione delle tavole
L’obiettivo delle tavole è quello di pervenire, per quanto possibile, non tanto a una descrizione di ciò che si osserva, ma a un’interpretazione soggettiva radicata all’interno di un
proprio schema o sistema personale di lettura, perciò sia il luogo che le figure sono fortemente ambigue.
Per ogni tavola-stimolo si ritrova un item che misura 9 dimensioni psicologiche.
La presenza di un punteggio finale indicherà la tendenza del soggetto ad aver scelto aggettivi positivi nella descrizione delle figure (Sé e Altro).
In sintesi, le diverse variabili del 9AP permettono di identificare a un primo livello di
lettura profili relazionali con differenze specifiche e complessive relative alla rappresentazione che il soggetto ha di se stesso e dell’altro nei diversi contesti; ad un secondo livello è
possibile evidenziare la presenza di dinamiche più complesse, attraverso la lettura parallela
delle due schede finali in cui è il soggetto liberamente a fornire spiegazioni sul cosa sta succedendo e come andrà a finire in riferimento all’evento raffigurato sulla tavola.
L’utilizzo del 9AP offre una serie di informazioni cliniche supplementari di interessante
valore applicativo. Se la somministrazione del Millon -MCMI-III fornisce indicazioni relative a come il soggetto rappresenta se stesso e l’altro (Choca, 2004), il 9AP ci dice come
lo stesso soggetto si rapporta all’alterità nelle diverse circostanze della vita, dalla relazione
con l’autorità, alla fiducia di base, alla vicinanza, all’esposizione sociale (tematiche che
emergono dalle risposte a tavole come quelle del Confronto con il Padre, con la Madre, con
l’Altro, con il partner, con il gruppo ecc.) (Candilera, 2007). Le informazioni specifiche possono poi essere ricondotte allo stile di attaccamento, descrivendone sicurezza e insicurezza
207
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
nei contesti relazionali significativi (Attili, 2007). Gli stili di personalità, così come definiti
originariamente da Millon, si riflettono nelle risposte proiettive stimolate dalle tavole situazionali proposte dal 9AP. Per esempio è probabile che una personalità delineata dal Millon
come evitante, dia al 9AP risposte superficiali riferite alla dimensione del Sé e dell’Altro.
Potremmo invece aspettarci da una personalità narcisistica un profilo di punteggio al 9AP
con un alto investimento del Sé e uno scarso investimento dell’Altro.
L’esperienza clinica ci dimostra che sono rari i casi in cui la persona aderisce perfettamente a una categoria clinica e l’MCMI-III non è immune da ciò (Millon, Bloom, 2008). Rientra quindi in una “normalità empirica” il fatto che l’MCMI-III evidenzi nel soggetto più di
uno stile di personalità, così come anche avere un profilo multiplo, come ad esempio quello
“Narcisistico-Antisociale” oppure quello “Dipendente-Negativistico-Evitante”. In quest’ultimo caso si rilevano tratti predominanti dipendenti, negativistici ed evitanti e nel 9AP molto
probabilmente la persona si rappresenterà bisognosa, vedendo nell’Altro una fonte di aiuto
in quanto in possesso di qualità migliori delle sue e allo stesso tempo tenderà a diffidare e a
risentirsi di quella che viene percepita come una superiorità dell’altro (Choca, 2004).
Il 9AP evidenzia queste rappresentazioni di Sé e dell’Altro e le modalità relazionali con
cui le esprime e ci indica in quale situazione relazionale manifesta principalmente un tratto
di personalità rispetto all’altro (Candilera, 2007). È possibile, infatti, che il soggetto assuma
comportamenti dipendenti nei confronti degli amici e si dimostri più evitante all’interno
della propria famiglia.
Di seguito sono illustrati due casi in cui sono stati somministrati l’MCMI-III e il 9AP.
I caso
M.R. donna, 32 anni.
Ottiene al MCMI-III un punteggio clinicamente significativo nella scala 7 “OssessivaCompulsiva”. Tale scala delinea il prototipo compulsivo ed è sensibile ai criteri del DSM IV
della personalità compulsiva.
Persone con punteggi elevati in questa scala si rappresentano, in genere, come coscienziose, dedite al lavoro, diligenti, affidabili, meticolose ed efficienti. Tendenzialmente hanno
paura di sbagliare e di essere valutate negativamente, e, quindi, sopravalutano alcuni aspetti
di sé, quali la disciplina, il perfezionismo, la prudenza e la lealtà. Preferiscono rapporti
personali improntati alla cortesia, alla formalità e alla correttezza. Tendono ad avere spesso
pensieri positivi e comportamenti socialmente irreprensibili, diametralmente opposti ai sentimenti più profondi, che, proprio per questo, sono inaccettabili.
M.R. ha riferito al test che la gente pensa a lei come una persona riservata, corretta e che
crede nell’importanza delle regole. Al contrario di quanto ci si potrebbe aspettare da questo
stile di personalità M.R. non dimostra un’eccessiva o una rigida cura nella pianificazione e
l’organizzazione del proprio lavoro (Fig. 6; Tab. 2).
208
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Fig. 6 Il grafico del profilo di personalità al test MCMI-III.
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Tab.2 I punteggi nelle scale dell’MCMI-III.
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Tab. 3 Le risposte al 9AP.
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Fig. 7 Il profilo dei punteggi al 9AP
Tab 4 Situazioni e dimensioni psicologiche delle tavole del 9AP
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Il 9AP test presenta tutti i punteggi T, relativi alle 9 variabili psicologiche dell’attaccamento, superiori a 50, i punteggi più alti sono relativi alla rappresentazione dell’altro
e in questa colonna 6 punteggi su 9 sono superiori a 60 (Tab.3, Tab. 4). Questo profilo di
punteggi indica uno stile di attaccamento sicuro della persona, all’interno delle situazioni
psicologiche proposte dal test, che tende ad attribuire più aspetti positivi all’altro fino ad
idealizzarlo (Barone, Del Corno, 2007). Infatti punteggi superiori a 60 T indicano una prevalenza di attributi positivi. Tale rappresentazione idealizzata dell’altro è confermata anche
dal punteggio riferito alla descrizione del Sé relativamente basso rispetto agli altri (Fig. 7),
ma che è compreso in un range medio-basso, della seconda tavola situazionale che riflette il
confronto con l’Altro.
Tale tendenza della persona a idealizzare l’altro è confermata anche nel MCMI-III. Sappiamo infatti che individui con stile di personalità compulsivo tendono a minimizzare i problemi, a negare le difficoltà e a presentarsi sotto una luce favorevole. La paziente potrebbe
provare la difficoltà ad ammettere le proprie debolezze e i propri difetti tentando di celare le
sue difficoltà emotive ed evidenziando eccessivamente gli aspetti positivi. Tipico di tale stile
di personalità è il ricorso alla formazione reattiva, per cui il soggetto tende ad avere spesso pensieri postivi e comportamenti diametralmente opposti ai sentimenti più profondi che
sono per lui inaccettabili. La persona nutre una rappresentazione di sé realistica mentre ha
interiorizzato una rappresentazione dell’altro idealizzata. Al tempo stesso tende a esercitare
un rigido controllo della rabbia che percepisce come pericolosa in quanto potenziale causa
di abbandono.
Il meccanismo di negazione di alcuni suoi tratti meno attraenti spiega i bassi punteggi
riscontrabili in tutte le altre scale del MCMI-III.
Le informazioni derivanti dai due test consentono di indirizzare il lavoro terapeutico
considerando la necessità di creare in setting sicuro e di conferma, di lavorare per costruire
confini definiti di un’identità personale individuata. Il contributo del 9AP sottolinea che, a
fronte di una difficoltà relazionale intima (in cui si amplificano le conflittualità), la persona
ha una buona capacità di avviare e mantenere relazioni sociali soddisfacenti in cui riesce
anche a chiedere e ad accogliere (o rifiutare) con autenticità quanto riceve.
II Caso
A. R. donna 28 anni con disturbi del comportamento alimentare.
La persona ottiene al MCMI-III diversi punteggi clinicamente significativi, tali da indicare la probabile presenza di un disturbo di personalità.
Nel nostro caso la persona ha ottenuto punteggi elevati nelle scale 2A (Evitante); 2B
(Depressivo); 3 (Dipendente) 8B (Autofrustrante), A (Ansia) e infine R (Post-traumatico)
(Tab. 5).
Presa singolarmente, la presenza di tratti dipendenti di personalità, fa supporre una struttura di personalità con un’immagine povera di sé e che tende ad avere bisogno del sostegno
e della guida altrui. Associata alla presenza di tratti evitanti, la stessa persona assume comportamenti di ritiro sociale come strategie passive di difesa dal timore di un rifiuto o di un
giudizio negativo. A. R. potrebbe essere caratterizzata da un umore incline alla depressione
e alla solitudine. Può nutrire celatamente sentimenti di rabbia verso coloro da cui dipende o
da cui si è sentita rifiutata. I tratti negativistici evidenziati dal punteggio della scala Negativistica fanno pensare anche che la persona sembra combattuta tra il desiderio di ricevere aiuto
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
e di nutrirsi dei benefici dati dalla relazione con gli altri e la voglia di esprimere il proprio
modo di essere (anche se in contrapposizione alle convenzioni o alle regole culturali).
Il profilo dei punteggi ottenuto dal MCMI-III (Fig. 8) indica la presenza di un conflitto
interno dovuto dalla difficoltà di integrare parti di sé contrastanti. Una parte tende ad essere
remissiva per conservare l’aiuto altrui e l’altra è contraddistinta da tratti di contrapposizione
aggressiva.
Fig. 8 Profilo dei punteggi al Millon.
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Tab 5 I punteggi del Millon MCM-III
Le risposte al 9AP evidenziano che la persona ha delle rappresentazioni realistiche di Sé
e idealizzanti dell’Altro (Tab 6, Tab. 7; Fig. 9). Questo scarto dei punteggi è più significativo
nella prima e nella terza situazione proiettiva. La persona ha dei nuclei irrisolti relativi alla
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
rappresentazione materna, e attribuisce qualità positive a se stessa e negative alla figura femminile. Le risposte fornite descrivono la madre come una persona fredda, incapace di offrire
sostegno e affetto. Lo scarto dei punteggi ottenuto nella terza situazione psicologica (Difficoltà Altro) è in negativo, nel senso che la persona attribuisce più qualità positive all’altro.
Nella tavola sul Confronto con l’Altro si percepisce adeguata e ben voluta e rappresenta
l’Altro come una persona forte, robusta, capace di offrire un valido sostegno. Si nota la tendenza della persona a sovrastimare le qualità altrui.
Tab. 6 Le risposte 9AP
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Tab. 7 Situazioni e dimensioni psicologiche al 9AP
Nella quarta situazione psicologica (Difficoltà Padre) il test evidenzia una sovrastima
verso l’Altro (Figura paterna). Anche la nella rappresentazione paterna utilizza termini estremamente positivi e quasi assenza di attributi negativi. Questi ultimi punteggi confermano il
profilo di personalità ottenuto nel MCMI-III.
Bassi punteggi sono stati ottenuti alle variabili di attaccamento “Accettazione-Rifiuto” e
“Soddisfazione-Insoddisfazione”.
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Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Fig. 9 Il profilo dei punteggi al 9AP
Il soggetto è sensibile al minimo segnale di rifiuto e tende a rappresentarsi sfiduciata e
ostile nel momento in cui entra in contatto con l’Altro e perciò potrebbe porsi come distaccata e severa. Allo stesso tempo desidera una relazione appagante che teme a causa dei forti
giudizi negativi che ha di se stessa e del timore di essere rifiutata. La presenza del disturbo
post-traumatico evidenziato nel MCMI-III fa riferimento a un evento estremamente negativo in cui la persona è stata pubblicamente disprezzata da qualcuno che riteneva amico.
Anche in questo caso l’integrazione delle descrizioni che emergono dai due test consente di
mettere in evidenza alcune linee guida importanti per la relazione terapeutica, in cui A.R.
tenderà a proporsi con una posizione esistenziale “Io non sono OK e TU non sei OK”, con
un’alternanza tra svalutazioni e idealizzazioni. Il distacco che potrà mostrare la protegge da
percezioni dolorose di rifiuto (Lorenzini, Sassaroli, 2009) . Il 9AP ci dice che l’investimento
delle figure genitoriali è diverso e comunque difficile, con una svalutazione della madre e
un’idealizzazione del padre. Accudimento come attenzione empatica e guida come adesione
a regole rassicuranti saranno un territorio tutto da costruire nel setting clinico per poter costruire un’alleanza efficace (Muran, Safran, 2012).
Riflessioni conclusive
La combinazione del test di personalità di Millon con il 9AP, consente di mettere in
evidenza aspetti patologici, atteggiamenti e risorse della persona, indicando anche in quali
situazioni e contesti saprà adattarsi e funzionare meglio, quale potrà essere il tipo di legame
relazionale pronta a costruire, fornendo così la direzione per arrivare a stabilire una relazione
terapeutica personalizzata ed efficace per il cambiamento.
218
Applicazione del 9AP e del MIllon MCMI-III per la pianificazione del trattamento: commento...
Bibliografia
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Spalletta E. (2010), Personalità sane e disturbate, Sovera, Roma.
219
L’uso in terapia del test 9AP
per la valutazione dello stile
di attaccamento come strumento
di consapevolezza
17
di Giovanna Maranini
Maranini Giovanna, Presidente Aspic Catania, psicologa-psicoterapeuta specializzata
in psicoterapia umanistica integrata, consulente e mediatore familiare. Dal 1999 è impegnata
in psico-oncologia nel sostegno dei malati terminali e lungoviventi. Dal 2000 si occupa di
formazione e aggiornamento per operatori socio-sanitari ed insegnanti e dal 2010 di stress
lavoro correlato in azienda. Nel tempo ha maturato esperienze professionali con adulti e
adolescenti, si occupa di coppie in crisi, genitori in difficoltà e svolge attività di mediazione
familiare, gruppi di arte-terapia ed espressività corporea.
Abstract
L’articolo illustra brevemente Ia possibilità, da parte del clinico, di utilizzare test diagnostici (in particolare il test 9AP della Candilera) quali strumenti per il lavoro terapeutico sia
in situazioni di presa in carico individuale che di gruppo. L’uso del test 9AP, per Ia diagnosi
dello stile di attaccamento, permette di portare “alla luce” temi importanti per i soggetti mentre l’uso di tecniche specifiche rende possibile l’attivazione del processo di consapevolezza
che consente alle persone di riappropriarsi di una realtà soggettiva senza subire Ie pressione
di un passato vincolante a livello interpersonale che genera sofferenza e frustrazione
Keywords: teoria dell’attaccamento, stile di personalità, test proiettivo, awareness.
La diagnosi è il processo attraverso il quale cerchiamo di spiegare il funzionamento psichico di un determinato soggetto utilizzando una terminologia condivisa dalla comunità
scientifica.
La diagnosi è importante per la pianificazione del trattamento specifico idoneo per quel
tipo di paziente, quella tipologia di disturbo, ecc., fornisce informazioni sulla prognosi ed
eventuali ricadute, suggerisce la possibilità di invio ad altre professionalità, ecc.
Uno degli strumenti utilizzati dal clinico per giungere ad una diagnosi è l’utilizzo di test
e questionari.
Esistono numerosissimi test che possono essere usati dagli psicologi per “fare diagnosi”,
221
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...
ovviamente ogni test si propone di misurare “qualcosa” che riguarda l’individuo.
Esistono i test di personalità (es. la batteria di test oggettivi di Cattel 1965 - l’MMPI
prima stesura di Hathaway e Mc Kinley 1942 - SWAP- 200 di Schedler e Westen, 2003), i
test di abilità generale o di livello (es. scale Wechsler, 1939-44 e succ. adattamenti) , i test
per misurare i livelli di ansia (es. STAI – State Trait Anxiety Inventory di Spielberger, 1989),
ecc., ci sono test per bambini e test per adulti. Tutti i test hanno lo scopo di guidare il clinico
nel suo lavoro per approcciare il proprio cliente/paziente nella maniera più adeguata ai suoi
bisogni/problematiche/richieste/sofferenze.
Tra i vari test alcuni possono essere utilizzati sia a scopo diagnostico sia più informalmente per guidare un lavoro terapeutico. All’interno di un processo di cura lo strumento
diagnostico, in tal senso, viene utilizzato dal clinico non solamente per la formulazione di
una valutazione ma per rilevare alcune tematiche importanti che riguardano il paziente e
che meritano un approfondimento che il test può rendere maggiormente accessibile grazie
alla possibilità che offre di lavorare su alcuni argomenti/tematiche che lo stesso test elicita.
Il rapporto di fiducia tra clinico e paziente rende possibile un lavoro sulla consapevolezza,
centrale nella terapia gestaltica, attraverso l’uso mirato di stimoli particolarmente efficaci
per quel soggetto.
Nauturalmente il test deve essere scelto ed usato sapientemente e soprattutto il paziente
deve essere a conoscenza di tale duplice utilizzo.
Un test di tipo proiettivo come ad esempio il TAT, messo a punto da Murray (prima pubblicazione 1960) quale strumento per lo studio di personalità normali, può essere utilizzato
per sondare particolari argomenti (bisogno, pressione, tema) che rappresentano, per il soggetto, un interessante punto focale nella propria storia.
Da circa vent’anni studio e approfondisco la teoria dell’attaccamento di Bowlby (1958):
il modo in cui un individuo è stato accolto e curato durante i primi mesi e anni della propria
esistenza si imprime nella memoria delle persone e le segue durante il corso della vita, come
un’impronta indelebile che orienta lo sviluppo emotivo e relazionale in maniera significativa
e stabile nel tempo.
Dai tempi di Bowlby questa teoria ha subito parecchi approfondimenti, spesso molto
interessanti: ad esempio alcuni studi hanno evidenziato che il pattern “sicuro” sembra essere un fattore protettivo per l’insorgenza e lo sviluppo di disturbi psichici, [Bowlby, 1979],
[Sagi, Lamb, Garner, 1986], [Thompson, Lamb, 1983], [Van Ijzendoorn, 1995] mentre altre
ricerche recenti indicano che tra i pattern “non sicuri” quelli denominati “dismissing” e
“fearful” sono maggiormente associati alla presenza di disturbi psichici [Shaver & Brennan,
1992], [Dutton et. al., 1994], [Congia, Melis, Piselli, 2003].
Le persone in terapia spesso si lamentano perché non riescono ad essere “felici” nelle
relazioni affettive, non riescono a comprenderne il motivo dato che si “impegnano” e fanno
del loro meglio perché tutto sia “perfetto” e vada bene.
Ognuno di noi agisce nei contesti interpersonali uno stile relazionale determinato dagli
atteggiamenti di cura dei propri genitori nei primi anni di vita. Il modo in cui approcciamo
il mondo è condizionato dai messaggi impliciti e/o espliciti che attraverso il comportamento
di cura ci è stato trasmesso e che costituisce la base sulla quale costruiamo la fiducia negli
altri e il valore che attribuiamo a noi stessi (Bowlby. 1989).
Come accennato molti studiosi hanno contribuito ad arricchire la teoria di Bowlby cercando di stabilire quali stili di attaccamento disfunzionali diano adito alla presenza di distur222
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...
bi della personalità in cui si evidenziano modelli operativi di sé e dell’altro corrispondenti e
convinzioni disfunzionali che “disturbano” il sano sviluppo di un armonioso stile di relazione appagante (Lorenzini, Sassaroli 1995).
Ovviamente, i disturbi di personalità ostacolano, nelle forme marcatamente disfunzionali, un adattamento realistico alla vita di relazione creando, a livelli differenti, uno stato di
sofferenza più o meno percepito dai soggetti e che evidenzi possibilità di trattamenti più o
meno lunghi a seconda della diagnosi iniziale che ci aiuta a valutarne la “gravità”.
Lo stile di personalità, a differenza dei disturbi di personalità, è una modalità di espressione della personalità non strettamente patologica ma fonte di sofferenza quando l’individuo sente che il proprio raggio d’azione inquina e, a volte, rende difficile, frustrante e
intollerabile il proprio vivere (DSM IV, 1996).
Molte persone soffrono perché non riescono a stabilire con gli altri rapporti appaganti e
relazioni intime piacevoli e durature. Si chiedono “cosa c’è che non va in me”, oppure “perché gli altri sono così cattivi” o semplicemente “perché sono così sfortunato!”.
Queste persone spesso riferiscono di non capire come mai incontrano sempre lo stesso
“tipo di partner... di amici...” che non riescono a rispondere ai propri bisogni affettivi e relazionali, e si ritrovano ad inseguire per tutta la vita un “rapporto ideale” che si trasforma in
una “chimera” poiché non diventerà mai una realtà.
Rendere esplicito uno stile relazionale può essere un primo passo. Il clinico spesso non
ha bisogno di un test per rendersi conto della modalità relazionale privilegiata dal proprio
cliente, ma far fare un test può aiutare il cliente a cogliere e divenire consapevole del proprio
stile di relazione.
Con il test ciascuno di noi può avere una risposta precisa che spiega il modo in cui tende
a vivere i rapporti significativi nella propria vita di relazione sia passata che presente.
Essere consapevole è il primo passo per un processo di cambiamento, in cui “decidere” il
proprio futuro diventa parte di un lavoro personale, in cui la “responsabilità” per raggiungere
la felicità risiede nella volontà di mettere in atto comportamenti ed atteggiamenti finalizzati.
Recentemente ho conosciuto il test 9AP (9 AP. 9 attachment profile, G. Candilera, 2007)
e dopo averlo studiato più approfonditamente e aver colto alcuni particolari interessanti, ho
iniziato ad utilizzarlo sia in lavori in gruppo che in lavori individuali.
Il 9AP è un test proiettivo recente e innovativo, per la valutazione del comportamento
di attaccamento. Fino a questo momento erano stati messi a punto strumenti vari per la misurazione e l’interpretazione del comportamento di attaccamento negli adulti. Lo strumento
più utilizzato è l’AAI (Adult Attachment Interview) messo a punto negli Stati Uniti da Mary
Main, Nancy Kaplan e Karol George nel 1985, ed utilizzato per individuare il MOI (Modello Operativo Interno) dell’intervistato accedendo, attraverso una serie di domande, alla
memoria semantica del soggetto per la valutazione e la presa in carico. Questo strumento è
sconsigliato per casi clinici particolarmente vulnerabili. Lo strumento è molto interessante
e l’ho utilizzato tutte le volte che ritenevo utile per il percorso terapeutico approfondire una
serie di informazioni da utilizzare sempre durante il processo di cura.
Il 9AP è, a parer mio, uno strumento relativamente semplice, che propone 7 tavole stimolo al soggetto che risponderà tavola per tavola non attraverso risposte aperte ma seguendo
una lista di aggettivi contrapposti (differenziale semantico) e assegnando un punteggio che
determinerà via via un profilo, che contraddistinguerà la visione di sé e dell’altro secondo la
teoria dell’attaccamento.
223
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...
Lo stimolo proiettivo ha lo scopo di riproporre, nel momento della visione, una particolare situazione relazionale, strutturalmente ambivalente, alla quale il soggetto attribuisce un
valore secondo una coppia di aggettivi (lungo un continuum positivo-negativo) che si riferiscono sia alla percezione di sé che alla percezione che il soggetto ha dell’altro.
Le situazioni interpersonali proposte riguardano la storia dell’esperienza relazionale
evolutiva in varie situazioni psicologiche emozionali importanti, le tavole mostrano figure
diverse in cui un soggetto è di colore nero e l’altro/gli altri in bianco. In dettaglio ciascuna
tavola propone un tema relazionale specifico:
I Difficoltà con la madre.
II Confronto con l’altro.
III Difficoltà con l’altro.
IV Difficoltà con il padre.
V Cooperazione Amicizia.
VI Esposizione.
VII Intimità.
I soggetti osservano le tavole, e vengono invitati a identificarsi con la figura nera ed esprimere un valore seguendo una lista di aggettivi che definiscono lo stato d’animo riguardo la
situazione e riferendosi sia a se stessi che all’altro (emozioni e sentimenti che riguardano me
e riguardano l’altro in quella situazione).
Il differenziale semantico misura 9 dimensioni:
Accettazione/Rifiuto, Amichevolezza/Ostilità, Potere/Sottomissione, Sicurezza/Insicurezza, Disponibilità/Indisponibilità, Calma/Agitazione, Soddisfazione/Insoddisfazione, Autonomia/Dipendenza, Assenza di Competizione/Competizione.
Dopo una serie di calcoli si giunge ad una prima lettura che identifica le componenti positive e negative che il soggetto attribuisce al Sé e all’Altro.
Dopo di che il test permette di rivelare 4 Fattori Relazionali: 1. Apertura/Chiusura di sé 2. Apertura/Chiusura dell’Altro - 3. Forza/Debolezza del Sé - 4. Forza/Debolezza dell’Altro.
Infine, si aggiungono le determinazioni quantitative in relazione a due fattori Generali:
Percezione del Sé Totale e Percezione dell’Altro Totale.
Dall’interazione di queste ultime si evince lo stile di Attaccamento del soggetto secondo
lo schema classico che individua quattro modalità relazionali prevalenti (Ainsworth, 2006):
Sicuro F, Insicuro Ambivalente (preoccupato-invischiato) E Entangled, Insicuro Ansioso
(Distaccato-Distanziante-Svalutante) D Dismissing, Disorganizzato (Evitante-TimorosoImpaurito) U Unresolved.
Attraverso lo strumento il soggetto riesce ad inquadrare il proprio profilo relazionale
rispetto all’esperienza emotiva che ha di sé e dell’altro.
In una situazione sia individuale che di gruppo questa azione preliminare ha la funzione
di spiegare e di approfondire il significato che il MOI assume nella propria vita personale
dando senso ai vissuti in funzione dei diversi ambiti relazionali che possono configurare
realtà interne diverse.
La seconda parte del lavoro propone ai soggetti una lettura delle singole tavole evidenziando dinamiche profonde che emergono attraverso l’attribuzione di senso e significato agli
eventi rappresentati. A tal proposito viene chiesto per ciascuna delle sette tavole: Cosa sta
accadendo nell’evento rappresentato? Come andrà a finire l’evento rappresentato?
Nella situazione di gruppo ho proiettato per 5 min. sulla parete le 7 rappresentazioni invi224
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...
tando le persone ad annotare le risposte sul proprio libretto in silenzio e senza fare commenti.
A questo punto, sia nel contesto individuale che di gruppo, prende avvio la parte più
coinvolgente ed interessante del lavoro che apre a tante possibilità dal punto di vista clinico.
Il clinico, attraverso l’uso di tecniche diverse, “reinventa” l’uso del test che si trasforma,
e permette l’esplorazione e la reinterpretazione di ciò che lo strumento ha aiutato a “evidenziare”. Attraverso la “sperimentazione” dei contenuti emotivi stimolati nel contesto protetto
della terapia è possibile attivare un processo di awareness che porta a consapevolezze sempre più profonde rendendo intellegibile l’emotività vissuta ed espressa ma non pienamente
riconosciuta dal soggetto stesso.
Fino al momento della elaborazione il test ha prodotto un’immagine più o meno realistica
che i soggetti possono apprendere ed elaborare dal punto di vista cognitivo, prendendo atto
di alcune condizioni che rendono il proprio mondo interpersonale particolarmente difficile/ostile/problematico, ecc. Spiega alcuni aspetti del proprio vivere, del proprio sentire e
sentirsi, del proprio vedere e vedersi ma lascia fuori il contesto esperienziale che investe la
nostra esistenza a livello sensoriale, viscerale, emotivo e sentimentale. Rimane a livello del
pensiero e pertanto superficiale e non coinvolge a tutto tondo il soggetto, sino a stimolare la
parte più vera e produrre un lavoro personale più profondo ed efficace per un vero proposito
di cambiamento attraverso il “processo di consapevolezza”.
La lettura delle storie rivela fantasie, vissuti, emozioni, pensieri, paure, ecc., che possono
divenire oggetto di un lavoro profondo dove il soggetto protagonista acquisisce attraverso la
guida del terapeuta una consapevolezza del proprio ruolo all’interno delle relazioni.
Io e mia madre, io e mio padre, io e l’amicizia, io e l’intimità ... gli argomenti espressi
nelle tavole danno delle indicazioni preziose per esaminare i rapporti passati che hanno plasmato l’uomo/la donna che oggi sono diventato. Le figure aiutano anche a rivedere queste
relazioni in funzione della vita presente, cercando similitudini che invadono la realtà e promuovono rapporti che ciclicamente si ripetono uguali e insoddisfacenti e/o infelici.
Nel gruppo la drammatizzazione aiuta a scoprire in modo più evidente e forte tali rappresentazioni mentali che prendono forma e si appropriano degli spazi psicologici relazionali
senza possibilità di obiezione come fossero già scritti e non modificabili.
L’awareness, il continuum di consapevolezza, centrale nella psicoterapia della gestalt,
viene agevolato dagli stimoli che via via aggiungono significato all’esperimento vissuto
all’interno dell’intervento. Acquisire nel tempo una maggiore conoscenza di sé nel contatto
con se stessi e con il mondo è l’obiettivo che ci proponiamo in un lavoro come questo..
È un processo graduale che può avvenire grazie all’accompagnamento da parte di un
terapeuta, in una situazione protetta che genera fiducia, che a diversi livelli permette di sviluppare le capacità del soggetto di entrare dentro il proprio mondo emotivo e relazionale,
attraverso un investimento delle proprie energie creative e riparative, per liberarsi da ciò che
lo comprime e non gli permette di essere quello che veramente è.
Gli stimoli scaturiti dal lavoro descritto permettono di lavorare con le figure di accudimento che in qualche modo hanno ostacolato la crescita sana e libera dell’individuo. Aiutano
ad entrare in “contatto” con il sé bambino (D. H. Winnicott, 1971) per ritrovare un accudimento che genera una nuova immagine di Sé in relazione con l’Altro.
Naturalmente stiamo parlando di un lavoro clinico, che avvicina il paziente a questo tipo
di lavoro proprio attraverso il test e che si sviluppa attraverso una più ampia visione dello
stesso. Il test non viene più utilizzato quale modo per fotografare la dimensione relazionale
225
L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...
ma come punto di partenza per sviluppare un lavoro personale in cui il paziente possa integrare alcuni aspetti del proprio mondo personale e relazionale, non solo sul piano meramente
cognitivo ma soprattutto sul piano esperienziale, per avviare un processo di cambiamento
che lo porti a vivere nel mondo pienamente e in maniera più consapevole e responsabile.
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L’uso in terapia del test 9AP per la valutazione dello stile di attaccamento come strumento...
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227
L’utilizzo delle Scale WISC nella
valutazione degli esiti del trattamento
Pluralistico Integrato per i disturbi
diagnosticati in età evolutiva
18
di Grazia Spera
Grazia Spera, psicologa clinica e di comunità e psicoterapeuta individuale e di gruppo,
ha una specializzazione in Psicoterapia Pluralistica Integrata. Ha lavorato nell’ambito delle
attività di valutazione, ricerca e abilitazione neuropsicologica presso il “Centro Sperimentale
per L’Autismo” di Roma. È responsabile del Centro per il Benessere Psicologico di bambini,
adolescenti e adulti “Metamorfosi” in Roma. Svolge attività clinica, di formazione nelle
scuole di ogni ordine e grado, valutazione e riabilitazione neuropsicologica in età evolutiva,
attività di supervisione, sostegno alla genitorialità e terapia familiare sistemica collaborativa
per la costruzione della resilienza. [email protected]
Abstract
In questo articolo ci proponiamo di fornire, per passi, un esempio del possibile utilizzo
della WISC III nei trattamenti Pluralistici Integrati in fase di diagnosi, di valutazione degli
esiti del trattamento e di reimpostazione dell’intervento (attraverso re-test) per alcuni dei
disturbi dello sviluppo che hanno suscitato, negli ultimi anni, maggiore attenzione da parte
degli esperti.
Keywords: WISC III, trattamento pluralistico integrato, disturbi dello sviluppo, disturbo
autistico, disturbi dell’apprendimento, interventi evidence based.
Introduzione
La valutazione degli esiti del trattamento, nei casi dei disturbi dello sviluppo diagnosticati
in età evolutiva, si basa su una valutazione quantitativa (analisi delle variabili misurabili
attraverso l’utilizzo dei test neuropsicologici) e qualitativi (tramite la raccolta delle informazioni sulla soddisfazione rispetto alle aspettative del bambino, della sua famiglia, degli
insegnanti, dei compagni di classe e amici) (Giusti, Militello, 2011). I modelli d’intervento
abilitativo in neuropsicologia dell’età evolutiva hanno tutti in comune la convinzione che
attraverso l’attuazione di strategie d’intervento precoce sia possibile aiutare il bambino a
colmare le carenze mostrate attraverso uno specifico apprendimento di tipo “compensativo”.
229
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
Gli interventi si basano imprescindibilmente su una valutazione approfondita delle difficoltà
mostrate dal bambino nelle aree di sviluppo e sulla conoscenza dei modelli interpretativi dal
punto di vista clinico (SINPIA, 2005, 2006). In particolare, in quest’articolo ci soffermeremo sulla stima degli interventi “evidence based” utilizzando la Wechsler Intelligence Scale
for Children Third Edition (WISC III) come strumento in grado di guidarci nelle fasi di:
diagnosi, valutazione degli esiti del trattamento e reimpostazione dell’intervento.
La WISC III è adatta a questo tipo di utilizzo poiché è:
1. la versione della scala d’intelligenza WISC per bambini di età compresa tra i 6 anni e
0 mesi e i 16 anni e 11 mesi attualmente utilizzata nella pratica clinica in Italia;
2. un test ben costruito, solido dal punto di vista psicometrico e con una standardizzazione migliore di quella delle altre scale per la stessa fascia di età;
3. una scala in grado, grazie alla sua composizione strutturale e fattoriale, di apportare
chiarimenti a molteplici situazioni diagnostiche e di facilitare l’impostazione delle
appropriate strategie d’intervento;
4. ampiamente utilizzata dalla comunità scientifica nella ricerca empirica e nella consultazione clinica;
5. basata sulla concezione dell’intelligenza di Wechsler.
Tale concezione si colloca all’interno della tradizione psicometrica condividendone i
principi, ma apportando una nuova visione. Secondo l’autore l’intelligenza non deriva semplicemente dalla dotazione genetica dell’individuo, ma dalla sua capacità di adattamento
risultante anche dalle condizioni socioeconomiche, culturali, scolastiche e motivazionali
(Padovani, 2006).
Descrizione della Scala WISC-III
La prima Scala WISC fu pubblicata da Wechsler nel 1949 e da marzo 2012 è disponibile
l’ultima versione nell’edizione italiana (WISC IV). Il motivo principale per revisionare una
scala d’intelligenza è dovuto al fatto che il QI della popolazione aumenta col passare del
tempo e questo fenomeno è attualmente conosciuto come effetto Flynn (Flynn, 2009). L’edizione italiana della WISC-III è stata curata da Orsini e Picone (2006 a) che hanno anche
fornito un importante contributo alla taratura italiana della WISC-III basato sui dati di 2.200
soggetti di età compresa fra i 6.0 anni e i 16 anni, 11 mesi e 30 giorni. La Scala è composta
di due parti: la parte verbale e quella di performance, ciascuna delle quali dispone di propri
subtest. Infatti, secondo Wechsler esistono due grandi modalità di espressione dell’intelligenza e ciascuna di esse si concretizza in un contesto di rapporti sociali. Un’adeguata misurazione dell’intelligenza deve, pertanto, indagare sia il dominio verbale sia quello pratico
ed entrambi in maniera non settorializzata ma il più possibile integrato con le variabili di
personalità e l’ambiente sociale (Wechsler, 1949).
Coerentemente con questa concezione, la valutazione dell’intelligenza che si effettua con
la WISC-III avviene attraverso la misurazione di una miscela di capacità di tipo verbale e di
tipo pratico il più possibile riferite ad un contesto sociale e attuata in un setting individuale.
Complessivamente, la scala è composta di 360 item selezionati attraverso l’analisi degli
stessi item in modo da risultare altamente significativi per la misurazione dell’intelligenza. I subtest della scala verbale sono: Informazione (IN), Somiglianze (SO), Ragionamento
aritmetico (RA), Vocabolario (VC), Comprensione (CO) e Memoria di cifre (MC). I subtest
230
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
della scala di performance sono: Completamento di figure (CF), Cifrario (CR-A/CR-B),
Riordinamento di storie figurate (SF), Disegno con i cubi (DC), Ricostruzione di oggetti
(RO), Ricerca di simboli (RS) e Labirinti (LA). Dalla somministrazione dei vari subtest si
ricavano: punto ponderato di ogni subtest, QI verbale, QI di performance e QI totale. Inoltre
possono essere ricavati i Quozienti di Deviazione Fattoriali - Comprensione verbale (CV),
Organizzazione percettiva (OP), Libertà dalla distraibilità (LD) e Velocità di elaborazione
(VE) - che costituiscono delle variabili opzionali.
Le Scale Wechsler sono nate con lo scopo di aiutare nella discriminazione di vari tipi di
disturbi psicologici in età evolutiva e per facilitare la possibilità di effettuare una corretta
diagnosi differenziale. Sono stati individuati metodi di analisi del profilo utilizzando i valori
del QI verbale e di performance, dei punteggi ottenuti dal soggetto nei differenti subtest e
dei quozienti fattoriali. Inoltre è possibile effettuare i confronti ipsativi; la differenza tra
confronti normativi e ipsativi consiste nel fatto che nei primi si confronta il rendimento di un
soggetto con quello di un gruppo di riferimento rappresentativo (ad es. i punti del QI sono
punti normativi), nei secondi è il soggetto stesso che funge da unità di misura. Il metodo dei
confronti ipsativi consiste nel confrontare il punteggio di ciascun subtest con la media di più
subtest, cui partecipa il subtest stesso allo scopo di identificare i punti cognitivi di forza e di
debolezza del soggetto (Orsini, Picone, 2006 b). I confronti ipsativi sono molto utili nella
pratica clinica poiché la conoscenza dei punti cognitivi di forza e di debolezza del soggetto
si rivela importante in fase di pianificazione del trattamento individualizzato.
L’analisi del profilo alla WISC-III e suo utilizzo nella clinica
Negli ultimi anni gli studiosi hanno moltiplicato le tecniche d’indagine dei protocolli
delle scale Wechsler ricercando metodi di analisi del profilo e indici che fossero caratteristici delle varie patologie. In particolare, per quanto riguarda la WISC-R e la WISC – III
sono disponibili vari metodi di analisi del profilo dei punteggi e si stima siano state compiute alcune migliaia di studi applicativi (Padovani, 2006). Tuttavia, gli studiosi del campo
sono ancora divisi in favorevoli e contrari all’analisi del profilo a causa di un atteggiamento
nell’interpretazione dei punteggi principalmente clinico degli uni e statistico degli altri. Per
uscire da questa diatriba e usufruire al meglio di questo strumento neuropsicologico si precisa che è bene intendere per “analisi del profilo” l’adozione della tradizionale metodologia di
Wechsler di considerare la configurazione complessiva dei vari indici derivati dal protocollo
della WISC – III (cioè i QI, i quozienti di deviazione fattoriali, i punti ponderati ai subtest
e gli altri indici composti e da essi derivati). Inoltre, gli studiosi precisano che degli indici
occorre definire la congruenza sia con gli indicatori generali della WISC – III sia con criteri
esterni (altri test formali e informali, dati anamnestici, sull’ambiente del soggetto e resoconti
dei genitori e insegnanti).
Utilizzando una tale metodologia, possiamo affermare che, l’analisi del profilo alla WISC
– III ha la valenza di strumento diagnostico insostituibile e fondamentale per alcune patologie e di strumento diagnostico sussidiario per altre. Nello specifico, l’analisi della configurazione complessiva degli indici permette d’effettuare una diagnosi differenziale fra ritardo
mentale e disturbi specifici dell’apprendimento e quella fra disturbi specifici dell’apprendimento di tipo verbale e di tipo non verbale. Inoltre, i dati della WISC-III forniscono risultati
sussidiari che, se pur non forniscono parametri diagnostici in grado di orientare validamente
e attendibilmente la diagnosi formale del disturbo, individuano caratteristiche salienti della
231
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
struttura cognitiva del bambino nella consapevolezza che il miglioramento della funzionalità cognitiva costituisce un fattore protettivo e mitigante in alcune categorie di
soggetti clinici (ad esempio, nell’autismo) (Padovani, 2006).
L’analisi del profilo alla WISC-III in alcune categorie di soggetti clinici
Disturbi specifici dell’apprendimento. Secondo il DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), i disturbi specifici dell’apprendimento (acronimo DSA)
comprendono il disturbo della lettura, del calcolo, dell’espressione scritta e il disturbo
di apprendimento non altrimenti specificato, che non soddisfa i criteri propri di alcuno
dei disturbi precedenti ma può ricomprenderli tutti in vario grado compromettendo in
maniera significativa l’apprendimento scolastico. Il DSM-IV-TR precisa che la diagnosi di DSA è posta quando i risultati dei test specifici di apprendimento della lettura,
della scrittura e di calcolo sono inferiori di “2 deviazioni standard” o più al punteggio
del QI misurato con test standardizzati (come la WISC-III). In rapporto all’entità della
differenza fra il livello di QI e quello di apprendimento dell’abilità specifica, il DSA
è considerato di forma lieve, media o grave. La WISC-III, nel caso dei DSA, prende
in considerazione gli studi sui fattori neuropsicologici coinvolti nelle difficoltà di apprendimento effettuati da Rourke (1998) utilizzando la distinzione fra disturbi nell’elaborazione fonologica di base (DSA-V) e disturbi di tipo non verbale (DSA-NV). È
importante tenere presente che rispetto al test di personalità Personality Inventory for
Children (PIC) i soggetti con DSA-V e DSA-NV presentano caratteristiche diverse
e precise; i soggetti con DSA-V presentano al PIC un profilo normale (Fuerst, Fisk,
Rourke, 1990) mentre i soggetti con DSA-NV presentano al PIC un profilo simile a
quello dei soggetti emozionalmente disturbati. Sulla base dei risultati alle sottoscale
del PIC, Rourke (1998) ha ipotizzato che il disturbo emotivo dei soggetti con sindrome
non-verbale sia dovuto non a frustrazioni scolastiche, ma alla loro particolare modalità
di funzionamento cerebrale. Ciò perché una determinata modalità di funzionamento,
con la sua organizzazione di abilità e deficit, definisce contemporaneamente sia il tipo
di DSA quanto a disturbo di tipo verbale o non-verbale, sia il tipo d’interazione psicosociale dell’individuo quanto a normalità o patologia. Mentre il DSA-V è caratterizzato
da un’interazione psicosociale normale, il DSA-NV è caratterizzato da un’interazione
patologica che implica un disturbo emotivo di tipo internalizzato. I soggetti con Disturbo nell’Elaborazione Fonologica di Base (DSA-V) presentano deficit nelle abilità
di tipo audiopercettivo che riguardano la recezione dei suoni e delle parole, l’anticipazione sonora, la chiusura uditiva, la memoria di suoni, di configurazioni sonore e di
frasi e, conseguentemente cadono in tutti i compiti che implicano un’analisi rapida e
precisa delle istruzioni verbali. I soggetti con Disturbo di tipo non verbale (DSA-NV),
invece, presentano deficit nelle abilità di tipo visuopercettivo, tattile-percettivo, propriocettivo e psicomotorio che riguardano il collocamento, l’orientamento e la rotazione
di figure nello spazio, la motricità manuale e oculare, la coordinazione delle mani e
occhio-mani e cadono in tutte le attività che richiedono un utilizzo rapido e preciso
di queste capacità. Osservando le fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei
quozienti di deviazione fattoriale della WISC-III da attendersi nei protocolli di soggetti
con disturbo specifico dell’apprendimento di tipo verbale (DSA-V) e di tipo non verbale (DSA-NV), si rilevano alcune caratteristiche specifiche. Tali caratteristiche sono
232
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
definite con il termine “configurazioni fondamentali” e sono rappresentate nelle figure 1 e
2. Nelle configurazioni fondamentali sono utilizzati altri indici ritenuti fortemente indicativi
per effettuare diagnosi di DSA-V e DSA-NV. L’indice ACID è composto dai punti ponderati
nei subtest di Ragionamento aritmetico, Cifrario, Informazione e Memoria di cifre ed è stato
frequentemente riscontrato nei soggetti adulti con DSA soprattutto di tipo verbale. L’indice
SCAD è composto dai punti ponderati nei subtest di di Ragionamento aritmetico, Cifrario,
Informazione e Memoria di cifre ed è stato frequentemente riscontrato nei soggetti adulti con
DSA soprattutto di tipo verbale. L’Indice di Sindrome Cerebrale Organica (SCO), suggerito
da Wechsler stesso, è presente quando la media dei subtest di Memoria di cifre, Disegno
con i cubi e Cifrario risulta minore risulta minore della media dei punti ponderati di tutta la
scala. Studi condotti dal 1972 al 1990 da diversi autori (per la bibliografia vedi Padovani,
2006) confermano la capacità della SCO di segnalare situazioni di patologia dell’emisfero
destro. Una caduta nel valore dell’indice SCO è stata frequentemente ritrovata in soggetti
con disturbi specifici dell’apprendimento di tipo non-verbale, con deficit di attenzione dovuti a patologia organica.
233
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE
CARATTERISTICHE PRINCIPALI
CARATTERISTICHE PRINCIPALI
mm Media dei subtest verbali minore di quella mm QI totale attorno al punteggio di 85-90. QI
dei subtest di performance di 2 punti ponverbale < QI di performance di 10 punti o più.
Quoziente di deviazione fattoriale di CV < di
derati o più.
quello di OP di 10 punti o più. Quoziente di
mm Punteggio nei subtest di performance a lideviazione fattoriale di LD e VE < di quello
vello normale o superiore alla norma.
di OP e generalmente collocati nei valori bassi
mm È frequente la configurazione Media scala
della media.
verbale < CF, DC, RO, presi anche individualmente.
mm Fra le categorie di Bannatyne esistono le
relazioni AS > CV o AS > CV > Sq.
mm L’indice ACID (RA, CR, IN, MC) assume
segno positivo e spesso valori di -1 o inferiori.
mm L’indice SCAD (RS, CR, RA, MC) assume
spesso valore negativo.
FIGURA 1. Fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei quozienti di deviazione
fattoriale della WISC-III nei soggetti con disturbi specifici dell’apprendimento di tipo verbale DSA-V. (Tratto da: Padovani, 2006)
234
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE
CARATTERISTICHE PRINCIPALI
CONFIGURAZIONE FONDAMENTALE
CARATTERISTICHE PRINCIPALI
mm Punteggi dei subtest di performance < di quel- mm QI totale attorno al punteggio di 90-95. QI
verbale > del QI di performance di 10 o più
lo dei subtest verbali di 2 punti ponderati o più.
Punteggio nei subtest verbali a livello normale
punti. Quoziente di deviazione fattoriale di
o superiore alla norma. È frequente la caduta
CV > di quello di OP di 10 o più punti. Quonel Completamento di figure e nella Ricostruziente di deviazione fattoriale di LD e VE > a
zione di oggetti, la cui media è spesso più basquello di OP e generalmente collocati attorno
sa di quella di tutti i restanti subtest della scala
ai valori bassi della media.
di performance. Può essere presente l’indice
SCO (MC, DC, CR). L’indice ACID (RA, CR,
IN, MC) assume valori positivi o, se negativi,
mai oltre il valore di -1. L’indice SCAD (RS,
CR, RA, MC) assume valori positivi rispetto
ai subtest della sola scala di performance.
FIGURA 2. Fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei quozienti di deviazione
fattoriale della WISC-III nei soggetti con disturbi specifici dell’apprendimento di tipo non
verbale DSA-NV. (Tratto da: Padovani, 2006)
Disturbi Pervasivi dello sviluppo (Disturbi autistici). In base al DSM IV-TR la diagnosi di disturbo autistico si effettua quando il bambino presenta problemi contemporaneamente nelle aree dell’interazione sociale, della comunicazione verbale e non verbale e del
comportamento. Nei disturbi autistici i bambini manifestano spesso comportamenti stereotipati e ripetitivi (movimenti anomali delle mani, dondolamento del corpo, attività ripetitive
con gli oggetti, resistenza al cambiamento di attività). Inoltre, presentano una particolare
sensibilità alle esperienze sensoriali visive, uditive, tattili, olfattive, gustative, enterocettive
e cenestesiche. Sempre, secondo il DSM-IV-TR circa il 75% dei soggetti con disturbo autistico funziona a un (con un QI minore di 50). In questa fascia si ritrovano i bambini che non
parlano o hanno un linguaggio consistente di poche parole o brevi frasi, spesso utilizzate in
modo ripetitivo ed ecolalico. Per questi bambini non è, ovviamente, indicato l’utilizzo della
WISC III come strumento sussidiario per effettuare diagnosi. Il restante 25% di soggetti,
definiti ad , pur mostrando sempre nei comportamenti le caratteristiche dell’autismo, acquisisce valori di QI maggiori di 70 che in alcuni soggetti possono estendersi anche ai limiti
superiori dell’intelligenza (Happé, 1994). È possibile concludere che fra i soggetti autistici
esiste grande variabilità nel tipo e nel livello di prestazione cognitiva e comportamentale e
che in genere i soggetti con QI più elevato e migliori capacità di comunicazione hanno una
prognosi più favorevole e mostrano maggiori miglioramenti nel corso del tempo. Per quanto
concerne il disturbo di Asperger, nella letteratura sulle scale WISC i due disturbi sono considerati congiuntamente.
Le due patologie, infatti, sembrano differenziarsi quantitativamente e qualitativamente
pur presentando le medesime caratteristiche attribuibili al disturbo pervasivo dello sviluppo
e, secondo i dati di riferimento degli studi condotti con la WISC, una simile distribuzione dei
punteggi ponderati. Ricordiamo che, anche gli autori del DSM V concordano sull’accorpamento delle due sindromi per meglio sottolineare le somiglianze dei due disturbi, piuttosto
235
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
che le differenze. Secondo gli studi delle caratteristiche cliniche dell’autismo, svolti con le
scale WISC, il deficit cognitivo di base del disturbo sembrerebbe consistere in una menomazione pervasiva e generalizzata delle capacità di rappresentazione simbolica, con particolare accentuazione del deficit nelle aree del linguaggio e dell’immagine corporea (Padovani,
2006).
In base ai dati, derivati anche dagli studi del campione italiano di soggetti autistici, è
ragionevole attendersi alla WISC III che i punti ponderati, i QI e i quozienti di deviazione
fattoriale assumano le configurazioni indicate in figura 3.
CONFIGURAZIONE SUSSIDIARIA
CARATTERISTICHE PRINCIPALI
CONFIGURAZIONE SUSSIDIARIA
CARATTERISTICHE PRINCIPALI
mm Punteggi dei subtest verbali < di quelli di mm QI totale nella fascia del borderline cognitivo.
performance. Subtest di Somiglianze e ComQI verbale < Qi di performance di 10 punti o
prensione < di tutti i subtest verbali. Disegno
più. Quoziente di deviazione fattoriale OP > di
con i cubi e ricostruzione di oggetti > di tutti
tutti gli altri quozienti di deviazione fattoriai subtest di performance. Di soliti appare la
li. Quoziente di deviazione fattoriale Cv < di
configurazione [(CO+SF)/2 < (MC+DC)/2] +
OP di 10 punti o più. Quozienti di deviazione
di 2 punti ponderati o più.
fattoriale LD e VE a livello di borderline cognitivo.
FIGURA 3. Fasce di comparsa dei punti ponderati, dei QI e dei quozienti di deviazione
fattoriale della WISC-III nei soggetti con disturbi autistici. (Tratto da: Padovani, 2006)
236
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
L’utilizzo delle scale WISC per la pianificazione e valutazione degli esiti del trattamento pluralistico integrato.
Negli ultimi anni sempre più studiosi che hanno esaminato gli esiti dei trattamenti per i
disturbi dello sviluppo, affermano che i vari modelli di presa in carico di fatto condividono
aspetti cruciali comuni che rappresentano gli elementi di cura responsabili del successo terapeutico (SINPIA, 2005, 2006). L’insegnamento che proviene dallo studio accurato sull’evoluzione clinica dei disturbi dello sviluppo nel corso del ciclo vitale è che occorre spostare
l’attenzione dalle “tecniche” ortodosse d’intervento terapeutico, che ovviamente vanno conosciute e utilizzate consapevolmente, all’organizzazione di un intervento integrato. L’integrazione pluralistica consiste nella costruzione di una psicoterapia su misura che rispetti i
parametri di efficacia ed efficienza, per rispondere eticamente alla complessità del bambino.
In questo senso la prospettiva pluralistica non è quella di affermare un modello capace di
portare a sintesi le diversità; al contrario, il suo scopo è l’elaborazione e la pratica di un codice condiviso che permetta di organizzare le diversità in gioco. Il trattamento pluralistico
integrato si pone l’obiettivo di validare i risultati in termini di efficacia del processo e delle
procedure utilizzate grazie ad una dialettica permanente con la ricerca scientifica (Giusti,
Militello, 2011). Il modello sottolinea la scelta delle strategie terapeutiche quale importante
fattore che rende la psicoterapia tanto più efficace quanto più è compatibile con i bisogni del
bambino (Vicari, Caselli, 2002, 2010).
I piani di trattamento pluralistici integrati per i disturbi dello sviluppo prevedono:
1. trattamenti abilitativi neuropsicologici, affettivo relazionali, logopedici o di neuropsicomotricità individualizzati per il bambino;
2. sostegno alla genitorialità che miri alla comprensione ed elaborazione della diagnosi
e conoscenza delle connessioni fra disturbo e disagio emozionale che può sottendere
problemi comportamentali e adattivi (tecniche utilizzate: ascolto attivo, strategie di
intervento riparativo per esprimere e spiegare la sofferenza ad approccio umanistico
e interventi psicoeducativi di derivazione cognitivo-comportamentale);
3. colloqui periodici con gli insegnanti;
4. terapia familiare sistemica collaborativa centrata sulla costruzione della resilienza
che incoraggi e sostenga una comunicazione efficace ed un clima affettivo relazionale positivo tra il bambino e i membri della sua famiglia.
La pianificazione e valutazione degli esiti dell’intervento abilitativo nei casi di DSA e
Disturbo autistico, utilizzando la WISC III può essere riassunto per passi:
1. individuazione delle configurazioni fondamentali e sussidiarie;
2. utilizzazione dei punti ponderati, dei rapporti tra QI verbale e QI di performance e
dei confronti ipsativi, per evidenziare i punti di forza e limiti del soggetto e, quindi,
l’implementazione dell’intervento individualizzato;
3. re-test e valutazione degli esiti del trattamento in base alla nuova configurazione
degli indici della Scala.
PASSO 1. Valutare se l’analisi del profilo alla WISC III abbia evidenziato le configurazioni tipiche dei DSA e dei disturbi autistici (vedi figure 1, 2, 3). Nei casi di DSA-V si
ottengono riduzioni lievi o medie nei punteggi ponderati dei subtest verbali Informazione,
Ragionamento aritmetico, Vocabolario e Memoria di cifre (evidenziate anche nei confronti
237
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
ipsativi). Ricordiamo che alcuni di questi subtest appartengono alla configurazione ACID
(vedi sopra), che è particolarmente utile nell’individuazione dei DSA-V. Nei casi di DSANV si ottengono delle cadute significative nei seguenti subtest di performance: Completamento di figure, Cifrario, Disegno con i cubi e Ricostruzione di oggetti. Alcuni di questi
subtest fanno parte degli indici SCO, SCAD e ACID (vedi sopra) che mostrano una certa
validità nella discriminazione dei DSA-V dai DSA-NV. Nei casi di Disturbo Autistico si osservano cadute gravi nei seguenti subtest verbali: Somiglianze e Comprensione (i confronti
ipsativi evidenziano che il punteggio ponderato in queste subscale cade di 2 punti ponderati
o più sotto la già bassissima media dei punteggi ponderati della scala verbale).
PASSO 2. Si procede all’utilizzo dei dati dei confronti ipsativi, punti ponderati e rapporti
tra QI verbale e QI di performance per costruire un piano di trattamento abilitativo individualizzato e concepito nelle modalità qui di seguito descritte:
Obiettivi principali dell’intervento neuropsicologico e affettivo relazionale per il
bambino con DSA-V.
a. favorire le capacità di prestare attenzione all’ambiente circostante, recepire e comprendere domande con formulazione lunga e richiamare informazioni dalla memoria
a lungo termine;
b. sollecitare nel bambino abilità di ragionamento più che di puro calcolo;
c. favorire una capacità di ragionamento e astrazione su base verbale;
d. potenziare la capacità di richiamo immediato d’informazioni presentate sotto forma
uditiva;
e. stimolare il bambino nelle attività d’apprendimento utilizzando strumenti compensativi (software attraenti per pc e Ipad);
f. migliorare il senso di autoefficacia, autostima e motivazione al risultato.
Obiettivi principali dell’intervento neuropsicologico e affettivo relazionale per il
bambino con DSA-NV:
a. potenziare le capacità visuopercettive nell’analisi di figure familiari identificando degli elementi mancanti, di memoria visiva a lungo termine e di capacità di attenzione
e concentrazione;
b. stimolare le capacità di analisi, associazione e richiamo visivi a breve termine di
stimoli astratti, rapidità di esecuzione visuo-grafo-motoria e una più accurata coordinazione occhio-mano e delle mani;
c. favorire le capacità visuopercettive, visuomotorie e di problem-solving (pianificazione);
d. migliorare le capacità di anticipare mentalmente l’insieme complessivo dell’immagine e ricostruirla concretamente;
e. stimolare il bambino nelle attività d’apprendimento utilizzando strumenti compensativi (software attraenti per pc e Ipad);
f. migliorare il senso di autoefficacia, autostima e motivazione al risultato.
Obiettivi principali dell’intervento neuropsicologico e affettivo relazionale per il
bambino con Disturbo autistico - stimolare la comparsa dei seguenti processi di pensiero,
238
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
non presenti a causa della specificità del disturbo:
a. capacità di percepire gli elementi comuni e significativi dei dati, di confrontarli fra
loro e di riconoscerli all’interno di una stessa categoria concettuale;
b. processo di astrazione, di generalizzazione, di giudizio formale, di distinzione fra
dati essenziali e non essenziali degli elementi o dei concetti in esame;
c. fluidità, flessibilità e originalità di pensiero;
d. stimolare la comparsa della capacità di acquisire informazioni pratiche dalla vita
quotidiana e di utilizzarle appropriatamente secondo criteri di buon senso;
e. migliorare il senso di autoefficacia, autostima e motivazione al risultato.
PASSO 3. Il metodo del test-retest consiste nella stima dell’attendibilità di un test basato
sul coefficiente di correlazione o di stabilità, calcolato sui punteggi ottenuti dallo stesso
gruppo di soggetti in due somministrazioni successive. L’attendibilità e la validità sono le
caratteristiche che uno strumento deve possedere per poter essere considerato psicometricamente valido. Entrambe dipendono dall’affidabilità e dall’accuratezza con cui lo strumento
misura e dalla costanza delle misurazioni. Somministrazioni ripetute allo stesso individuo
nelle stesse condizioni, infatti, devono fornire risultati identici.
Più specificamente, il giudizio di validità si basa sull’appropriatezza delle inferenze e
delle conclusioni che si possono effettuare a partire dai punteggi del test. In altre parole,
un test è valido se il punteggio ottenuto nella scala di misura rappresentata dal test, riflette
le caratteristiche della persona che l’ha compilato (Boncori, 1993). In fase di re-test, per
valutare gli esiti del trattamento (in base alla nuova configurazione dei punteggi dei QI), si
attende un maggior equilibrio nei rapporti tra QI verbale e QI di performance (nella figura
4, sono rappresentati graficamente i punteggi teorici attesi dei QI in fase di test e re-test in
alcune categorie di soggetti clinici). Il buon esito dell’intervento, dopo circa un anno di trattamento neuropsicologico, all’interno di una cornice di presa in carico globale del bambino
in un’ottica pluralistica integrata (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006), è concepito in questi
termini: in corrispondenza di un QI totale invariato si ottiene un minor divario nei rapporti
tra QI verbale e QI di performance. Un tale risultato, su un piano di qualità della vita, corrisponderà al miglioramento delle prestazioni scolastiche, del funzionamento adattivo e dei
fattori emotivi in gioco nel bambino.
239
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
FIGURA 4. Esempi di punteggi dei QI attesi alla WISC III in fase di test e re-test in
alcune categorie di soggetti clinici.
In conclusione, la WISC III è uno strumento che ci consente di attuare un’attenta valutazione neuropsicologica, una pianificazione del trattamento e una valutazione degli esiti degli
interventi “evidence based”. Nei trattamenti Pluralistici Integrati per i disturbi dello sviluppo, l’utilizzo della Scala consente una valutazione quantitativa che sarà affiancata a quella
qualitativa (raccolta delle informazioni sulla soddisfazione rispetto alle aspettative del bambino, della sua famiglia, degli insegnanti, dei compagni di classe e amici). Ci attendiamo
che l’introduzione in Italia della WISC IV consentirà agli psicoterapeuti che si occupano
240
L’utilizzo delle Scale WISC nella valutazione degli esiti del trattamento Pluralistico Integrato...
dei disturbi dello sviluppo, di utilizzare il nuovo strumento per perfezionare ulteriormente
l’offerta dei trattamenti neuropsicologici in età evolutiva e il miglioramento della qualità di
vita per i bambini con disturbi dello sviluppo e dei loro familiari.
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241
Somministrazione del Parents
Preference Test (PPT) come
strumento di consapevolezza
nel lavoro con i genitori
19
di Silvia Della Morte
Silvia Della Morte, psicologa, psicoterapeuta, mediatrice familiare. Svolge attività psicoterapeutica a Roma nell’area privata. Docente in corsi di formazione per enti pubblici e
privati. [email protected]
Abstract
Il presente lavoro descrive il PPT (Parents Preference Test), test grafico a scelta multipla,
come strumento di integrazione di una più ampia analisi dello stile di parenting nel lavoro
con i genitori.Ne vengono presentate le quattro dimensioni: focalizzazione attentiva, modalità esperienziale, regolazione del comportamento ed energia, che misurate danno origine a
un punteggio che aiuta a stabilire lo stile di parenting nell’adulto.
L’edizione italiana del 2011 è stata validata su un campione piu ampio rispetto al reattivo
originale di Westh. Di facile somministrazione incontra, contrariamente ad altri tipi di prove,
bassissimi livelli di resistenza da parte dell’utenza.
Keywords: parenting, dimensioni, stile educativo
Introduzione
Nell’ambito dello studio sullo sviluppo infantile e sui fattori che lo influenzano è stata
sempre attribuita grande importanza al ruolo dei genitori e alle modalità con cui si prendono
cura dei figli, interagendo con loro. Nella mia pratica clinica l’incontro con i genitori è parte
essenziale di un percorso trattamentistico del bambino e momento di potenziamento e/o riorganizzazione delle risorse contestuali al bambino nella direzione di un miglior essere , in relazione allo stile di parenting. Con questo temine (da “parent”, colui che si prende cura) si intende l’insieme di comportamenti che operano nello sviluppo fisico, emotivo ed intellettuale
dei figli. Il parenting viene considerato come un processo che include le caratteristiche del
prendersi cura (caring), del nutrire (nurturing) e del proteggere (protecting). Numerosi autori
(Baumrind, 1971, 1991; Hoffman, 1988) si sono interessati allo studio degli stili educativi
genitoriali cercando, all’inizio, di individuare una sorta di stile ideale. La tipologia del “buon
242
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...
genitore” era rintracciabile sull’asse di un continuum di modalità funzionali e disfunzionali
(Maccoby, 2000). Dagli anni settanta la classificazione degli stili educativi più usata nelle
letteratura scientifica è quella di Diane Baumrind (1971,1991) che descrive lo stile genitoriale secondo le due categorie della richiestività, cioè la capacità di porre dei limiti al comportamento del bambino e la responsività, cioè la capacità di rispondere ai bisogni del bambino.
In funzione di queste due caratteristiche, secondo l’Autrice, emergerebbero le tre tipologie
di parenting: autorevole, autoritario e permissivo. A queste tipologie se ne aggiungerà una
quarta per mano di Maccoby (1983), quella permissivo- negligente identificabile in quello
stile in cui la condotta genitoriale è disimpegnata sia sull’asse del calore affettivo che della
richiestività. Ad aggiungere una visione più centrata sulla dimensione emotiva è Hoffman
(1988), che, sulla base delle modalità di costrizione e persuasione, descrive le tipologie di
stile genitoriale come: costrittivo basato sul potere fisico, costrittivo basato sulla sottrazione
di affetto e induttivo empatico-emotivo. In seguito la genitorialità non è più stata indagata
solo in chiave preditttiva del buono sviluppo del bambino ma ha assunto nel tempo un’elezione ad oggetto autonomo nel campo della ricerca (Sponchiado, 2000). Sono state così
indagate le componenti cognitive, affettive e di personalità dei genitori (Ammanniti et. al.,
2007; Baiocco, Laghi, Paola, 2009), per quantificare quanto esse influenzino le pratiche di
accudimento . Spesso quello che trovo ella pratica clinica è qualcosa di più della preoccuazione per lo sviluppo del proprio figlio; ciò che si presenta sono dinamiche relazionali frutto
di storie pregresse, blocchi sull’asse affettivo, resistenze e ansie di essere colpevolizzati in
virtù del vissuto giudicante del “terzo che misura”. L’alleanza con la coppia genitoriale è
allora il primissimo lavoro e la scelta degli strumenti operativi è delicata. Da quest’anno ho
inserito nella batteria di test che somministro ai genitori, la versione italiana del PPT (Parens
Preference Test) di Finn Westh adattata da Baiocco, Laghi e D’Alessio nel 2011.
PPT: struttura e dimensioni del Test
Il PPT é un test grafico a scelta multipla rappresentante scene di vita familiare . I soggetti,
nel rispondere al test, descrivono il loro “modus operandi” come genitori, il modo in cui si
comportano, descrivendo la loro interazione con il bambino all’interno della famiglia.
Il test è composto da un libro di stimoli contenente 24 tavole con relative alternative di
risposta (4 per ogni item). Ogni item è composto da 5 disegni: una figura più grande che
funge da stimolo e quattro più piccole tra le quali il genitore sceglie quella più vicina al suo
“stile”. I tempi di somministrazione variano dai 45 ai 60 minuti.
Viene somministrato individualmente a genitori con figli di età compresa tra i 0 -15 anni.
Può essere utilizzato anche con coppie in attesa del primo figlio o con coppie nel percorso
adottivo. Può risultare un buon supporto anche nella mediazione familiare.
Alla fase della scelta della scena segue quella della motivazione; viene infatti chiesto al
genitore di motivare la scelta fatta. Le aree di principale interesse sono relative alla capacità
di concentrarsi da parte del genitore sugli aspetti emotivi o razionali della relazione e sullo
stile di regolazione del comportamento del bambino.
Gli Autori, rifacendosi al concetto della famiglia come ambiente privilegiato per la crescita e lo sviluppo del bambino, riprendono il modello di Tizard (1984) relativamente al
funzionamento familiare e identificano quattro variabili fondamentali per la definizione del
parenting: La focalizzazione attentiva, la modalità esperienziale, la regolazione del comportamento e il livello di energia. Tali dimensioni non sono organizzate secondo un gradiente
243
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...
positivo-negativo. Ci si allontana sempre di più dai primi modelli che volevano individuare
modelli perfetti di risposta. Un genitore competente è in grado di muoversi in modo flessibile su entrambi i poli di queste variabili a seconda del contesto, degli stati d’animo del figlio
e propri.
Le quattro dimensioni
Focalizzazione attentiva: figura-stimolo e alternative di risposta (Baiocco, Laghi, D’Alessio, 2011)
Focalizzazione attentiva: questa dimensione descrive le modalità con le quali il genitore
presta attenzione al bambino e ai suoi bisogni durante l’interazione. I due poli della dimensione sono focalizzazione su di sé e focalizzazione sul bambino.
Modalità esperienziale: figura stimolo e alterative di risposta (Baiocco, Laghi, D’Alessio, 2011)
Modalità esperienziale: la dimensione indaga se, nell’esperienza col bambino, il genitore si concentra maggiormente sugli aspetti emotivi o razionali della relazione. I due poli
della dimensione sono: orientamento emotivo e orientamento razionale.
Regolazione del comportamento: figura stimolo e alterative di risposta (Baiocco, Laghi,
D’Alessio, 2011)
Regolazione del comportamento: si riferisce alla gestione del comportamento del figlio
disciplinato secondo le caratteristiche proprie della specifica situazione o influenzato da regole stabilite a priori dalla famiglia. I due poli sono: contesto/situazione e regole.
Energia: questa dimensione riguarda tutte le tavole e i due poli sono: attivo e passivo.
La dimensione Energia si presenta come sovradimensione che ricade sulle altre tre e non si
configura come autonoma.
Si andrà così a configurare un quadro genitoriale in riferimento ad un modello teorico che
vede il parenting come il risultato le risposte alle tre dimensioni.
PPT – modello teorico (Baiocco, Laghi, D’Alessio, 2011)
244
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...
Interpretazione e validazione del test
I risultati ottenuti al PPT permettono di delineare un profilo di soggetto nel suo stile di
parenting. Tale profilo, in linea alle tre dimensioni misurate descrive come l’interazione tra
genitore-bambino è stabilita/iniziata, come viene sostenuta/mantenuta e come tale interazione procede. Soggetti con punteggi nella parte centrale dei quadranti risultano più “ flessibili”: sono maggiormente in grado di modulare il loro comportamento in situazioni differenti
adeguandosi al bisogno specifico di contesto. Più “rigidi “ invece gli apparenti stabili, quei
soggetti i cui punteggi si posizionano nell’area periferica o esterna del profilo. È da sottolineare però che al di là del posizionamento, i risultati del PPT vanno integrati e combinati con
quelli ottenuti da altre fonti quali , test o strumenti autovalutativi. Il test gode di una buona
attendibilità; nella prima validazione (2002) è stato somministrato il PPT congiuntamente
alla WAIS-R, al test di Rorschach, al NEO-PI-R e alla Adult Attachment Interview mostrando una buona validità divergente (Baiocco, Laghi, D’Alessio, 2011). La successiva validazione italiana ha vissuto due fasi: una relativa alla validità di facciata, comprensibilità delle
immagini, essendo il PPT il primo test ad immagini per adulti e attendibilità, ed una seconda
fase relativa alla validittà convergente inserendo il PPT in una batteria di test più ampia e
somministrandolo a gruppi diversi di soggetti. Il campione italiano è stato ampliato e conta
525 soggetti (346 madri e 149 padri) tra 20 e 42 anni con figli di età compresa tra 1 e 11 anni.
Gli strumenti di correlazione sono stati il PSI (Parenting Stress Index) e il Family Assessment Device. Riguardo alla validità di costrutto, il metodo dei gruppi contrapposti (famiglie
in terapia familiare, famiglie con figli con disturbo di linguaggio/apprendimento e famiglie
monogenitoriali) ha fatto emergere buoni risultati circa la validità del PPT e la sua utilità.
245
Somministrazione del Parents Preference Test (PPT) come strumento di consapevolezza...
Conclusioni
Ritengo che il PPT sia un valido strumento che, insieme ad altri test, permette di valutare
le interazioni familiari negli interventi di promozione del benessere della famiglia e di soluzione dei conflitti. L’utilità sta nella novità del test che, utilizzando le vignette descrittive per
scene di vita familiare, rispetto a un questionario, è più facilmente accessibile e coinvolge attivamente i genitori nel processo di testing ed è di facile somministrazione anche per coloro
che incontrano difficoltà linguistiche a causa di una bassa scolarizzazione che spesso induce
un’alta resistenza ai test con domande scritte.Un test nei confronti del quale i genitori non
vivono resistenze permettendo così, in un clima di coinvolgimento, la possibilità di raggiungere un buon livello di consapevolezza delle proprie dinamiche e le relative connessioni con
il comportamento del figlio. Si tratta di uno strumento nato per evidenziare la motivazione
alla base dell’alternativa di risposta scelta, dove il soggetto è parte molto attiva. Spesso accade che, venendo alla luce tratti di cui il soggetto è aiutato a prendere consapevolezza, lo
stesso colleghi quel comportamento ad altre aree della sua vita, non solo nell’esercizio della
genitorialità, generando così una più “ampia consapevolezza”. Nella mia pratica con questo
strumento una volta ottenuti i risultati, con il genitore, procedo alla lettura e riflessione alla
luce di un’analisi i relazione tra la parte del suo essere Genitore e il suo Bambino interno. I
dati raccolti finora appaionio interessanti e faranno parte diin ulteriore progìgetto di ricerca.
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246
L’autoefficacia
nella psicodiagnosi integrata
20
di Ilaria Monticone
Ilaria Monticone, psicologa e psicoterapeuta, laureata presso la facoltà di psicologia
generale-sperimentale a Trieste e specializzata presso ASPIC, Istituto formazione Psicoterapeuti, ad indirizzo fenomenologico esistenziale della psicologia umanistica. Svolge attività
privata occupandosi prevalentemente dell’area clinica e di formazione. [email protected]
hotmail.com
Abstract
L’autoefficacia è un aspetto della personalità. Partendo dagli elementi teorici che la caratterizzano, l’articolo pone l’accento sulla valutazione di tale costrutto. Valutazione intesa
a vari livelli, esaminando inizialmente la tematica nel dettaglio per poi inserirla in un’ottica
più ampia, trattando tematiche più generali quali diagnosi psicologica, formulazione del caso
e assessment in psicoterapia integrata. La valutazione, in campo clinico, aiuta il professionista a raccogliere elementi necessari al trattamento terapeutico, in particolare nella psicodiagnosi integrata questo processo dura lungo tutto il percorso di cura.
In conclusione l’articolo desidera offrire alcuni spunti teorici e di riflessione collegando
le tematiche trattate.
Keywords: autoefficacia, giudizio di capacità, specificità, valutazione, diagnosi psicologica, psicodiagnosi integrata.
L’Autoefficacia
La teoria socio-cognitiva è una teoria della personalità che si è occupata primariamente
di processi cognitivi per l’analisi dell’agentività umana ovvero “quella facoltà di generare
azioni mirate a determinati scopi ” (Bandura, 2000, p. 24-25). Le persone hanno la capacità
di raggiungere determinati obiettivi mediante l’azione e l’esercizio di una forma di controllo
sull’ambiente e sulla propria vita poiché la mente umana è generativa, creativa e proattiva.
L’agentività umana si articola mediante una struttura interdipendente all’interno di un
processo definito causazione reciproca triadica (Bandura, 1986). I fattori causali interagenti
247
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
che si influenzano reciprocamente sono: personali interni costituiti dagli eventi cognitivi,
affettivi e biologici; il comportamento e l’ambiente esterno. L’influenza dei diversi fattori
può variare a seconda dell’attività, delle circostanze e del tempo necessario ad un elemento
per sviluppare i suoi effetti.
Il comportamento è un fattore causale indispensabile in quanto si configura come stimolo
e risposta, sia in relazione all’ambiente che alla personalità. Attraverso l’azione si può modificare non solo l’ambiente ma anche il sistema cognitivo, nel senso che il risultato ottenuto
mi permette di rafforzarlo o meno in termini di autovalutazioni. L’ambiente condiziona il
comportamento e i fattori personali interni guidano il comportamento sull’ambiente.
I processi cognitivi hanno un ruolo fondamentale, in quanto la personalità dell’essere
umano è un sistema di autoregolazione. Attraverso le capacità personali le persone sono in
grado di conoscere se stesse e il mondo che li circonda al fine di regolare il proprio comportamento. Bandura identifica 5 capacità di base: di simbolizzazione (rappresentare la conoscenza attraverso il linguaggio), vicaria (acquisire la conoscenza attraverso l’osservazione),
di previsione (anticipare gli eventi futuri), di autoregolazione (stabilire obiettivi e valutare
le proprie azioni facendo riferimento a standard interni di prestazione) e di autoriflessione
(capacità di riflettere su noi stessi in modo consapevole) (Caprara, 1997).
Le persone gestiscono la propria vita emotiva e sociale grazie a questo sistema sinergico
di processi autoreferenziali derivante dalle capacità di base. Stabilire obiettivi, monitorare il
comportamento in funzione di standard personali, prevedere gli esiti delle azioni in relazione
al contesto entro il quale si agisce, valutare e riflettere sulle capacità per affrontare le sfide
future e capitalizzare dall’esperienza propria e altrui, consentono alle persone di esercitare
quell’autoinfluenza alla base dei processi di causazione reciproca che rendono possibile l’agentività umana.
L’individuo contribuisce a determinare il proprio funzionamento psicosociale mediante il più importante meccanismo di agentività definito senso di autoefficacia. Il senso di
autoefficacia (self-efficacy) corrisponde alle convinzioni circa le proprie abilità cognitive,
emozionali, sociali e comportamentali di organizzare ed eseguire una serie di azioni necessarie per produrre determinati scopi. La vita di una persona è guidata dalle convinzioni di
autoefficacia: essere all’altezza di certe situazioni, dominare certi compiti, essere capaci di
risolvere certi problemi. Se le persone non credessero di poter raggiungere gli scopi desiderati mediante le azioni non avrebbero gli stimoli per farlo. L’esercizio del controllo è messo
in atto nei corsi d’azione per i vantaggi che derivano dal farlo nonostante comporti responsabilità e rischi (Bandura, 2000). Per aumentare le possibilità di determinare il corso della
nostra vita dobbiamo possedere la convinzione di poter esercitare un controllo sugli eventi
(Giusti, Testi, 2006).
Non è rilevante la quantità di abilità ma ciò che si crede di poter fare con i propri mezzi in
diverse circostanze (Bandura, 2000). L’autoefficacia non si misura attraverso la competenza
bensì la credenza posseduta nell’essere all’altezza in certe situazioni mediante le capacità
che si ritiene di avere (Borgogni, 2001).
Tre sono le dimensioni che possono caratterizzare le convinzioni di efficacia (Bandura,
1977b, 1986): il livello inteso come grado di difficoltà del compito, la forza ovvero quanto
si è convinti della propria efficacia e la generalizzazione, quanto le proprie convinzioni di
efficacia in un determinato ambito possano influenzare un ambito affine.
248
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
Le fonti dell’autoefficacia
Le convinzioni di efficacia nascono sulla base di informazioni ricavate da cinque fonti
principali (Bandura, 1977, 1996; Maddux, 2005; Giusti, Testi, 2006):
mm Le esperienze comportamentali dirette di gestione efficace.
mm Le esperienze vicarie (modeling).
mm La persuasione.
mm Gli stati fisiologici ed emotivi.
mm L’immaginazione.
Le esperienze comportamentali dirette di gestione efficace sono la fonte di informazioni di efficacia più autorevole. L’azione diretta è stata messa a confronto con altri mezzi
di influenza basati su esperienze vicarie, stimolazione cognitiva o insegnamento verbale con
il risultato che le esperienze personali efficaci producono convinzioni di efficacia più forti
(Bandura et. al., 1977, Biran e Wilson, 1981; Feltz, Landers e Reade, 1979; Gist, 1989; Gist,
Schwoerer e Rosen, 1989). Il sentimento di efficacia deriva dall’esperienza vissuta di dominare una situazione attraverso un processo di assimilazione ovvero incamerando gli elementi
dell’ambiente esterno nei propri schemi mentali (Caramelli, 1980).
Le performance non sono l’unico strumento di valutazione della propria autoefficacia in
quanto esistono altri elementi come le capacità personali, l’impegno profuso, le condizioni
ambientali, la complessità della situazione e l’aiuto ricevuto da altri che pesano nel processo
di valutazione (Giusti, Testi, 2006). In aggiunta, si devono considerare i giudizi sulle cause
degli eventi ovvero le attribuzioni causali che possono essere classificate secondo diversi
stili esplicativi. Lo stile esplicativo è il modo in cui usualmente spieghi a te stesso perché
accadono gli eventi (Seligman, 1996). Uno stile è caratterizzato da tre dimensioni: stabilità, pervasività, personalizzazioni. Le cause degli eventi possono essere più o meno stabili
o occasionali, ripercuotersi in diversi ambiti della vita o riguardare un settore specifico ed
infine considerabili come cause interne di cui esserne responsabili in base alle capacità e
caratteristiche, oppure esterne per cui la causa è legata al caso, alla fortuna, al destino o ad
altre persone.
Le esperienze vicarie (modeling) promuovono le convinzioni di autoefficacia attraverso l’apprendimento osservativo. È più semplice giudicare le proprie capacità se le attività
intraprese presentano indicatori di valutazione oggettivi di adeguatezza. Ma nella maggior
parte dei casi non esistono misure di adeguatezza assolute, quindi il parametro utilizzato è il
confronto sociale ovvero osservare le prestazioni altrui e confrontarle con le proprie (Festinger, 1954; Goethals e Darley, 1977; Suls e Miller, 1977). L’osservazione di altri che riescono
con successo nel compito incrementa il senso di autoefficacia. Un modello che mostra come
affrontare il compito, spiega e fa vedere come si fa, trasmette a chi osserva conoscenza e insegna abilità e strategie utili per rispondere adeguatamente alle richieste dell’ambiente. Osservare persone simili a sé che, attraverso l’impegno e l’azione personale, raggiungono i loro
scopi, incrementa la convinzione di avere le capacità utili per riuscire in situazioni simili.
La persuasione è un altro strumento per rafforzare la convinzione nelle proprie capacità
per ottenere ciò che si desidera. Se le valutazioni positive dei persuasori sono realistiche
allora sono efficaci nel sostenere l’autocambiamento. Tuttavia la persuasione verbale come
249
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
unico strumento potrebbe non essere utile nel produrre una crescita nel senso di efficacia che
permane nel tempo (Bandura, 2000).
Soprattutto quando la vita pone di fronte alle difficoltà, se le persone significative esprimono fiducia anziché dubbi nelle capacità di chi agisce, producono effetti positivi nel mantenimento dell’autoefficacia.
La persuasione ha un impatto maggiore con persone che posseggono un senso di autoefficacia rispetto a chi dubita di sé, in quanto hanno maggior probabilità di impegnarsi di più
e più a lungo (Chambliss e Murray, 1979a; 1979b).
Importante è tenere presente che la persuasione deve essere credibile e realistica altrimenti il rischio è quello di nutrire un falso senso di autoefficacia portando con maggior
probabilità a degli insuccessi.
Gli stati fisiologici ed emotivi sono informazioni somatiche che in parte influiscono sul
giudizio delle proprie capacità e sono particolarmente importanti nell’ambito delle prestazioni fisiche, della salute e del padroneggiamento degli stressor. Uno stato di attivazione
(agitazione, tensione, stanchezza, affaticamento, dolore) eccessivo può incidere negativamente sulla prestazione; contrariamente, quando le persone non sono tese e non percepiscono i segnali viscerali dell’agitazione prevedono di offrire prestazioni migliori. È un processo
di giudizio complesso in quanto non è l’attivazione in sé ad avere un peso maggiore bensì
il livello di attivazione. Un livello moderato migliora l’attenzione e facilita il compito, un
livello elevato deteriora la qualità del funzionamento. Il giusto livello di attivazione dipende
dal tipo di compito che si porta a termine.
Non solo l’attivazione del sistema nervoso autonomo influisce sul giudizio di autoefficacia ma anche gli stati dell’umore.
Per innalzare le convinzioni di efficacia bisogna migliorare le condizioni fisiche, ridurre i
livelli di stress e la tendenza a provare emozioni negative ed agire sulle interpretazioni errate
degli stati del corpo (Bandura, 1991a; Cioffi, 1991a).
L’aspetto più importante è il modo in cui vengono percepite ed interpretate le reazioni
emozionali e fisiche.
Il modo in cui le persone percepiscono ed interpretano gli stati di attivazione fisiologica
ed emotiva può determinare un aumento oppure una diminuzione nel senso di autoefficacia.
Le persone sfiduciate, di umore negativo tendono ad interpretare le attivazioni come
debilitanti e quindi spie della loro incapacità di affrontare una situazione, mentre le persone
con un buon senso di autoefficacia considerano le attivazioni fisiologiche ed emotive come
energia da spendere nell’azione (Hollandsworth et. al., 1979).
Risultano utili per lo sviluppo ed il rafforzamento dell’autoefficacia quelle strategie che
favoriscono il benessere psicofisico come il rilassamento, la ristrutturazione cognitiva dei
segnali percepiti dal corpo e l’aumento delle capacità di controllo del proprio stato fisico ed
emotivo.
L’immaginazione è un’altra fonte che aiuta la persona ad innalzare la convinzione di autoefficacia. Sperimentare situazioni possibili o reali, attraverso la fantasia, rafforza e sostiene
la fiducia verso le nostre capacità (Giusti, Testi, 2006).
Inquadramento dell’autoefficacia nella psicodiagnosi Integrata
Il concetto di valutazione ha subito nel tempo delle trasformazioni concettuali spostando
l’attenzione dalla mera classificazione della patologia alla complessità del disturbo, esami250
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
nando la persona e i relativi fattori biologici, psicologici e sociali, osservando l’individuo
da una prospettiva più ampia (Ruddell, 1997). La valutazione clinica o psicodiagnosi è una
fase del piano di trattamento psicoterapeutico mediante la quale il clinico cerca di conoscere
il funzionamento psichico di un determinato soggetto e la relativa denominazione condivisa
dalla comunità scientifica.
È una fase indispensabile in diversi momenti del piano di trattamento terapeutico al fine
di conoscere gli elementi caratteristici della persona, monitorare il processo e gli esiti della
terapia.
Diversamente da una diagnosi psichiatrica tradizionale, quella psicologica raccoglie una
serie di informazioni, caratterizzata da una consequenzialità di prassi che conferiscono alla
diagnosi un rigore scientifico e verificabile (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).
La formulazione del caso è il risultato del sapere generale nomotetico adattato al caso
specifico ovvero alla conoscenza idiografica. Si tratta di un resoconto narrativo delle informazioni raccolte durante i colloqui di valutazione diagnostica, in cui il clinico deve giungere alla comprensione anche grazie alla collaborazione del paziente. Questa fase, definita
alleanza diagnostica, si conclude ottenendo dal clinico una riformulazione di ciò che è stato
appreso restituendolo in modo chiaro e pertinente al paziente, momento di transizione tra la
valutazione e l’inizio della terapia (Lingiardi, 2009).
Esistono diverse tipologie di valutazione del funzionamento psichico poiché diversi sono
i modelli che osservano l’essere umano da prospettive e finalità differenti. Il modello integrato considera l’oggettività della diagnosi psichiatrica, la complessità della psicologia
clinica ed il rigore metodologico della psicologia accademica. Un modello che cerca di andare incontro alle esigenze del clinico, considerando le ricerche empiriche sulla personalità
e tenendo presente quali informazioni deve fornire per una buona formulazione del caso.
Una valutazione globale e chiara prende in considerazioni diversi domini del funzionamento della personalità: motivazioni, risorse psicologiche, esperienza del sé e degli altri,
capacità relazionali e di sviluppo. In particolare troviamo nell’area delle risorse psicologiche
sotto le funzioni cognitive, il sistema di convinzioni all’interno delle quali possiamo inserire
l’autoefficacia (Westen, 1998).
L’Assessment clinico prevede la misurazione e valutazione sistematica di fattori psicologici, sociali e biologici nella persona poiché è riconosciuto oramai un probabile disturbo
originatosi da causalità multiple. Per cui nessun singolo approccio può essere così esauriente
quanto l’integrazione di informazioni derivanti da più approcci, ponendo l’accento sulla
visione olistica dell’individuo.
L’Assessment nella psicoterapia integrata non si limita ad una fase iniziale di valutazione ma dura lungo tutto l’arco del processo terapeutico, usando tutti gli strumenti (test
comportamentali, proiettivi e cognitivi) che la ricerca mette a disposizione tenendo presente
la relazione e gli obiettivi del contratto terapeutico. Un’alleanza diagnostica in cui la valutazione non va condotta sulla persona ma con la persona, all’interno di una relazione empatica,
condividendo obiettivi condivisi (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Un processo diagnostico che vuole far emergere una maggior consapevolezza di sé portando alla luce le caratteristiche legate non solo alla sintomatologia ma anche alle risorse (Handler & Meyer, 1998).
L’essere umano nella sua unicità è un insieme di caratteristiche fisiche e di personalità.
Nella personalità iscriviamo elementi innati ed appresi, ovvero abilità innate ed acquisite,
temperamento, attitudini, qualità, tratti che caratterizzano pensieri, sentimenti e comporta251
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
menti. La personalità viene definita come lo stile di comportamento stabile e relativamente
prevedibile nel tempo (Spalletta, 2010).
Per valutare determinate caratteristiche di pensare e di agire ci si avvale di procedure
complesse; attraverso una diversità di strumenti e tecniche (inventari, interviste, colloqui,
osservazioni, checklist, rating scale e tecniche proiettive) (Aiken, 1999).
Quando si parla di valutazione cognitiva si focalizza l’attenzione ai costrutti cognitivi e
nell’ambito dell’autoefficacia, i prodotti cognitivi sono le convinzioni. (Giusti, Montanari,
Iannazzo, 2006).
Esistono due tipologie di personalità in relazione al grado di autoefficacia percepita: alta
e bassa. Nella prima gli individui scelgono compiti in cui possiedono specifiche attitudini,
un livello di aspirazioni realistico, si impegnano nelle situazioni di difficoltà e perseguono l’obiettivo con costanza, reagendo positivamente ai fallimenti e non facendosi prendere
dall’ansia. Nella seconda evitano compiti impegnativi, presentano basse aspirazioni, l’impegno nelle difficoltà è scarso, abbandonano il compito e sono vulnerabili alle frustrazioni
e allo stress.
L’autoefficacia è un costrutto che va distinto da altri quali l’intenzionalità, l’autostima,
il locus of control e le aspettative di risultato. Le convinzioni sono le maggiori determinanti
dell’intenzionalità, l’autostima è un giudizio di valore, il locus of control è la misura in cui
si ritiene che gli eventi siano determinati dalle proprie azioni o forze esterne infine le aspettative di risultato riguardano le conseguenze probabili legate alle prestazioni.
Una caratteristica dell’autoefficacia è la specificità poiché le convinzioni di efficacia personale sono relative a determinate forme di essere, di sapere e di fare. Si possono avere
convinzioni di autoefficacia in abilità o ambiti simili; ad esempio se conosco la matematica
posso generalizzare la mia convinzione di efficacia anche in altre materie scientifiche. È possibile avere un sentimento di competenza generale per cui il senso di autoefficacia è diffuso
in più ambiti. Alcuni autori ritengono che è plausibile una valutazione generale dell’autoefficacia (Schwarzer, 1992; Sherer et. al., 1982; Tipton, Worthington, 1984). Il testo di Giusti e
Testi (2006) presenta un test di valutazione generale dell’autoefficacia General Self-efficacy
di Jerusalem e Schwarzer (1986).
Tuttavia nella realtà una persona può essere efficace in alcuni ambiti ma non in tutti. Si
può essere bravi nello sport ma non nel lavoro; nell’ambito familiare si può essere un buon
genitore ma al contempo non un buon figlio.
Per tale motivo l’uso di misure volte a valutare l’autoefficacia generale è assai dibattuto
in quanto ha un valore predittivo ed esplicativo limitato.
Quando si valuta la personalità si usano autovalutazioni (self reports) prestando attenzione a che cosa si desidera misurare. Ad esempio, se si vuole misurare un tratto di personalità
l’attenzione sarà rivolta alla frequenza dei comportamenti, in quanto il tratto è una costellazione di modi di pensare e di agire ricorrente in determinate situazioni e specificatamente
caratteristico.
Nel caso delle convinzioni di efficacia misuriamo quanto le persone ritengono di essere in
grado di fare, sentire, esprimere, essere e divenire, ovvero dei giudizi di capacità personali.
Indagare le convinzioni di autoefficacia personale relativamente ad un dato comportamento permette di predire la condotta dell’individuo in quell’ambito specifico. Quindi le
scale di autoefficacia devono essere costruite in funzione dell’ambito di interesse di studio
e con item semplici e chiari, evitando un linguaggio tecnico o inusuale. Inoltre per valutare
252
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
la forza delle convinzioni personali gli item devono presentare differenti livelli di difficoltà
(Caprara, 2001). Oltre ad essere strumenti utili, agevoli e di rapida somministrazione rappresentano un modello di riferimento per costruire nuove scale in base all’esigenza. Si possono
utilizzare all’inizio ma anche al termine del trattamento, al fine di monitorare il livello del
senso di sicurezza che deriva dall’esperienza vissuta di dominare le situazioni. Le scale
possono essere somministrate sia individualmente sia collettivamente. Prima della compilazione è importante creare un clima positivo spiegando l’utilità e lo scopo della somministrazione e degli strumenti impiegati per una corretta presentazione delle scale. Le persone
registrano la forza delle proprie convinzioni su una scala lungo un continuum che prevede
diverse posizioni di sicurezza. I punteggi grezzi ottenuti si calcolano sommando le risposte
fornite dai soggetti alle asserzioni che compongono la scala. Per interpretare i punteggi sono
fornite delle indicazioni di massima sulla base dei punteggi in percentili identificando cinque
fasce di punteggio (bassa, medio bassa, media, medio alta e alta). Per l’individuazione della
fascia a cui corrisponde il punteggio grezzo si usano le tabelle di conversione.
Il testo di Caprara pubblicato nel 2001 presenta un ampio campionario di strumenti già
collaudati per la misurazione dell’autoefficacia in diversi contesti (clinico, educativo, riabilitativo) e fasce evolutive (adulti, adolescenti).
Sono strumenti diagnostici e pragmatici utilizzabili sia nella ricerca, sia nell’ambito dei
servizi preposti alla tutela e alla promozione della salute.
Troviamo misure delle convinzioni di autoefficacia emotiva, interpersonale, collettiva,
familiare, scolastica, nelle scelte di carriera, sociale, regolatoria, genitoriale, nelle life skills
e nell’ambito della salute (alimentazione, esercizio fisico, alcool e relazioni sessuali).
Desidero citare nel dettaglio alcune scale del tutto nuove, utili in ambito clinico, che
rappresentano il prodotto della collaborazione tra L’Università di Roma “ La Sapienza” e
l’Università Cattolica di Milano con Albert Bandura:
Nell’ambito dell’autoefficacia emotiva: (la Scala di Autoefficacia Percepita nella Gestione delle Emozioni Negative AP_EN e la Scala di Autoefficacia Percepita nell’Espressione
delle Emozioni Positive AP_EP di Gian Vittore Caprara e di Maria Gerbino);
Nell’ambito dell’autoefficacia interpersonale: (la Scala di Autoefficacia Empatica Percepita AEP e la Scala di Autoefficacia Sociale Percepita ASP di Gian Vittorio Caprara e di
Maria Gerbino e Alessandra delle Fratte).
Il costrutto dell’autoefficacia è un funzionamento chiave in tutte le fasce d’età poiché non
solo influenza direttamente il comportamento ma anche indirettamente obiettivi, aspirazioni,
aspettative di risultato, inclinazioni affettive, percezioni di ostacoli e opportunità nell’ambiente sociale (Bandura, 1995, 1997).
Nell’ambito clinico l’autoefficacia è stata studiata e sviluppata in relazione all’ansia e
alle disfunzioni fobiche, alla depressione, alle dipendenze.
Esiste un’ampia letteratura nell’ambito della promozione della salute che si è occupata
di studiare le leggi che regolano il cambiamento e l’apprendimento di nuovi comportamenti.
A tal proposito, il Modello Transteorico suggerisce che un individuo passa attraverso un
crescente grado di disponibilità verso il cambiamento stesso. Un processo che comporta
un’evoluzione in 5 stadi: pre-contemplazione, contemplazione, preparazione, azione e mantenimento (Norcross, Krebs, Prochaska, 2012). Attualmente la ricerca indica che i trattamenti specifici e adeguati allo stadio risultano delle strategie potenti e globali per cambiare
il comportamento (Norcross, Krebs, Prochaska 2012).
253
L’autoefficacia nella psicodiagnosi integrata
Nella fase della preparazione troviamo, il senso di autoefficacia, un processo di auto liberazione in quanto le persone sono convinte di avere la capacità di cambiare il proprio comportamento, l’impegno e la perseveranza per agire in base a tale convinzione. Per favorire
tale processo è opportuno fornire ai clienti consigli da esperti e diverse possibilità di scelta
con un atteggiamento relazionale paragonabile ad un allenatore esperto.
Una finalità del disegno psicoterapeutico pluralistico integrato di cura è l’elaborazione
personalizzata delle strategie diagnostiche e delle relazioni terapeutiche (Giusti, 2011).
Nella pratica clinica, valutare in quale fase di cambiamento si trova il cliente attraverso
colloqui e strumenti diagnostici permette di adeguare su misura il trattamento terapeutico.
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255
Il monitoraggio
del percorso clinico in gruppo
21
di Andrea Pagani
Andrea Pagani, Psicologo, Psicoterapeuta a indirizzo umanistico integrato. Libero professionista, si occupa di psicoterapia individuale, di gruppo e di coaching. Docente presso
la Scuola di specializzazione quadriennale in Psicologia clinica di comunità e Psicoterapia
umanistica integrata ASPIC; presso la Scuola Superiore Europea di Counseling Professionale ASPIC; presso il Master in Mediazione Familiare MEDIARE. Ha pubblicato in collaborazione con Edoardo Giusti per la Sovera Il successo professionale 2.0.
Abstract
Il setting di gruppo è un ambito in cui la misurazione del processo terapeutico non è
ancora molto approfondita. Gli studi riguardanti il gruppo si sono sviluppati verso tre direzioni simili e in qualche misura sovrapponibili: l’alleanza terapeutica, la coesione, il clima
del gruppo. Uno dei pochi strumenti che misura la dimensione del clima di gruppo è il
Questionario sul clima di Gruppo (GCQ, Group Climate Questionnaire), proposto da MacKenzie. Nella pratica clinica abbiamo deciso di utilizzare il CGQ all’interno di un gruppo
psicoterapeutico a indirizzo umanistico integrato, allo scopo di monitorare i risultati ottenuti prima di inserire una modifica all’interno del setting. L’attività di valutazione del percorso
di gruppo, al di là dei risultati specifici, ha avuto un’utilità importante per quel che riguarda
gli elementi di discussione presenti nelle supervisioni svolte in modalità alla pari dai due
conduttori, migliorando la qualità del monitoraggio del processo terapeutico in corso.
Keywords: gruppo; monitoraggio; alleanza; coesione; clima.
La prassi clinica necessita della costruzione di percorsi che possano rispondere con congruenza alle richieste di alta professionalità derivanti dal mercato attuale (Giusti, Pagani,
2012). Diventa quindi sempre maggiormente necessario coniugare la prassi clinica alla ricerca e al monitoraggio basato sull’evidenza. Questo chiama i professionisti della relazione
d’aiuto ad aumentare lo sforzo per proporre una metodologia clinica sempre maggiormente
efficace. La figura del professionista va quindi costruita su di una selezione delle procedure
256
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo
a prova di evidenza, Evidence Based, e su un processo clinico basato sulla profonda e articolata esperienza esplicitata nella pratica clinica Practice Based (Giusti, 2012); coniugando
queste due dimensioni è possibile costruire una professionalità solida e in continua crescita
(Spalletta, 2011).
Occorre quindi proporre un percorso psicoterapeutico nel quale sia presente un monitoraggio dei risultati ottenuti, così da sviluppare un’accurata valutazione del processo ed
eventualmente apportare le dovute modifiche alla proposta clinica.
Uno degli ambiti dove la misurazione del processo terapeutico non è ancora molto sviluppata è quello del gruppo (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006). Spesso le tecniche presenti
privilegiano il monitoraggio del percorso personale, attraverso l’utilizzazione di strumenti
che rilevano lo stato di benessere complessivo, la riduzione o la scomparsa dei sintomi,
valutati in follow-up e confermati da questionari di self-report (Giusti, Nardini, 2006), al
contrario sono poche le misurazioni ben utilizzate del percorso di gruppo valutato “come un
tutto” (MacKenzie, 2002; Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Nel corso del tempo gli studi riguardanti il gruppo si sono sviluppati verso tre direzioni
simili e in qualche misura sovrapponibili: l’alleanza terapeutica; la coesione, il clima del
gruppo.
L’alleanza terapeutica è uno dei fattori centrali per una riuscita del processo terapeutico
(Giusti, Montanari, Montanarella, 1997). Questo costrutto negli ultimi quarant’anni ha ricevuto una grande attenzione da parte della ricerca empirica (Muran, Barber, 2012), focalizzandosi sulla validità predittiva di questo costrutto. Se per quel che riguarda la psicoterapia
individuale il concetto di alleanza è centrato sulle due figure presenti all’interno del setting,
il terapeuta e il cliente, per quel che riguarda la psicoterapia di gruppo studiare e analizzare
questo fattore diventa estremamente più complicato; esistono le stesse difficoltà che si riscontrano nella psicoterapia individuale molteplicità di denominazioni, definizione e misure,
inoltre sono presenti due elementi aggiuntivi: gli altri pazienti e il gruppo come insieme
(Piper, Ogrodniczuk, 2012).
Vi è un ulteriore costrutto che si va a sovrapporre in qualche modo all’alleanza, quello
della coesione, generalmente definita come l’attrattiva del gruppo per i suoi membri. Il costrutto della coesione incorpora un insieme complesso di relazioni che esistono all’interno
di ogni gruppo di terapia, incluse quelle tra i membri, tra ciascun membro e il terapeuta, e tra
ciascun membro e il gruppo. Se alcuni ricercatori hanno argomentato che la coesione nella
terapia di gruppo è analoga al costrutto di alleanza, se non addirittura suo sinonimo (Piper,
Ogrodniczuk, 2012), sembra chiaro tuttavia che la coesione sia un costrutto maggiormente
complesso, in quanto implica relazioni multiple e di conseguenza alleanze multiple, fenomeni che non sono presenti nella terapia individuale. Anche se non è stato dimostrato che
l’alleanza terapeutica fra paziente e terapeuta presente nella terapia individuale sia differente
rispetto al concetto di coesione presente nella terapia di gruppo, possiamo affermare che
fino ad oggi non è stato raggiunto un consenso su come definire l’alleanza e la coesione per
distinguere i due costrutti.
Alcuni ricercatori (Burlingame, McClendon, Alonso, 2012) hanno evidenziato come la
coesione abbia una struttura multidimensionale basata in particolare su due dimensioni. La
prima riguarda la struttura della relazione terapeutica nei gruppi ed è distinta in coesione
orizzontale e verticale; per orizzontale si intende la coesione di un membro con i suoi colleghi e con il suo gruppo in genere, per verticale si intende la descrizione della relazione
257
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo
membro conduttore e si riferisce alla percezione da parte di un membro della competenza,
genuinità e calore del conduttore. La seconda dimensione riguarda la coesione sul compito
o sui lavori di gruppo con la coesione e l’affettività emotiva.
Un altro fattore che è collegato al concetto di alleanza terapeutica è il costrutto del clima
di gruppo proposto da MacKenzie (MacKenzie, 2002). Secondo quest’autore la caratteristica principale di un gruppo efficace è il livello di coesione, che si sviluppa nelle prime fasi
di vita del gruppo attraverso un’identificazione positiva con il gruppo stesso. L’elemento
fondamentale del termine coesione sta nel fatto che si applica al funzionamento del gruppo
come un tutto e non alle interazioni dei singoli partecipanti.
Il clima di gruppo secondo MacKenzie è la traduzione corrispondente dell’alleanza terapeutica nei gruppi psicoterapeutici. Qualora il clima sia positivo, i pazienti sembreranno
motivati e impazienti di continuare il trattamento e avvertiranno un forte senso di coinvolgimento nel processo; il risultato dell’alto livello di coesione porta a una sempre maggiore
collaborazione dei pazienti nei confronti del trattamento.
Diventa più importante l’opinione positiva degli altri partecipanti, piuttosto che nei confronti del terapeuta stesso.
Lo strumento proposto da MacKenzie per la misurazione del clima di gruppo è il Questionario sul clima di Gruppo (GCQ, Group Climate Questionnaire). Il GCQ è un questionario costruito su dodici item che contiene tre sub scale:
La scala del Coinvolgimento (impegno) da indicazioni sul clima di lavoro positivo paragonabile all’alleanza di lavoro, coglie inoltre gli aspetti della coesione di gruppo e i fattori
terapeutici di supporto (Giusti, Montanari, Iannazzo 2006); comprende: nell’item 1 le dimensioni rogersiane, nel 2 la comprensione cognitiva, nel 4 la coesione del gruppo, nell’8 la
sfida reciproca, nell’11 l’apertura di sé.
La scala Conflittuale individua un ambiente di gruppo negativo: l’item 6 evidenzia la
rabbia, il 7 la distanza, il 10 la sfiducia, il 12 la tensione.
La scala Evitante riguarda l’evitamento dei lavori personali nel gruppo: l’item 3 riguarda
l’evitare problemi importanti per i partecipanti, l’item 5 la dipendenza dal leader, l’item 9 il
seguire le norme del gruppo.
I risultati di questo questionario sono mostrati semplicemente come punteggi item medi
per ogni sub scala. I punteggi del GCQ variano nel tempo, diventa quindi utile ripetere le
somministrazioni al fine di monitorare il clima di gruppo nelle differenti fasi temporali. Il
limite maggiore del questionario riflette il punto di vista di Mackenzie, negli item, infatti,
non viene affrontata se non marginalmente, item 5, la relazione fra terapeuta e paziente.
Questionario sul Clima di Gruppo (GCQ)
(MacKenzie, 2002)
Cognome e Nome
Gruppo
Data
Istruzioni: leggi accuratamente ogni affermazione con attenzione e cerca di pensare al
gruppo nel suo insieme. Utilizzando la scala di valutazione come guida, per ogni affermazione segna il punteggio che descrive meglio il gruppo durante la seduta odierna. Sei pregato
di scegliere solo UNA risposta per ogni affermazione.
258
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo
Scala di valutazione
0 per nulla – 1 molto poco – 2 piuttosto – 3 moderatamente
4 abbastanza – 5 molto – 6 moltissimo
1 I partecipanti hanno simpatizzato e si sono interessati l’uno dell’altro
2 I partecipanti hanno cercato di comprendere il perché
delle loro azioni, hanno cercato di ragionarci sopra
3 partecipanti hanno evitato di prendere in considerazione
importanti problemi che si sono verificati tra di loro
4 I partecipanti hanno sentito che quello che stava accadendo era importante e che c’era un senso di partecipazione
5 I partecipanti si sono lasciati guidare dai conduttori del
gruppo
6 Tra i partecipanti c’era attrito e rabbia
7 I partecipanti erano distanti e isolati l’uno dall’altro
8 I partecipanti si sono sfidati e confrontati reciprocamente
per accordarsi sulle cose
9 I partecipanti sembravano fare le cose in modo che fossero accettabili da parte del gruppo
10 I partecipanti si rifiutavano e non avevano fiducia reciproca
11 I partecipanti hanno rivelato significative informazioni o
sentimenti personali
12 I partecipanti sembravano tesi e ansiosi
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Insieme a una collega, con cui conduco un gruppo psicoterapeutico da circa due anni,
abbiamo deciso di svolgere un monitoraggio del clima di gruppo utilizzando a scadenze
di tempo il CGQ, cosi da tenere presente i risultati ottenuti prima di inserire una modifica
all’interno del setting. Pur nei suoi limiti, il CGQ a nostro avviso può fornire alcune indicazioni rispetto al livello dell’alleanza terapeutica presente nel setting.
Il gruppo è nato con sei partecipanti e avevamo inizialmente deciso che la durata opportuna fosse di un’ora e mezza. Si tratta di un gruppo aperto (Giusti, 2012), che permette
l’inserimento di nuovi pazienti nel corso dell’anno. Dopo alcuni mesi si sono aggiunti altri
tre partecipanti e il tempo a nostra disposizione non ci ha consentito di lavorare in maniera
sufficientemente approfondita per permettere il coinvolgimento dei partecipanti e dare il corretto tempo a disposizione per favorire il fluire delle esperienze espresse tramite i feedback
(Giusti, D’Ascoli, 2000); in sostanza il ciclo del contatto (Giusti, 2012) dell’incontro del
gruppo non era ben sviluppato. La durata insufficiente dell’intervento di gruppo era inoltre
manifestata da sintomi di diminuzione della coerenza (Burlingame, McClendon, Alonso,
2012), intesa come sinonimo della relazione terapeutica nella psicoterapia di gruppo legata
alle dimensioni dei livelli di fiducia, ostilità, silenzio, superficialità (Benson, 2009).
259
Il monitoraggio del percorso clinico in gruppo
Prima di apporre dei cambiamenti abbiamo voluto utilizzare uno strumento per monitorare quello che stavamo facendo. Cambiare la durata di un intervento psicoterapeutico comporta, di fatto, la modifica del setting con tutto ciò che ne consegue. Abbiamo cercato di dare
quindi una risposta alla necessità di proporre un cambiamento utilizzando uno strumento che
monitorasse il prima e il dopo la modificazione dell’orario. Per far questo abbiamo scelto
di utilizzare lo strumento proposto da MacKenzie (MacKenzie, 2002). Prima di descrivere
la somministrazione e i risultati del questionario descriviamo brevemente la metodologia
clinica del gruppo utilizzata, il cui contesto teorico, metodologico e operativo di riferimento
è quello del modello pluralistico integrato (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2000). La conduzione del gruppo è condotta in svolti in co-terapia (Giusti, Montanari, 2005); prima di essere
inseriti nel gruppo i clienti hanno tutti effettuato, per un periodo di tempo variabile, un percorso individuale con i conduttori (Giusti, 2012), con la funzione di costruire una base sicura
di accoglienza e supporto al fine di contenere comportamenti emotivamente disorganizzati e
stati di confusione e disorientamento mentale e affettivo, o di ansia eccessiva.
Abbiamo somministrato il questionario in tre fasi: prima di effettuare il cambiamento
dell’orario; a un mese di distanza dal cambiamento; dopo tre mesi dal cambiamento.
La modalità di somministrazione prevedeva la consegna del questionario ai partecipanti
al termine del gruppo, con l’accordo che l’avrebbero portato all’incontro successivo. Questa
modalità si è rivelata poco efficace, in quanto se nella prima somministrazione i sei noni
dei partecipanti hanno riportato il questionario, nelle successive somministrazioni ne sono
stati riconsegnati rispettivamente tre noni e cinque noni. Certamente la modalità proposta è
stata errata, il questionario va compilato al termine della seduta e ritirato immediatamente
dai somministratori. I risultati sono stati, di fatto, poco attendibili quanto i dati in nostro
possesso sono incompleti.
Quello che possiamo trovare positivo del lavoro svolto, riguarda l’utilità indiretta di proporre questionari all’interno del percorso di gruppo con la funzione di monitorare il processo
terapeutico in corso (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009). Questo, infatti, ha portato i co-terapeuti a confrontarsi e a porsi delle questioni riguardanti l’alleanza terapeutica presente fra
pazienti e conduttori, iniziando ad affrontare un tema che ha necessità di essere approfondito
quale lo sviluppo dell’alleanza in un gruppo a co-conduzione. Se è vero che nel gruppo una
delle due dimensioni della coesione (Burlingame, McClendon, Alonso, 2012) è l’alleanza
terapeutica verticale, ovvero quella esistente fra terapeuta e paziente, potrebbe essere interessante studiare la differenza di alleanza presente fra paziente e terapeuta con cui si svolge
o si è svolto un percorso individuale e terapeuta co-conduttore. Questo elemento diventa un
interessante campo d’indagine e di approfondimento sia per sviluppare al meglio la tecnica
della co-conduzione, sia per proporre linee guida Evidence Based (Giusti, 2012) al modello
umanistico integrato.
Bibliografia
Benson J.F., (2009), Gruppi. Organizzazione e conduzione per lo sviluppo personale in psicoterapia, Sovera, Roma.
Burlingame G.M., McClendon D.T., Alonso J., (2012), Coesione nella terapia di gruppo, in
Norcross J.C., Quando la relazione psicoterapeutica funziona, Vol. 1, Sovera, Roma.
Dazzi N., Lingiardi V., Gazzillo F., (2009), La diagnosi in psicologia clinica, Cortina, Milano.
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ed efficienza, Sovera, Roma.
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Giusti E., Montanari C., Montanarella G., (1997), Manuale di psicoterapia integrata, Franco
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Giusti E., Nardini M.C., (2004), Gruppi pluralistici, Sovera, Roma.
Giusti E., Pagani A., (2012), Il successo professionale 2.0, Sovera, Roma.
MacKenzie K. R., (2002), Psicoterapia breve di gruppo, Erickson, Trento.
Muran J.C., Barber J.P., (2012), L’alleanza terapeutica, Sovera, Roma.
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scientifiche a prova di evidenza. 2° Vol. Efficacia ed efficienza dei trattamenti personalizzati, Sovera, Roma.
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Spalletta E., (2011), La centralità della relazione nell’approccio umanistico integrato, “Integrazione nelle psicoterapie”, 2, 1-8, Edizioni Scientifiche ASPIC.
261
L’importanza di una corretta
diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
22
di Cristina Povinelli
Cristina Povinelli, Psicologa, Psicoterapeuta, Counselor. In passato si è occupata di adolescenti collaborando con i servizi sociali del Comune di Roma. Ha lavorato in progetti di
prevenzione nelle scuole. Ha collaborato a numerosi progetti negli Istituti detentivi del Lazio. Svolge attività di formazione. Svolge attività privata come psicoterapeuta individuale e
di gruppo.
Abstract
Sempre più diffuso, il Disturbo Bipolare è uno stato morboso caratterizzato da una grave
instabilità dell’umore in cui si alternano periodi di depressione e di mania o di ipomania.
Si tratta di una patologia difficile sia da diagnosticare, perché viene facilmente confusa con
altre, sia da curare, perché chi la patisce, spesso, rifiuta l’idea di essere malato. La sindrome bipolare, quando esordisce con un episodio depressivo, può essere confusa con una depressione tout court (Depressione Unipolare). Tale errore diagnostico può comportare rischi
molto gravi qualora il paziente assuma farmaci: i classici antidepressivi, infatti, causano nel
paziente bipolare un rapido viraggio nella fase maniacale, un’induzione di rapida ciclicità e,
caso ancor più grave, un aumento del rischio suicidario. Quindi per il professionista una diagnosi precoce è di primaria e fondamentale importanza a maggior ragione quando si rende
necessario l’invio al collega psichiatra.
Keywords: Disturbo Bipolare, Depressione Bipolare, Depressione Unipolare, Mania,
Ipomania, suicidio
Il Disturbo Bipolare dell’Umore, termine che ha sostituito la denominazione tradizionale
di Psicosi Maniaco-Depressiva, è caratterizzato dall’alternarsi di una Sindrome Depressiva
ad andamento episodico con uno stato di esaltazione dell’umore, anch’esso episodico, definibile come Sindrome Maniacale (DSM-IV-TR, 2001); il quadro clinico è quindi essenzialmente dominato da variazioni abnormi del tono dell’umore.
Il Disturbo Bipolare rappresenta la punta estrema dell’insieme dei Disturbi dell’Umore
262
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
che nel complesso si definisce Spettro Bipolare. Tra i due poli opposti, Depressione e Mania,
entrambi unipolari nella iniziale accezione di Kraepelin (nel DSM IV solo la depressione
mantiene la forma unipolare), è possibile il declinarsi di uno spettro completo che copre
tutte le gradazioni possibili delle due polarità (Perugi et. al., 2003). Le variazioni di umore
non solo si manifestano nello spettro quanto a intensità e gravità, ma anche per la diversa
frequenza temporale passando dai cosiddetti “cicli rapidi”- fino alla contemporaneità degli
stati misti.
Nel DSM IV TR (DSM-IV-TR, 2001) i Disturbi Bipolari comprendono:
Disturbo Bipolare I: nella vita di un individuo vengono riscontrati almeno un episodio
maniacale o misto e un episodio depressivo maggiore. La forma mista è caratterizzata dalla
presenza contemporanea di manifestazione tipiche di una sindrome depressiva e di una sindrome maniacale (Giberti et. al., 2010). Il Disturbo Bipolare I, più grave (possibile presenza
di sintomi psicotici), comporta una compromissione del funzionamento lavorativo o delle
abituali attività sociali, o delle relazioni interpersonali
Disturbo Bipolare II: la diagnosi è possibile quando nella vita di un individuo vengono
riscontrati almeno un episodio ipomaniacale e un episodio depressivo maggiore
Disturbo Ciclotimico: nell’arco di due anni sono presenti numerosi episodi ipomaniacali
alternati ad episodi depressivi che non soddisfano i criteri per l’episodio di depressione
maggiore
Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato: in base all’anamnesi e agli esami clinici
e paraclinici si evidenzia che il Disturbo è dovuto agli effetti diretti di una sostanza o di una
condizione medica generale
Il Disturbo Bipolare I e il Disturbo Bipolare II, nel loro decorso, possono assumere la
forma a cicli rapidi; l’andamento, in questi casi, è caratterizzato da episodi di polarità opposta relativamente brevi che si succedono durante l’anno praticamente senza soluzione di
continuità, con un viraggio generalmente rapidissimo, soprattutto nel passaggio da depressione a mania
Confrontando tale suddivisione con le descrizioni classiche della malattia maniaco-depressiva proposte da Kraepelin e Kretschmer, possiamo notare una sostanziale concordanza
in quanto i suddetti hanno considerato gli stati affettivi lungo un continuum che varia dalle
forme gravi a quelle attenuate spaziando, senza una netta linea di demarcazione, dalle forme
psicotiche alle disposizioni temperamentali (Perugi, et. al., 2003). È, comunque, da rilevare
che questi autori classici hanno descritto come appartenenti al medesimo spettro geneticocostituzionale della malattia maniaco-depressiva anche i temperamenti affettivi nei quali
sono presenti oscillazioni stabili dell’umore, a esordio precoce, di natura sub-depressiva o
ipomaniacale e che non necessariamente raggiungono un livello clinico patologico (Cassano
et. al., 2008).
Il concetto di uno spettro bipolare, che si estende dalle forme psicotiche gravi (maniacali
o miste), alle depressioni attenuate (“caratteriali”), è sostenuto oggi da gran parte dell’evidenza empirica disponibile (Raja, 2006). Negli studi genetici, anche tra i familiari di probandi bipolari I (quindi con una chiara storia di gravi episodi maniacali), l’espressione fenotipica più comune dei disturbi dell’umore è rappresentata comunque dalla depressione. (Kiskal
et. al., 1999)
Questo concetto di ampio spettro è stato avvalorato recentemente dagli studi epidemiologici di Angst, uno dei ricercatori il cui lavoro ha esercitato originariamente una grande
263
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
influenza nel promuovere la dicotomia tra disturbi dell’umore di tipo bipolare e unipolare
(Angst, 2003); Angst ha dimostrato l’elevata prevalenza lifetime (8.3%) di episodi ipomaniacali di breve durata, al di sotto della soglia dei 4 giorni richiesti dai criteri classificativi
del DSM IV. (Angst, 1998)
La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi dell’Umore varia dal 2% al 25%; quella
del Disturbo Bipolare è dell’1-6,5% (Biondi et. al., 2010). Il Disturbo Bipolare sta colpendo
persone sempre più giovani e le cause probabilmente vanno ricercate nei cambiamenti di stile di vita (estrema competitività, uso di sostanze stimolanti e/o droghe, alterazioni del sonno)
in soggetti con una predisposizione temperamentale (Koukopoulos et. al., 2005).
Venendo a contatto con il Disturbo Bipolare ci si accorge immediatamente di essere di
fronte ad un quadro altamente complesso e variegato che spesso reca importanti comorbilità
con Disturbi di Personalità del Cluster B (Borderline, Istrionico, Narcisistico e Antisociale),
con Disturbi d’Ansia e con Disturbi da Uso di Sostanze (molto comune è l’abuso di alcool).
La diagnosi, quindi, può rivelarsi altamente complessa e insidiosa rispetto ad altri disturbi. La difficoltà maggiore nel Disturbo Bipolare risiede nell’identificare il tratto unificante di
sintomatologie all’apparenza opposte, la Depressione e la Mania.
A tal proposito è importante, ai fini di una corretta diagnosi, effettuare un’analisi che si
svolga essenzialmente su due piani:
Trasversale, basata sull’osservazione delle caratteristiche sintomatologiche dell’Episodio
in sé (Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale, Misto o Ipomaniacale).
Longitudinale, ottenibile dall’anamnesi e dalla catamnesi del Disturbo, al fine di valutare
il succedersi, l’alternanza, la durata e le altre caratteristiche degli Episodi della malattia.
Nel suo piano di trattamento, accanto alla psicoterapia, in genere si rende necessario l’utilizzo di farmaci a seconda della gravità dei sintomi. Da “manuale” la cura farmacologica
trova la sua “forte“ ragion d’essere sia nell’eziologia dei Disturbi dell’Umore sia nella loro
evoluzione e prognosi. Per quanto riguarda l’eziologia la rilevanza dei fattori genetici è stata
dimostrata ampiamente dalla trasmissione del Disturbo Bipolare; i parenti di primo grado
di un paziente con Disturbo Bipolare hanno una probabilità del 4,1%-14,6% di sviluppare
essi stessi un Disturbo Bipolare e una probabilità del 5,4%-14% di sviluppare un Disturbo
Depressivo Maggiore (Biondi et. al., 2010). In particolare, il Disturbo Bipolare II presenta
una propria familiarità: i pazienti che ne sono affetti hanno parenti ipomaniacali, ma non
maniacali.
Per quanto riguarda la biologia, l’ipotesi recente più accreditata fino ad oggi, che spiega
le manifestazioni sintomatologiche dei Disturbi dell’umore, trova coinvolti i sistemi neuronali che utilizzano come mediatori chimici le amine biogene, noradrenalina e serotonina. In
particolare si ipotizza un’alterazione dei meccanismi di trasduzione del segnale del neurotrasmettitore monoaminergico al suo neurone postsinaptico. Il deficit avviene quindi a valle del
recettore postsinaptico e, con ogni probabilità, coinvolge i sistemi dei secondi messaggeri,
deputati alla formazione dei fattori di trascrizione genica. Recenti dati sperimentali hanno
evidenziato, per esempio, che un possibile difetto di trasduzione del segnale dal recettore per
le monoamine potrebbe riguardare il gene che codifica il fattore neurotrofico di derivazione
cerebrale (BDNF Brain Derived Neurotrphic Factor), il quale è coinvolto nel mantenimento
del trofismo neuronale; in presenza di stress il BDNF verrebbe represso, con la conseguente
tendenza all’atrofia dei neuroni cerebrali, fenomeno che avrebbe un ruolo importante nella patogenesi della depressione (Biondi et. al., 2010). In sostanza, sembra che i soggetti
264
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
predisposti ai Disturbi dell’Umore potrebbero andare incontro a un’eccessiva e prolungata
attivazione della risposta allo stress, con la conseguenza di innescare una serie di ricadute
negative, tra cui le modificazioni neurochimiche cerebrali, ritenute gli elementi mediatori
dei Disturbi dell’umore. Per tale motivo gli individui con disturbo bipolare sono ad alto
rischio di disfunzione relazionale come dimostrato nello studio di Rowe e Morris (Rowe et.
al., 2012). Essi hanno meno probabilità di sposarsi o stabilire relazioni impegnate rispetto
agli individui senza disturbo bipolare, più probabilità di avere stress relazionale e separazioni; inoltre, i loro partner sono a rischio di stress relazionale e di farsi carico del ruolo di
caregiver (Dore et. al., 2001; Judd et. al., 2003; Kessler et. al., 1998).
L’associazione tra disturbo bipolare e la relazione disfunzionale di coppia è importante
non solo perchè mette in risalto il disagio vissuto dagli individui con questo disturbo e dai
loro partner, ma anche perché è predittiva circa il funzionamento e il decorso della malattia.
(Rowe et. al., 2012)
In effetti, studi prospettici indicano che gli individui con disturbi bipolari, che hanno vicino un altro accudente e di supporto, sperimentano una sintomatologia depressiva minore nel
corso del tempo (Cohen, 2004; Weinstock, Miller, 2010), mentre, con vicini ostili o critici,
si notano una sintomatologia depressiva maggiore, una più povera risposta al trattamento, e
più elevati tassi di recidività (Miklowitz, 2009).
Nonostante questi risultati, non è chiaro perché alcuni individui con disturbo bipolare
sono in grado di formare relazioni di coppia durature e soddisfacenti dove i partner si sostengono a vicenda, mentre altri non lo sono (Rowe et. al., 2012).
Ci sono prove, tuttavia, che la mania può essere correlata a ostilità domestica (Dore,
2001; Perlis et. al., 2004), potenzialmente, mediante i meccanismi di impulsività e irritabilità e che il disturbo bipolare è caratterizzato da disturbi tali da incidere negativamente sulla
funzionalità del rapporto, venendo a mancare l’empatia (Cusi et. al., 2010) e esasperando la
reattività negativa (Cuellar et. al., 2009).
Inoltre Rowe e Morris (2012) hanno cercato di dimostrare l’associazione tra i sintomi del
paziente bipolare e del suo partner con il funzionamento della relazione.
Se il partner ha bassi livelli di sintomi depressivi il funzionamento della relazione di coppia è garantito dalla funzione protettiva assunta dal partner stesso. Invece quando entrambi i
partner hanno sintomi depressivi elevati la funzionalità del rapporto è più bassa e, in particolare, la persona con disturbo bipolare è probabilmente più portata all’ostilità o ad esprimere
preoccupazione per la relazione stessa.
Per quanto riguarda i sintomi maniacali, si è osservata una interazione tra ostilità del
paziente e sintomi depressivi del partner e sue difficoltà nella relazione.
In effetti, anche altre ricerche, hanno dimostrato che i sintomi maniacali sono particolarmente difficili da sopportare per i partner e gli altri membri della famiglia (Lam et. al., 2005),
un risultato che non sorprende, visti i comportamenti problematici presenti nella mania.
Alla luce di quanto detto sopra emerge la funzione positiva del litio quale farmaco stabilizzatore dell’umore, con più ampia e documentata azione profilattica sulle ricadute sia
maniacali che depressive; è questo anche l’unico trattamento che si è dimostrato in grado di
esercitare un’azione preventiva sui comportamenti suicidari. Accanto, o raramente in sostituzione, a questo stabilizzatore dell’umore possono essere impiegati alcuni derivati antiepilettici o farmaci antipsicotici. Alcuni studi segnalano che la terapia con il litio a lungo termine e a dosi adeguate ridurrebbe completamente il rischio di recidiva sino al 40% dei casi,
265
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
mentre in un altro 40-45% determina una riduzione parziale della frequenza e dell’intensità
delle recidive (Giberti et. al., 2010).
Molti ritengono l’eccitazione un processo lesivo, fortemente stressante per il sistema nervoso, e la depressione la sua conseguenza (Koukopoulos et. al., 2005). I dati sul fenomeno
della eccitotossicità confermerebbero questa ipotesi. Questo modo di vedere le cose spiega
anche perché gli stabilizzatori dell’umore sono tutti agenti antieccitanti, mentre gli antidepressivi inducono instabilità dell’umore.
Secondo questa ipotesi si potrebbe dire metaforicamente che ”la mania è il fuoco e la
depressione la sua cenere” (Koukopoulos et. al., 2005), pertanto, ridurre o sopprimere prima possibile gli stati di eccitazione dovrebbe essere la strategia adatta a prevenire anche le
depressioni bipolari.
È evidente, quindi, che l’esito diagnostico può avere importanti implicazioni nella scelta
di una corretta terapia farmacologica: mentre il litio, stabilizzatore dell’umore, si conferma il
farmaco d’elezione, gli antidepressivi, invece, utili nel trattamento della depressione “pura”,
unipolare, possono rivelarsi inefficaci se non addirittura dannosi a breve e a lungo termine
nel trattamento dei disturbi dello spettro bipolare.
A questo riguardo nel caso di Disturbo Bipolare, rispetto a terapie antidepressive, è bene
sapere che:
mm I quadri maniacali che fanno seguito a trattamenti antidepressivi possono essere considerati forme appartenenti allo spettro bipolare nei quali i farmaci hanno svolto un ruolo
di innesco.
mm Gli antidepressivi sono ritenuti responsabili dell’evoluzione del disturbo bipolare nelle
forme “a cicli rapidi”; lo sviluppo di rapida ciclicità è associato a una prognosi peggiore.
mm È possibile osservare “quadri cronicizzati” di lunga durata, probabilmente innescati e
poi mantenuti dalle terapie antidepressive, alle quali il paziente non vuole rinunciare per
timore di cadere nuovamente nella polarità depressiva. In questi tipi di paziente sembra
piuttosto venuta a mancare la capacità critica di riconoscere e accettare un livello di umore “normale”, ritenuto troppo “down” rispetto all’”up” maniacale e troppo prossimo alla
temuta depressione.
mm Evenienza più grave, il rischio di Suicidio aumenta qualora vengano somministrati
antidepressivi durante la fase depressiva del Disturbo Bipolare. Il farmaco, infatti, favorendo il viraggio in senso ipomaniacale/maniacale, prima di elevare l’umore, potrebbe in
primis agire sul blocco psicomotorio favorendo l’acting out. Questo esito è favorito perlopiù dagli antidepressivi triciclici o IMAO; gli SSRI, antidepressivi di ultima generazione, sarebbero la classe a minor rischio di viraggio (10% dei casi)(Biondi M, et. al., 2010).
Nella maggior parte dei casi i pazienti si rivolgono per una consultazione a uno studio
psicoterapico durante una fase depressiva. Sappiamo, infatti, che lo stato maniacale, e ancor
più quello ipomaniacale, auto-percepito dal paziente perlopiù come stato di benessere, difficilmente costituisce uno stimolo ad una richiesta d’aiuto. Le condotte rischiose e la compromissione della vita sociale e lavorativa, inducono piuttosto i familiari a ricercare aiuto
presso i servizi psichiatrici.
Trovarsi di fronte ad un paziente con sintomatologia depressiva come Episodio attuale
espone quindi lo psicoterapeuta ad una possibile erronea diagnosi. Il 10-15% dei pazienti,
infatti, diagnosticati inizialmente come affetti da Disturbo Depressivo Maggiore riceve in
266
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
seguito una diagnosi definitiva di Disturbo Bipolare (Biondi, et. al., 2010).
Tantissimi sono i test per diagnosticare i Disturbi dell’umore: Beck Depression Inventory, Centre for Epidemiological Studies Depression Scale, Hamilton Rating Scale for Depression, Minnesota Multiphasic personalità Inventory-2, Montgomery-Asberg Depression
Rating Scale, Rorschac, Zung Self-Rating Depression Scale, Internal State Scale (Boncori,
1993) (Giusti., et. al.,2006), alcuni dei quali utilissimi anche per monitorare l’efficacia dei
trattamenti terapeutici in atto. Quelli che appartengono ai Rapid Assessment Instruments
(Beck Depression Inventory, Centre for Epidemiological Studies Depression Scale, Zung
Self-Rating Depression Scale), in particolare, sono scale di valutazione standardizzate che,
per la loro brevità e semplicità di somministrazione e valutazione, rappresentano agili strumenti di impiego per lo psicoterapeuta sia per la diagnosi sia per la valutazione in itinere
(Giusti, et. al., 2006). Il Beck Depression Inventory si rivela molto utile rispetto al rischio di
Suicidio e la Hamilton Rating Scale for Depression, cogliendo anche i correlati fisiologici
della Depressione, stima il danneggiamento funzionale del paziente valutando così in termini quantitativi la gravità del quadro clinico (Boncori, 1993).
Comunque, nessuno di questi, fino ad oggi, consente di cogliere, differenziandole, le due
diverse forme depressive.
Solo attraverso il colloquio anamnestico è possibile rilevare gli elementi utili ad una
corretta distinzione diagnostica. L’analisi longitudinale, come già illustrato, consente di collocare l’episodio su una dimensione temporale, evidenziando i possibili legami con episodi
pregressi di analoga e/o diversa natura, e di tracciarne una possibile storia. Dal suo canto l’analisi trasversale, può fornire gli elementi per l’identificazione dell’Episodio in sé, a
maggior ragione quando l’episodio depressivo costituisce l’esordio del disturbo bipolare, la
primissima fase, e ancora non ha una sua storia. Sono indicatori di un possibile sviluppo di
un Episodio di Depressione Maggiore in senso bipolare l’insorgenza precoce, tra i 20 e i 30
anni, la familiarità per i disturbi Bipolari, il temperamento premorboso di tipo ipertimico o
ciclotimico, il rallentamento psicomotorio, l’ipersonnia e iperfagia, i sintomi psicotici (Giberti et. al., 2009).
La formulazione di una corretta diagnosi consente di predisporre il piano di trattamento.
La terapia farmacologica, a seguito della gravità del disturbo, può rappresentare una valida alleata, soprattutto in una prima fase della terapia, per “lavorare” con il paziente. Un umore abnormemente depresso, infatti, ostacola sicuramente i primi movimenti necessari allo
svolgersi del cammino terapeutico. Lo psicoterapeuta stesso, quindi, potrà essere l’inviante
del paziente ad una consultazione psichiatrica. Una buona formazione in psicodiagnosi, anche per acquisire un linguaggio comune (Dazzi, et. al., 2009), una conoscenza di massima
anche dell’aspetto farmacologico, inducono ad aprire un confronto con lo psichiatra che
può dispiegarsi in una collaborazione senza dubbio proficua per il paziente: il margine di
errore diagnostico si riduce, mentre si rinforza l’alleanza fra professionisti e tra professionisti e paziente, prevenendo, nei limiti di questa tipologia di pazienti, i drop-out. I fallimenti
terapeutici, infatti, sono piuttosto frequenti sia nell’approccio farmacologico che in quello
psico-relazionale. Tale situazione di fatto ha molte e ben comprensibili cause. Sono gli stessi
disturbi psichici, la mania e l’euforia che ne deriva, che spesso impediscono al paziente di
capire l’abnormità del proprio stato e del proprio comportamento. Inoltre il paziente inconsapevolmente, ma spesso consapevolmente, desidera l’euforia e trascura le cure che la possono diminuire o prevenire. L’euforia è una condizione di vita meravigliosa dove è presente
267
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
grande energia, sicurezza di sé, armonia con il tutto, profonde emozioni, lucidità e creatività
mentale, intensa vita sentimentale e sessuale a cui è difficile rinunciare.
Ecco quindi che la psicoterapia, soprattutto nei casi gravi di Disturbi Bipolari, può essere
principalmente di supporto e appare necessaria sia nel trattamento dell’Episodio Depressivo
sia nella fase di trattamento a lungo termine, al fine di sostenere il paziente nell’accettazione
della sua condizione, nel mantenere alta la motivazione ai trattamenti farmacologici e nel
supportarlo emotivamente a gestire gli eventi e le situazioni di vita stressanti, incluse le conseguenze psicosociali indotte dal disturbo stesso, visto il loro ruolo potenziale nel favorire
le recidive.
La Psicoterapia ad Approccio Integrato, mette in rilievo la ristrutturazione cognitiva e la
terapia comportamentale (Persons, et. al.,2002), soprattutto per le fasi depressive, quali interventi funzionali con questo tipo di Disturbo. Il lavoro preliminare con il paziente è quello
finalizzato a instaurare una buona alleanza terapeutica. L’alleanza, fondamento della relazione, costituisce, in base a ampie e comprovate ricerche, l’elemento predittore fondamentale di
buon esito terapeutico, trasversale a molte e diverse modalità di trattamento (Safran, 2001).
La difficoltà del paziente a riconoscere il proprio stato di disagio, i suoi cambiamenti nel
tono dell’umore possono rendere molto precaria la relazione. Un contratto al non abbandono
della terapia può rendersi necessario nei primi incontri, utile al rafforzarsi dell’alleanza operativa su scopi e obiettivi della stessa (Giusti, et. al., 2000). D’altro canto, le rotture dell’alleanza, particolarmente comuni con pazienti soggetti ad oscillazioni d’umore, anche molto
marcate, possono consentire, qualora seguite da riparazione, un rafforzamento dell’alleanza
stessa (Norcross, 2012).
Anche la psicoterapia interpersonale si è dimostrata particolarmente efficace come trattamento per la Depressione (Klerman, et. al.,1989)
Swartz, Levenson e Frank (2012) facendo riferimento alla psicoterapia interpersonale e
dei ritmi sociali (IPSRT), trattamento empiricamente supportato per il disturbo bipolare di
tipo I, hanno, attraverso un lavoro di ricerca con un gruppo di pazienti bipolare di tipo II,
ricavato prove positive sull’efficacia di tale psicoterapia anche per tali pazienti
In particolare hanno evidenziato l’importanza da parte dello psicoterapeuta di fornire
motivazioni per apportare modifiche a ritmi sociali, identificare stati dell’umore, insegnare a regolare i livelli di stimolazione in base allo stato d’animo, gestire la grandiosità, rendere minima la disregolazione emotiva, intervenire sull’eventuale abuso di
sostanze.
Altro strumento importante nel trattamento e cura del Disturbo Bipolare è la Psicoeducazione. Attualmente molto utilizzata dalle ASL e dai Dipartimenti di Salute Mentali (Colom,
et. al., 2006, Hadjichristos, et. al., 2010. De Girolamo, et. al., 2011), è volta a fornire informazioni e ad impartire istruzioni, in modo chiaro, didattico e concreto, sul Disturbo così che
i pazienti ed i loro familiari possano imparare ad affrontarlo al meglio. A tal fine sono stati
approntati veri e propri prontuari (Colom, et. al., 2006, Hadjichristos, et. al., 2010) che consentono al paziente e a chi lo circonda di conoscere la malattia, sapere come gestirla, riconoscere nuovi episodi di scompensi timici. Lavora quindi principalmente sull’empowerment
(Giusti, et. al., 1999) dei pazienti e dei loro familiari. Attualmente rappresenta un fondamentale ingrediente di qualsiasi progetto di prevenzione, sostegno, assistenza e trattamento
nell’area della salute mentale e del confronto con il disagio psichico. Essa dovrebbe pertanto
essere integrata nel lavoro clinico, farmacologico, psicoterapeutico, e assistenziale, lungo un
268
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
percorso di trattamento che, data la cronicità di alcuni disturbi mentali, e nella fattispecie del
Disturbo Bipolare, non si può non immaginare che come un work in progress.
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270
L’importanza di una corretta diagnosi nel caso di Disturbi Bipolari
271
La SPP. Scheda di sintesi
del percorso psicoterapeutico
23
di Laura Rapanà
Laura Rapanà, Psicologa clinica e psicoterapeuta specializzata in psicoterapia individuale e di gruppo presso l’ASPIC, dove oggi svolge attività di docenza. Svolge attività privata a Roma. Co-autrice, con Edoardo Giusti, del testo Narcisismo. Valutazione pluralistica
e trattamento integrato del disturbo Narcisistico di Personalità (Sovera ed.); è autrice di
diversi articoli.
Abstract
In linea con una corrente che vuole una psicoterapia evidence-based practice in questo
articolo si propone una scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico, la SPP. Questa scheda
ha l’obiettivo di aiutare il clinico a sistematizzare i test somministrati, i vari aspetti della relazione terapeutica osservati durante tutto il percorso psicoterapeutico suddiviso nelle sue fasi
principali, ad avere un continuo monitoraggio clinico e a visualizzare in modo più ordinato
i dati del proprio paziente.
Keywords: valutazione, monitoraggio clinico, raccolta dati integrati, psicoterapia evidence-based practice.
La SPP (scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico) è costituita da un unico foglio.
Nella parte davanti del foglio (Fig. 1) sono riassunti i dati essenziali del paziente rispetto
al suo trattamento suddiviso nelle quattro fasi principali:
mm fase iniziale, Accoglienza
mm seconda fase, PreTerapia
mm terza fase, Psicoterapia
mm quarta fase, Conclusiva.
Un processo che va dalla presa in carico, all’alleanza diagnostica, alla relazione terapeutica, alla fine del trattamento così come descritto dal modello pluralistico integrato (Giusti,
Montanari, Iannazzo, 2004, 2006; Giusti, Vigliante, 2009).
272
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
In ciascuna di tali fasi è importante registrare i test utilizzati e alcuni degli aspetti principali che possono essere di aiuto per un continuo monitoraggio clinico. Tali aspetti si possono
riferire al terapeuta per verificare il suo grado di accoglienza (GAT) o di rifiuto (GRT) verso
il paziente, si possono riferire al paziente per verificare il grado di collaborazione (GCP), di
aggressività (GAP) e di miglioramento sintomatico (GMS) durante il percorso psicoterapeutico. Il grado di presenza o assenza dei diversi aspetti può essere registrato su una scala che
va da 0 – assente a 5 – elevato.
Nella parte retro del foglio della scheda (Fig. 2) c’è anche la possibilità di visualizzare
l’andamento del percorso psicoterapeutico attraverso la realizzazione di un grafico (tracciando delle linee di congiunzione dei gradi selezionati, di colore diverso) che prende in
considerazione il grado di alleanza terapeutica (GAT), il grado di miglioramento sintomatico
(GSM) e il grado di soddisfazione percepita dal paziente (GSP) rispetto al lavoro terapeutico
suddiviso nelle quattro fasi. Anche in questo caso il grado di presenza o assenza può essere
registrato su una scala che va da 0 – assente a 5 – elevato. Nel grafico è indicato il grado 2 in
grigio per visualizzare un’area critica, al di sotto della quale si rilevano delle problematicità
nella terapia.
La rilevazione di questi aspetti è fondamentale in quanto, come sottolineato da Norcross
“La relazione non può esistere a prescindere da ciò che il terapeuta fa in termini di metodo,
né si può immaginare un metodo di trattamento privo di un impatto relazionale” (2012, p.
15). “Inoltre la relazione terapeutica deve procedere da uno stadio all’altro seguendo il percorso dei clienti” (Norcross, 2012a, p. 33).
273
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
Fig. 1
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La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
Fig. 2
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La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
Fig. 3
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La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
Fig. 4
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La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
È importante registrare i diversi stadi di cambiamento durante il percorso psicoterapeutico rispettando il tempo impiegato da ciascun individuo per passare da uno stadio all’altro e
adeguando le varie tecniche psicoterapeutiche al momento più opportuno, adattando così la
psicoterapia al processo di cambiamento in atto e non viceversa.
Tale scheda vuole rispondere principalmente a due obiettivi.
Il primo obiettivo riguarda la possibilità, appunto, di permettere una valutazione in progress del lavoro terapeutico che si sta svolgendo favorendo così un continuo monitoraggio
clinico: “Il monitoraggio del processo terapeutico aiuta il clinico a determinare se la pianificazione è stata fatta ed è messa in opera in maniera appropriata per il cliente in un dato
momento. Se così non fosse, è necessario fare degli aggiustamenti” (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006, p. 380). Alcuni studi clinici (Lambert, Ogles, 2004) hanno stimato che il 5%10% dei partecipanti ad una ricerca ha lasciato il trattamento in condizioni peggiori rispetto
alla fase di inizio della terapia.
È quindi di fondamentale importanza verificare di volta in volta come il paziente percepisce il lavoro terapeutico.
“Se noi otteniamo delle informazioni su quello che sembra funzionare e, soprattutto su
quello che non funziona, la nostra capacità di rispondere ai clienti potrebbe migliorare”
(Lambert, Shimokawa, 2012, p. 284). Recentemente, infatti, nella pratica clinica si sta sviluppando sempre più un’ampia gamma di scale di valutazione standardizzate per raccogliere
i feedback dei pazienti durante tutto il corso della terapia. Esempi di scale sono l’Outcome
Rating Scale (ORS; Miller, Duncan, Sparks, Claud, 2003) che rappresenta una scala visuale
analogica in cui il paziente deve valutare il suo stato di benessere soggettivo, le sue relazioni
interpersonali, il suo funzionamento sociale e il suo senso globale di benessere e la Session
Rating Scale (SRS; Duncan, Miller, 2008) che mira a misurare l’alleanza terapeutica; entrambe queste scale sono utilizzate da un sistema di garanzia della psicoterapia, il Partner
for Change Outcome Management System (PCOMS; Miller, Duncan, Sorrell, Brown, 2005).
Un altro sistema di controllo sulla psicoterapia è il sistema Outcome Questionnaire (OQ).
L’Outcome Questionnaire-45 (OQ-45; Lambert, Morton et. al., 2004) è uno strumento selfreport di 45 item “attendibile, valido e sensibile ai cambiamenti che i clienti compiono durante il trattamento; fornisce ai clinici un segno vitale di salute mentale” (Lambert, Shimokawa, 2012, p. 291). Il secondo obiettivo della SPP si può suddividere a sua volta in due
finalità. La prima riguarda la possibilità di sistematizzare la cartella clinica; tale scheda non
sostituisce nulla di ciò che è già presente in essa, rappresenta uno strumento in più per una
raccolta dati integrati (test utilizzati, ore di terapia effettuate, ecc.). La seconda finalità
risponde alla possibilità si sistematizzare la cartella clinica anche per eventuali scopi di
ricerca. La ricerca scientifica necessita nella sua prima parte di avvio, di avere la possibilità
di raccogliere i dati in modo ordinato e semplificato. Tale procedura quindi potrebbe rappresentare anche uno strumento in linea con l’evidence-based practice (Goodheart, Kazdin,
Sternberg, 2006) in quanto una registrazione sistematica della pratica clinica potrebbe avvicinarla all’integrazione della ricerca. Superare la dicotomia pratica-ricerca permetterebbe
forse una crescita ad entrambi gli ambiti.
Un punto di incontro arricchente, non escludente l’una o l’altra parte, porterebbe il vantaggio di migliorare la conoscenza della ricchezza e della complessità del processo psicoterapeutico sia per l’individuo in trattamento che per la comunità.
278
La SPP. Scheda di sintesi del percorso psicoterapeutico
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279
La valutazione dell’uso/abuso
di Internet attraverso
il Questionario U.A.D.I.
24
di Laura Rapanà
Abstract
Negli ultimi anni la possibilità di connettersi sempre e dovunque e sempre più con costi
competitivi, ha generato un aumento di un utilizzo non adeguato di strumenti tecnologici.
In questo articolo si propone il Questionario U.A.D.I. Uso, Abuso e Dipendenza da Internet
come uno strumento di valutazione utile per l’individuazione del tipo e del grado di abuso
che alcuni utenti fanno della Rete.
Keywords: dipendenza, valutazione, Internet, questionario UADI.
Lo IAD (Internet Addiction Disorder) è un termine coniato da Ivan Goldberg nel 1995
per indicare un disturbo da mancanza di controllo degli impulsi. Il primo lavoro pubblicato in Italia risale al 1998 (Cantelmi, Talli). L’età più vulnerabile per sviluppare uno IAD
secondo la psicologa statunitense Young (1998) è indicata tra i 15 e i 40 anni, lì dove sono
presenti, in generale, difficoltà comunicative, relazionali e familiari. Esistono dei fattori di
rischio specifici per lo sviluppo di tale dipendenza, tra i quali, in particolare, la presenza di
una diagnosi psichiatrica pregressa; seguono, le situazioni di emarginazione della persona, le
situazioni lavorative in cui è richiesto un elevato grado di informatizzazione soprattutto con
turni notturni e isolati e isolamento geografico (Cantelmi et. al., 2000).
Valutare una possibile dipendenza da Internet è utile anche alla prevenzione di un eventuale sviluppo di condizioni molto gravi come, ad esempio, una Trance Dissociativa da
Videoterminale caratterizzata, durante o dopo un lungo collegamento in Rete, dall’alterazione temporanea dello stato di coscienza, oppure dalla possibile assunzione di un’identità
alternativa (Caretti, 2000; Caretti, La Barbera, 2001). Maggiormente esposte a questa nuova
dipendenza sembrerebbero essere le personalità caratterizzate da tratti ossessivo-compulsivi
e/o tendenti al ritiro nelle relazioni sociali e/o con aspetti di inibizione nei rapporti interpersonali, le quali arrivano a sviluppare un comportamento di evitamento dai propri problemi
con la fuga nella Rete. Esistono anche caratteristiche narcisistiche della personalità che favoriscono un utilizzo inadeguato di Internet, così come molti aspetti narcisistici caratterizzanti
280
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.
il mondo virtuale s’ipotizza possano sviscerare e/o generare aspetti narcisistici nell’utente
(Giusti, Rapanà, 2011).
Nel 2009 è stato aperto al Policlinico Gemelli di Roma il primo centro specialistico in
Italia per valutare e curare la dipendenza da Internet. Nel 2010 al convegno “Naufraghi nella
rete. Adolescenti e abusi mediatici”, tenuto a Grosseto e organizzato da U.F. Dipendenze, è
stato riportato che l’abuso di Internet riguarderebbe il 13% degli adolescenti italiani, in prevalenza maschi tra gli 11 e i 14 anni. Negli ultimi dieci anni (Lavenia, 2012) si sta ponendo,
quindi, una maggior attenzione proprio ai ragazzi cercando di promuovere un sano utilizzo
di Internet per prevenire conseguenze negative, sostenendo e informando, in particolare, i
genitori e le scuole (Tonioni, 2011).
Negli Stati Uniti, Kimberly Young ha fondato il Center for Online Addiction, e ha individuato, in particolare, specifiche dipendenze online come la dipendenza ciber-sessuale, la
dipendenza ciber-relazionale, il gioco sul computer e il Net Gaming, il sovraccarico cognitivo. Per identificare, in modo più preciso, l’intensità di tali dipendenze è stato sviluppato un
questionario autovalutativo, lo Internet Addiction Test (IAT; Young, 1998), di 20 item, a cui
è possibile attribuire un punteggio in base alla risposta data.
In Italia spicca, invece, il Questionario U.A.D.I. Uso, Abuso e Dipendenza da Internet
(Del Miglio, Gamba, Cantelmi, 2001) che non si propone come uno strumento per la diagnosi dell’Internet Addiction, in quanto termine questo che presenta ancora delle controversie
(Block, 2008; Pies, 2009) e che, quindi, dovremo aspettare la quinta edizione del DSM per
verificarne la sua inclusione o meno nel manuale e nel caso, con quali criteri specifici. È un
questionario che mira piuttosto a valutare il rischio psicopatologico dell’abuso di Internet e
la funzione psicologica presente nell’utente che utilizza la Rete.
Nel campione di ricerca, composto da 163 maschi e 78 femmine di età compresa tra i 13 e
i 57 anni, in cui la risposta al questionario è stata data secondo una modalità off-line, l’Analisi Fattoriale delle componenti principali ha portato gli Autori all’individuazione di cinque
fattori, che spiegano la varianza del test: Evasione Compensatoria (EVA) cioè la tendenza a
evadere dalle difficoltà quotidiane mediante Internet; Dissociazione (DIS) cioè la comparsa
di esperienze sensoriali bizzarre, la tendenza all’alienazione e alla fuga dalla realtà; Impatto
sulla vita reale (IMP) cioè la comparsa di conseguenze sulla vita reale, il cambiamento di
abitudini, umori e rapporti sociali; Sperimentazione (SPE) cioè la propensione a usare Internet per sperimentare parti del Sé e/o per cercare nuove emozioni; Dipendenza (DIP) cioè la
comparsa di sintomi di dipendenza, come il progressivo aumento del tempo di collegamento,
la compulsività e l’eccessivo coinvolgimento. È stata, inoltre, studiata la variabile tempo di
collegamento che è risultata con una correlazione negativa tra i mesi di utilizzo di Internet e
la scala di Dissociazione e la variabile ore di collegamento che non ha presentato correlazioni con le cinque scale, rivelandosi un criterio non discriminante della dipendenza da Internet.
Dalla validazione del 2001 del Questionario U.A.D.I., con un utilizzo sempre più diffuso del test si è giunti nel 2009 a una semplificazione delle procedure d’interpretazione dei
risultati con una standardizzazione dei punteggi grezzi e loro trasformazione in punteggi T
(Fig. 1) che ha permesso la stesura dell’ultima versione nella quale sono stati eliminati 5
item (Cantelmi, Toro, Talli, 2010).
281
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.
Gli item sono seguiti da una griglia di risposta secondo una scala Likert a 5 punti:
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Assolutamente Piuttosto falso Né vero né falso Abbastanza vero Assolutamente
falso
vero
1. Controllo la posta elettronica a intervalli regolari.
2. Quando sono in rete ho la sensazione che il tempo voli.
3. Preferisco contattare le persone via Internet, piuttosto che per telefono o di persona.
4. Mi emoziono a navigare o a comunicare in Internet.
5. Ho l’impressione che in rete sia tutto più facile.
6. Qualche volta penso a Internet per distrarmi da pensieri spiacevoli.
7. Quando sono in rete non nascondo la mia vera identità.
8. Divento di malumore se ho problemi tecnici di connessione (lentezza
di collegamento, linea occupata, ecc.).
9. Internet è sinonimo di trasgressione.
10. Mi sembra che la rete sia una sorta di mondo parallelo.
11. Internet facilita i miei rapporti sociali.
12. Qualche volta, quando sono in rete, ho la sensazione di allontanarmi
dalla realtà o di essere altrove.
13. In Internet uso un linguaggio scurrile o aggressivo.
14. Da quando uso Internet non mi è mai capitato di saltare i pasti o di
modificare le mie abitudini.
15. Preferisco collegarmi quando sono solo o al riparo da sguardi indiscreti.
16. Mi capita di restare on-line più di quanto intendessi inizialmente.
17. Spesso mi trovo a pensare a quando mi collegherò la prossima volta.
18. Qualche volta mi diverto a mentire in rete.
19. Mi capita di collegarmi se non ho uno scopo preciso.
20. Mi capita di fare dei “sogni a occhi aperti” su Internet.
21. Internet mi stimola un’immaginazione senza limiti.
22. Amici o familiari non si lamentano perché trascorro troppo tempo
“on-line”.
23. Internet mi provoca un senso di alienazione.
24. Mi capita di avere dei “flashback” o dei pensieri sconnessi durante
o dopo un lungo collegamento in Internet.
25. In Internet tendo a comportarmi in modo diverso dal solito.
26. Spesso ho provato a ridurre il tempo o la frequenza dei collegamenti
senza riuscirci.
27. Non mi è mai capitato di provare emozioni forti in internet.
28. Spesso le cose mi riescono meglio grazie a Internet.
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29. Mi collego anche se ho altre cose importanti da fare.
30. In Internet mi capita di cercare materiale erotico o di parlare di
sesso.
31. Tendo a descrivermi in modo diverso da quello che sono quando
uso chat, posta elettronica o giochi di ruolo.
32. Internet non influenza mai il mio umore o il mio stato d’animo.
33. A causa di Internet tendo ad evitare amici o familiari.
34. Qualche volta sento il bisogno di collegarmi a Internet, anche solo
per un momento.
35. Non ho la sensazione di viaggiare, sognare o essere come in un film
quando sono in Internet.
36. Spesso mi collego per scacciare la noia.
37. Mi sembra che in Internet la mia identità (sessuale, sociale o professionale) sia più sfumata e meno soggetta a vincoli.
38. Dopo alcune ore di collegamento, le persone o le cose intorno a me
mi sembrano in qualche modo diverse.
39. Non provo imbarazzo né tendo alla riservatezza quando qualcuno
mi chiede cosa faccio in rete.
40. Penso che Internet sia il mio rifugio.
41. Quando sono in compagnia di amici o familiari non mi capita mai
di pensare a Internet.
42. Penso che tramite Internet sia più facile fare esperienze eccitanti.
43. Internet non interferisce negativamente con il lavoro, lo studio o i
rapporti sociali.
44. Dopo alcune ore di collegamento mi sento più nervoso o più depresso.
45. In Internet mi sento più euforico.
46. Non mi innervosisco se, per qualche motivo, non mi posso collegare.
47. Ci rimango male se non ricevo posta elettronica.
48. Controllo spesso i miei siti, le chat, i newsgroup ecc. preferiti.
49. Non mi capita mai di preferire Internet a una serata con amici o
familiari.
50. Dopo alcune ore di collegamento ho la sensazione che il mondo
intorno a me abbia qualcosa di irreale.
51. Non penso che i rapporti sociali in Internet siano meno stressanti.
52. Trovo sempre un motivo per rimanere collegato ancora un po’.
53. Qualche volta penso che la vita reale sia più deprimente della vita
“on-line”.
54. Quando sono collegato provo una vaga sensazione di onnipotenza.
55. In Internet mi sento più abile o scaltro.
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La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.
56. Non perdo ore di sonno a causa di Internet.
57. Qualche volta, dopo una giornata storta, sento il bisogno di collegarmi.
58. Qualche volta uso Internet come valvola di sfogo alle mie preoccupazioni.
59. Non cerco di nascondere agli altri la quantità di tempo che trascorro
in rete.
60. Penso di trascorrere troppo tempo in rete.
61. Mi capita di pensare a ciò che sta accadendo, o a ciò che potrei fare
in rete, quando non sono collegato.
62. Dopo alcune ore di collegamento mi sento leggermente stordito o
ho delle sensazioni strane.
63. Mi riesce difficile scollegarmi da Internet.
64. Durante la giornata non sento mai la mancanza di internet.
65. Spesso mi collego per avere un mio spazio privato.
66. L’uso di Internet non mi dà problemi di affaticamento (fisico o psicologico).
67. Qualche volta trovo conforto nello stare da solo al computer.
68. In rete può essere eccitante cambiare la propria identità (sessuale,
sociale o professionale).
69. Qualche volta ho l’impressione di perdermi nel cyberspazio.
70. Non penso che le relazioni “on-line” siano più soddisfacenti di quelle reali.
71. Spesso il mio umore migliora quando mi collego.
72. A volte Internet mi fa sentire più importante.
73. In rete non mi preoccupo di quello che gli altri possono pensare di
me.
74. Internet influenza i miei pensieri o i miei sogni.
75. Qualche volta mi dico: “ancora un po’” ... e mi scollego.
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Dopo la fase di somministrazione del questionario bisogna ricavare i punteggi degli item
che corrispondono alle cinque dimensioni indagate. Nella griglia (Tab. 2) è possibile riportare i punteggi ottenuti per ogni risposta. Agli item contrassegnati da un puntino (item costruiti
in forma negativa) deve essere applicata un’inversione del punteggio e quindi un’inversione
del punteggio della risposta (per esempio, se il soggetto risponde 1 all’item contrassegnato
con il puntino, il punteggio viene trasformato in 5; se 5, viene trasformato in 1 e così via). Il
punteggio grezzo di ciascuna scala viene ottenuto dalla sommatoria dei punteggi di risposta
agli item corrispondenti (Cantelmi, Toro, Talli, 2010).
284
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.
Tab. 2
EVA
58
57
17
71
Item con i relativi punteggi
72 21 45 20 6 53 11
DIS
38
24
50
44
33
IMP
59· 49· 43· 64· 35· 41· 70· 22· 39· 14· 73· 32· 27· 66· 51·
SPE
68
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30
7·
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19
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65
DIP
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8
52
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63
48
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Scale
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26
29
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Tot.
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69
74
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Tot.
Tot.
Tot.
Tot.
(Modificata da Cantelmi, Toro, Talli, 2010, p. 88)
Fig. 1
285
La valutazione dell’uso/abuso di Internet attraverso il Questionario U.A.D.I.
I soggetti patologici hanno un punteggio superiore a 70. Punteggi inferiori a 30, invece,
indicano soggetti non condizionati dalla navigazione o completamente disinteressati alla
Rete. Punteggi compresi tra 31 e 69 rientrano in un indice di “normalità”. È possibile fare
un’osservazione dei punteggi anche per ogni scala evidenziata, creando così un profilo specifico dell’utente che utilizza la Rete (Tab. 3).
Tab. 3
Scale
Punti T - Alto (70 e oltre)
Punti T - Medio (da 31 a 69)
La Rete può essere impiegata per
Utilizzo della Rete come evasione
EVA
fini di evasione, ma contestualmendai problemi reali. Difficoltà a sta(evasione
te a una condizione psicologica
bilire relazioni sociali soddisfacenti.
compensatoria)
dove le esigenze reali prevalgono
Euforia.
su quelle immaginative.
Esperienze sensoriali bizzarre.
DIS
Esperienze dissociative assenti o
Depersonalizzazione. Derealizzazio(dissociazione)
ridotte.
ne. Alienazione. Fuga dalla realtà.
Internet impatta sulla vita reale in
IMP
Disagio sociale. Affaticamento psimodo nullo o comunque contenuto.
(impatto sulla cofisiologico. Stravolgimento delle
Le attività reali si integrano con
vita reale)
consuete abitudini.
quelle virtuali.
Comportamenti trasgressivi, agSPE (speriVi è un naturale bisogno di esprigressivi. Eccitazione. Menzogna.
mentazione)
mersi in nuovi ruoli o identità.
Identità fluida. Noia.
Elevato controllo sui servizi di Rete.
Adeguata gestione della Rete.
DIP
Tolleranza. Astinenza. Compulsivi- Collegamenti definiti in base alle
(dipendenza)
tà. Ipercoinvolgimento.
esigenze iniziali. Umore stabile.
(Modificata da Cantelmi, Toro, Talli, 2010, pp. 86-87)
La possibilità di avere l’osservazione dei punteggi nelle diverse scale rende, quindi, il
questionario utile anche per un monitoraggio continuo del soggetto rispetto al suo rapporto
con Internet, permettendo di verificare, al di là dei rischi di una dipendenza, se in alcuni
momenti esistono fragilità di altro tipo. Soprattutto con i giovani potrebbe rappresentare uno
strumento di aiuto per lo scambio di riflessioni e sensazioni provate rispetto alla navigazione, permettendo lì dove necessario un’azione preventiva.
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287
Il Ruolo delle emozioni
positive in Psicoterapia
25
di Marco Pacifico
Marco Pacifico, Psicologo, psicoterapeuta, Direttore Scientifico Centro di Psicologia Integrata per il Benessere, Centro Interuniversitario per la Ricerca sulla genesi e sullo sviluppo
delle motivazioni Prosociali e Antisociali, Università Sapienza Roma.
Abstract
Il presente contributo vuole indagare il ruolo delle emozioni positive in letteratura con particolare riferimento alle pratiche psicoterapeutiche. Dalle evidenze scientifiche alle ricerche
future vengono poste in luce connessioni e spunti clinici per lo sviluppo dell’orientamento
positivo nel lavoro emozionale.
Keywords: emozioni positive, benessere, risorse personali, psicopatologia, psicologia positiva
Il ruolo e l’importanza delle emozioni positive è stato sia frainteso che sottovalutato nella
ricerca in psicoterapia (Fitzpatrick e Stalikas, 2005). Solo nell’ultimo ventennio, per la sua
promessa di migliorare il funzionamento umano e ridurre le sofferenze, è stata posta attenzione alla loro comprensione (Anderson, 2001; Seligman, Csikszentmihalyi, 2000; Greenberg,
Safran 1987, 1989). L’interesse per lo studio delle emozioni positive in psicoterapia è testimoniato dal crescente numero di articoli pubblicati e presentati nelle grandi conferenze (ad esempio, APA, ICAP, SPR) (cf. Clarke, 1996; Fosha, 2004; Mergenthaler, 1996, 2003; Mertika,
Seryianni, Fitzpatrick, Stalikas, 2005; Seryianni, Mertika, Stalikas, 2004; Stalikas, Mitskidou,
Gazzola, 2004). I recenti sviluppi nella teoria umanistico-esperienziale hanno fornito una visione più completa del lavoro con le emozioni in terapia (Gendlin, 1996; Greenberg, Paivio,
1997; Greenberg et. al., 1993;. Mahrer, 1996). Essa considera l’emozione come adattamento
biologico e come un sistema che informa le persone del significato degli eventi per organizzare
una rapida azione adattiva necessaria per la crescita nell’organismo (Frijda, 1986; Izard, 1991;
Tomkins, 1963; Greenberg, Safran, 1987, 1989; Oatley, Jenkins, 1992). Attraverso lo sviluppo
della consapevolezza delle emozioni, le persone ricevono informazioni su ciò che li riguarda
288
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia
e attribuiscono significati agli eventi in grado di implementare il loro benessere (Greenberg,
2002). Il paradigma umanistico ha una struttura teorica inclusiva che comprende l’approccio
centrato sul cliente, la gestalt, e le terapie esperienziali. Grande importanza è posta sugli atteggiamenti del terapeuta per la creazione di un setting di lavoro dove la crescita personale viene
massimizzata (ad esempio, Bozarth, 1990; Rogers, 1959; Watson, Greenberg, 1994; Wheeler,
1991).
Attraverso una relazione calda, rispettosa, accettante e congruente, il cliente è agevolato
verso una continua sperimentazione personale che gli consente di integrare parti di se e di
migliorare il suo benessere (ad esempio, Bozarth, 1990, Rogers, 1959; Watson, Greenberg,
1994; Wheeler, 1991). Il compito primariodella terapia è quello di approfondire l’esperienza
del cliente (Greenberg, Rice, e Elliott, 1993). L’obiettivo del modello umanistico esistenziale
è porre il cliente al centro del processo di cambiamento e considerarlo agente attivo di cambiamento personale (Bohart e Tallman, 1999).Tale modello offre una visione positiva della
persona e ne considera in ottica salutogenetica, i punti forza lavorando molto nella ricerca e
nell’empowerment delle risorse personali. La ricerca degli ultimi 50 anni ha dimostrato l’efficacia di questi modelli psicoterapeutici con particolare riferimento al lavoro sugli stati emotivi
positivi (Elliott, Greenberg, e Lietaer, 2004; Smith, Vetro, Miller, 1980; Truax, Mitchell, 1978).
Tutte le ricerche suggeriscono che i terapeuti potrebbero aumentare la loro efficacia considerando i punti di forza dei pazienti in trattamento (ad esempio, Seligman, 2002; Seligman, Peterson, 2003). Il lavoro sulle emozioni positive attraverso la psicoeducazione, l’aumento della
consapevolezza degli stati positivi del loro corpo, l’uso di parole positive, l’empatia, l’uso di
tecniche di rilassamento, meditazione, yoga, può rafforzare il coraggio e ispirare entusiasmo
creativo (Resnick, Warmoth, e Serlin, 2001). Anche le recenti indicazioni della Task Force
on Evidence-Based Therapy Relationships (APA) sottolineano l’importanza della relazione
terapeuta-cliente e della considerazione degli aspetti positivi per produrre un cambiamento
efficace (Norcross, Wampold, 2011).
Emozioni, benessere e Psicopatologia
La ricerca sulle emozioni e il benessere soggettivo parte da alcuni caposaldi: (a) le persone
apprendono nel corso della loro esperienza di vita ad esperire le emozioni; (b) le emozioni
vengono valutate e giudicate come positive o negative; (c) la maggior parte delle persone riferiscono di aver emozioni positive per la maggior parte del tempo (Diener, Lucas 2000). Alcuni
ricercatori si sono concentrati su come mantenere e migliorare l’esperire emozioni positive e
altri si sono concentrati sulle fluttuazioni giornaliere dell’affetto e su come le esperienze emotive influiscono sul benessere soggettivo globale. È noto che la ricerca ha studiato il modo in
cui le persone stimano l’umore nel corso del tempo, compreso il peso che danno ai vari eventi
(Kahneman 1999), nonché come gli stili di risposta e l’ordine di domande possono influire sulle stime globali (Schwarz, Strack 1991). Ad esempio, Diener et. al., (1991) hanno trovato che
i giudizi globali di benessere soggettivo si basano sulla frequenza e l’intensità delle esperienze
positive. In realtà, sembra che le emozioni positive intense sono spesso attese a partire da un
miglioramento degli affetti spiacevoli (Larsen, Diener 1987). Inoltre, poiché il benessere soggettivo è in qualche misura dipendente dai tratti, le persone con elevato benessere soggettivo,
rispetto a quelle con basso benessere soggettivo, probabilmente interpretano lo stesso evento
in modo più positivo, e ciò rende ancora più chiaro quanto siano gli eventi della vita reale ad
influenzare il benessere. Riveste grande interesse per noi clinici, la posizione di Rogers (1963)
289
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia
che vede il benessere soggettivo come la misura di quanto una persona è pienamente funzionante e capace di esperire l’emozione piuttosto che evitarla. Per esempio, un lavoro di recensione di King, Pennebaker (1998) suggerisce che reprimere le emozioni o trattenerle ha dei costi
per la salute psicologica e fisica, mentre Denève, Cooper (1998) hanno scoperto che le persone
ad alto contenuto di tendenze repressive tendono ad avere un basso benessere soggettivo. Un
altro filone di ricerca sulle emozioni esamina le condizioni psicologiche che promuovono le
emozioni positive, tra cui la felicità e la vitalità. Questo lavoro, che è stato fatto a due livelli
con ricerche tra e entro i soggetti, ha considerato il rapporto tra la soddisfazione dei bisogni di
base e tali indici emotivi di benessere. In uno studio, Sheldon et. al., (1996) hanno esaminato
le fluttuazioni giornaliere di autonomia nella soddisfazione e competenza per oltre 2 settimane.
Utilizzando HLM, hanno scoperto che nella ricerca tra i soggetti i sentimenti di autonomia e
competenza erano in grado di predire la felicità e la vitalità, ma anche che nella ricerca entro i
soggetti le fluttuazioni del livello di esperienze di realizzazione dei due bisogni era in grado di
predire in modo significativo le fluttuazioni degli affetti. Successivamente, Reis et. al., (2000)
hanno dimostrato che le fluttuazioni dei soggetti in tutte e tre i bisogni fondamentali della
SDT erano in grado di prevedere l’affetto positivo. In particolare, le esperienze quotidiane di
autonomia, competenza e relazionalità erano utili per la previsione di felicità e vitalità. Più recentemente Garland et. al., (2010), suggeriscono che le emozioni positive possono contrastare
con i meccanismi di emozione e disturbi correlati. Essi illustrano gli effetti potenzialmente
migliorativi degli stati affettivi positivi sulla psicopatologia attraverso due gruppi prevalenti di
disturbi clinici, prima depressione e ansia e poi schizofrenia. Negli individui con depressione
e disturbi d’ansia sono state evidenziate delle distorsioni cognitive verso gli stimoli e le memorie che hanno valenza negativa, attraverso i quali più rapidamente i soggetti individuano,
recuperano, ed elaborano materiale congruente all’umore (Mathews, MacLeod, 2005; Mineka
et. al., 2002). Individui depressi o ansiosi possono quindi essere sbilanciati verso l’elaborazione cognitiva di oggetti, persone ed eventi deludenti, sconvolgenti, o spaventosi, trascurando
ciò che è bello o piacevole. Mentre gli individui ansiosi tendono ad aspettarsi informazioni
negative (ad esempio, MacLeod et. al., 1986), gli individui depressi tendono a ricordare più le
informazioni negative di quelle positive (Teasdale, Dent, 1987) ed elaborare o rimuginare su
di esse (Mathews, MacLeod, 2005;. Mineka et. al., 2002; Nolen-Hoeksema, 2000). Tali biases
di elaborazione delle informazioni rafforzano la disforia, la paura e il disgusto di sé, creando
un equilibrio patologico affettivo che favorisce la negatività più che la positività. Nell’ultimo
decennio grande rilevanza è stata conquistata da Fredrickson e colleghi che hanno elaborato
la Broaden e Build Theory (1998). Il loro lavoro suggerisce che, oltre ad essere un antidoto
all’eccitazione emotiva negativa (Fredrickson, Levenson, 1998), le emozioni positive contribuiscono in modo importante alla salute e al benessere (Fredrickson, 1998; Fredrickson, Cohn,
Coffey, Pek, e Finkel, 2008). A differenza delle emozioni negative, che nascono in risposta
alle minacce e alle circostanze indesiderate e attirano l’attenzione su problemi che richiedono una immediata attenzione, le emozioni positive aiutano ad identificare le opportunità che
emergono nell’ambiente. In altri termini, le emozioni positive momentaneamente ampliano
le capacità cognitive e percettive delle persone (Fredrickson e Branigan, 2005; Schmitz, De
Rosa, e Anderson, 2009;Wadlinger, Isaacowitz, 2006). Tali risorse durevoli si possono utilizzare in momenti in cui le persone ne hanno più bisogno. Ad esempio, le evidenze empiriche
mostrano che in momenti di stress, le esperienze di emozioni positive sembrano promuovere
efficaci strategie di coping (Folkman, Moskowitz, 2000; Fredrickson, Tugade, Waugh, e Lar290
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia
kin, 2003). La scienza delle emozioni pertanto suggerisce che, oltre a ridurre la frequenza e la
durata delle esperienze emotive negative, per la ottimale salute mentale e fisica, l’attenzione
deve essere rivolta anche all’incremento della frequenza e della durata delle esperienze emozionali positive. Infatti, Fredrickson e Losada (2005) hanno sostenuto che il rapporto ottimale
tra emozioni positive e negative risiede al di sopra di 3:1. La ricerca evidenzia che le persone
che sono particolarmente abili ad auto-generare emozioni positive hanno maggiori probabilità
di essere resilienti (Tugade, Fredrickson, 2004). Essere in grado di flessibilizzare la propria
risposta emozionale consente più facilmente di risollevarsi dalle avversità.
Lo sviluppo di interventi di psicologia positiva
If you want to be happy, be – Henry David Thoreau
Un gran numero di interventi di psicologia positiva hanno aiutato con successo le persone
ad acquisire le competenze per migliorare l’umore e la costruzione di risorse personali. La ricerca mostra che molte persone sono disposte e in grado di imparare i metodi per autogenerare
emozioni positive (Fredrikson, 2008), la gratitudine (Emmons, McCullough, 2003; Sheldon,
Lyubomirsky, 2006), la ristrutturazione cognitiva (Seligman, Rashid, e Parchi, 2006; Seligman, Steen, Parco e Peterson, 2005), gli atti di gentilezza verso gli altri (Tkach Lyubomirsky,
2005), e risposte attivo-costruttivo nei confronti degli altri (Seligman et. al., 2005). Alcuni di
questi interventi hanno prodotto benefici al di là delle emozioni positive, quali il miglioramento della salute fisica (Emmons, McCullough, 2003), la riduzione dei sintomi subclinici di
depressione e malattia (Fredrickson, Cohn, Coffey, Pek e Finkel, 2008) e la riduzione del rischio di depressione clinica (Seligman et. al., 2006). Recentemente Algoe e Fredrikson (2011),
propongono una formazione di base per coltivare competenze basate sulle emozioni in ambito
militare attraverso tre fasi:
Fase I – formazione di base - aiutare i soldati a diventare partecipanti attivi nella loro vita
emotiva;
Fase II – regolazione delle emozioni - consente ai soldati di regolare le emozioni per imparare le tecniche per affrontare un ottimo “rapporto di positività” 3 - 1 nella vita quotidiana,
riducendo la frequenza e la durata di emozioni negative e aumentando la frequenza e la durata
di emozioni positive;
Fase III – ottimizzare l’utilizzo delle emozioni di attacco-fuga - in cui i soldati massimizzano l’impatto di resilienza emozionale per la collettività, per il funzionamento dell’unità
militare, dai nuclei familiari, e delle comunità in cui i soldati vivono.
Le fasi finali della formazione primaria si concentreranno sullo sviluppo dell’empatia e
della comunicazione emotiva. Alla luce di queste evidenze empiriche le strategie che sembrano riscuotere maggiore consenso nella pratica clinica sono quelle orientate all’incremento
del livello di consapevolezza. Questo processo attivo che riguarda il presente, vuole produrre
un’implementazione delle capacità di esperire i vissuti stando nella situazione con una modalità non giudicante. Si tratta di partecipare all’ambiente esterno come ad esempio luoghi, suoni
e odori, nonché alle sensazioni interne al corpo, ai pensieri e ai sentimenti, focalizzandosi sulle
esperienze attuali interne ed esterne, osservandole con attenzione, accettandole e permettendo
loro di fluire. Che si chiamino mindfulness, meditazione, yoga, etc., queste pratiche riecheggiano una modalità di lavoro nota a chi si è formato nell’approccio gestaltico e più in generale a
quelli umanistici. Già molti anni fa, senza conoscere le recenti metodologie statistiche o avere
supporti dalla ricerca, i fondatori dell’approccio gestalt sono stati influenzati da varie tradizioni
291
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia
spirituali e avevano identificato la necessità di coniugare degli aspetti transpersonali nel percorso di crescita personale come ad esempio il Buddismo Zen (Greaves, 1976; Joslyn, 1977;
Eynde, 1999), il tantrico Buddismo (Greaves, 1976), il taoismo (Gagarin, 1976; Schoen, 1994;
Wolfert, 2000), gli insegnamenti della Kabbalah (Snir, 2000), la filosofia orientale spirituale di
Krishnamurti (Horne, 1973; Schoen 1994), e la teologia cristiana (Wells, 1985). Ciò che oggi
conosciamo come ciclo del contatto gestaltico è la massima espressione della necessità di ritrovare consapevolezza emotiva. Ciò che la recente letteratura offre è una validazione scientifica.
Conclusioni
In definitiva, una considerevole quantità di evidenze suggerisce che la centralità della psicologia positiva è quella di comprendere e incoraggiare i fattori che agli individui, alle comunità e alle società permettono di sperimentare lo star bene (Seligman, Csikszentmihalyi, 2000).
L’equilibrio tra emozioni positive e negative delle persone è in grado di predire i loro giudizi di
benessere soggettivo (Diener, Sandvik, Pavot, 1991; Fredrikson, 2001). Nelle ultime due decadi, c’è stata una forte spinta allo studio di vari tratti psicologici e processi presumibilmente positivi che sono a beneficio del benessere. Questa spinta ha acquisito considerevole impeto durante il discorso del Presidente dell’APA del 1998, Martin E. P. Seligman che ha formalmente
istituito il campo della psicologia positiva. Questo campo si è sviluppato considerevolmente da
allora in poi con lavori su riviste (American Psychologist, Seligman, Csikszentmihalyi, 2000a;
Psychological Inquiry, 2003, Vol. 14, No. 2; Review of General Psychology, Baumeister, Simonton, 2005), con manuali (Linley, Joseph, 2004; Ong, van Dulmen, 2007; Snyder, Lopez,
2002), e con libri (Carr, 2004; Compton, 2005; Peterson, 2006). Le scoperte summenzionate
convergono in un unico punto che vede l’orientamento positivo come una predisposizione di
base che tiene conto della regolazione del successo individuale per un esistenza considerevole.
Così qualcuno potrebbe chiedersi quale e come ciascun cambiamento può essere intrapreso
per promuovere un modo di vedere e influenzare le esperienze delle persone (Caprara, Alessandri, Tisak, 2011). C’è bisogno di ulteriori lavori empirici per esaminare l’impatto dell’orientamento positivo sui vari indicatori di salute mentale, in particolare in riferimento alla
depressione. Probabilmente l’orientamento positivo si colloca al polo opposto rispetto alla
depressione, in accordo con le prime intuizioni cliniche di Beck (1987; Clark, Beck, Alford,
1999). I ricercatori suggeriscono che il lavoro sulla consapevolezza interna aiuta gli individui
a evocare e intensificare i sentimenti di amore, compassione e altre emozioni positive. Questo
tipo di intervento dovrebbe essere volto ad imprimere un modo di vedere se stessi, gli altri
e il futuro in una modalità positiva. Per il futuro, un numero di importanti questioni rimane
non indagato. La necessità principale è quella di studiare il rapporto tra la positività (Caprara,
2010) e i principali fattori connessi al cambiamento terapeutico monitorando gli indicatori
di funzionamento psichico. In tal senso la Scuola di Psicoterapia ASPIC, sempre attenta ad
individuare nella ricerca la base della strutturazione di nuovi interventi terapeutici, in collaborazione con l’Università Sapienza di Roma, sta partecipando ad un disegno di ricerca nel
quale, grazie al contributo di psicoterapeuti SENIOR certificati dalla Scuola, è stato reclutato
un campione di 120 soggetti che sono in un percorso di psicoterapia individuale. La positività
è stata indagata grazie al recente contributo di Caprara e colleghi (Alessandri, Caprara, Tisak,
2012; Caprara, Steca, Alessandri, Abela, McWhinnie, 2010), che individuano questo costrutto
in ciò che hanno in comune l’autostima, la soddisfazione di vita, e l’ottimismo. Per la misura
del costrutto, si è utilizzato uno strumento composto da otto items, dotato di robuste proprietà
292
Il Ruolo delle emozioni positive in Psicoterapia
psicometriche e validato in più di cinque paesi diversi (Caprara, et. al., 2012). In questa fase si
stanno raccogliendo i follow up a sei mesi dalla prima somministrazione per verificare quali
relazioni si sono modificate a seguito del percorso terapeutico. L’obiettivo è quello di estendere
la validazione dello strumento in una popolazione clinica, e di identificare le relazioni presenti
tra le varie dimensioni così da supportare scientificamente ciò a cui quotidianamente assistiamo nella nostra pratica professionale.
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Riflessioni sul concetto
di validazione in psicoterpia
26
di Claudio Manucci
Claudio Manucci, psicoterapeuta integrato. È docente presso la Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Pluralistica Integrata (ASPIC) e presso altre Scuole di Specializzazione
riconosciute. Collabora con diverse case editrici e mass media nell’ambito delle scienze
umane. Ha pubblicato i seguenti libri: “Figli unici. Psicologia dei vantaggi e dei limiti”
(Armando editore); “Le nuove coppie. Modi e mode di stare insieme” (Armando editore);
“Come gestire un caso clinico. La psicoterapia integrata seduta per seduta” (Sovera editore).
Svolge attività privata di psicoterapia individuale, di coppia, di gruppo.
Abstract
La ricerca di un metodo scientifico, che possa validare i vari approcci psicoterapeutici,
non è ancora addivenuta a risultati definitivi. Molte scuole, come l’ASPIC, si stanno impegnando per raggiungere un livello accettabile di scientificità, che sia condiviso e che risponda ai criteri della validazione moderna.
Keywords: Validazione, manualizzazione, protocollo, scientificità, ricerca.
Il pensiero di svolgere la mia professione di psicoterapeuta in modo responsabile mi
spinge continuamente a farmi domande sul mio operato. Soprattutto quanto è ‘scientifico’
quello che faccio con i miei pazienti. Il master in psicodiagnosi mi ha fatto considerare
molti aspetti che mi hanno tranquillizzato non poco. Intanto è impossibile pensare che la
manualizzazione farà sì che ogni terapia venga effettuata nello stesso modo da ogni terapeuta e soprattutto che ogni terapeuta si comporti nello stesso modo con ogni paziente. Un
aspetto difficile è proprio coinvolgere il paziente in un processo di cambiamento e questo il
manuale non lo può insegnare. Non esistono due persone con le stesse caratteristiche ed è
impossibile trattare due persone in modo identico. Due terapeuti di formazione diversa con
il passare degli anni di lavoro tendono ad assomigliarsi: con il tempo si tende ad abbandonare le indicazioni scolastiche apprese e si è più attenti al processo. La manualizzazione, che
garantisce la validità di un protocollo, con gli anni va in secondo piano ed emerge invece
298
Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia
l’attenzione all’individuo (Wampold, 2001). Diversi approcci si sono dimostrati efficaci per
lo stesso disturbo. Ad esempio la Terapia Cognitiva (Beck, 1978) e la Terapia Interpersonale
(Klerman et. al., 1989) sono ugualmente efficaci per la cura della depressione. Questo cosa
vuol dire, che sono intercambiabili? Allora cosa funziona veramente? Cosa in un percorso
terapeutico entra maggiormente in gioco? Molte ricerche (Norcross et. al., 2002, Lambert,
2002, Greenberg, Paivio, 2000) ci dicono ad esempio che l’aspetto tecnico, la metodologia
d’intervento della tecnica, contribuisce in piccola parte al successo del trattamento.Molto
sarebbe dovuto alla relazione tra terapeuta e paziente (un terapeuta caldo, emotivo, coinvolto dà maggiori risultati di un terapeuta distaccato e freddo. Un cliente che riferisce a sé
le proprie difficoltà psicologiche dà maggiori risultati di uno che si ritiene vittima di quello
che gli accade), ai fattori extraterapeutici (cambiamenti di vita, il genitore problematico si
riavvicina, innamoramento ecc ecc). L’effetto placebo ha una sua rilevanza: sapere di stare
in terapia fa star bene. Così come le aspettative di guarigione contribuiscono a stare meglio
(Giusti, 1997).
Beck (Beck, Emery, 1979), rappresentante di quella terapia (cognitiva) considerata scientifica e validata, scriveva che ‘non si può fare terapia cognitiva con un manuale, più di quanto si possa fare chirurgia con un manuale’.
Pensiamo poi al ruolo fondamentale del cliente: al di là di tutto quello che noi possiamo
fare di ‘scientifico’, quale è il ruolo del cliente? Quale è il suo contributo al processo? Naturalmente è determinante e in grado di polverizzare ogni concetto di ‘scientificità’.
Possiamo infatti applicare in modo pedissequo i protocolli d’intervento e avere tuttavia
un cliente che non risponde, che regredisce, che non offre agganci di aiuto, che non si motiva
al cambiamento, che manca di compliance.
Molte ricerche inoltre sostengono che i tassi di risposta positivi ai trattamenti, a tutti i
trattamenti, si assestano tra il 60 e il 70 percento. Questo conferma la teoria secondo cui
terapie diverse funzionano in modo diverso ma raggiungono gli stessi risultati o risultati
equivalenti. (Lambert, 2010). Anche Norcross (2011) ricorda che “ogni psicoterapia sembra
ottenere una quantità di cambiamenti simile a qualsiasi altra, un fenomeno chiamato ‘verdetto dell’uccello dodo’”.
I ricercatori che hanno comparato diversi approcci terapeutici hanno osservato che pochissimi erano validati e che tra questi gli esiti raggiunti erano quasi sovrapponibili (Seligman, 1997). Quello che mi colpisce è che non sono stati ancora superati molti problemi
metodologici riguardo la validazione. Intanto chi valuta? Il terapeuta o il paziente con questionari prima del trattamento e dopo il trattamento? (e quanto sono attendibili questi questionari?). Quante volte il terapeuta nota i progressi del paziente mentre il paziente sostiene
che nulla migliora e che lui continua a stare male… E poi, gli strumenti di validazione (cioè
la metodologia e le tecniche che possono conferire scientificità) devono scaturire all’interno
del metodo di intervento che si intende validare (e quindi calato nella procedura specifica
di quel modello)? Oppure dovrebbero essere ateorici? E in questo caso (il più auspicabile),
come mettere d’accordo psicanalisti e cognitivisti, terapeuti corporei e terapeuti suggestivoipnotici. Ciascuno rivendica la propria specificità: chi dà risultati nel tempo, chi in poche
sedute, chi si occupa di sintomi chi ristruttura personalità ecc ecc. Credo sia impossibile
un accordo. “È indispensabile la costruzione di protocolli di ricerca condivisibili da tutti e
scuola-indipendenti, di facile applicabilità in contesti clinici mediamente attrezzati, in grado
di cogliere le interconnessioni tra processo ed esito del trattamento in relazione alle caratte299
Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia
ristiche sintomatologiche e personologiche degli utenti e alle caratteristiche teorico-tecniche
e personologiche dei terapeuti” (Dazzi, Lingiardi, Colli, 2006)
Consideriamo tra l’altro che i trials di ricerca attuali sono tarati su poche sedute (circa
dieci) con pazienti altamente selezionati che però sono non reali, non si incontrano nella
pratica clinica, dove invece è richiesta una responsività: la capacità di adattarsi alla personalità del paziente e motivarlo. In questo senso, beneficiano di riscontri positivi solo le terapie
brevi. Un altro dubbio riguardo la ‘scientificità’ della valutazione del trattamento è come
valutare ciò che fa il terapeuta durante la seduta, di un percorso che sarà poi valutato ai fini
della validazione. È impensabile seguire una scaletta d’intervento, è impossibile applicare
una tecnica in modo pedissequo, senza pensare che quella variabile che abbiamo inserito può
avere effetti decisivi (un certo non-verbale, un tono di voce, un’espressione partecipativa, un
frase di vicinanza…).
Chi può garantire che quel terapeuta selezionato per la validazione stia applicando il manuale d’intervento in modo rigoroso? Io ho molti dubbi!
Come ho molti dubbi riguardo la differenza tra un setting ‘naturale’ con pazienti che
usualmente afferiscono agli studi, con terapeuti scelti casualmente, e un setting di ricerca,
con pazienti fortemente selezionati e con terapeuti selezionati dalla scuola di appartenenza.
(Pazienti riuniti insieme nel gruppo di osservazione accumunati per la presenza, ad esempio,
di attacchi di panico, senza considerare la personalità che li sottende, e tuttavia riceveranno
lo stesso trattamento, quello che dovrà essere validato).
Non è ancora possibile, secondo me, garantire quelle caratteristiche che fanno di una
disciplina una disciplina scientifica. Ad esempio la replicabilità dei protocolli: se io applico
un protocollo di intervento con una paziente con un disturbo dovrò avere risultati sovrapponibili a quelli ottenuti da un mio collega che utilizza lo stesso protocollo con un paziente con
disturbo simile. Chi può garantire che questo avverrà, considerato che non esistono pazienti
diagnosticati ‘puri’, che ciascun terapeuta ha la sua personalità e le sue manovre non possono essere inquadrate ed estinguersi in un intervento pilotato? Talvolta una frase detta in un
momento particolare (‘ho sentito molto il tuo dolore e sono ancora toccato…’) può produrre
più risultati di una interpretazione, o ristrutturazione cognitiva, o sedia vuota…
E quindi c’è anche il discorso dell’oggettività dell’osservazione, che deve essere garantita in ogni disciplina per essere considerata scientifica. Tuttavia nella nostra disciplina, la
psicoterapia, le variabili intervenienti sono infinite e attengono in gran parte alla specificità
di quel cliente e di quel terapeuta. Mentre io osservo il mio paziente e intervengo mi porto
dietro la mia storia e apporto la mia personalità la quale, se è ben ‘lavorata’, aiuterà molto il
paziente. (Gabbard, 2010)
Da questo punto di vista, l’INTEGRAZIONE mi sembra veramente un ottimo apporto nel pensiero della psicoterapia. Nessuno possiede la verità sulla mente, non esiste una
teoria esaustiva su come funziona la mente, come originano i disturbi (eziopatogenesi) e
soprattutto nessuno ha la verità su come cambiare la mente. Osservare i contenuti cognitivi, emozionali, psicodinamici e sistemici dell’individuo dà sicuramente possibilità in più
nell’intervento. E secondo me è più importante sviluppare un senso critico nel terapeuta che
fornire verità precostituite.
Inoltre, “la decisione su quali variabili selezionare come esiti dipende dai motivi che hanno condotto il paziente al consulto. Alcune domande aiutano in questa selezione: 1. Perché il
paziente è venuto? Perché il paziente ha cercato adesso questo tipo di aiuto? Perché è venuto
300
Riflessioni sul concetto di validazione in psicoterpia
proprio da me? 2. Che cosa spera di ottenere dal trattamento? 3. Quali sono i suoi criteri per
stabilire che il trattamento sia stato efficace? 4. Quali sono i miei criteri per stabilire che il
trattamento sia stato efficace? (Giusti, Montanari, Iannazzo, 2006).
Una formazione pluralistica fornisce da questo punto di vista maggiore aiuto al paziente.
Anche l’apprendimento di due ‘soli’ metodi di intervento, molto distanti da loro, seconde me
preserva un terapeuta dalla ‘fissità’ e dall’autoreferenzialità.
Dunque credo sia molto importante che si migliori quanto più possibile un protocollo. È
fondamentale che si cerchi di uniformarsi ai protocolli internazionali. Che si possa portare
nella propria prassi clinica gli interventi di eccellenza riguardo quel particolare disturbo. Che
si utilizzino tutte le metodiche che possano garantire appropriate diagnosi e valutazioni. Che
venga utilizzata la psicodiagnosi onde muoversi con maggiore consapevolezza professionale
(e anche deontologica, quindi). Tutto nella consapevolezza dell’umiltà che dobbiamo utilizzare quando abbiamo davanti un individuo che soffre e che, nella maggior parte dei casi,
sfugge ad ogni inquadramento diagnostico e dunque ad ogni protocollo terapeutico standard.
E forse considerare anche che la nostra disciplina ha anche un certo margine di sapienza individuale, che ha a che fare con la storia del terapeuta; ha a che fare con le capacità e
sensibilità personali del terapeuta; ha a che fare con l’impegno del terapeuta nello studio e
nell’aggiornamento professionale; ha a che fare con la sua crescita umana ed emotiva.
Bibliografia
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Beck A. e Emery G., (1979), Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders; Center of
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Dazzi N., Lingiardi V., Colli A. (a cura di), (2006), La ricerca in psicoterapia, Raffaello
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Giusti E., (1997), Psicoterapie: denominatori comuni, Franco Angeli, Milano.
Giusti E., Montanari C., Iannazzo A., (2006), Psicodiagnosi Integrata, Sovera, Roma.
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Seligman M.E.P., (1997), L’efficacia della psicoterapia, in “Rivista Integrazione nelle Psicoterapie e nel Counseling”, ASPIC Ed. Scientifiche, 1997.
Wampold B.E., (2001), The great Psychotherapy Debate, Erlbaum
301
Convinzioni di autoefficacia e tecnica
del “Cerchio dell’eccellenza”
27
di Elvino Miali
Con il presente articolo voglio dare il mio contributo alla realizzazione di un questionario
di autovalutazione del senso di autoefficacia ad uso di clienti e operatori della relazione di
aiuto.
La proposta è preceduta da una presentazione ragionata di una delle tecniche base della
PNL (Programmazione Neurolinguistica): il “Cerchio dell’eccellenza”, in grado di potenziare significativamente il senso di autoefficacia, applicabile in vari ambiti della crescita
personale.
Cos’è l’autoefficacia.
“Secondo Bandura (2000) le convinzioni di autoefficacia rappresentano uno dei meccanismi fondamentali attraverso cui opera il sistema del Sé e influiscono in larga parte sulla
capacità delle persone di agire efficacemente nell’ambiente in cui vivono, in quanto portano
a trarre il massimo del vantaggio sia dalle proprie potenzialità sia dalle opportunità ambientali” (cit. in Caprara, 1996)
“Una valutazione ragionevolmente accurata delle proprie capacità svolge un ruolo importante nel funzionamento di successo. I giudizi di efficacia più funzionali sono probabilmente quelli che eccedono leggermente ciò che si è in grado di fare in un dato momento. Tali
autovalutazioni conducono le persone ad intraprendere compiti realisticamente stimolanti
e forniscono la motivazione per il progressivo auto sviluppo delle proprie capacità (…) Se
non sono irrealisticamente esagerate tali credenze sul Sé incoraggiano lo sforzo perseverante
necessario per raggiungere risultati personali e sociali.” (Giusti, Testi, 2006)
È abbastanza intuitivo che sentirsi sicuri di potercela fare influenza positivamente le prestazioni e Bandura (2000) lo ha confermato scientificamente in vari ambiti nei suoi esperimenti. La sensazione di fiducia nelle proprie capacità e quindi nelle proprie convinzioni di
autoefficacia è variabile e situazioni stressanti o giornate “no” possono influire in maniera
negativa anche in chi solitamente esprime prestazioni di alto livello e questo vale sia in ambito sportivo che relazionale. È possibile cambiare volontariamente il proprio stato d’animo
così da aumentare la fiducia in se stessi, anche in maniera rapida o addirittura istantanea? E
302
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”
con quale grado di efficacia? Quando può essere utile? Vi sono delle credenze abbastanza
diffuse sul fatto che non sia possibile o appropriato influenzare volontariamente il proprio
stato emozionale, senza correre il rischio di effettuare una negazione o soppressione psicologica o incorrere in chissà quali effetti collaterali.
A volte queste tecniche vengono vissute da alcuni colleghi come il tentativo di negare
la sofferenza e suggestionarsi con il pensiero positivo. Non nego che in ambito terapeutico
bisogna tenere in considerazione questa evenienza; non bisogna nemmeno cadere nell’atteggiamento opposto di volere far attraversare il dolore ai clienti e di non avere poi la stessa
cura, né spesso le capacità e gli strumenti per farli stare meglio entro il termine della seduta,
prima di tornarsene a casa! Dal punto di vista degli operatori e dell’opportunità di munirsi
di strumenti idonei , efficaci e rapidamente implementabili per aiutare le persone, voglio
citare la considerazione del prof. Allen E. Ivey, professore di Counseling all’università del
Massachusetts “Mi piace pensare e riflettere sul pensiero, ma il mio interesse per una esplorazione profonda della condizione umana non è quello che molti clienti, anzi la maggior parte, richiedono (..). Ritengo che attualmente ogni Counselor o terapeuta che non sia in grado
di fornire ai propri clienti una trattamento breve riveli una preparazione inadeguata (cit. in
Littrell, 2001). Tuttavia spesso non si posseggono gli strumenti per gestire il proprio stato
d’animo. La gran parte delle persone al massimo sa che la propria canzone preferita li mette
di buonumore senza andare molto al di là.
“Il Cerchio dell’eccellenza” é un classico esercizio della Programmazione Neurolinguistica - noto anche in altre fonti come il quadrato, il pilastro del potere, - che si propone l’obiettivo di permettere a chi lo sperimenta di accedere rapidamente alle sue risorse interiori,
anche quando il senso di fiducia sembra abbandonare la persona.
Voglio qui descrivere il processo che seguo con i miei clienti quando uso questa tecnica,
cercando di mettere in evidenza i passaggi chiave.
Si parte col chiedere al cliente:
“C’è uno stato psicofisico o una risorsa che vorresti richiamare e sentire a comando
quando ti serve?
Si? Bene!
Immagina allora un cerchio luminoso per terra lì davanti a te e mettici dentro un’immagine grande e luminosa di te stesso come se fossi nella piena espressione di questa risorsa o
stato d’animo”. È possibile rievocare un ricordo del passato e riviverlo oppure immaginare
una specie di “te stesso ideale”.
Successivamente si invita la persona ad entrare fisicamente nel cerchio “magico” e lo si
guida ad “incarnare” quello che ha dapprima immaginato.
Entrando nel cerchio si immaginerà di vedere, ascoltare e provare le stesse sensazioni del
ricordo positivo o di una immagine di se stessi al meglio delle proprie possibilità.
Ho effettuato questo esercizio con clienti decine di volte e altrettante nelle dimostrazioni
dal vivo nei corsi di formazione. Benché l’abilità dell’operatore possa fare la differenze in
alcuni casi, il processo di per sé è così efficace, che anche un operatore alle prime armi può
proporlo con efficacia.
A questo punto, se il cliente dentro al cerchio sente lo stato risorsa dal 7 al 9 su 10 (che è
già ottimo) non ho bisogno di amplificare e al passo successivo poi dico alla persona: “ok!
ti do una brutta notizia: lascia la sensazione positiva dentro al cerchio ed escine fuori”. La
reazione potrebbe essere più o meno di questo tipo: “ma no, ehm, ma si stava così bene!”
303
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”
Io: “non ti preoccupare! Poi naturalmente ti ci farò rientrare nel cerchio e recuperai la
sensazione positiva”.
Fuori dal cerchio succede in genere che gli rimanga addosso un po’ di positività; cerco
comunque di fargli perdere lo stato portando la sua attenzione su argomenti “meno gratificanti”. Dopodiché gli dico: “Ti piacerebbe riprovare lo stato positivo? Ti senti pronto per
rientrare? Ok, VAI!”
La persona rientra nel cerchio riprova le sensazioni, rivede quello che vedeva ecc.
Si testa nuovamente: chiedo: “da 0 a 10”?
Uso quindi delle tecniche “amplificanti” per fargli vivere ancora più intensamente lo stato
Poi ripeto: “lascia il positivo dentro e rifai un passo fuori“
“Caspita però!” sottolineo: “Un metro di distanza fa la differenza! ma come può essere
possibile! Basta fare un passo in avanti e tutto cambia!”
In definitiva succede che dopo aver ripetuto l’esperienza di entrare ed uscire dal cerchio
almeno tre volte, già insegno alla persona a cambiare stato volontariamente!
Naturalmente una volta appreso il processo è lecito pensare tra sé e sè “ma è possibile che
nella vita di tutti i giorni io debba entrare in un cerchio immaginario per sentirmi meglio?…
Beh, dopo tutto posso sempre immaginare che il cerchio di luce (come quello che a teatro
accompagna gli attori) mi segua ovunque vada. È molto più comodo! No?”
Nella malaugurata ipotesi che il nostro cliente non abbia ricordi positivi possiamo sempre
fargli immaginare di mettersi ne panni di un personaggio carismatico o che abbia semplicemente la risorsa che si desidera.
Supponiamo che il nostro cliente per sentirsi sicuro scelga di entrare mentalmente nei
panni di Barak Obama, entra nel cerchio e vi si immedesima. Quello che poi diremo alla
fine dell’esperienza è che li non c’è nessun Barak Obama che era lui e che quindi può avere
fiducia in se stesso!
Ci sono alcuni esempi in cui questo processo di immedesimazione avviene anche inconsapevolmente. Supponiamo che una persona timida vada sul palcoscenico per interpretare
una persona molto disinvolta; non è raro meravigliarsi poi di quanto ci riesca abbastanza
bene se non a volte in modo eccellente. Infatti la persona in queste condizioni si toglie
mentalmente i propri panni di timido per indossare quelli un altro personaggio acquisendo
le sue caratteristiche. Grazie a questa “scusa” o stratagemma, anche in modo del tutto inconsapevole, la persona supera limiti ed ostacoli che la propria “normale” condizione lo porta
a percepire.
Attenzione però!
Non sto consigliando di far finta di essere un altro nella vita! Tutte queste esperienze
insegnano qualcosa perché fanno consapevolizzare come e quanto ci si autolimiti.
Per me lo scopo di queste esperienze con i clienti nel Counseling e spesso anche in terapia, non è il mero “caricarsi “ in maniera positiva quanto quello di sfidare le loro convinzioni
limitanti.
Infatti, uno dei motivi per cui questa tecnica del “come se” funziona è perché è in grado
di aggirare i limiti che le persone si attribuiscono rispetto alle proprie capacità e che diventano poi delle vere e proprie convinzioni limitanti.
Ho fatto l’esempio di Barak Obama, ma si potrebbero utilizzare come modelli positivi
anche un amico o un conoscente che sia dotato di una naturale capacità di vivere lo stato
desiderato. Prima di far entrare la persona nel cerchio immaginario aggiungo a volte qualche
304
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”
altro passaggio, per esempio faccio fare alla persona un giro intorno al cerchio prima di entrarci per assicurarsi che sia davvero desiderabile; a volte un’immagine perfetta in realtà non
ci convince del tutto e “spettinarla” un po’ può renderla più simpatica. Una volta all’interno
del cerchio chiedo alla persona in quale parte del corpo inizia la sensazione positiva, e in che
direzione si espande; in genere si ha la sensazione che l’emozione si espanda in senso circolare, orario o antiorario, oppure che il respiro di espanda come un fontana. Do la suggestione
che la sensazione si espanda oltre i confini del proprio corpo sino a occupare lo spazio nella
stanza e oltre, amplificando la sensazione positiva.
A questo punto chiedo alla persona: “da 0 a 10 quanto stai bene?” se ci dice 7, 8, 9 proseguo dicendo: “lascia il 7, 8 o 9 dentro il cerchio ed escine fuori”.
La chiave è che deve sentire la differenza tra come sta dentro e come sta fuori e tutto
questo attraverso un processo che può gestire autonomamente.
Si potrebbe pensare che se la persona uscisse fuori dal cerchio con un 10 già al primo
colpo, ci si potrebbe già fermare, invece siamo solo a metà del lavoro.
È importante che il cliente faccia l’esperienza di fare il passo e cambiare lo stato d’animo! Che è il vero apprendimento.
Intatti una volta tornata a casa la persona con uno stile cognitivo tendente al pessimismo
potrebbe pensare: “e si grazie, mi ha ipnotizzato e mi ha fatto sentire bene con le sue arti
magiche e quindi bravo lui!”
L’utilità maggiore sta proprio nell’insegnare alla persona l’abilità di gestire poi autonomamente il processo.
In appendice a questo articolo allego il questionario di autovalutazione che suggerisco
di far effettuare al cliente prima e dopo l’esercizio nonché a distanza di una settimana per
valutare la permanenza degli effetti.
Ecco di seguito un questionario che ho elaborato per verificare i progressi del senso di
auto efficacia prima e dopo la tecnica. Sarà utile anche una verifica dei risultati a distanza di
una settimana.
Questionario di autovalutazione del senso di autoefficacia
Per ciascuna delle seguenti affermazioni indica il tuo grado di adesione scegliendo tra
queste alternative:
a = per nulla vero per me
b = poco vero per me
c = abbastanza vero per me
d = proprio vero per me
mm Ritengo di essere in grado di affrontare efficacemente, se mi impegno, situazioni an-
che complesse.
mm Riesco a telefonare ad una persona che ho conosciuto e che desidero conoscere in
modo più approfondito.
mm Mi considero abile nel trovare mezzi e modi per raggiungere i risultati che desidero,
anche nel caso in cui vengo contrastato da qualcuno.
mm Ritengo di riuscire ad affrontare anche le situazioni impreviste.
mm Grazie alle mie capacità e risorse personali sono in grado di affrontare anche situazioni
insolite.
305
Convinzioni di autoefficacia e tecnica del “Cerchio dell’eccellenza”
mm Ritengo di essere capace di risolvere la maggior parte dei problemi se mi impegno.
mm Riesco ad andare ad una festa o ad un evento sociale dove è probabile che non ci sia
nessuno che già conosco.
mm Quando mi trovo in situazioni difficili riesco a rimanere calmo in quanto posso fare
affidamento sulle mie capacità.
mm Riesco a prendere il mio spazio in una conversazione.
mm Quando devo affrontare un problema in genere riesco a pensare ad una sua soluzione.
mm Riesco a chiedere ad un gruppo di persone che stanno decidendo di fare qualcosa se
posso unirmi a loro.
mm Mi ritengo capace di imparare a fare cose nuove.
mm Riesco ad avere rapporti soddisfacenti con il mio superiore e/o con i miei colleghi.
mm Sono capace di prendere decisioni nel mio lavoro
mm Mi ritengo capace di gestire le emergenze o gli impegni improvvisi
mm Riesco a portare a temine i miei impegni.
mm Sono in grado di gestire le emozioni negative che posso provare nel lavoro.
mm Sono capace di gestire qualsiasi cosa possa capitarmi.
mm Sono in grado di affrontare e risolvere eventuali difficoltà con i colleghi.
mm È semplice per me rimanere legato ai miei obiettivi e raggiungere i miei scopi.
mm Sono in grado di assumermi le responsabilità che mi vendono assegnate.
mm Riesco ad iniziare un dialogo con una persona che non conosco molto bene.
Maggiore sarà il numero delle risposte “d”, più elevata sarà la tua autoefficacia generale.
Bibliografia
Bandura A., (2000), Autoefficacia. Teoria e applicazioni, Centro studi Erickson,
Trento.
Caprara G., (1999), Le ragioni del successo, Il Mulino, Bologna.
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Giusti E., Testi A., (2006), Vincere quasi sempre con le 3A. Autostima, Assertività,
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Videocorsi
Miali E., (2010), Autostima e assertività.
Miali E., (2010), Più successo personale con le tecniche di Coaching e PNL.
306
La stesura di una relazione
diagnostica: criticità e caratteristiche
di efficacia
28
di Leonarda Giannini e Maria Antonietta Quitadamo
Leonarda Giannini, psicologa e psicoterapeuta. Da anni lavora nell’ambito della riabilitazione cognitiva in età evolutiva. Docente presso la Scuola di Specializzazione quadriennale di Psicologia clinica e di comunità e Psicoterapia Umanistica integrata Aspic. Svolge la
libera professione clinica e attività di formazione.
Maria Antonietta Quitadamo, psicologa, psicoterapeuta individuale e di gruppo, svolge
attività di formazione e psicodiagnosi. Docente e Supervisore ASPIC nella Scuola di Specializzazione Quadriennale per Psicoterapeuti e nella Scuola Superiore Europea di Counseling
Professionale. Referente Sedi Territoriali ASPIC.
Abstract
Il presente articolo si propone di rilevare le caratteristiche inerenti la stesura di una relazione diagnostica che rispetti le caratteristiche di chiarezza e comprensibilità tali da garantirne l’efficacia nel raggiungimento degli scopi comunicativi.
Vengono prese in esame ricerche di differenti autori volte a definirne le criticità e al tempo stesso gli aspetti legati ad un suo uso efficace.
Si vuole sottolineare come la restituzione rappresenti un aspetto fondamentale del processo diagnostico, che può preludere ad un percorso psicoterapeutico o può anche configurarsi come un intervento di per sé. Il soggetto, attraverso quanto gli viene rimandato, può
dare senso a quanto gli sta accadendo e può prendere in considerazione nuovi aspetti di sé.
Keywords: processo diagnostico, assessment, feedback, comprensibilità, efficacia, presa
in carico.
Definizione e finalità dei resoconti psicologici
I report psicologici assolvono importanti scopi, inclusa la comunicazione delle informazioni relative al funzionamento del paziente e le indicazioni al trattamento (Smith, 1997).
Ownby, Wallbrown, Tallent, Teglasi affermano che la stesura di relazioni psicologiche
307
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
efficaci consente di raggiungere molteplici obiettivi. Favorisce la descrizione del paziente
da una nuova prospettiva, tale da consentire un approccio più adeguato e aderente alle sue
modalità comportamentali, cognitive e affettive; relazioni psicologiche efficaci consentono
di comunicare informazioni relative al livello intellettivo, scolastico, alle competenze sociali e di fornire indicazioni per un eventuale presa in carico. Sebbene il resoconto di test
psicologici rappresenti la sintesi finale di un percorso di valutazione e quindi il momento
conclusivo del processo diagnostico, alcuni autori hanno rilevato come questo argomento
sia stato trascurato, come siano state fatte poche descrizioni sulla struttura e sulla forma dei
report psicologici e come questi ultimi raramente siano stati sottoposti a valutazioni critiche
(Ownby, 1987; Ownby, Wallbrown, 1986; Tallent, 1988; Teglasi,1983 in Smith,1997).
Criticità nella stesura di un report psicologico efficace
Per assolvere ai compiti cui è preposto, un buon report deve essere scritto in modo chiaro
e deve essere facilmente comprensibile (Smith, 1997).
Per un periodo di almeno 20 anni nella breve storia della psicologia clinica, la relazione
psicologica è stata considerata penalizzata da un problema di comunicazione (Tallent, 1966).
Gli autori di testi utilizzati nei corsi di assessment sono concordi nel raccomandare che i
report psicologici siano scritti in modo leggibile.
Invitano a utilizzare una forma chiara e a scegliere vocaboli di uso comune, aventi un
significato preciso.
Le relazioni devono essere facilmente comprensibili, dato l’enorme impatto psicologico
che possono avere per i pazienti.
La loro difficoltà di lettura deve essere ridotta, per evitare il pericolo di fraintendimento
e che importanti informazioni in esse contenute vengano ignorate o non vengano comprese.
Nonostante queste indicazioni, tendenzialmente i report sembrano essere caratterizzati
da vaghezza, ambiguità, conclusioni basate su un numero insufficiente di elementi, interpretazioni errate o sovrabbondanti rispetto alla qualità e alla quantità dei dati (Mucciarelli,
Chattat, Celani, 2002).
Sin dalla pubblicazione dei Diritti educativi della Famiglia e l’Atto di privacy del 1974,
i pazienti e i loro familiari generalmente hanno accesso al report.
Sono state successivamente estese le condizioni in cui pazienti e familiari possano leggere documenti e relazioni psicologiche.
È oramai pratica comune che ai parenti del paziente vengano consegnate le copie dei
report psicologici ed è sempre più rilevante far sì che le relazioni psicologiche siano comprensibili alla popolazione media.
È sempre più rilevante che le relazioni psicologiche siano comprensibili alla popolazione
media.
Tuttavia Tallent, (1988), Rucker (1967), Shively e Smith (1969) (in Smith, 1997) evidenziano come gli psicologi che lavorano in ambito scolastico, clinico e liberi professionisti,
tendano spesso a scrivere relazioni con un linguaggio complesso o tecnico, di difficile comprensione per i destinatari, soprattutto per i familiari (Smith, 1997).
Gli autori hanno rilevato che i professionisti preferiscono resoconti in cui i termini tecnici
siano ridotti o spiegati.
Gli insegnanti sembrano preferire resoconti che contengano soluzioni comprensibili,
esempi chiari e spiegazioni.
308
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
Smith (1997) ha evidenziato come, nella popolazione generale degli Stati Uniti, il 72%
dei genitori dei bambini ritenga che le relazioni psicologiche siano redatte con un linguaggio
di un livello superiore a quello del loro grado culturale.
Sono stati esplorati i diversi possibili motivi per cui gli psicologi scrivono relazioni difficili da leggere.
In primo luogo possono scriverle utilizzando una forma espressiva complessa nel tentativo di colpire l’attenzione dei lettori e di rafforzare il proprio prestigio, come è stato rilevato
nel caso di autori di articoli di riviste (Armstrong, 1980; Lichtenberg, 1985 in Smith 1997).
Gli psicologi possono inoltre ritenere che i loro interlocutori siano prevalentemente altri
professionisti. Mentre, in realtà, relazioni psicologiche difficili da comprendere penalizzano
gli stessi professionisti (Smith, 1997).
Gli autori di report psicologici sembrano scrivere in una modalità che risulta corrispondere al proprio livello di istruzione, questo tuttavia può essere di grado superiore rispetto a chi
legge. Gli autori possono ritenere di esprimersi in modo chiaro, mentre in realtà i loro report
risultano incomprensibili se non si adeguano al livello culturale e al grado di comprensione
del soggetto. Relazioni diagnostiche che utilizzino un gergo o costrutti specifici possono
risultare difficili da comprendere, per persone non specializzate nel campo.
Questa realtà risulta particolarmente vera nel caso di relazioni scritte riguardanti temi
complessi, come i rapporti neuropsicologici. Garfield (1954) ha sottoposto a valutazione i
resoconti di differenti professionisti. Sono emerse diversità nella stesura dei report da parte
di professionisti differenti, ad esempio gli psichiatri sembrano essere più critici, gli assistenti
sociali meno. Le relazioni degli psichiatri erano più frequentemente criticate per una sovrabbondanza di interpretazioni, omissione dei dati di supporto, risultavano vaghe, poco chiare
e incoerenti. I resoconti degli psicologi sono stati criticati per la presenza di dichiarazioni
formulate in modo generico contenute nelle loro relazioni.
Inoltre, sembra emergere una tendenza all’uso di clichè e di gergo tecnico che peraltro
risulta “confusivo e inutile” (Del Corno, Lang, 2009).
Sulla base di questo studio pilota si può affermare che, affinchè siano maggiormente utili
ed efficaci, i resoconti dovrebbero essere più concisi, evitare generalizzazioni e l’utilizzo di
termini tecnici, fornire dati di supporto per alcuni tipi di inferenze, evitare interpretazioni.
Si possono prendere in considerazione tre diversi modelli in cui articolare una relazione
diagnostica (Del Corno, Lang, 2009):
mm modello focalizzato sull’ipotesi che si vuole validare
È il modello più usato quando si risponde al quesito posto da chi ha fatto l’invio;
mm modello focalizzato sulle aree
si utilizza quando colui che ha fatto l’invio chiede una valutazione diagnostica complessiva del paziente e non delle singole funzioni;
in questo approccio vengono descritti i punti di forza e i punti di debolezza del paziente.
La relazione che viene strutturata secondo questo modello delinea un quadro del funzionamento del paziente e per questo chi legge preferisce questo tipo di restituzione (Weiner,
1986).
309
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
Poiché contiene un notevole numero di informazione viene suddivisa in tre parti:
1. una prima parte descrittiva, in cui vengono riportati i dati quantitativi
2. una seconda parte in cui vengono presentate le ipotesi formulate e si riportano i dati a
livello quantitativo e a livello qualitativo, utilizzati per confermare le ipotesi
3. una terza parte, più sintetica, in cui viene presentata l’ipotesi diagnostica;
mm modello orientato sui singoli test.
È utilizzato dai clinici meno esperti o quando i clinici si rivolgono a un inviante che ha
già una competenza psicodiagnostica.
Klare (1976 in Siegel, 1979) in 36 studi sperimentali studiò le correlazioni esistenti tra
leggibilità e comprensione e trovò che la chiarezza del materiale scritto può essere inficiata
da variabili afferenti a tre categorie:
1. la competenza di chi legge e il suo livello di educazione;
2. la difficoltà delle affermazioni;
3. la difficoltà delle parole
La lunghezza delle frasi e la difficoltà delle parole potrebbero non essere le uniche cause
di una lettura poco chiara.
Sono state sviluppate formule per calcolare la leggibilità del testo scritto.
Al di là delle controversie sull’utilità delle formule, queste possono essere usate come
strumenti approssimativi per aiutare che scrive relazioni ad incrementare e migliorare la
chiarezza dei loro testi.
Queste formule sono incluse in programmi di computer destinati a controllare la grammatica.
Un altro aspetto critico nella stesura dei report psicologici è costituito dal rispetto della
riservatezza.
Uno studio di Siegel e Cameron (in Cameron, 1981) ha descritto l’utilizzo di strategie
che sono risultate essere efficaci nel ridurre le violazioni della riservatezza causate da una
diffusione non autorizzata delle relazioni psicologiche.
Gli autori rilevano come le copie dei report siano normalmente depositate da personale
autorizzato afferente alle istituzioni e riferiscono come queste copie siano arrivate ad altri
professionisti o istituzioni senza il consenso del paziente e dello psicologo, anche quando il
report riportava chiaramente il timbro con la scritta “riservato”.
Gli autori hanno cercato di dissuadere nel proprio ambiente di lavoro questa pratica, che
mina seriamente la riservatezza delle loro relazioni psicologiche.
Si sono rivolti a persone che avevano rilasciato le relazioni senza autorizzazione ed è
emerso come la dicitura “riservato” fosse in realtà ambigua.
Alcune persone interpretano, infatti, tale disposizione nel senso di ritenere che sia accettabile rilasciare informazioni e una copia della relazione ad un altro organismo o ad una
persona senza autorizzazione, in quanto chi richiedeva le informazioni era in qualche modo
“legittimato” e avrebbe trattato le informazioni come confidenziali.
Il problema di fondo sembra essere la mancanza di consapevolezza, piuttosto che la violazione intenzionale della privacy del paziente, in quanto alle persone intervistate non era
venuto in mente che il materiale da loro consegnato potesse essere trattato in modo da vio310
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
lare il loro diritto alla privacy. (Cameron, Roy Shepel, Larry, 1981)
Caratteristiche di un report psicologico efficace
Il livello di difficoltà nella lettura di un report psicologico diventa evidente e migliorabile
solo quando lo psicologo, che ne è l’autore, riceve un feedback dall’esterno, sia che si tratti
di un paziente, di un genitore, di un collega, di un programma al computer.
Uno studio ha evidenziato come sia possibile scrivere relazioni psicologiche a livelli
comprensibili e in grado di comunicare informazioni psicologiche essenziali.
Gli psicologi possono applicare le seguenti linee-guida per incrementare la leggibilità
delle loro relazioni psicologiche:
mm Abbreviare la lunghezza delle frasi;
mm Ridurre il numero di parole difficili utilizzate;
mm Ridurre l’utilizzo di un linguaggio gergale;
mm Ridurre l’uso di acronimi;
mm Omettere l’utilizzo di verbi in forma passiva;
mm Aumentare l’uso di sottovoci.
Gli autori ritengono che occorra intervenire in modo più sistematico sullo stile di scrittura, infatti, può essere necessario richiedere valutazioni specifiche sulla leggibilità della forma con cui vengono redatti i report. Questo feedback può essere ottenuto grazie all’aiuto di
revisioni tra pari e sollecitando il feedback dei destinatari, calcolando il livello di leggibilità
a mano o con l’utilizzo di correttori grammaticali al computer (Smith, 1997). La periodica
valutazione del livello di scrittura di un resoconto psicologico può aiutare i professionisti a
scrivere più chiaramente. Un aspetto importante del resoconto psicologico efficace è, inoltre,
relativo all’uso effettivo e al grado di informazioni significative che vengono date e alla possibilità di indurre cambiamenti nelle decisioni per il soggetto e per il professionista.
Affleck e Strider (1971) hanno effettuato uno studio per determinare la misura in cui le
relazioni psicologiche forniscono informazioni in modo significativo al destinatario e il contributo finale di esse nella gestione del paziente. (Affleck, Strider, 1971).
Le relazioni erano state sottoposte alla valutazione di colleghi psicologi. I valutatori hanno assicurato la riservatezza delle loro valutazioni.
Sembra esserci una probabilità molto alta che in ogni relazione diagnostica alcune informazioni forniscano un contributo significativo.
Studi di Grayson, Tolman e Korman (in Tallent 1966) sugli aspetti comunicativi che
tanto peso sembrano avere nella stesura del report psicologico, si sono focalizzati sull’importanza non solo della modalità di trasmissione utilizzata ma soprattutto sul contenuto della
relazione. È importante considerare quali principi vengano applicati, nel decidere ciò che è
appropriato, in termini di contenuti, nella trasmissione di un report da parte dello psicologo.
Klopfer (in Tallent 1966) affronta la questione del contenuto della relazione psicologica,
in riferimento a ciò che il report vuole mettere a fuoco.
Ciò è determinato dallo scopo e dalla funzione dello stessa relazione. Tallent, facendo riferimento alla missione specifica dello psicologo nei confronti del paziente, parla di “messa
a fuoco” contro l’inserimento indiscriminato di contenuti senza logica. Robinson e Cohen
(Tallent, 1966) affrontano il tema dell’influenza degli aspetti personali del professionista
nelle relazioni psicologiche, ipotizzando che la sua personalità ne influenzi le interpretazioni.
311
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
Rientrano tra le “qualità personali” competenza e integrità.
La comunicazione dei dati diagnostici che sono stati ottenuti attraverso i test permette di
rilevare le capacità di chi li ha somministrati, di “dare una spiegazione scientifica a ciò che
è stato rilevato” (Del Corno, Lang, 1997).
La somministrazione di una batteria di test costituisce per il paziente un notevole impegno emotivo, cognitivo, di tempo ed eventualmente economico. Risulta un diritto per lui
avere un feedback sui risultati.
Se i test fanno parte di un processo diagnostico, questo feedback risulta parte integrante
della restituzione e le conclusioni che si basano su di esso risultano per il soggetto quelle più
efficaci. Tuttavia anche in tutti gli altri casi non si può prescindere dal rimandare al paziente
un commento sui risultati (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).
Vi sono in letteratura opinioni sempre più diffuse e condivise nel sottolineare l’importanza di una adeguata restituzione al paziente dei risultati della diagnosi testologica. Vi sono
invece pareri discordanti sulla modalità della restituzione, se orale o verbale. Per operare
una scelta occorre rispettare l’individualità del paziente ed eventualmente la sua patologia
(Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).
Confermando la necessità di esprimere concetti e di utilizzare un linguaggio adeguati al
livello culturale e di comprensione del soggetto, per alcuni pazienti può essere efficace avere
una relazione scritta, per altri invece è preferibile solo una restituzione verbale (Mucciarelli,
Chattat, Celani, 2002).
Condividere i risultati di una valutazione con il soggetto esaminato è stato per lungo
tempo ritenuto, anche da importanti autori, “potenzialmente dannoso”. Come riporta Abbate
(in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009) Klopfer, infatti, era di questa opinione (1954, p. 603).
Nel corso degli anni invece sono aumentati i consensi verso un approccio alla valutazione che si basa sulla collaborazione tra soggetto e clinico (Abbate, 2009 in Dazzi, Lingiardi,
Gazzillo, 2009).
La condivisione dei risultati con il cliente sembra favorire un coinvolgimento efficace.
In riferimento a ciò risulta molto interessante quanto descritto da Abbate (in Dazzi,
Lingiardi, Gazzillo, 2009) rispetto a una modalità di valutazione/restituzione strutturata
da Stephen Finn e chiamata Therapeutic Assessment (Finn, Tonsanger, 1992; Finn, 1996a,
1996b, 2007).
In questo approccio il momento della restituzione dei risultati dell’assessment non avviene più come una comunicazione unidirezionale ma si trasforma un processo interattivo,
in cui il soggetto partecipa, esprime opinioni sui risultati, su ciò su cui è d’accordo e sugli
aspetti che ritiene discordanti.
In questo ambito si ritiene che la combinazione di un feedback verbale e un feedback
scritto sia più efficace del solo feedback verbale. Qui viene messo in evidenza quanto già
accennato, anche precedentemente, rispetto all’importanza di dare una restituzione. Infatti, i
soggetti che ricevono un feedback sono più soddisfatti rispetto a chi non lo riceve, possono
mostrare una attenuazione del malessere, un aumento dell’autostima e una maggiore fiducia
nella soluzione dei problemi (Abbate in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009).
In tale ottica la raccolta delle informazioni, che prima veniva abitualmente utilizzata per
facilitare la comunicazione tra professionisti, ora diventa una modalità di valutazione ideata
per dare al soggetto una “visione trasformativa di sé” (Abbate in Dazzi, Lingiardi, Gazzillo,
2009).
312
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
Allen (1981, p. 247) diceva che “tutti i concetti che sono impiegati per comprendere la
relazione terapeutica sono centrali anche nel processo di valutazione (testing)“.
Per cui l’obiettivo del Therapeutic Model of Assestment è quello di utilizzare la valutazione come occasione per il soggetto di nuove esperienze, dalle quali ottenere nuove informazioni su di sé che lo possano agevolare a fare dei cambiamenti.
Il paziente attraverso quanto prodotto può:
mm dare senso a quanto gli sta accadendo
mm consolidare o creare l’“alleanza diagnostica”.
In tale approccio il valutatore è un osservatore partecipe (Abbate in Dazzi, Lingiardi,
Gazzillo, 2009).
Per quanto riguarda ad esempio il paziente adolescente, molto spesso è il materiale dei
test che favorisce la comprensione di quello che gli sta capitando, a rafforzare e a creare,
talvolta, l’alleanza diagnostica (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).
Questo avviene perché riproponendo al ragazzo, con le sue stesse parole, quanto da lui
detto, accompagnandolo con descrizioni e commenti, viene favorito il processo di autoriconoscimento e rispecchiamento necessario all’adolescente per poter essere disponibile a
considerare ipotesi su di sè (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).
Vedere che i dati concreti emersi dai test vengono presi in considerazione dal clinico e
associati a quanto il ragazzo ha raccontato di sé nei colloqui, gli consente di ridurre la diffidenza.
Il contatto diretto con la narrazione della propria storia, con le rappresentazioni di sé, con
l’espressione dei propri sentimenti, può permettere il riconoscimento di parti di sé ancora
ignote (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).
Permette al ragazzo di sentirsi coinvolto, incuriosito, attivando l’attenzione e stimolando
la riflessione. In tal modo può ridurre la paura della dipendenza e anche la controdipendenza
(Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002).
La restituzione psicodiagnostica può far sì che l’adolescente (Mucciarelli, Chattat, Celani, 2002):
1. possa decidere in modo autonomo se fermarsi rispetto al percorso psicoterapeutico
che sta facendo. Il clinico valuterà se allearsi o no con lui, esprimendo il proprio
consenso o dissenso;
2. venga stimolato nella sua curiosità e voglia così proseguire il percorso per prendere
in considerazione quanto emerso;
3. cambi il proprio punto di vista iniziale, riconoscendo che prima pensava di non avere
difficoltà, o che le sue difficoltà fossero causate dalle preoccupazioni dei genitori,
o che la colpa fosse del mondo esterno, della sfortuna, del destino. I dati concreti
invece gli hanno permesso di accorgersi che c’è realmente qualche dissonanza. In tal
modo può riconoscersi come soggetto attivo e quindi pensare che può fare qualche
cosa per sé;
4. senta di poter rivolgere la sua fiducia a qualcuno perché l’ha sentito in un contatto
reale e autentico con la sua sofferenza.
Per concludere si sottolinea ancora una volta che un’ottica collaborativa, in cui il paziente
viene incoraggiato a vedersi come partecipante attivo nel rapporto con il clinico, facilita la
313
La stesura di una relazione diagnostica: criticità e caratteristiche di efficacia
possibilità di comunicare una diagnosi e un feedback diagnostico comunicato in modo empatico e comprensibile evoca emozioni positive nel soggetto che lo riceve (Abbate in Dazzi,
Lingiardi, Gazzillo, 2009).
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314
L’Assessment
per la psicoterapia integrata
procedure psicodiagnostiche
evidence based
29
di Edoardo Giusti
La consultazione psicologica implica la valutazione del comportamento e dei processi psichici, allo scopo di orientare un intervento nella molteplicità di significati possibili.
L’analisi esplicita delle esigenze, dei bisogni e delle necessità, enunciate dall’interlocutore,
include anche una domanda semiotica relazionale implicita.
L’assessment richiede una psicodiagnosi interattiva, collaborativa, dinamica e bidirezionale dei soggetti coinvolti nel processo relazionale (Del Corno, Lang, 2009).
La diagnosi, parola di origine greca, significa riconoscimento dei segni e dei sintomi di
funzioni alterate misurabili obiettivamente con strumenti testologici basati su criteri di norma o devianza che differiscono nelle culture e di epoca in epoca.
La formulazione di una diagnosi clinica include l’accertamento, da parte dell’osservatore
sia della comunicazione palese (digitale), sia di quella paraverbale (sonorità) e non verbale
(congruenza dell’espressione gestuale dialogica).
La valutazione di un’ipotesi diagnostica preliminare serve a coordinare gli interventi in
evoluzione oppure indirizzare il soggetto affinché siano reperibili nuove informazioni o si
rivolga a consulenze più specifiche e mirate.
La psicodiagnosi dovrebbe individuare tramite indagini complesse i fattori, le dinamiche
e la struttura di personalità del soggetto (Spalletta, 2010). È un procedimento che va eseguito
con alta responsività empatica, leggendo la richiesta del paziente esattamente come vuole
essere compreso e restituire tempestivamente, nel modo in cui ha bisogno di sentirsi capito
e fornendo anche un’indicazione calibrata. Ci rende empatici e autoriflessivi la nostra disponibilità a percepire istantaneamente il quadro interno di riferimento del nostro interlocutore,
immedesimandoci e cogliendo i suoi sentimenti, i suoi stati d’animo e i suoi pensieri per
sintonizzarci nella condivisione (Giusti, Locatelli, 2007; Giusti, Militello, 2011).
315
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
Qui di seguito viene esplicitata una panoramica del processo e delle procedure psicodiagnostiche:
A- Accoglienza e osservazione clinica (fase iniziale)
Dopo aver acquisito i dati di base compilando la scheda anagrafica e aver effettuato, nella
fase dell’accoglienza, il colloquio iniziale, la chiarificazione dei problemi e l’insorgenza
delle difficoltà, si contestualizzerà il soggetto nel suo sistema (genogramma sintetico), valutando la gravità psicopatologica, nonché l’impatto e le conseguenze sulle persone vicine
(eventi a rischio iatrogenici) (Giusti, Bruni, 2009).
L’ipotesi microdiagnostica include la previsione per la fattibilità di un intervento di
counseling psicologico o le indicazioni e le controindicazioni a un trattamento psicoterapeutico. In ambito clinico sono previsti vari test e inventari: questionari, test proiettivi e cognitivi (d’intelligenza, di attenzione e concentrazione, di rendimento) (Giusti et. al., 2007).
Il processo diagnostico ha lo scopo di rilevare l’entità dei disturbi espressi per individuare strategie atte a ridurre, modificare o eliminare le cause che provocano la sofferenza.
Include uno screening sulla qualità di vita e la compliance a un trattamento.
Va ricordato che i test servono al clinico e al paziente, prima, durante e dopo un trattamento. Rilevano ostacoli non percepiti che potrebbero manifestarsi durante il trattamento e
portare ad esiti negativi. La valutazione testologica serve al paziente per valutare le risorse
potenziali di personalità e concordare l’intervento per il trattamento più idoneo.
316
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
Il funzionamento sintomatico e quello interpersonale sono le variabili più significative
per l’indicazione al trattamento.
Consigliamo che le operazioni di somministrazione, di scoring e lettura dei dati delle
batterie composte da diversi reattivi vengano effettuate da un valutatore esterno e non direttamente dallo psicoterapeuta per evitare che gli aspetti valutativi possono incidere negativamente sull’accoglienza e l’alleanza. Il Centro di Psicodiagnostica Computerizzata fornisce
dei testing automatizzati (per una maggiore obiettività) e trasmettano al clinico inviante, il
report e il resoconto completo con una relazione scritta dei risultati (Giusti et. al., 2006).
Sarà lo psicoterapeuta ad aver cura d’interpretare i dati selezionati durante la restituzione al
paziente.
Generalmente si esaminano i “quadri tipici” emersi, che comprendono i sintomi bersaglio
riportati dai soggetti osservati per poi proseguire con la diagnosi di valutazione del funzionamento globale e del modo in cui il paziente si presenta, si muove, parla, reagisce al tipo di
rapporto che instaura con l’osservatore e che ha la funzione di co-valutatore del protocollo.
Inoltre l’intervistatore, con la sua capacità di partecipare al vissuto del paziente, osserva a
livello dinamico (transfert e controtransfert) i motivi incosci, i conflitti profondi e i meccanismi di difesa che il soggetto utilizza per ripararsi dalla sofferenza generata.
Il colloquio può risultare più o meno direttivo lasciando che l’intervistato si racconti in
un clima di comprensione empatica per una comunicazione più libera. La scelta e la gestione
della piano psicoterapico si baserà sulle più recenti e disponibili ricerche in ambito scientifico (Norcross, 2012).
B - Fase di preterapia (seconda fase)
In questa seconda fase si effettua una valutazione dopo un percorso di diagnosi differenziale per accertare le caratteristiche della personalità dell’individuo: le sue risorse potenziali
(salutogenesi) oltre ai deficit e vulnerabilità (patogenesi). L’assessment procede con l’analisi
dei sintomi clinici osservabili attraverso i quali tali elementi si manifestano, identificando
una condizione ragionativa nosologica per mettere in luce aspetti disfunzionali rilevabili e
317
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
collegare con la raccolta anamnestica, una ricostruzione esplicativa provvisoria di causa/
effetto (Giusti, Vigliante, 2009). La storiografia, con l’osservazione di rilievi peculiari dei
disturbi disfunzionali inerenti la vita e i trascorsi patologici remoti e attuali, consentirà di
fornire una spiegazione ipotetica delle alterazioni/disturbi, per poter determinare le successive operazioni decisionali utili da compiere (Manucci, Di Matteo, 2004). In questa fase è
determinante l’adattamento del terapeuta alle aspettative del paziente per favorire l’alleanza
e non indurre troppo presto delle reattanze.
318
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
319
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
La finalità e lo scopo determinano l’osservazione più specifica per l’inquadramento nello
schema nosografico, descrivendo comportamenti, stati opprimenti, relazioni difficili, complessi sintomatici, rapporti di senso e relazioni causali, tenendo presente anche l’influenza
dei fattori socio-culturali. La ricerca scientifica a prova di evidenza cerca di classificare, in
modo provvisorio, diverse possibilità opzionali di lettura talvolta anche discordanti a causa
delle ambivalenze dei soggetti esaminati (Norcross et. al., 2006).
320
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
Dopo la raccolta complessiva della narrazione anamnestica e l’accertamento di possibili
deficit del funzionamento psichico, il terapeuta prescriverà ulteriori reattivi mentali: categoriali (nomotetici descrittivi) o dimensionali (idiografici strutturali). Avranno lo scopo di costruire un profilo di personalità approfondito sulla base di parametri precisi con indicazioni
di livelli di stress, collegati anche ad eventuali somatizzazioni espresse. Inoltre sarà misurato
il livello di soddisfazione nelle relazioni d’intimità e nelle prestazioni lavorative nonché la
creatività espressa nel funzionamento adattivo sociale. Il completamento di questi rituali
consentirà il passaggio progressivo da una buona psicodiagnosi alla formulazione del caso
con prognosi e previsione attendibile.
La diagnosi comparativa differenziale propone il maggior numero di rilievi reperibili,
probabili e plausibili, accrescendo o riducendosi l’ottica per coincidere con un valore di certezza accettabile per un intervento psicoterapeutico efficace. Il valore segnaletico dell’insieme dei dati affidabili porta a una conferma utile per impostare la scelta decisionale inerente
al tipo e piano di trattamento (Giusti et. al., 2004):
mm tempi brevi di bassa intensità: ‘progetto restaurativo’ psicoeducativo anti-stress;
mm tempi prolungati di media intensità: ‘progetto ristrutturante sintomatico’ di modificazione del comportamento;
mm tempi lunghi di alta intensità: ’progetto ricostruttivo profondo’ riparativo della personalità e di individuazione creativa.
321
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
La presa in carico è facilitata se si realizza un’alleanza diagnostica che include l’adesione al contratto psicoterapeutico con il consenso informato e le regole della prassi di cura.
Quest’ultima sarà condivisa con il paziente concordando la pianificazione, gli obiettivi e gli
scopi psicoterapeutici del trattamento compresa la frequenza, l’onorario, il format e l’intensità.
Prima di effettuare il trattamento viene fornito un chiarimento su quanto sta accadendo
nel paziente e sulla convenienza di adottare con flessibilità la strategia più adatta alla sua
particolare situazione. L’indagine testologica offre al clinico una conferma supplementare.
L’attento ascolto, il dialogo, l’analisi narrativa e i tentativi di trovare insieme al soggetto una
spiegazione al suo malessere e ai suoi disturbi (credenze e opinioni culturali) consente l’adozione di appropriate misure terapeutiche: tra modello scientifico di disturbo e quello di senso
comune di vita quotidiana. Saper motivare strategicamente i pazienti, per superare l’ambivalenza verso la cura e sostenere la decisionalità per aderire, in base ai sintomi specifici, a un
progetto psicoterapeutico, sarà l’obiettivo susseguente (Arkowitz et. al., 2010; Giusti, 2011).
C - La relazione psicoterapeutica (terza fase)
La relazione è l’espressione del coinvolgimento tra psicoterapeuta e paziente include lo
scambio di sentimenti, atteggiamenti e attitudini interpersonali che confermano il legame
reciproco.
La costruzione dell’alleanza terapeutica è un processo progressivo di adesione e collaborazione costituito con il paziente verso la scelta degli obiettivi concordati.
La valutazione dell’alleanza e della compatibilità relazionale sarà monitorizzata attraverso i relativi protocolli.
L’alleanza è basata sulla fiducia, il rispetto, l’impegno, la rassicurazione, l’incoraggiamento e la speranza. È in sé un processo curativo/maturativo per tutte le fasi del trattamento.
Una buona alleanza consente di rimotivare il paziente all’adempimento dei compiti anche
322
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
in assenza di un risultato immediato. L’alleanza subisce tensioni con andamenti incostanti
e fluttuazioni mediante cicli di rotture e ricomposizioni, richiedendo quindi di cambiare
marcia continuamente. È un processo di negoziazione per garantire un legame idoneo che
favorisce il transfert e per dosare modi/tempi di interventi interpretativi e/o prescrittivi. Le
fratture dell’alleanza vanno riparate e ricucite tempestivamente per superare gli ostacoli (eccessiva aggressività: disaffiliativa e ostile, ritiri ingiustificati dovuti a paure e vulnerabilità).
Quest’attenzione e sensibilità serve a prevenire i drop-out precoci di pazienti che hanno difficoltà a formare relazioni d’intimità e di attaccamento sereno (Safran, Muran 2001; Muran,
Barber, 2012).
Il processo psicodiagnostico in itinere consente di aggiustare e riformulare la domanda
iniziale del trattamento, composto da una relazione personalizzata e da un metodo di trattamento, entrambi variabili in base allo stato del cliente e del suo divenire in terapia. In questa fase l’intervento contemplerà le aspettative circa il trattamento, la resilienza, la gravità
disfunzionale sintomatica e il livello di reattanza al cambiamento. Il desiderio del cliente di
migliorare tende ad essere autoconfermante e predittivo dei risultati.
Il monitoraggio periodico serve a controllare l’andamento tra lo stato attuale e lo stato desiderato e va effettuato tramite “strumenti rapidi e scale di valutazione specifiche” con check
-list circa la psicopatologia emergente e i relativi sintomi, fronteggiando possibili reazioni
negative dei clienti (Wolf et. al., 2013).
L’intento è di potenziare le competenze di coping e le abilità di fronteggiare lo stress e
gli eventi negativi, incoraggiando il paziente ad assumere stili di vita salutari (riposo, alimentazione, attività fisica). L’equilibrio mentale prevede lo slancio vitale situato tra la psicologia della devianza (deficit) e la psicologia positiva delle risorse e della salute. Uno stato
realistico include una dose di ottimismo e un po’ di pessimismo utile a prevenire le difficoltà
impreviste. Sarà opportuno distinguere per quanto riguarda la personalità dell’individuo in
cura, lo stile di comportamento stabile e relativamente prevedibile nel tempo (Madden et.
al., 2013). Il suo modo di pensare includerà le credenze e il suo sistema valoriale nonché i
suoi ideali impliciti ed espliciti il suo aspetto socio-affettivo e relazionale e l’espressione del
controllo pulsionale. Tutto questo emerge nei test di personalità.
323
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
I paradigmi scientifici, teorici e diagnostici variano, così come le strategie e le tecniche,
cioè i principi attivi necessari per il cambiamento, da selezionare progressivamente nel corso
di tutta la psicoterapia. Le procedure psicoterapeutiche negli interventi brevi hanno lo scopo
di accrescere il benessere personale attraverso un allentamento dello stress emotivo (Giusti,
Di Fazio, 2008) e risolvere problemi contingenti (Giusti, Bianchi, 2012).
Ogni modello terapeutico preso singolarmente risulta spesso insufficiente; è quindi utile
adattare sempre il metodo d’intervento alla domanda, per valutarne l’efficacia misurando i
mutamenti avvenuti (il grado di miglioramento sintomatico).
Il potenziamento dell’immaginazione e della creatività consentono agli utenti in cura lo
sviluppo di nuove opzioni decisionali verso la salute (Giusti, 2007). I processi di funzionamento della personalità vengono esaminati con i test specifici, sul carattere dell’identità,
evidenziando l’indice dell’espressione della tenerezza e degli impulsi aggressivi sessuali.
Inoltre, andranno distinti lo stile, il tipo, il tratto e il temperamento del soggetto esaminato (Oldham et. al., 2008).
L’interpretazione degli inventari e dei test deve essere tradotta in un linguaggio comprensibile e chiaro per conseguire un insight consapevole ed esplicitare il senso delle condotte del soggetto (Castonguay, Hill, 2008). L’interpretazione è una spiegazione che sostiene l’autoconoscenza, svelando parti nascoste, consentendo di riflettere concretamente sulle
esperienze (Giusti, Minonne, 2004). La psicodiagnostica offre un ampliamento oggettivo di
orizzonti evidenziando i copioni ripetitivi e, con una restituzione coerente, fornisce un senso
causale plausibile dei frammenti di narrazioni sconnesse, per motivare il soggetto ad agire
diversamente contrastando la psicopatologia (Castonguay, Hill, 2012).
324
L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
Quando si interpreta non è necessario essere perfetti né precisi, ma sufficientemente accurati e utili, senza mai umiliare, colpevolizzare o ferire il narcisismo dell’interlocutore.
Alcuni test sono una fonte di chiarimento e una conferma per approfondire conflitti inconsci,
manovre difensive, resistenze, pulsioni aggressive distruttive che aiutano a comprendere i
sentimenti nei confronti di altri e anche verso lo psicoterapeuta (Dazzi et. al., 2009).
Nella psicoterapia a medio termine si cercherà di trovare una coerenza degli stati emotivi
in cui vi sia un significato di vita, e la griglia anamnestica sarà la cornice per individuare i
contesti in cui emergono i sintomi; attraverso la confutazione dei pensieri irrazionali e delle
credenze assolutistiche disfunzionali si assegneranno i compiti necessari per sperimentare
comportamenti più adattivi (Giusti, Germano, 2006).
Nelle psicoterapie a lungo termine si lavorerà sulle esperienze traumatiche nel corso dello sviluppo e sui deficit psicogenetici, in particolare relativamente al transfert in corso come
riedizione. Si interpreterà il bisogno di riproporre copioni di un antico danno subito e di ripetere esperienze antiche distruttive (perdite, lutti, abusi, maltrattamenti, violenze, umiliazioni) che generano dissociazioni e mancate strategie di azioni unitarie e di significato coerente.
L’approfondimento dell’attachment interview sarà utilizzato per i collegamenti storiografici
ripetitivi e favorire una trasformazione strutturale circa l’ansia, l’evitamento, con lo scopo di
facilitare il paziente a creare strategie di azioni unitarie e di significato coerente.
D - Conclusione e valutazione degli esiti (quarta fase)
Nella quarta fase conclusiva del trattamento si somministreranno al paziente un formulario sulla sua percezione rispetto alla qualità della cura e alcuni questionari sulla soddisfazione rispetto agli esiti (Outcome Questionnaire 45, Client satisfaction questionnaire, VIA - IS).
Per la prevenzione dei rischi di ricaduta bisognerà porre domande sulla persistenza degli
effetti del trattamento; inoltre dovrà essere previsto un follow-up per accertare la stabilità dei
risultati e dei traguardi conseguiti.
Qualora ci fosse un ritorno in psicoterapia, in quanto il congedo può anche essere provvisorio, il trattamento sarà per un periodo più breve e con un’intensità traslativa minore. Possono essere somministrati diversi strumenti che misurino un profilo di cambiamento multidimensionale affidabile (Health Sickness Rating Scale) oppure l’Indice Prognostico per la
Psicoterapia, entrambi di Luborsky (Giusti, Sica, 2006).
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L’Assessment per la psicoterapia integrata procedure psicodiagnostiche evidence based
Durante i colloqui conclusivi si cercherà di rinforzare selettivamente alcune delle competenze acquisite, per confermare il conseguimento dell’obiettivo desiderato e prevenire rischi
di ricadute.
I professionisti che hanno più successo in ambito consulenziale sono quelli che utilizzano
pratiche psicoterapeutiche a prova di evidenza (Goodheart et. al., 2007). La visibilità professionale dovrà mettere in risalto il proprio stile personale, talenti particolari e la specifica area
di specializzazione (Giusti, Calzone, 2006; Giusti, Pagani, 2012).
Potenziando il livello della qualità di vita e il benessere dei propri pazienti (Frish, 2001),
lo psicoterapeuta contribuisce a generare un sistema sanitario più ecologico e sostenibile
(Giusti, Vetrano, in press).
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Integrazione n° 3 - 2013