UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
CHIETI
Clinica Psicologica e
Psicopatologia dei compiti vitali
Dermatologia e psicologia clinica
Interventi psicoterapeutici
CORSO INTEGRATO DI
PSICOLOGIA CLINICA
Prof. Salvatore Sasso
a.a.2005-2006
Trattamenti psicoterapeutici


L’efficacia della psicoterapia e
l’applicazione delle diverse forme assume
un’importanza molto particolare
La somatizzazione, da quanto detto nei
precedenti incontri, è una sorta di
messaggio in codice dello stress
psicologico che è stato tradotto in un
sintomo corporeo da capire, decodificare
e riformulare all’interno di un progetto di
“cura” integrato
Pazienti isteriche con
sintomi di conversione

Il problema, anche se non può
essere espresso verbalmente, viene
tradotto in maniera chiara e diretta
in un sintomo corporeo
Pazienti dermatologici


Il significato simbolico della lesione è
meno evidente e quindi meno diretto
Benché le somatizzazioni includano alcuni
elementi di conversione, la codificazione
del messaggio è di difficile comprensione
per la mancanza di collegamenti
semantici tra il sintomo somatico e il
problema psichico sottostante
L’alessitimia

È la causa della difficoltà a
instaurare una relazione terapeutica
con i pazienti psicosomatici
Efficacia della psicoterapia
(Van Moffaert, 1982)

1.
2.
3.

Dipende da fattori non specifici
quali:
L’adesione alla terapia
La motivazione del paziente
La relazione terapeutica
Dipende meno dalle variabili
specifiche del trattamento
Esperienza tedesca (Bosse
e Hunecke, 1982)
Integrazione nell’ambito della clinica
dermatologica tra la dimensione
psicoterapeutica di indirizzo
dinamico e le operazioni svolte di
routine nell’ambito della clinica
dermatologica
 È un approccio psicosomatico che
varia dagli aspetti psicodinamici
individuali a quelli interazionali

Esperienza tedesca (Bosse
e Hunecke, 1982)




L’approccio si focalizza sulle resistenze
rilevate nei pazienti con eczema, orticaria
e psoriasi
Nello stesso tempo sulle resistenze da
parte dei dermatologi
Il lavoro terapeutico è orientato sui
pazienti che non sono consapevoli della
presenza di un fattore psicogeno
Anche sugli effetti che le relazioni
primarie (madre-bambino) alterate hanno
in malattie come l’orticaria, la psoriasi e
l’acne escoriata.
Esperienza francese
(Escande, 1984)






Dipartimento dell’Ospedale Tarnier di Parigi
L’autore ha modificato l’approccio alla diagnosi
dermatologica
Rilievo alla concezione unitaria del paziente
attraverso la focalizzazione dell’attenzione sul
disagio espresso
Ciò al fine di valutare il grado generale dello stress
Tutti gli operatori devono possedere una
formazione psicoanalitica
Solo così le differenze tra l’approccio somatico e
quello psicologico possono confluire in un modello
integrato
Effetti del ricovero ospedaliero
(Bosse e Hunecke, 1982)


Secondo alcuni dermatologi il ricovero
ospedaliero può risolvere casi di
dermatosi resistente, anche in assenza di
un effetto specifico delle terapie
somministrate
Bisogna comprendere se il beneficio sia il
risultato della riduzione dello stress
quotidiano oppure se dipenda dallo stato
regressivo favorito dal ricovero
Effetti del ricovero ospedaliero
(Bosse e Hunecke, 1982)



In molti casi l’esperienza si riferisce ai
benefici legati agli effetti lenitivi delle
procedure di “nursing”
Dal punto di vista psicodinamico queste
cure riattivano quelle materne ricevute
nella prima infanzia
Dal punto di vista comportamentale
hanno un effetto globalmente rilassante
Tecniche comportamentali


1.
Utilizzo di tecniche sia isolate sia in
combinazione con altre tecniche
psicoterapeutiche
Nei casi in cui l’ansia è il fattore
determinante:
Desensibilizzazione sistematica
(graduale decondizionamento delle
risposte d’ansia, contrapponendo agli
stimoli ansiosi una situazione di
rilassamento psicofisico)
La desensibilizzazione
sistematica



Applicazione più conosciuta e usata del principio di
inibizione reciproca di Wolpe al trattamento delle
reazioni fobiche
Si basa sul principio che non si può essere, nello
stesso tempo, rilassati e ansiosi
Di conseguenza se vengono sperimentati nel
paziente stimoli, atti a provocare ansia, con
sempre maggiore intensità, mentre però costui è
in uno stato di profondo rilassamento, la reazione
di rilassamento finirà col sostituirsi alla reazione
d’ansia. Egli sarà così desensibilizzato allo stimolo
originario, generatore d’ansia




La terapia comincia con uno o più colloqui
e con la somministrazione di alcuni test di
personalità (per comprendere le sorgenti
di angoscia)
Prima del vero e proprio processo di
desensibilizzazione, il paziente viene
allenato a rilassarsi
Inoltre si fissa una gerarchia di angoscia
L’apprendimento delle tecniche di
rilassamento profondo progressivo
(metodo Jacobson)




L’esercizio di tendere e rilassare i singoli
gruppi muscolari permette al paziente di
distinguere la sensazione di tensione da
quella di rilassamento
Gli esercizi vanno praticati anche a casa
Altre tecniche riguardano l’ipnosi, lo sforzo di
immaginare situazioni di grande
rilassamento, il controllo della respirazione
Nello stesso tempo paziente e psicoterapeuta
esplorano la storia del paziente e le sue
esperienze e stabiliscono una gerarchia di
angoscia




Prima di tutto si identificano i temi principali
(paura di…, paura di…)
Poi si descrivono situazioni particolari che
potrebbero provocare reazioni di angoscia
reazioni di angoscia, a partire dalle più
leggere, per finire con le più intense
La gerarchia consiste in 20-25 voci, suddivise
in gradi, più o meno uguali
Ad esempio, una persona che teme l’altezza
può collocare al grado più basso lo stare sul
primo gradino di una scala, su quello più alto
lo stare sull’orlo di un precipizio



Nelle sedute di desensibilizzazione si
chiede al paziente, prima di tutto, di
immaginare la situazione meno intensa e
simultaneamente di praticare un
rilassamento totale
Il terapeuta descrive la scena e, per circa
10 o 15 secondi, il paziente immagina di
parteciparvi
Fin tanto che la tensione prodotta è meno
forte della risposta di rilassamento, sarà
quest’ultima a prevalere



Il paziente immagina dunque la scena un
certo numero di volte e, di volta in volta,
l’angoscia diminuisce, perché non si
sperimenta nessun effetto negativo.
Dopo qualche minuto di rilassamento, il
terapeuta passa allo stimolo
immediatamente superiore nella gerarchia, e
ripete tutta la procedura
Se, a un certo punto, un’immagine produce
un flusso di angoscia troppo forte, il
terapeuta torna indietro al livello inferiore
fino a che il paziente è pronto a risalire di
nuovo la scala

Dopo un certo numero di sedute, egli
dovrebbe essere in grado di
rappresentarci gli stimoli più intensi
senza che ciò generi angoscia
Tecniche comportamentali

1.
2.
Le dermatosi in cui le lesioni autoindotte sono la
componente comportamentale principale
vengono trattate con successo attraverso
Condizionamento avversivo (estinzione di uno
schema di comportamento mediante la punizione
dello stesso, ossia con la somministrazione di
uno stimolo sgradevole per il paziente)
Token economy o economia dei pegni (usare
come rinforzi primari dei gettoni i quali possono
in seguito essere convertiti dai pazienti in cibo,
passatempi e altre gratificazioni)
Condizionamento avversivo


Se una risposta è seguita da dolore o da
un castigo, la sua forza ne risulta
indebolita
Per questo motivo la modificazione di un
comportamento può essere ottenuta
mediante il condizionamento di una
reazione contraria al comportamento
indesiderabile (principio che ogni genitore
applica quando sculaccia il figlio)



Nella pratica clinica le tecniche avversative
sono state applicate soprattutto con
l’intenzione di eliminare abitudini e
comportamenti distruttivi e devianti
Per esempio, nel trattamento i un
alcoolizzato cronico, alla bevanda alcoolica
viene mescolato un ematico (farmaco che
produce nausea), cosicché bere fa star male
e determina vomito
Dopo un certo numero di volte, la vista
soltanto di una bevanda può produrre la
nausea (all’uscita dall’H tendono a ricadere)




Migliori risultati in pazienti forniti di motivazione
(eccesso di fumo, obesità)
I clinici behavioristi usano, a preferenza di
farmaci, scariche elettriche.
Lo stimolo doloroso può essere facilmente
graduato e controllato, in certi casi anche dal
paziente steso
Ad es. per coloro che vogliono smettere di fumare,
il paziente riceve un generatore di scosse
elettriche che viene attivato all’apertura del
portasigarette. Dopo un minuto e mezzo
dall’accensione della sigaretta riceve una forte
scarica all’avambraccio
L’economia dei pegni
Usato per la modificazione di
pazienti psicotici ospedalizzati
 L’accento è posto sul controllo
esercitato dal terapeuta sul rinforzo
ambientale contingente ai
comportamenti del paziente, al fine
di ridurre la possibilità di condotte
patologiche e di elevare la frequenza
delle condotte desiderabili


1.
2.
Tre punti per sviluppare un programma
di rinforzo
Lo staff clinico deve stabilire quali siano
i comportamenti del paziente considerati
desiderabili, e perciò da rafforzare
Si stabilisce un mezzo di scambio, un
pegno, che sta in luogo di qualche altra
cosa (la quale è l’agente di rinforzo
primario)
Si tratta spesso di contrassegni da
poker, di piccole carte da gioco, di
monete finte, di francobolli
>
3.
Si stabiliscono gli stessi agenti di
rinforzo primari, che consistono in
speciali privilegi e divertimenti,
contro i quali si possono scambiare
i pegni; comprendono uscite di fine
settimana, spettacoli del cinema,
televisione, cibi speciali, una
stanza singola ecc.
Le mete di un programma dei pegni sono
le seguenti:
1. Sviluppare comportamenti che
permettono di ricevere rinforzo sociale
dagli altri
2. Favorire le qualità necessarie all’individuo
per assumere un ruolo sociale
responsabile nella istituzione clinica
3. Eventualmente per vivere con successo
fuori dell’istituzione

Osservazioni

1.
2.
3.




Le tecniche che consistono
nel condizionamento operante
nell’addestramento assertivo
nel condizionamento avversivo
possono essere applicate a varie
sindromi come:
Lo scratching compulsivo
La tricotillomania
La dermatite atopica
Addestramento al
comportamento assertivo


Secondo Wolpe, far apprendere al
paziente reazioni assertive è un altro
esempio di applicazione del principio di
inibizione reciproca, perché non è
possibile avere un comportamento che sia
nello stesso tempo timoroso e affermativo
Quindi praticare comportamenti più
positivi in una situazione che suscitava,
prima, ansia e inibizione, diminuisce la
forza della reazione di angoscia.



Il trattamento si inizia con la discussione
di situazioni interpersonali minacciose
Il terapeuta aiuta il paziente a identificare
le reazioni espressive appropriate e lo
incoraggia a tentare nuovi
comportamenti, prima in situazioni più
blande, poi in situazioni più difficili
Gli chiede inoltre di prendere nota degli
scambi significativi intercorsi con gli altri,
di ciò che è accaduto, di come si è
comportato, delle conseguenze ecc.



Ciò fa sì che il paziente diventi più attento al
proprio modo di comportarsi e che il terapeuta si
renda conto di quali siano i problemi specifici che
abbisognano di attenzione
Col tempo il paziente dovrebbe sviluppare un
accresciuto senso di autocontrollo e di
adeguatezza
Per assistere il soggetto nello sviluppo delle qualità
necessarie si fa grande uso della prova generale
del comportamento, simile a quello dello
psicodramma, alla drammatizzazione di un ruolo,
all’imitazione di un modello sociale





Il paziente deve vivere di nuovo esperienze del
passato, oppure anticipare difficoltà del futuro
insieme al terapeuta, che sostiene una parte
complementare
Le parti possono scambiarsi
Questo procedimento dà al paziente la possibilità
di comprendere meglio il meccanismo di
interazione sociale
Permette di praticarli in presenza del terapeuta da
cui il paziente non si sente minacciato
Li saggia attraverso una specie di prova generale,
dà loro una contro-reazione di efficacia e guida al
loro uso nella vita reale
In queste tecniche il comportamento
adattivo è generato e mantenuto
dagli schemi costanti di
comportamento positivo ambiti dal
paziente
 Il comportamento disadattivo è
indebolito o eliminato attraverso la
negazione o la punizione del
comportamento da estinguere

Training autogeno di
Schultz
Questa tecnica di rilassamento può
modificare i parametri fisiologici
come la resistenza e la temperatura
della pelle
 Tra le tecniche più recenti il bio
feedback (nata da studi compiuti in
campo psicofisiologico e applicati a
livello clinico prevalentemente nella
terapia dei disturbi psicosomatici)

Il biofeeback
Consiste nella capacità che il
paziente gradualmente sviluppa di
controllare –con l’aiuto di speciali
strumenti di registrazionedeterminate funzioni
psicofisiologiche
 Il metodo è usato anche nei casi di
alopecia, prurito vulvare, herpes o
eczema

Tricotillomania
Tecniche cognitivo-comportamentali
 La tecnica di estinzione del
comportamento è considerata una
tecnica di prima scelta
 Azrin e el. (1980) hanno dimostrato
la superiorità di questo trattamento
in uno studio di confronto con altre
tecniche comportamentali

Tricotillomania

1.
2.
3.

Sebbene la tecnica di estinzione del
comportamento sia suddivisa in 13
componenti separate, le principali
includono:
Il monitoraggio del comportamento
L’addestramento al rilassamento
L’addestramento alla risposta adeguata
Nella 3 il paziente sostituisce il
comportamento inadeguato con uno più
adattivo ogni volta che prova l’impulso
di strapparsi i capelli
Dismorfismo corporeo

Il trattamento cognitivocomportamentale prevede
l’esposizione allo stimolo e la
prevenzione della risposta
Tecniche psicoterapeutiche
supportive e interpretative
Risultano utili solo in alcuni casi
come trattamenti aggiuntivi
 Non favoriscono la diminuzione della
sintomatologia di per sé
 L’approccio integrato rimane di
prima scelta(tecniche +
farmacoterapia)

Osservazioni sulle terapie
combinate
La pratica psicodermatologica
richiede la combinazione di
interventi psicofarmacologici e
psicoterapeutici
 Il monotrattamento è risultato poco
efficace

Difficoltà che si presentano al
dermatologo (Van Moffaert, 1992)




Scarsa esperienza nella scelta dei trattamenti che
appartengono al campo psichiatrico
L’esperienza con i soli farmaci spesso conduce a
dei pregiudizi nei confronti della psicoterapia
I clinici che hanno difficoltà a includere alcune
forme di psicoterapia all’interno del loro
programma terapeutico, dovrebbero acquisire
maggiore consapevolezza che:
L’aderenza al solo approccio medico o
farmacologico è una delle ragioni per cui i pazienti
vedono confermata la propria convinzione di
essere affetti da una malattia somatica.
Attività di Liaison



I clinici che hanno sperimentato un setting
che comprende attività di liaison hanno
sperimentato l’ampiezza dello loro possibilità
di trattamento.
Tali risultati hanno sottolineato lo sviluppo di
capacità di gestione del paziente
psicosomatico e la riduzione di richieste di
consulenza psichiatrica
La formazione pratica con la psichiatria di
liaison e la disponibilità ad adottare un
approccio olistico al paziente, sono le basi su
cui si fonda l’approccio psicosomatico in
dermatologia.