ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
Comune di Cremona
Piazza del Comune, 8
26100 CREMONA
OGGETTO: lavori di adeguamento alle norme di sicurezza e degli
impianti elettrici della scuola elementare “Capra – Plasio” –
istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.
Il sottoscritto .......................................
nato il ........... a ................................
in qualità di .........................................
dell’impresa ..........................................
con sede in ...........................................
con codice fiscale - partita IVA n ....................
telefono ...................fax ......................
email ................................................
CHIEDE
di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come :
(barrare la casella di interesse)
‰
impresa singola ;
ovvero
capogruppo di una associazione temporanea di imprese o di
un
consorzio
o
di
un
GEIE
costituita
da
.............................................................
.............................................................
‰
ovvero
‰ mandante di una associazione temporanea di imprese o di un
consorzio
o
di
un
GEIE
costituita
da
.............................................................
.............................................................
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di
falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
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DICHIARA:
1) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della
Camera di Commercio di ....................................
per la seguente attività ....................................
ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato
straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista
ufficiale dello Stato di appartenenza):
a. numero di iscrizione ...........................
b. data di iscrizione .............................
c. durata della ditta/data termine ................
d. forma giuridica ................................
e. titolari, soci, direttori tecnici, amministratori
muniti di rappresentanza, soci accomandatari , ivi
compresi quelli cessati nel triennio antecedente la
data del provvedimento di indizione della gara
(indicare i nominativi, le qualifiche, le date di
nascita e la residenza) .......................
...............................................
2) di
mantenere
le
seguenti
posizioni
previdenziali
ed
assicurative presso
a. la sede INPS di ........ matricola...............
b. la sede INAIL di ........ matricola...............
c. la Cassa Edile di ....... matricola...............
e di essere in regola con i relativi versamenti;
3) (se cooperativa o consorzio di cooperative – barrare la
casella di interesse e riportare i dati di iscrizione) di
essere regolarmente iscritto
‰ nel Registro prefettizio ......................
‰ nello Schedario generale della cooperazione ...
4) di possedere i requisiti di ordine generale e speciale
prescritti dal D.P.R. n. 34/2000 in misura adeguata
all’importo dei lavori in affidamento; in particolare, di
essere in possesso di attestazione (allegata in copia)
rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R.
n. 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità,
che documenta il possesso della qualificazione in categorie
e classifiche adeguate ai lavori da assumere;
5) (barrare la casella di interesse)
‰ di
trovarsi in situazione di controllo diretto o come
controllante o come controllato con le seguenti imprese
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(indicare denominazione, ragione sociale e sede)
...........................................................
ovvero
‰ di non trovarsi in situazione di controllo diretto o come
controllante o come controllato con alcuna impresa;
6) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e
di tutte le circostanze generali e particolari che possono
influire sulla sua esecuzione;
7) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le
norme e disposizioni contenute negli elaborati progettuali
(in particolare: schema di contratto - capitolato speciale
d’appalto - grafici di progetto);
8) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori;
9) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella
formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e
degli
oneri,
compresi
quelli
eventuali
relativi
alla
raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di
lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di
condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore
nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
10) di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (e, se
cooperativa, anche verso i soci) e di far applicare ad
eventuali Ditte subappaltatrici, condizioni normative e
retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti
collettivi di lavoro e dagli accordi decentrati relativi ai
luoghi in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei
confronti dei soggetti suddetti rispetto a quelle dei
contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede
la Ditta, nonché di rispettare e di far rispettare ad
eventuali Ditte subappaltatrici le norme e le procedure
previste dalla legge 19 marzo 1990, n. 55, e s.m.i.;
11) di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le
circostanze generali, particolari e locali che possono avere
influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia
sulla determinazione della propria offerta e di giudicare,
pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
12) di avere effettuato uno studio approfondito del progetto,
di
ritenerlo
adeguato
e
realizzabile
per
il
prezzo
corrispondente all’offerta presentata;
13) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta,
di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che
dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori,
rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in
merito;
14) di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul
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mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei
lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione
degli stessi;
15) di aver correttamente adempiuto, all’interno dell’azienda,
agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente;
16) (barrare la casella di interesse)
se impresa che occupa non più di 15 dipendenti o che occupa da
15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il
18 gennaio 2000
‰
di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni
obbligatorie di cui alla l. 68/99;
se impresa che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35
dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo
il 18 gennaio 2000
‰
di
aver
regolarmente
adempiuto
gli
obblighi
di
assunzioni obbligatorie di cui alla l. 68/99;
17)
(nel caso di consorzi di cui all’articolo 10, comma 1,
lettere b) e c) della legge 109/94 e successive modificazioni)
di
concorrere
per
i
seguenti
consorziati
(indicare
denominazione e sede legale di ciascun consorziato):
..............................................................
In ogni caso
18)
attesta, con riferimento a se stesso ed alla ditta che
rappresenta, che non sussiste alcuna delle cause di esclusione
dalle gare d’appalto per l’esecuzione di lavori pubblici, di cui
all’articolo 75 del decreto del Presidente della Repubblica 21
dicembre 1999, n. 554, come sostituito dal D.P.R. 30 agosto
2000, n. 412;
19)
‰
‰
(barrare la casella di interesse)
attesta che nei confronti dei soggetti di cui al
precedente punto 1), lettera e, non sussistono le cause di
esclusione dalle gare d’appalto per l’esecuzione di lavori
pubblici di cui all’articolo 75, lettere b) e c) del
D.P.R. 21 dicembre 1999, n. 554, come sostituito dal
D.P.R. 30 agosto 2000, n. 412;
ovvero
in caso di sentenza a carico di tali soggetti indica gli
atti o le misure di completa dissociazione dalla condotta
penalmente sanzionata, adottate dalla Ditta e ne fornisce
dimostrazione con i seguenti documenti allegati:
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20) dichiara che nei suoi confronti, negli ultimi cinque anni,
non sono stati estesi gli effetti di misure di prevenzione di
cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423,
irrogate nei confronti di un soggetto convivente;
21) dichiara che nei suoi confronti non sono state emesse
sentenze definitive di condanna per un reato indicato
dall’art. 32 quater del codice penale o, ancorchè non
definitive,
sentenze
confermate
in
grado
di
appello,
pronunciate ai sensi del comma 5 ter dell’art. 10 della legge
575/1965;
22) (barrare la casella di interesse)
‰
dichiara che l’impresa non si è avvalsa di piani
individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre
2001, n. 383
ovvero
‰
dichiara che l’impresa si è avvalsa di piani individuali
di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e
che il periodo di emersione si è concluso;
23)
dichiara che nei confronti della Ditta non è stata
irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del
decreto legislativo 8 giugno 2001, n.231, per reati contro la
pubblica amministrazione o il patrimonio commessi nel proprio
interesse o a proprio vantaggio.
LUOGO ………………………………………………….
DATA ……………………………
FIRMA
.......................................
Avvertenza:
Ai sensi del combinato disposto di cui agli articoli 21 e 38,
comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 28
dicembre 2000, numero 445, alla presente dichiarazione deve
essere allegata copia fotostatica non autenticata del documento
di identità di tutti i soggetti dichiaranti (carta di identità,
patente di guida, passaporto, patente nautica, libretto di
pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti
termici, porto d’armi, tessere di riconoscimento, purchè munite
di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente,
rilasciate da un’amministrazione dello Stato).
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