Al Comune di S.Maria C.V.
RICHIESTA DI AMMISSIONE AL PROGETTO “PROGRAMMA LOTTA ALLA POVERTA”
ANNO 2014
Il/La sottoscritt… ____________________________________________ nato/a il _________________________
nel Comune di _______________________________________ Prov. ___________ e residente in S.Maria C.V.
alla Via _____________________________________ n. _____ Codice Fiscale ___________________________
Tel. ________________________________ (obbligatorio) cellulare _____________________________________.
consapevole :
- che le istanze presentate non costituiscono diritto alla conseguente ammissione al progetto
- delle conseguenze penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci così come stabilito dagli artt.75 e 76
del D.P.R. 28/12/2000 n.445
CHIEDE
DI ESSERE AMMESSO AL PROGETTO PROGRAMMA LOTTA ALLA POVERTA’ ANNO 2014
DICHIARA
Che alla data del 31/12/2013 il proprio nucleo familiare (costituito dalla famiglia anagrafica e da tutti i soggetti a carico dei suoi
componenti ai fini IRPEF) – oltre al sottoscritto, è così composto:
Cognome e Nome
Luogo e data di nascita
Grado di
Componente affetto da
parentela
disabilità superiore al
66% SI/NO
Che alla data del 31/12/2013 è in possesso (barrare la parte che interessa)
della cittadinanza italiana
della residenza da almeno un anno in questo Comune;
di essere cittadino uno Stato aderente all’Unione Europea (specificare di quale) _______________________________________
di non essere cittadino di uno Stato aderente all’Unione Europea, ma con permesso o carta di soggiorno
(specificare di quale paese ) __________________________________________
QUADRO REDDITUALE
• Di essere in possesso del seguente importo di valore ISE del Nucleo Familiare riportato nell’Attestazione ISEE riferita ai redditi
2013 : €. _______________________________
• Di aver conseguito nel corso dell’anno 2013, unitamente al proprio nucleo familiare (costituito dalla famiglia anagrafica e da
tutti i soggetti a carico dei suoi componenti ai fini IRPEF) le seguenti entrate – emolumenti – indennità – pensioni – sussidi a
qualsiasi titolo percepiti, ivi compresi quelli esentasse e che non concorrono alla formazione del valore ISE (Barrare la parte che
interessa e specificare gli importi) :
invalidità civile
€. _______________________
indennità di accompagnamento
€. _______________________
le pensioni di guerra di ogni tipo e denominazione e le relative indennità accessorie €. _______________________
gli assegni annessi alle pensioni privilegiate ordinarie
€. _______________________
le pensioni annesse alle decorazioni dell’Ordine Militare d’Italia
€. _______________________
i soprassoldi concessi ai decorati al valore militare
€. _______________________
1
sussidi e prestazioni assistenziali pagati dallo Stato e da altri Enti pubblici
(Circolare INPS del 23/10/1998, n.223
€. ________________________
i sussidi a carattere assistenziale e ogni altro emolumento dell’art.34 DPR 601/1973
€. ________________________
assegno di mantenimento corrisposto dal coniuge separato
€. ________________________
assegno per alimenti
€. ________________________
le rendite non corrisposte in Italia dall’assicurazione vecchiaia e superstiti
svizzera AVS (messaggio INPS n.94/2003)
€. ________________________
altri redditi non assoggettabili all’IRPEF (specificare)
______________________________________________________
€. ________________________
Totale Entrate e redditi percepite a qualsiasi titolo
€. _________________________
• Che alla data del __________________ nel proprio nucleo familiare sussisteva uno stato di disoccupazione da parte dei
seguenti componenti :
Cognome e nome
1. __________________________________________
6. ____________________________________________
2. __________________________________________
7. ____________________________________________
3. __________________________________________
8. ____________________________________________
4. __________________________________________
9. _____________________________________________
5. __________________________________________
10. _____________________________________________
Barrare la parte che interessa
• Che alla data del 31/12/2013 il proprio nucleo familiare risulta essere monogenitoriale :
per stato di vedovanza
per irreperibilità certificata
per divorzio
per separazione
per mancato riconoscimento
del figlio da parte del coniuge
residenza diversa del coniuge
Barrare la parte che interessa
Di abitare in alloggio di proprietà
Di abitare in alloggio in affitto
il cui canone mensile è di €. ____________________________
altro - specificare _______________________________________________________________
Non possedere alcun tipo di autoveicolo e/o moto ( per tutto il Nucleo familiare)
Di possedere autoveicolo e/o moto ( per tutto il Nucleo familiare) – allegare copia libretto di circolazione
DICHIARAZIONE IN MERITO AL SOSTENTAMENTO DEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE
In caso di ISEE pari a €.0,00 o minore ad €.500,00 è necessario specificare la situazione del proprio Nucleo familiare e indicare
esplicitamente i mezzi di sostentamento:
di svolgere attività lavorativa in maniera saltuaria come ____________________________________________________
_________________________
Presso ______________________________________________________________
di essere titolare di pensione (vedi riquadro reddituale)
altro : ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
2
DICHIARAZIONE IN MERITO AL SOSTENTAMENTO DEL NUCLEO FAMILIARE DA PERSONA NON
CONVIVENTE
Il /la sottoscritto/a __________________________________________________ nato/a a _____________________________
(prov._______) il ___________________ residente in _________________________________________ (prov. _________ )
In Via ______________________________________________________ n° _________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per
le dichiarazioni false dall’art. 496 C.P. e dell’art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
DICHIARA DI PROVVEDERE AL SOSTENTAMENTO DEL NUCLEO FAMILIARE DI
(cognome/nome) __________________________________________________ nato/a a _____________________________
il ______________________ e residente in S.MARIA C.V. alla Via _____________________________________________
Santa Maria Capua Vetere __________________
IL DICHIARANTE
_________________________
Allegare copia carta identità di chi sottoscrive questa dichiarazione
DICHIARAZIONE IN MERITO AL PERCEPIMENTO DI PACCO ALIMENTARE
Il sottoscritto inoltre dichiara :
1. Nessun componente del proprio Nucleo Familiare percepisce il pacco alimentare, né ha presentato istanza per percepirlo
presso questo Ente
2. Che né lui né altro componente del proprio Nucleo Familiare percepisce pacco alimentare da altra struttura
S.MARIA C.V. ______________________
_______________________________________
firma
Allega alla presente
1. Copia del documento d’identità in corso di validità del richiedente;
2. Permesso o carta di soggiorno per i cittadini stranieri di uno Stato non aderente all’Unione Europea;
3. Attestazione e Dichiarazione Sostitutiva ISEE riferita ai redditi 2013 in corso di validità, (in caso di reddito
zero o inferiore a €.500,00 è necessaria la presentazione della dichiarazione di sostentamento, in mancanza
l’istanza non verrà considerata);
4. In presenza di soggetti diversamente abili, copia della documentazione rilasciata dalle apposite strutture;
5. Documento centro dell’impiego.
Ai sensi dell’art.13 del decreto Legislativo n.196/2003il Richiedente dichiara di essere stato informato :
a) Sulle finalità di utilizzo e sulle modalità di gestione dei dati conferiti con la presente istanza, i quali saranno oggetto di trattamento da parte del
Comune di Santa Maria Capua Vetere secondo la normativa vigente in materia ed esclusivamente utilizzati ai fini dell’attività amministrativa.
b) Che il titolare della banca dati è il Comune di Santa Maria Capua Vetere.
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