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BOLLO
TIMBRE FISCAL
€ 14,62
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA PROVA FINALE
DEMANDE D’ADMISSION À L’ÉPREUVE FINALE (MÉMOIRE DE LICENCE)
SCRIVERE IN STAMPATELLO
À COMPLÉTER EN CARACTÈRES MAJUSCULES
AL MAGNIFICO RETTORE
À MONSIEUR LE RECTEUR DE L’UNIVERSITÉ
UNIVERSITÀ DELLA VALLE D’AOSTA
UNIVERSITÉ DE LA VALLÉE D’AOSTE
UFFICIO SEGRETERIE STUDENTI
SECRÉTARIAT DES ÉTUDIANTS
MATRICOLA ______________________________
NUMÉRO D’ÉTUDIANT
Il/La sottoscritt__
________________________________
Je soussigné(e)
________________________________________
Cognome/Nom
Nome/Prénom
nat_ a _________________________________________ (prov. ______) il _____________________________
né(e) à
(prov.)
le
iscritt_, per l’A. A. ________ al ___ anno del Corso di Laurea in SCIENZE E TECNICHE PSICOLOGICHE
inscrit(e) pour l’année universitaire
en
année de la Licence en SCIENCES ET TECHNIQUES PSYCHOLOGIQUES
CHIEDE
DEMANDE
DI ESSERE AMMESS__ ALLA PROVA FINALE NELLA SESSIONE:
à être admis(e) à l’épreuve finale (mémoire de licence) pendant la session :
❏ ORDINARIA
❏ STRAORDINARIA
ORDINAIRE
EXTRAORDINAIRE
MESE______________________ ANNO ____________
MOIS
ANNÉE
Materia di insegnamento in cui è stato scelto l’argomento della tesi:
(scrivere codice e denominazione completa dell’insegnamento)
Le sujet du mémoire a été choisi dans le cadre du cours suivant (préciser le code et l’intitulé complet du cours)
___________
_____________________________________________________________________________
Codice
Code
Denominazione insegnamento
Intitulé du cours
Titolo definitivo della tesi (IN STAMPATELLO):
Titre définitif du mémoire (EN CARACTÈRES MAJUSCULES) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
VISTO: IL RELATORE
RELATORE __________________________________________
DIRECTEUR DU MÉMOIRE
VISA DU DIRECTEUR DU MÉMOIRE
Nome e Cognome (prénom et nom)
_______________________________
Firma/signature
2° RELATORE (eventuale) __________________________ __________________________________________
2e DIRECTEUR DU MÉMOIRE (éventuellement)
Nome e cognome (prénom et nom)
Se esterno a Università indicare: indirizzo _________________________________________________________
S’il est extérieur à l’Université préciser l’adresse
Tel./cell ______________________________e-mail ________________________________________________
Tél./portable
courriel
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CHIEDE INOLTRE, che ogni comunicazione da parte dell’Università venga inviata al seguente indirizzo:
JE DEMANDE, EN OUTRE, à recevoir toutes les communications de l’Université à l’adresse suivante :
Via ____________________________________________________ n. _________ C.A.P. _________________
Adresse
Code postal
Città ________________________ Prov.______________ Tel./cell. ___________________________________
Ville
(Prov.)
Tél./portable
e-mail personale ____________________________________________________________________________
courriel personnel
Avvertenza: la casella di posta dell’Università della Valle d’Aosta sarà disattivata dopo la laurea.
Attention : après la proclamation des résultats, la boîte postale électronique de l’Université de la Vallée d’Aoste ne pourra plus être utilisée.
A TAL PROPOSITO DICHIARA
JE DÉCLARE À CET EFFET
❏ Di essere in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari o di esserne dispensato;
avoir versé tous les droits d’inscription et les droits supplémentaires ou en avoir été dispensé(e) ;
❏ Di essere a conoscenza che per sostenere la prova finale deve aver sostenuto e verbalizzato tutti gli
esami previsti dal piano individuale degli studi, almeno quindici giorni prima dell’inizio della sessione
d’esame;
être informé(e) du fait que pour subir l’épreuve finale, je dois avoir réussi et enregistré tous les examens prévus par le programme
d’études individuel, au moins quinze jours avant le début de la session ;
❏ Di essere a conoscenza che dovrà consegnare all’Ufficio Segreterie Studenti n. 1 copia in formato digitale
e n. 1 in formato cartaceo della propria tesi esattamente corrispondenti almeno 7 giorni prima della data
della proclamazione;
être informé(e) du fait que je dois remettre au Secrétariat des étudiants 1 copie électronique et 1 copie papier de mon mémoire
parfaitement identiques, au moins 7 jours avant la date de la proclamation des résultats ;
❏ Di allegare alla presente domanda copia del frontespizio dell’elaborato, firmato dal/i relatore/i;
joindre la page de couverture de mon mémoire, signée par le(s) directeur(s) du mémoire ;
❏ Di essere a conoscenza che dovrà consegnare, prima della proclamazione, la dichiarazione liberatoria
della Biblioteca redatta su apposito modulo firmato dal bibliotecario;
être informé(e) du fait que je dois remettre le quitus de la Bibliothèque, rédigé sur un formulaire ad hoc signé par le bibliothécaire,
avant la proclamation des résultats ;
❏ Di allegare alla presente domanda la ricevuta di compilazione del questionario ALMALAUREA;
joindre le récépissé de la compilation du questionnaire ALMALAUREA ;
❏ Di allegare alla presente domanda la fotocopia del versamento di € 59,62 (cinquantanove,62) pagabile
presso qualsiasi agenzia UniCredit Banca S.P.A (Istituto Tesoriere) con transazione T01 codice ente
2205550 oppure con bonifico bancario - codice IBAN IT 16 R 02008 01210 000003204366 causale:
cognome e nome dello studente – domanda di laurea.
joindre la photocopie du reçu du versement de 59,62 euros à verser soit auprès d’une des agences de la banque Unicredit Banca
SPA (faisant fonction de Service Trésorerie), par transaction T01 - code Université 2205550, soit auprès d’une autre banque par
virement, Code IBAN : IT 16 R 02008 01210 000003204366 ; motif : nom et prénom de l’étudiant – demande d’admission à
l’épreuve finale (mémoire de licence).
Aosta, ________________________
_____________________________
Fait à Aoste, le
firma dello studente (signature de l’étudiant)
Dichiara infine di
Je déclare enfin
❏ AUTORIZZARE
AUTORISER
❏ NON
AUTORIZZARE
NE PAS AUTORISER
la consultazione della propria tesi depositata presso la Biblioteca di Ateneo.
la consultation de mon mémoire déposé à la Bibliothèque de l’Université.
_____________________________
firma dello studente (signature de l’étudiant)
Autorizzo l’Università della Valle d’Aosta ad inserire le mie generalità in elenchi di Laureati/Diplomati da fornire ad altri Enti
pubblici e/o privati, Ditte, Società ecc., per borse di studio, statistiche, offerte di lavoro ecc. secondo le modalità previste dal
D. lgs 30 giugno 2003, n. 196.
J’autorise l’Université de la Vallée d’Aoste à insérer mes données personnelles dans des listes de diplômés destinées à d’autres organismes
publics et/ou privés, entreprises, etc. pour les finalités suivantes : octroi de bourses d’études, statistiques, offres d’emploi, etc. selon les
modalités prévues par le Décret législatif n° 196 d u 30 juin 2003.
Aosta, _________________
Aoste, le
SPAZIO RISERVATO AGLI UFFICI
_____________________________
firma: dello studente/signature de l’étudiant
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
NB: Nel caso in cui lo studente non si laurei nella sessione per la quale ha fatto domanda, dovrà ripresentare la domanda
completa per la sessione successiva. L’ammontare dell’importo da versare in tal caso sarà di € 45, 00 (quarantacinque,00).
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LO STUDENTE HA DEPOSITATO PRESSO L’UFFICIO SEGRETERIE STUDENTI I SEGUENTI
DOCUMENTI:
L’ÉTUDIANT A DÉPOSÉ LES DOCUMENTS SUIVANTS AU SECRÉTARIAT DES ÉTUDIANTS :
N. 1 COPIA TESI IN FORMATO CARTACEO
IN DATA
VISTO UFFICIO
EN DATE DU
VISA DU BUREAU
……………………….
______________
……………………….
______________
……………………….
______________
……………………….
______________
……………………….
______________
……………………….
______________
……………………….
______________
……………………….
______________
1 COPIE PAPIER DU MÉMOIRE
N. 1 COPIA TESI IN FORMATO DIGITALE
1 COPIE ÉLECTRONIQUE DU MÉMOIRE
LIBRETTO DELLO STUDENTE
LE CARNET DE L’ÉTUDIANT
TESSERINO DELLO STUDENTE
LA CARTE DE L’ÉTUDIANT
RICEVUTA VERSAMENTO 59,62 €
LE REÇU DU VERSEMENT DE 59,62 EUROS
DICHIARAZIONE LIBERATORIA BIBLIOTECA
LE QUITUS DE LA BIBLIOTHÈQUE
RICEVUTA ALMALAUREA
LE RÉCÉPISSÉ ALMALAUREA
N. 1 COPIA FRONTESPIZIO TESI DI LAUREA
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
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RICEVUTA DOMANDA DI LAUREA:
Lo studente __________________________________________ (matr: ____________________) ha
depositato tutta la documentazione prevista per l’ammissione alla seduta di laurea.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Data _____________________________
L’UFFICIO SEGRETERIE STUDENTI
______________________________
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SCRIVERE IN
STAMPATELLO
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
QUITUS DE LA BIBLIOTHÈQUE
Servizi Bibliotecari di Ateneo
Services bibliothécaires de l’Université
À REMPLIR EN CARACTÈRES
MAJUSCULES
Da consegnare firmata
dal Servizio Biblioteca
À faire signer au
personnel de la
Bibliothèque
ALL’UFFICIO SEGRETERIE STUDENTI
AU SECRÉTARIAT DES ÉTUDIANTS
Università della Valle d’Aosta
Université de la Vallée d’Aoste
MATRICOLA N. ____________________
NUMÉRO D’ÉTUDIANT
Il/La sottoscritt_ _________________________________________ nat_ a ______________________________
Je soussigné(e)
né(e) à
il ______________, cittadinanza ____________________, residente a _________________________________
le
nationalité
résidant à
________(_____) Via ___________________________________________ n. ________ Cap.__________ , e
Adresse
Code postal
et
domiciliat_ a ________________________________________________________________________________
domicilié(e) à
telefono__________________________cell. __________________________________________, iscritto presso
Tél.
portable
codesta Università per l'Anno Accademico _______/________ al _____ anno del/della ____________________
inscrit(e) à l’Université de la Vallée d’Aoste au titre de l’année universitaire
en
année de la filière en
____________________________________________________________________________________________________
Curriculum/indirizzo _________________________________________________________________________
spécialité
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
DÉCLARE SUR L’HONNEUR
di non essere in possesso di libri o altro materiale appartenente alla Biblioteca di Ateneo;
avoir rendu tous les livres et le matériel empruntés à la Bibliothèque de l’Université ;
di aver regolarizzato eventuali pendenze riguardanti libri o altro materiale ricevuto in prestito dalla
Biblioteca Regionale della Valle d’Aosta (solo per gli studenti non residenti in Valle d’Aosta);
n’avoir aucune obligation concernant des livres ou d’autres matériels de la Bibliothèque Régionale de la Vallée d’Aoste (réservé aux
étudiants ne résidant pas en Vallée d’Aoste) ;
e si impegna a consegnare il presente modulo firmato dai Servizi Bibliotecari:
et m’engage à remettre le présent formulaire signé par les Services Bibliothécaires :
prima della discussione della prova finale;
avant la soutenance de mon mémoire ;
in allegato alla domanda di trasferimento ad altro Ateneo;
en annexe de la demande de transfert vers une autre université ;
in allegato alla rinuncia agli studi;
en annexe de la demande de désinscription ;
a conclusione del periodo di validità relativo all’iscrizione a singoli insegnamenti;
à l’issue de la période d’inscription à des cours isolés :
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
al termine del periodo di mobilità Erasmus presso questo Ateneo.
au terme d’un séjour d’études Erasmus à l’Université de la Vallée d’Aoste.
Aosta, ______________
LO STUDENTE
Fait à Aoste, le
L’ÉTUDIANT
________________________________
A cura dei Servizi Bibliotecari dell’Università della Valle d’Aosta
Réservé aux Services Bibliothécaires de l’Université de la Vallée d’Aoste
Si attesta che lo/a studente/ssa sopraindicato/a NON HA PENDENZE riguardanti libri o altro materiale appartenente
alla Biblioteca di Ateneo.
Je soussigné(e) certifie que l’étudiant(e) N’A AUCUNE OBLIGATION concernant des livres ou d’autres matériels de la Bibliothèque de
l’Université.
Aosta, __________________________
IL BIBLIOTECARIO
Fait à Aoste, le
LE BIBLIOTHÉCAIRE
____________________________________
Firma/signature
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