La prescrizione
dei farmaci in
gravidanza
La prescrizione dei farmaci
• La somministrazione dei farmaci in
gravidanza é difficile.
• Qualsiasi trattamento, anche il più idoneo,
può costituire per il feto, che non ne ha
bisogno, un farmaco tossico.
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Occorre, tuttavia, trovare un punto intermedio tra la
prudenza eccessiva che vuole evitare tutti i trattamenti
e la faciloneria che permette qualsiasi farmaco.
Occorre sottolineare che la malformazione può
verificarsi "normalmente" senza alcun elemento
favorente e la loro origine rimane nella maggior parte
dei casi sconosciuta.
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Le nostre conoscenze rimangono ancora
limitate a delle informazioni statistiche che
permettono di calcolare un rischio relativo ma
non di fornire alla donna gravida alcun dato
certo.
Non esiste infatti alcun tipo di
accertamento che consente di avere
informazioni precise.
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Occorre, inoltre prendere atto che non si
tratta di un problema molto grave.
Esiste, infatti, un notevole contrasto tra
l'assunzione, sempre in crescita, di sostanze
potenzialmente teratogene, di prodotti
chimici e di inquinanti ambientali ed il basso
numero di malformazioni che possono essere
con certezza correlate ad una data sostanza
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I fattori responsabili della teratogenicità da
farmaci sono numerosi e pur tuttavia possono
essere raggruppati in tre punti
• Il passaggio madre-feto
• Il momento e la durata del trattamento
• Il prodotto
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Passaggio madre-feto
All'inizio (prima della formazione della placenta)
il trofoblasto lascia passare direttamente i
farmaci.
Successivamente la placenta giocherà un suo
ruolo attivo.
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Passaggio madre-feto
Nella maggior parte dei casi si tratta di azioni
dirette, dovute al passaggio di una data sostanza
direttamente dalla madre al feto, altre volte si
tratta di azioni di tipo indiretto, mediate da
modificazioni nelle funzioni materne.
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Passaggio madre-feto
Esempi di farmacologia positiva materno-fetale,
- la somministrazione di corticosteroidi alla madre
- la somministrazione di desametasone (iperplasia surrenale
congenita)
- la somministrazione di digossina o di farmaci anti-aritmici alla
madre
- la somministrazione di antibiotici alla madre
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Passaggio madre-feto
La somministrazione dei farmaci durante la
gravidanza è quindi una decisione sempre
difficile.
In effetti qualsiasi trattamento, anche il più
idoneo, può costituire per il feto (che non ne ha
bisogno!) un farmaco tossico.
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Bisogna però trovare un punto d'incontro tra
l'eccessiva prudenza che tenta di evitare
qualunque trattamento farmacologico e al
contrario la faciloneria che li approva tutti ed
in ogni circostanza.
Anche il motivo che induce alla somministrazione del farmaco può avere un suo ruolo
teratogeno!
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Occorre inoltre sottolineare che un certo
rischio di malformazione è presente in ogni
gravidanza, anche quelle con un decorso
cosiddetto "normale".
Sappiamo infatti che il 2 % dei bambini presenta
un difetto congenito alla nascita,
indipendentemente dall'aver assunto o meno
farmaci durante il periodo gestazionale
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Oltre a ciò bisogna pensare a tutte le patologie
funzionali che pur con i più moderni strumenti
diagnostici ancora non riusciamo ad identificare o tutte
le alterazioni sul piano psico-comportamentale che
potrebbero venir fuori solo in età adulta quando è
ancora più difficile trovarne la connessione con un
possibile insulto durante la gravidanza
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Entrando nei particolari, i fattori responsabili
della teratogenicità da farmaci sono vari e
numerosi.
Per quanto riguarda il passaggio madre-feto e
il momento dell'esposizione sono in parte
correlati, visto che il meccanismo con cui può
verificarsi il danno dipende dalle fasi di
sviluppo del prodotto dei concepimento.
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In generale possiamo dire che all'inizio la
blastocisti risulta a diretto contatto con il
liquido extra-vascolare, senza strutture che
agiscano in senso protettivo
Per fortuna in questa fase precoce esiste la legge
del "tutto o nulla"
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Successivamente negli scambi madre-feto subentra
la placenta:
• La placenta oltre a costituire un filtro gioca un suo
ruolo attivo grazie ad enzimi e sistemi di trasporto.
• Grazie a tale corredo nella placenta si verificano
trasporti attivi o si formano dei metaboliti o prodotti
intermedi la cui tossicità e poco nota.
• Conferma del transfert placentare viene anche
dall'osservazione che non tutte le molecole giungono al
feto con la stessa facilità.
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Il passaggio attraverso la placenta viene
influenzato da:
la liposolubilità: i farmaci lipofili diffondono prontamente
la ionizzazione del farmaco (rallenta il transfert)
la dimensione della molecola
il flusso sanguigno placentare.
Alcuni farmaci agiscono, come vasocostrittori su tale
flusso
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Il passaggio attraverso la placenta viene
influenzato da:
l'età della placenta
la dinamica della diffusione
il metabolismo della placenta
la proteinemia fetale con accumulo, nel feto, di farmaci
fortemente legati alle proteine plasmatiche.
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La durata di esposizione al farmaco
La mono somministrazione non consente di raggiungere nel feto
una concentrazione sufficiente a svolgere in pieno il suo effetto.
Le somministrazioni prolungate determinano, anche nel
compartimento fetale, un adeguato effetto farmacologico
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Stadio di sviluppo della placenta e del fegato
fetale all'epoca dell'esposizione al farmaco.
I farmaci che hanno attraversato la placenta entrano nella
circolazione fetale attraverso la vena ombelicale.
Circa il 40-60% del flusso della vena ombelicale entra nel
fegato fetale.
Un farmaco che entra nel fegato, può qui subire dei processi
di metabolizzazione con la formazione di nuove sostanze che
possono essere in parte detossificate, ma possono anche
risultare più tossiche per il feto.
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Si conoscono reazioni di coniugazione che
facilitano l'eliminazione renale verso il liquido
amniotico ma esiste, con la deglutizione dei liquido
amniotico, un ritorno che determina una
impregnazione prolungata del feto.
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La valutazione del rischio
Per valutare se un farmaco assunto durante la gravidanza può
aver determinato un danno teratogeno al prodotto del
concepimento è opportuno rispondere ad alcune domande di
base:
- data della somministrazione
- dosaggio della somministrazione
- tipo di farmaco
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Data della somministrazione
a) periodo pre-embrionale (14'-32' giorno di età
gestazionale);
b) periodo embrionale (33'-70' giorno);
e) periodo fetale (dal 71' giorno-inizio 10 settimanafino al termine).
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Data della somministrazione
E noto che gli agenti chimici o quelli metabolici
materni, che agiscono durante il periodo preembrionale non hanno generalmente alcun effetto
sul successivo sviluppo embrio-fetale.
Non arrivano allo zigote a concentrazioni tali da
rendersi nocive, oppure il danno procurato ha un
effetto del "tutto o nulla".
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Data della somministrazione
Le esposizioni che si verificano durante il
periodo embrionale possono invece causare
alterazioni anatomiche (malformazioni) dato
che proprio in questo periodo si formano i vari
organi.
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Data della somministrazione
La malformazione si verifica però solo se l'esposizione
è avvenuta durante il periodo di sviluppo della
struttura interessata e non dopo.
Per esempio, la spina bifida si verifica dopo esposizione
a carbamazepina solo se questa avviene prima del 42
giorno di gestazione.
Dopo non si potrà produrre questo tipo di difetto perché il tubo
neurale si chiude 28 giorni dopo il concepimento
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Data della somministrazione
Le esposizioni che si verificano nel periodo fetale possono
determinare danni, per lo più transitori anche se non del tutto
trascurabili, al neonato.
Questi ultimi di solito non rientrano tra gli effetti teratogeni
(che per definizione alterano lo sviluppo anatomico o
funzionale embrio-fetale e danno luogo a esiti permanenti), ma
possono essere annoverati tra gli effetti indesiderati dei
farmaci.
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Dosaggio del farmaco
Il dosaggio e la durata del trattamento sono
altri elementi che possono essere utili per
valutare la possibile teratogenicità dei farmaci.
In base alle informazioni disponibili dalla
sperimentazione sugli animali è noto che la
teratogenesi è un effetto con valore soglia e
non di tipo "stocastico" come la mutagenesi e
la carcinogenesi.
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Dosaggio del farmaco
L'eventuale abuso o, al contrario, l'eventuale uso
del tutto episodico necessitano pertanto una
valutazione specifica.
Per esempio l'assunzione saltuaria di una
benzodiazepina non aumenta il rischio di
alterazioni dello sviluppo embrio-fetale; al
contrario il suo abuso sembra essere associato ad
un'alterazione dello sviluppo cognitivo e
comportamentale del bambino.
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QUANDO E’ OPPORTUNO ESEGUIRE
ACCERTAMENTI PRENATALI?
E’ superfluo sottolineare che ci riferiamo
esclusivamente alle ecografie prenatali più
attente e mirate del solito.
Amniocentesi e villocentesi, che servono ad
accertare difetti genetici di origine prezigotica,
sono fuori discussione, in questo caso non hanno
alcun valore diagnostico.
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Le ecografie prenatali mirate
Ovviamente le ecografie o altre indagini prenatali
non appaiono di nessuna utilità se il possibile
danno è di tipo funzionale (es.: sordità).
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Consigli terapeutici: donne che non
hanno programmato la gravidanza
Poiché circa il 40% delle gravidanze ha inizio senza una
specifica programmazione da parte della coppia, è
opportuno utilizzare, nella prescrizione ad una donna
in età riproduttiva, un farmaco solo se strettamente
necessario e di provata efficacia
Se il farmaco è indispensabile, ma anche provatamente
dannoso allo sviluppo embrio-fetale, prima di iniziare la
terapia potrà essere utile escludere lo stato di gravidanza
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Consigli terapeutici: donne che non
hanno programmato la gravidanza
Quindi sarà opportuno verificare quali sono i
provedimenti che la donna sta attuando per controllare
efficacemente la propria fertilità e ricordarle quali rischi
comporta l'assunzione di quel dato farmaco.
Situazioni di questo genere sono esemplificate in modo
paradigmatico dalle donne sottoposte a trattamenti con i
retinoidi per l'acne cistica, con warfarina come
anticoagulante o con acido valproico per l'epilessia.
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Consigli terapeutici: donne in età fertile
che programmano la gravidanza
La regola generale di utilizzare un farmaco solo se
strettamente necessario e di provata efficacia deve
essere seguita ancora più rigorosamente.
Una donna che programma una gravidanza va
considerata come già incinta.
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Consigli terapeutici: donne in età fertile
che programmano la gravidanza
Nel caso in cui la donna assuma in modo continuativo dei
farmaci, dovrebbe esserne valutata la sospensione.
Se ciò è impossibile (come, per esempio, nell'epilessia
sintomatica), andrà scelto il farmaco o il regime
terapeutico (dosaggio e modalità di somministrazione)
che, a pari efficacia per la malattia materna, risulta meno
rischioso per il feto.
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Consigli terapeutici: donne in età fertile
che programmano la gravidanza
Un esempio tipico di farmaci che richiedono un periodo
prolungato di sospensione prima dell'inizio della
gravidanza è quello dei retinoidi (per esempio:
isotrehonina 1 mese, etretinato 1 anno).
La comune indicazione di lasciar intercorrere un certo
periodo di tempo tra la sospensione della contraccezione
orale e il concepimento, non trova alcun fondamento.
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Consigli terapeutici: la gestante necessita di
una terapia farmacologica
Se è necessaria una terapia farmacologica, il medico
dovrà ricercare un corretto equilibrio tra vantaggi
terapeutici e rischi embriofetali.
Quando si tende di usare un farmaco in gravidanza, ma
anche in altre situazioni, va abbandonata la speranza
che esso sia sicuro al cento per cento e privo di effetti
indesiderabili.
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Consigli terapeutici: la gestante necessita di
una terapia farmacologica
Non utilizzare alcun farmaco in gravidanza potrebbe
sembrare l'atteggiamento più prudente, ma fin troppo
semplicistico e molto spesso controproducente.
Proprio grazie ai farmaci oggi è possibile migliorare lo
stato di salute della madre e del prodotto del
concepimento.
I farmaci che non hanno un'efficacia dimostrata vanno
senz'altro evitati.
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Consigli terapeutici: la gestante necessita di
una terapia farmacologica
Una particolare attenzione va posta nell'uso dei farmaci di più
recente immissione in commercio e per i quali la carenza di
informazioni può essere pericolosa.
Al limite, ogni farmaco realmente nuovo, somministrato a una
donna in gravidanza, è un esperimento non controllato di
teratologia umana perché c'è sempre il rischio, anche se remoto,
che il farmaco sia teratogeno.
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Consigli terapeutici: la gestante ha assunto un
farmaco nelle prime settimane di gravidanza
Può essersi determinato un danno embrio-fetale?
E’ la situazione più frequente ed è quella che più
coinvolge emotivamente gestanti e medici.
La risposta non è facile poiché richiede una valutazione
dello stato di salute generale dell'embrione in quel
momento, sia una previsione del futuro, quando
l'embrione sarà un neonato, un bambino o addirittura un
adulto.
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Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Alla gestante che pone la domanda se il farmaco può aver prodotto
un danno al nascituro oppure no, il medico dovrà fornire tutte le
informazioni possibili, con il massimo della disponibilità e il
massimo del tempo a disposizione.
Il problema ovviamente non è se il bambino nascerà sano
oppure no.
Tutti sanno che il 5% dei bambini, in media, presenta un difetto
congenito, indipendentemente dal fatto di aver assunto un
determinato farmaco.
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Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Il problema reale, che va riformulato insieme alla
gestante, è se:
proprio quel farmaco
a quel dosaggio
in quel periodo di gestazione
può aver aumentato la probabilità naturale (insieme
dei fattori sconosciuti) di avere un bambino con un
difetto congenito
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Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Spesso poi il problema si complica perché non e
facile individuare la data dell'assunzione del
farmaco così come spesso altri prodotti associati
ad un farmaco sono taciuti.
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Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Così se si raccoglie l'anamnesi di una donna con un
neonato malformato vedremo come l'aspirina avrà molte
possibilità di essere ricordata ma altri farmaci associati
saranno dimenticati.
Non va dimenticato, inoltre, che anche il motivo che ha
indotto a somministrare l'aspirina può talvolta avere un
ruolo teratogeno.
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Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Occorre sempre ed in ogni caso informare la paziente nel
modo più completo possibile e con termini adeguati alla
di lei cultura.
Pensiamo sia corretto non influenzare la decisione della
madre sul futuro della gravidanza e solo poche volte il
consigliare un aborto è corretto.
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Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
In conclusione, dopo aver considerato l'insieme delle
informazioni disponibili, si può tentare di rispondere alla
domanda di fondo, esiste un nesso causale tra la
sostanza farmacologica ed il difetto congenito?
Se la risposta è SI', (esistono evidenze sufficienti per
concludere che la sostanza aumenta il rischio di uno o più
difetti congeniti), sarà allora possibile qualificare il tipo di
rischio e talvolta anche quantificarlo.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Se la risposta invece è stata negativa, (non
esistono evidenze sufficienti per concludere che la
sostanza aumenti effettivamente il rischio di difetti
congeniti), possiamo avere un comportamento
rassicurante verso la paziente, anche se non è mai
possibile escludere un rischio al 100% e poter
definire un farmaco "sicuro".
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: quali informazioni
fornire alla gestante?
Per quanto riguarda dove reperire le informazioni per
valutare il rischio teratogeno legato ai farmaci o per
scegliere il farmaco da utilizzare in gravidanza quando se
ne presenti la necessità, esistono varie possibilità:
- le schede tecniche dei farmaci
- classificazione schematica dei farmaci in rapporto al loro
potenziale teratogeno
- i testi e le banche dati computerizzate (Telefono Rosso 063701898)
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
Sono classicamente indicati come teratogeni.
Influiscono anche, però, il tipo, la gravità e la durata
dell'epilessia.
Rimane difficile valutare l'influenza dell'epilessia
dall'influenza del trattamento. L'esistenza di una
malformazione preesistente nella madre, le crisi
convulsive durante la gravidanza e l'aumento del numero
dei farmaci somministrati sono altrettanti fattori
associati all'aumento della incidenza delle malformazioni.
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
Globalmente si accetta che le epilettiche trattate
hanno un'incidenza cinque volte maggiore di avere
figli malformati rispetto alle pazienti non trattate.
L'epilessia da sola comunque aumenta il rischio
teratogeno.
Ognuno dei prodotti utilizzati aumentano il rischio
di gravi malformazioni cardiache.
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
I loro effetti teratogeni si amplificano in caso di poli
terapia.
I farmaci meno tossici sono la fenitoina, la carbamazepina
e l'ac. valproico.
Occorre tuttavia ricordare che numerose malformazioni
meno gravi, specie a carico dell'apparato urogenitale, si
osservano con la monoterapia con fenobarbital, fenitoina
e carbamazepina.
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
In pratica si suggerisce:
• - utilizzare i farmaci il meno possibile e
preferire, se possibile, una monoterpia.
• - le dosi devono essere la minime possibili
• - la sorveglianza delle crisi deve essere rigorosa
l'epilessia aumenta il rischio malformativo
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
Raccomandazioni per l'assistenza alle donne affette da epilessia che
programmano la gravidanza
I. Rivalutare insieme al neurologo la terapia tenendo in
considerazione che:
• non esiste a priori un farmaco di scelta, del tutto innocuo per lo
sviluppo embrio-fetale;
• il farmaco da preferire è quello che è in grado di controllare
meglio la sintomatologia materna;
• se è possibile, in genere quando non si sono verificate crisi negli
ultimi due anni, valutare la graduale riduzione dei farmaci fino
alla loro sospensione;
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
Raccomandazioni per l'assistenza alle donne affette da epilessia che
programmano la gravidanza
2. Prescrivere prodotti contenenti acido folico (0,4-0,8 mgldie), altre
vitamine idrosolubili (es.: C, B6 e B12) e oligominerali.
3. Ricordare la dimensione dei rischi per lo sviluppo embrio-fetale:
• il 92-94% delle donne affette da epilessia hanno bambini senza
difetti congeniti;
• il rischio di avere bambini con un qualche difetto congenito è
intorno al ó-8% invece che del 5% come nella popolazione
generale;
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
I difetti che sono risultati più frequenti tra i nati da madri con
epilessia sono:
- labioschisi (1 su 300 invece di 1 su 2000)
- palatoschisi (1 su 800 invece di 1 su 2500),
- cardiopatie (1 su 70 invece di 1 su 150);
- il rischio di spina bifida è di 1-2 casi su 100 per terapie con acido
valproico e di 1 su 200 per terapie con carbamazepina, invece di 1
su 2000 come nella popolazione in generale.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti epilettici
A gravidanza iniziata:
• evitare modificazioni della terapia in atto;
• valutare l'opportunità del monitoraggio ematico dei
farmaci;
• effettuare ecografie di secondo livello (cuore, spina
bifida);
• programmare il parto in centri specialistici;
• valutare la necessità di somministrare vitamina K nelle
ultime settimane di gravidanza.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Analgesici ed anti infiammatori
Gli analgesici devono essere somministrati nello stesso
modo che al di fuori della gravidanza ossia nella quantità
sufficiente per la soppressione del dolore senza le riserve
che spesso sono messe in atto.
La sole precauzioni sono legate alla possibile depressione
respiratoria sul neonato quando somministrate presso il
termine.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Analgesici ed anti infiammatori
Il paracentamolo nel breve periodo e un farmaco sicuro,
le somministrazioni prolungate possono causare
epatotossicità.
L'aspirina è un farmaco di ampio uso e dei recenti studi
condotti con metodologia corretta mostrano che la
frequenza delle malformazioni, di morti endouterine, e di
piccoli per la data non vengono influenzate dall'uso
dell'aspirina in gravidanza.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Analgesici ed anti infiammatori
L'indometacina, come talvolta l'aspirina, è utilizzata nel
trattamento dei feto pretermine con risultati spesso
migliori di quelli ottenuti con i betamimetici.
Tuttavia le dosi e la durata non sono ancora correttamente
stabiliti specie per le ripercussioni nella precoce chiusura
del dotto di Botallo e il consequenziale incremento delle
resistenze vascolari polmonari
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Una infezione batterica crea un problema acuto che
necessita, in generale, di un trattamento di breve
durata.
Occorre non fare correre alcun rischio alla madre e
conseguentemente al feto.
Per alcuni dato che la durata del trattamento è di
breve durata le ripercussioni embrio-fetali sono
moderate.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Penicilline:
Ampicillina e pivampicillina hanno una farmacologia che
varia con l'epoca di gravidanza
- nel 1 e II trimestre il picco fetale si ottiene subito dopo il
picco materno. In qualunque caso la concentrazione nel
liquido amniotico resta bassa.
- a termine di gravidanza e durante il parto la via orale non
consente un buon assorbimento per cui le concentrazioni
sieriche ed amniotiche sono insufficienti.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Penicilline:
Ampicillina e pivampicillina hanno una farmacologia che
varia con l'epoca di gravidanza
- per via i.m. ed e.v. le concentrazioni sieriche
raggiungono i tassi del 50% di quelli ottenuti fuori dalla
gravidanza.
- A questo si aggiunge che l'emivita del farmaco è breve di
modo che la somministrazione va ripetuta ogni quattro
ore.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Cefalosporine di prima generazione
• Nel primo trimestre la concentrazione amniotica è molto
bassa.
• Nel 3' trimestre la somministrazione orale od i.m.
determina picchi materni e fetali simultanei.
• Le concentrazioni sono globalmente soddisfacenti ma la
dispersione dei valori, materni e fetale, è grande
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Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Cefalosporine di seconda generazione: i dati sono
simili ai dati precedenti.
Va osservato con tali prodotti che la somministrazione effettuata in travaglio permette di riscontrare,
nei neonati, tassi terapeutici fino a sei ore dopo la
nascita.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Cefalosporine di terza generazione.
• All'inizio della gravidanza i tassi fetali e amniotici
sono molto bassi.
• A fine gravidanza l'attraversamento della placenta
è buono ed i tassi amniotici sono elevati, i tassi
letali possono anche raggiungere il doppio o
anche più per una stessa dose.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Aminosidi
Attraversano rapidamente la placenta per giungere alla
circolazione letale ed al liquido amniotico
• Streptomicina non é teratogena ma trattamenti con dosi elevate e
prolungate danno ototossicità fetale
• Kanamicina: è stato descritto qualche caso di ototossicità
• Tobramicina: é innocua ma l'emivita si allunga del 33%
• Gentamicina: non è stata descritta tossicità fetale.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Cicline
Il loro uso in gravidanza é controindicato.
Non sono segnalati effetti teratogeni per cui un trattamento
iniziato all'inizio della gravidanza non va interrotto.
Sono però segnalate fetopatie in quanto tali farmaci
chelano ilcalcio.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Antibiotici
Farmaci Antitubercolosi
Tutti gli antitubercolari attraversano la placenta.
• se una gravidanza inizia in una donna in cura per
tubercolosi questa può continuare la cura senza
modificarla.
• La malattia riconosciuta nel corso della gravidanza deve
essere trattata come al di fuori della gravidanza.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Nitrofurontaina
• Non vi sono relazioni con le anomalie congenite. Va
evitato in caso di G-6-PD
Metronidonazolo
• Efficace contro il trichomonas o gli anaerobi attraversa
la placenta in tutti gli stadi della gravidanza. Sono state
segnalate anomalie isolate.
• In pratica può essere utilizzato senza problemi nel 2' e 3'
trimestre, la trichomoniasi nel primo trimestre non và
trattata.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Antivirali
L'uso degli antivirali in gravidanza per quanto é possibile
va evitato per i seguenti motivi
- sono prodotti recenti
- sono farmaci che agiscono sul meccanismo intimo della
cellula
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Anti-berpes
Sono i farmaci attivi contro l'herpes simplex, il citomegalovirus e il
virus della varicella e dello zooster
• Aciclovir: è il solo antivirale praticamente privo di tossicità in
quanto per essere attivato deve essere fosforilato e viene fosforilato
da un enzima, la timidina kinasi, posseduto solo dal virus e non
dalle cellule umane.
• L'aciciovir fosforilato, inoltre, agisce elettivamente solo contro
l'ADN polimerasi virale non influenzando l'ADN cellulare.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Gancilovir
• Molecola vicina a quella dell'aciclovir viene utilizzato nelle forme
gravi di infezioni. Le nostre conoscenze sulla farmacocinetica in
gravidanza sono nulle
Foscamet
• Non esistono dati sulla donna gravida ed e controindicato in
gravidanza
Vidarabina
• Poco conosciuti gli effetti in campo umano non va usata in
gravidanza
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi: Anti HIV
Attualmente gli unici prodotti a nostra disposizione sono gli inibitori
dell'ADN polimerosi dell'HIV
Zidovuline
• l'AZT è attivo sotto forma trifosfato ed interagisce con l'ADN
polimerasi dell'HIV.
• l'AZT non é teratogena per contro non é possibile escludere
anomalie immunologiche o altro nei feti trattati ma non
contaminati
Didanosina
• Numerosi gli effetti secondari. Non esistono dati in gravidanza
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Interferone alfa
A causa dell'alto peso molecolare l'interferone non
attraversa la placenta per cui il suo uso in
gravidanza non pone problemi.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Antiparassitari
Le infezioni con gli elminti sono in generale poco
dannose: una terapia non mette mai in gioco la prognosi
sulla vita.
E' preferitile attendere la fine della gravidanza per
effettuare il trattamento antielmintico.
Per contro le infezioni con i protozoi sono pericolose e
richiedono un trattamento.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Antimalarici
•- il chinino, sempre meno efficace, è considerato in genere sicuro in
gravidanza almeno in un impiego profilattico.
•- la clorochina, ove é ancora efficace, può essere utilizzata
tranquillamente in chemioprofilassi. La sua tossicità per il nervo
uditivo è stata osservata solo con dosi molto elevate quali quelle
necessarie nel trattamento della poliartrite reumatoide.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Toxoplasmosi:
la prevenzione è solo igienica.
Sul piano terapeutico classicamente si cura, senza
rischi, con l'associazione:
pirimetamina-sulfodiazine e spiramicina.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti infettivi
Antimicotici
•L'anfotericina B, il clotrimazolo e la nistatina non danno problemi.
•La flucitosina (ancotil) si metabolizza formando 5 fluoro uracile e
quindi non va data.
•La griseofuivina è controindicata. In effetti è teratogena in alcune
specie animali mentre nell'uomo aumenta di due volte e mezzo il
rischio di aborto. Va precisato, tuttavia, che una assunzione
occasionale non deve fare consigliare l'interruzione della gravidanza
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Vaccini
Vaccino contro l'epatite B: fatto con virus attenuato.
Si consiglia di vaccinare, anche le gravide, se sono esposte al rischio
del contagio.L’antigene vaccinante non ha potere infettante.
Influenza: si consiglia, dato l'aumento di frequenza degli aborti, di
fare fare la vaccinazione.
Rosolia: occorre premettere
- il virus è teratogeno
- il vaccino penetra nell'uovo
- il vaccino non è teratogeno. Occorre tuttavia prudenza perché viene
prodotto con virus vivo attenuato
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Vaccini
Poliomielite:
il vaccino per bocca (Sabin) preparato a partire dal virus
vivente attenuato che è potenzialmente embrio o feto
tossico. Occorre tuttavia ricordare che le vaccinazioni fatte
in gravidanza sono in genere di richiamo e quindi non
pericolose.
•Il vaccino iniettatile (Salk) e preparato con virus inattivo e
quindi inoffensivo.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Vaccini
Febbre gialla: il vaccino viene prodotto con virus
vivente per cui è sconsigliato il gravidanza anche
se non sono state segnalate malformazioni.
Come per la malaria è prudente evitare, in
gravidanza, viaggi nelle zone infette. Ma se
necessario fare il viaggio la vaccinazione deve
essere fatta
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Antistaminici
Spesso impiegati per problemi dermatologici od
otorinolaringoiatrici.
Non sono considerati abitualmente come teratogeni ma sono
sospettati di causare palatoschisi.
L'istamina, infatti, si ritrova in concentrazioni elevate nei tessuti in
proliferazione per cui bloccarla in gravidanza non sembra
desiderabile.
Data la nostra ignoranza in merito è opportuno consigliare l'impiego
dei prodotti più vecchi.
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
Anti nausea ed antiemetici
Non sembra che esista accordo sulla loro innocuità.
Vanno sempre preferiti i farmaci in uso da più
tempo
La prescrizione dei farmaci
Consigli terapeutici: il prodotto
I contraccettivi orali
I contraccettivi orali durante l’allattamento sono in
genere considerati poco pericolosi in ragione del
basso dosaggio utilizzato