SPAZIO RISERVATO A JVD
04/10 - 12/10/2008
PASSAPORTO
SK MEDICA
PATENTE
PRIVACY
LICENZA
SK EQUIPAGGIO
NULLAOSTA
SK VOLI
FOTO
ROOMING LIST
LIBRETTO CIRC.
BALISE
CAUZIONE
GPS
PAGAMENTI:
AVGAS
FT. N.
SCHEDA ISCRIZIONE RALLY
MOTO
(si prega di compilare in stampatello con tutti i dati richiesti)
AUTO
CAMION
N. DOSSIER
N. GARA
CONCORRENTE:
LICENZA INT. 2008:
INDIRIZZO:
TELEFONO:
FAX:
E-MAIL:
PILOTA
CO-PILOTA 1
CO-PILOTA 2
COGNOME:
NOME:
INDIRIZZO:
CAP - CITTA':
PAESE:
NAZIONALITA':
DATA E LUOGO DI NASCITA:
SESSO (F/M) - GR. SANGUIGNO:
TELEFONO ABITAZIONE:
TELEFONO UFFICIO:
TELEFONO CELLULARE:
FAX:
E-MAIL:
PASSAPORTO N.:
DATA RILASCIO:
DATA SCADENZA:
LUOGO RILASCIO:
PATENTE NAZIONALE N.:
DATA E LUOGO RILASCIO:
LICENZA INT. 2008 PILOTA:
Responsabile Team…………..………….…………….. Tel. ………………………………….
SCUDERIA / TEAM
FORFAIT VOLO/HOTEL
camera singola (supplemento)
camera singola (supplemento)
camera doppia
camera doppia
con:
VOLO DA (indicare la città di partenza)
PERSONA DA CONTATTARE
NOME:
IN CASO D'URGENZA:
TEL.:
con:
MILANO
camera singola (supplemento)
ROMA
camera doppia
con:
MADRID
BARCELONA
Altro…….
L'ISCRIZIONE SARA' ACCETTATA SOLO SE ACCOMPAGNATA DALLA RICEVUTA DI PAGAMENTO
E DAI DOCUMENTI E DATI RICHIESTI SUL RETRO (inclusi quelli INTESTAZIONE FATTURA)
JVD INTERNATIONAL S.R.L. - UFFICIO CONCORRENTI - CORSO VINZAGLIO, 2 - 10121 TORINO - ITALIA
TEL. (39) 011 19705544 - FAX (39) 011 19719721 - E-MAIL [email protected] - INTERNET www.jvd.it
VEICOLO
AUTO/CAMION
MOTO
GRUPPI
PROPRIETARIO:
MARCA:
TIPO:
TARGA:
N. MOTORE:
TELAIO:
CILINDRATA:
LUNGHEZZA:
ALT./LARG.:
CATEGORIE
CLASSI
T1
BENZINA
T1
DIESEL
PRODUCTION
T2
BENZINA
T2
DIESEL
SPORT
FINO A 450 CC
EXTREME
OLTRE 450 CC
T4
QUAD
2 RUOTE MOTRICI
PRIVATI
4 RUOTE MOTRICI
FEMMINILE
MARATHON
SOLO
SIDECAR
CHALLENGE
PRIVATI
FEMMINILE
VETERANI
BICILINDRICI
QUOTE DI ISCRIZIONE RALLY
3.700,00
ISCRIZIONE PER PERSONA (fino al 30/04/2008)
€
4.500,00
ISCRIZIONE PER PERSONA (dal 1/05/2008 al 30/06/2008)
€
5.500,00
ISCRIZIONE PER PERSONA (dal 1/07/2008 al 07/09/2008)
€
FORFAIT VOLO + HOTEL
per info [email protected]
280,00
SUPPLEMENTO CAMERA SINGOLA
€
770,00
TRASPORTO MOTO
€
1.200,00
TRASPORTO SIDECAR/QUAD
€
2.100,00
TRASPORTO AUTO
(fino a 5 m. lungh e 2,5 m. altezza)
€
1.350,00
TRASPORTO FURGONE/CAMION
quota fissa
€
600,00
+ al metro lineare
€
* Il trasporto di moto, quad e auto su camion è consentito previa richiesta e conferma
scritta al momento dell'iscrizione (richiedere le tariffe alla nostra segreteria).
In difetto saranno applicate le tariffe piene e non saranno effettuati rimborsi.
TRASPORTO SUPPLEMENTARE:
CASSA STANDARD (cm. 80x40x35)
300,00
€
50,00
OGNI RUOTA
€
Le quote di iscrizione comprendono:
diritti di iscrizione
6 bivacchi, basket lunch e cena
trasferimenti
premiazione
*
*
*
assicurazione rimpatrio sanitario
Sono esclusi:
tasse aeroportuali
fuel surcharge
bevande ed extra ai bivacchi/hotel
balise di segnalazione
gps unico
clacson Sentinel
sistema Iritrack
N.B.: Le casse dovranno essere chiuse a chiave e le ruote legate con catena e lucchetto alla struttura del camion.
La chiave della cassa dovrà essere consegnata in copia al responsabile della JVD per la dogana.
JVD e il trasportatore navale non si assumono alcuna responsabilità circa il materiale trasportato sui veicoli.
CAUZIONE = Euro 1.000,00 DA VERSARE ENTRO E NON OLTRE IL 10/08/08, ESCLUSIVAMENTE TRAMITE ASSEGNO BANCARIO.
LA SCADENZA DEL PAGAMENTO, SECONDO LA TARIFFA SCELTA, DEVE ESSERE TASSATIVAMENTE RISPETTATA. QUALSIASI INOSSERVANZA COMPORTERA'
L'APPLICAZIONE DELLA TARIFFA IN VIGORE AL MOMENTO DEL VERSAMENTO.
LE ISCRIZIONI E I PAGAMENTI DOVRANNO PERVENIRE ENTRO E NON OLTRE IL 07/09/2008.
IL CAMBIAMENTO DI UN MEMBRO DELL'EQUIPAGGIO (ENTRO E NON OLTRE IL 07/09/08) IMPLICHERA' IL PAGAMENTO DELLA TARIFFA IN VIGORE AL
MOMENTO DELLA VARIAZIONE, OLTRE ALLA MAGGIORAZIONE DI 300,00 EURO.
CONDIZIONI DI ANNULLAMENTO:
IN CASO DI RINUNCIA, IL CONCORRENTE DOVRA' FAR PERVENIRE COMUNICAZIONE PER LETTERA RACCOMANDATA A.R. E AVRA' DIRITTO A:
ENTRO IL 30/06/08 AL RIMBORSO DEL 50% DELLE QUOTE VERSATE
ENTRO IL 31/07/08 AL RIMBORSO DEL 30% DELLE QUOTE VERSATE
DAL 1/08/08 LA RINUNCIA NON DARA' DIRITTO AD ALCUN RIMBORSO. SARA' COMUNQUE POSSIBILE LA VOLTURA DELLA QUOTA O DI PARTE
DI ESSA AD ALTRO PARTECIPANTE FINO AL 31/08/08.
PAGAMENTO:
I PAGAMENTI DOVRANNO ESSERE EFFETTUATI ESCLUSIVAMENTE TRAMITE BONIFICO BANCARIO ALL'ORDINE DELLA JVD INTERNATIONAL S.R.L. E
UNICAMENTE TRAMITE BONIFICO BANCARIO SWIFT PER I CONCORRENTI STRANIERI.
BANCA D'APPOGGIO:
BANCA DEL CANAVESE - Corso Ferrucci, 64 - Torino - Italia
IBAN:
IT34 H 08930 01000 000050111895
FATTURAZIONE:
intestazione
Dati obbligatori anche per i privati e SENZA I QUALI L'ISCRIZIONE
indirizzo
SWIFT: ICRAITMMPUØ
p.Iva/ C.F.
NON SARA' CONSIDERATA VALIDA
SI PREGA DI RESTITUIRE LA PRESENTE SCHEDA, IN ORIGINALE, DEBITAMENTE COMPILATA E FIRMATA, ALLEGANDO:
RICEVUTA PAGAMENTO
COPIA LICENZE INTERN. CONCORRENTE/PILOTI + NULLAOSTA
SCHEDA PRIVACY
COPIA PASSAPORTO
COPIA LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE
2 FOTO FIRMATE SUL RETRO
COPIA PATENTE DI GUIDA NAZ. E INTERN.
SCHEDA MEDICA
ASSEGNO DI CAUZIONE
DICHIARIAMO DI AVER PRESO CONOSCENZA DEL REGOLAMENTO DI GARA E DI ACCETTARNE I TERMINI SENZA RISERVA. SOLLEVIAMO ANTICIPATAMENTE GLI ORGANIZZATORI DA QUALSIASI RESPONSABILITA' CIVILE O PENALE IN CASO DI INCIDENTE CORPORALE O MATERIALE.
ESPRIMIAMO INOLTRE IL PIENO CONSENSO, AI SENSI DELL'ART. 10 L. 675/96, AL TRATTAMENTO E ALLA RACCOLTA DEI NOSTRI DATI
PERSONALI PRESSO LA JVD INTERNATIONAL S.R.L..
I DATI ACQUISITI NON VERRANNO DIFFUSI NE' TRASMESSI A TERZI SALVO PER L'ADEMPIMENTO DI OBBLIGHI DI LEGGE.
data
firma concorrente
firma pilota
firma co-pilota 1
firma co-pilota 2