I marcatori cardiaci e la
diagnosi di laboratorio
dell’infarto del miocardio
Missed myocardial ischemia in the ED
• Patient presents to ED
with chest pain at 9 am
• CK-MB negative at
presentation and 9 h
• ECG equivocal for ischemia
• Patient is discharged
• At 10 pm that night, patient
suffers AMI and dies.
• Not a missed MI. Failure to
recognize impending risk.
ED dilemma for chest pain: rationale for early
ischemia detection
Chest pain
Liberal admission
liberal discharge
High hospital
costs $$$
Increased missed
MIs $$$
Cosa è l’Ipossia?
Oxygen
Oxygen supply diminishes
with disease progression
Plaque
Disruption
Onset of
necrosis
Oxygen demand changes
daily and during life
SA
SA
UA
MI
Ipossia occurs when
O2 demand exceeds supply
Time
Ischemia - Part of Continuum
Clinical Diagnosis
C-Reactive Protein
Lipids
Intracoronary Thrombus
Thrombus Precursor Protein
Reduced Blood Flow
Perfusion Imaging
Angiography
Angina
Asymptomatic
Plaque Disruption
Myocardial Ischemia
ECG, Sestamibi
IMA
ACS
Myocardial Infarction
Pathophysiology
Myocardial Necrosis
Troponin, CKMB, Myoglobin
Risk
Courtesy R Jesse, Virginia Commonwealth Univ / MCV
Creatin Kinasi - CK
Distribuzione tessutale degli isoenzimi
CK-BB (CK1): cervello,prostata, intestino, polmoni,
vescica, placenta, tiroide
CK-MM (CK3):muscoli scheletrici e cardiaci
CK-MB (CK2): muscoli scheletrici e cardiaci
Distribuzione tessutale degli isoenzimi
• fibre muscolari bianche : < 1% CK-MB
• fibre muscolari rosse: < 4% CK-MB
rigenerazione dopo danno muscolare libera CK-MB( esercizio strenuo,
miosite, rabdomiolisi, miopatie renale)
• muscolo cardiaco: da 15 a > 50% CK-MB
dipende dalla regione cardiaca:maggiore cuore destro
Dosaggio della creatin-kinasi
• Materiale: siero o plasma eparinato
• conservazione a 4° C al buio: stabile 24 ore
• reazione:
creatina + ATP
creatin fosfato + ADP a 37° C
• VALORI DI RIFERIMENTO: 25-140 U/l DONNE
25-190 U/l UOMINI
bambini valori più elevati degli adulti
neri valori più elevati dei bianchi
Dosaggio dei CK-isoenzimi
• Elettroforesi
Val.Rif. 5-20 U/l
• Metodi immunologici:
immunoinibizione con anti-M che inibisce attività,
dosa attività residua della subunità-B
Val. Rif. 5-25 U/l
• dosaggio CK-MB massa :
sandwich con due anti-MB a diversa affinità e
specificità usati in sequenza
Val. Rif. 5-10 ug/l
si
Strategia di dosaggio della CK-MB
• Aumento
dopo 4-6 ore dai primi sintomi
prelievi e dosaggi:
• all’ingresso e dopo 3, 6 e 9 ore
pazienti a basso rischio con ECG non
diagnostico
LATTICO DEIDROGENASI - LDH
• Enzima citoplasmatico presente in tutti i tessuti:
attività più elevate( 500 x siero) nel muscolo
scheletrico e cardiaco, fegato e reni
anche danni tessutali minimi aumentano l’attività nel siero
• cinque isoenzimi:
LD-1 e LD-2 : cardiaco,renale, eritrocitario
LD-4 e LD-5: scheletrico, epatico
LDH
• Aumenta tardivamente nelI’ IMA: 24-48 ore
dopo l’evento acuto e rimane alta per 1-2
settimane
Scarsa utilità per la diagnosi precoce
TRANSAMINASI (AST)
tempi di elevazione intermedi tra CK e LDH
Dosaggio della lattico deidrogenasi
• Materiale: siero o plasma eparinato
• conservazione a t.a (LD-5 labile a freddo)
• reazione:
L-lattato + NAD+
piruvato + NADH + H + a 37° C
• VALORI DI RIFERIMENTO: 200 - 380 U/l
• Isoenzimi: LD-1, 14-26 U/l
LD-2, 29-39 U/l
LD-4, 8-16 U/l
LD-5, 6-16 U/l
Metodo inibiz. Ch. LD-1 infer al 40%
MIOGLOBINA
• Presente nel citoplasma di tutte le cellule muscolari
• rapidamente liberata nelle lesioni del miocardio
NOTA BENE:
• eliminata rapidamente (12-24 ore) dal rene ben
funzionante
• non è cardiospecifica: liberata anche nei danni alla
muscolatura scheletrica (esercizio intenso, traumi,
iniezioi i.m., tossine etc)
MIOGLOBINA
• Sensibilità del 25-50% entro le tre ore
dall’insorgenza del dolore per arrivare al 65-80% tra
le 3 e le 6 ore
• mioglobina potenzialmente utile come test di
esclusione di IMA. Valore predittivo negativo vicino
al 100% nell’individuare pazienti con dolore toracico
senza IMA dopo 2-4 ore dall’ammissione
TROPONINA
• Troponina I cardiaca: V.R. da 1-3 ug/l
(diversa al 40% da quella muscolare)
• Troponina T cardiaca: V.R. da 0-0,1 ug/l
(diversa per 6-11 aa da quella muscolare)
Aumentano nell’IMA dopo 5-10 ore
picco
dopo 15- 25 ore
basale dopo 5-7 giorni