IL
E
Mod. AB28
RAPPORTO DI CONTROLLO
E MANUTENZIONE
M
PER IMPIANTI TERMICI DI POTENZA TERMICA
NOMINALE AL FOCOLARE ≤ 35 Kw
ALIMENTATI A LEGNA
O ALTRI BIOCOMBUSTIBILI SOLIDI
Conforme all’APPENDICE ”D”
SI
(informativa) della norma UNI 10683:2012
FA
C
Blocco da 25 moduli in triplice copia
Prodotto da Team’s Solutions - Abbadia Lariana (LC)
RAPPORTO DI CONTROLLO E MANUTENZIONE
PER IMPIANTO TERMICO DI POTENZA TERMICA NOMINALE AL FOCOLARE ≤ 35 kW ALIMENTATI A LEGNA
O ALTRI BIOCOMBUSTIBILI SOLIDI - Conforme all'”APPENDICE D” (Informativa) della norma UNI 10683:2012
Rapporto di controllo/manutenzione n°
Tipo di intervento:
Prov (
Eventuale contratto n°
Manutenzione programmata dell’Impianto installato nei locali siti nel Comune di
) CAP
Via/Piazza
n°
Responsabile impianto
Indirizzo
in qualità di:
Proprietario
Occupante
Terzo responsabile
Amministratore
altro (specificare)
Proprietario impianto (se diverso dal responsabile)
Tel.
c.f.
Indirizzo
Installatore
Durante l'intervento era presente il/la Sig./Sig.ra
caminetto: (
aperto
Installazione stagna
chiuso
Installazione non stagna
Modello
Anno di fabbricazione
bricchette
cippato
Data di installazione apparecchio
Caricamento combustibile:
altro (specificare)
stufa ad accumulo
a tiraggio naturale
automatico
manuale
Tipo di combustibile:
Data ultimo controllo
Data ultimo controllo
Materiale
Fabbricante
Dichiarazione di conformità
Sì
NO
Marcatura CE
Sì
NO
Modello
Sì
NO
NO
Dispositivi di comando e regolazione funzionanti regolarmente
Organi soggetti a sollecitazioni termiche integri e senza segni di usura e/o deformazione
Pulizia
Pulizia sistema evacuazione fumi secondo UNI 10847
Pulizia camera di combustione circuito fumi eventuale raccoglitore delle ceneri
Pulizia del sistema di aerazione
Verifica visiva del rispetto delle prescrizioni di sicurezza
Distanza materiali combustibili dell’apparecchio e del canale da fumo
Sfoghi calore controcappa
Verifica degli organi di sicurezza e movimento all’interno dell’apparecchiatura
Verifica del corretto tiraggio con prova di accensione
Verifica dell’assenza di rigurgiti di fumo in ambiente
M
Sì
4
5
SI
Disponibilità della documentazione tecnica
Dichiarazione di conformità dell’impianto o documento equivalente
Libretto d’uso e manutenzione
Libretto di impianto
Esame visivo del locale di installazione
Apparecchio correttamente allacciato alla rete elettrica
Idoneità del locale in cui è installato l’apparecchio
Aperture di ventilazione conformi alla UNI 10683
Libero accesso d’aria di ventilazione
Esame visivo dell’apparecchio e del sistema evacuazione fumi
Buono stato di conservazione del canale da fumo
Buono stato di conservazione del camino
Scambiatore lato fumi integro e pulito
stufa
a tiraggio forzato
Consumo di combustibile (dato medio annuale) (kg)
Data di realizzazione impianto
Evacuazione dei prodotti della combustione: Data di installazione
3
termocucina
a funzionamento stagno
Matricola
Potenza Nominale (kW)
pellet
costruito e/o assemblato in opera)
a focolare chiuso
Locale installazione
Fabbricante
legna da ardere
inserto
a focolare aperto
IL
E
caldaia
altro (specificare)
Eventuali interventi effettuati:
Eventuali Componenti/Ricambi sostituiti:
FA
C
Distribuito da Teams Solutions - Abbadia Lariana (LC) - Tel. 0341.731738 - www.et-eam.com - I contenuti normativi sono curati da e-training - Milano - Mod. AB28
Apparecchio: Tipo:
2
Piano
c.f.
Tel.
1
Scala
OSSERVAZIONI:
RACCOMANDAZIONI ed istruzioni d’uso dell’apparecchio all’utente:
In mancanza di prescrizioni esplicite, il tecnico dichiara che l'apparecchio può essere messo in servizio ed usato normalmente senza compromettere la sicurezza delle persone, degli animali e dei
beni. AI FINI DELLA SICUREZZA L’IMPIANTO PUÒ FUNZIONARE
Sì
NO
PRESCRIZIONI: (l’impianto può funzionare solo dopo l’esecuzione di quanto prescritto)
Il tecnico declina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o cose derivanti da manomissione dell'impianto o dell'apparecchio da parte di terzi, ovvero da carenze di manutenzione
successiva. In presenza di carenze riscontrate e non eliminate, il responsabile dell’impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all’operatore incaricato.
TECNICO CHE HA EFFETTUATO IL CONTROLLO: Nome e Cognome
Ragione Sociale
Timbro e firma dell’operatore
Indirizzo
Tel.
Estremi del documento di qualifica
Orario di arrivo presso l’impianto
Orario di partenza dall’impianto
Data
Firma del responsabile dell’impianto (per presa visione)
Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs n° 196/2003 in materia di tutela del trattamento dei dati personali, La informiamo che i dati sopra indicati sono raccolti e trattati al fine
di consentire lo svolgimento del rapporto contrattuale a cui si riferiscono e l’adempimento di ogni obbligo di legge ad esso relativo.
Il Responsabile Trattamento Dati è il Sig./ la Sig.ra:
COPIA PER L'UTENTE
RAPPORTO DI CONTROLLO E MANUTENZIONE
PER IMPIANTO TERMICO DI POTENZA TERMICA NOMINALE AL FOCOLARE ≤ 35 kW ALIMENTATI A LEGNA
O ALTRI BIOCOMBUSTIBILI SOLIDI - Conforme all'”APPENDICE D” (Informativa) della norma UNI 10683:2012
Rapporto di controllo/manutenzione n°
Tipo di intervento:
Prov (
Eventuale contratto n°
Manutenzione programmata dell’Impianto installato nei locali siti nel Comune di
) CAP
Via/Piazza
n°
Responsabile impianto
Indirizzo
in qualità di:
Proprietario
Occupante
Terzo responsabile
Amministratore
altro (specificare)
Proprietario impianto (se diverso dal responsabile)
Tel.
c.f.
Indirizzo
Installatore
Durante l'intervento era presente il/la Sig./Sig.ra
caminetto: (
aperto
Installazione stagna
chiuso
Installazione non stagna
Modello
Anno di fabbricazione
bricchette
cippato
Data di installazione apparecchio
Caricamento combustibile:
altro (specificare)
stufa ad accumulo
a tiraggio naturale
automatico
manuale
Tipo di combustibile:
Data ultimo controllo
Data ultimo controllo
Materiale
Fabbricante
Dichiarazione di conformità
Sì
NO
Marcatura CE
Sì
NO
Modello
Sì
NO
NO
Dispositivi di comando e regolazione funzionanti regolarmente
Organi soggetti a sollecitazioni termiche integri e senza segni di usura e/o deformazione
Pulizia
Pulizia sistema evacuazione fumi secondo UNI 10847
Pulizia camera di combustione circuito fumi eventuale raccoglitore delle ceneri
Pulizia del sistema di aerazione
Verifica visiva del rispetto delle prescrizioni di sicurezza
Distanza materiali combustibili dell’apparecchio e del canale da fumo
Sfoghi calore controcappa
Verifica degli organi di sicurezza e movimento all’interno dell’apparecchiatura
Verifica del corretto tiraggio con prova di accensione
Verifica dell’assenza di rigurgiti di fumo in ambiente
M
Sì
4
5
SI
Disponibilità della documentazione tecnica
Dichiarazione di conformità dell’impianto o documento equivalente
Libretto d’uso e manutenzione
Libretto di impianto
Esame visivo del locale di installazione
Apparecchio correttamente allacciato alla rete elettrica
Idoneità del locale in cui è installato l’apparecchio
Aperture di ventilazione conformi alla UNI 10683
Libero accesso d’aria di ventilazione
Esame visivo dell’apparecchio e del sistema evacuazione fumi
Buono stato di conservazione del canale da fumo
Buono stato di conservazione del camino
Scambiatore lato fumi integro e pulito
stufa
a tiraggio forzato
Consumo di combustibile (dato medio annuale) (kg)
Data di realizzazione impianto
Evacuazione dei prodotti della combustione: Data di installazione
3
termocucina
a funzionamento stagno
Matricola
Potenza Nominale (kW)
pellet
costruito e/o assemblato in opera)
a focolare chiuso
Locale installazione
Fabbricante
legna da ardere
inserto
a focolare aperto
IL
E
caldaia
altro (specificare)
Eventuali interventi effettuati:
Eventuali Componenti/Ricambi sostituiti:
FA
C
Distribuito da Teams Solutions - Abbadia Lariana (LC) - Tel. 0341.731738 - www.et-eam.com - I contenuti normativi sono curati da e-training - Milano - Mod. AB28
Apparecchio: Tipo:
2
Piano
c.f.
Tel.
1
Scala
OSSERVAZIONI:
RACCOMANDAZIONI ed istruzioni d’uso dell’apparecchio all’utente:
In mancanza di prescrizioni esplicite, il tecnico dichiara che l'apparecchio può essere messo in servizio ed usato normalmente senza compromettere la sicurezza delle persone, degli animali e dei
beni. AI FINI DELLA SICUREZZA L’IMPIANTO PUÒ FUNZIONARE
Sì
NO
PRESCRIZIONI: (l’impianto può funzionare solo dopo l’esecuzione di quanto prescritto)
Il tecnico declina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o cose derivanti da manomissione dell'impianto o dell'apparecchio da parte di terzi, ovvero da carenze di manutenzione
successiva. In presenza di carenze riscontrate e non eliminate, il responsabile dell’impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all’operatore incaricato.
TECNICO CHE HA EFFETTUATO IL CONTROLLO: Nome e Cognome
Ragione Sociale
Timbro e firma dell’operatore
Indirizzo
Tel.
Estremi del documento di qualifica
Orario di arrivo presso l’impianto
Orario di partenza dall’impianto
Data
Firma del responsabile dell’impianto (per presa visione)
Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs n° 196/2003 in materia di tutela del trattamento dei dati personali, La informiamo che i dati sopra indicati sono raccolti e trattati al fine
di consentire lo svolgimento del rapporto contrattuale a cui si riferiscono e l’adempimento di ogni obbligo di legge ad esso relativo.
Il Responsabile Trattamento Dati è il Sig./ la Sig.ra:
COPIA PER L'IMPRESA
RAPPORTO DI CONTROLLO E MANUTENZIONE
PER IMPIANTO TERMICO DI POTENZA TERMICA NOMINALE AL FOCOLARE ≤ 35 kW ALIMENTATI A LEGNA
O ALTRI BIOCOMBUSTIBILI SOLIDI - Conforme all'”APPENDICE D” (Informativa) della norma UNI 10683:2012
Rapporto di controllo/manutenzione n°
Tipo di intervento:
Prov (
Eventuale contratto n°
Manutenzione programmata dell’Impianto installato nei locali siti nel Comune di
) CAP
Via/Piazza
n°
Responsabile impianto
Indirizzo
in qualità di:
Proprietario
Occupante
Terzo responsabile
Amministratore
altro (specificare)
Proprietario impianto (se diverso dal responsabile)
Tel.
c.f.
Indirizzo
Installatore
Durante l'intervento era presente il/la Sig./Sig.ra
caminetto: (
aperto
Installazione stagna
chiuso
Installazione non stagna
Modello
Anno di fabbricazione
bricchette
cippato
Data di installazione apparecchio
Caricamento combustibile:
altro (specificare)
stufa ad accumulo
a tiraggio naturale
automatico
manuale
Tipo di combustibile:
Data ultimo controllo
Data ultimo controllo
Materiale
Fabbricante
Dichiarazione di conformità
Sì
NO
Marcatura CE
Sì
NO
Modello
Sì
NO
NO
Dispositivi di comando e regolazione funzionanti regolarmente
Organi soggetti a sollecitazioni termiche integri e senza segni di usura e/o deformazione
Pulizia
Pulizia sistema evacuazione fumi secondo UNI 10847
Pulizia camera di combustione circuito fumi eventuale raccoglitore delle ceneri
Pulizia del sistema di aerazione
Verifica visiva del rispetto delle prescrizioni di sicurezza
Distanza materiali combustibili dell’apparecchio e del canale da fumo
Sfoghi calore controcappa
Verifica degli organi di sicurezza e movimento all’interno dell’apparecchiatura
Verifica del corretto tiraggio con prova di accensione
Verifica dell’assenza di rigurgiti di fumo in ambiente
M
Sì
4
5
SI
Disponibilità della documentazione tecnica
Dichiarazione di conformità dell’impianto o documento equivalente
Libretto d’uso e manutenzione
Libretto di impianto
Esame visivo del locale di installazione
Apparecchio correttamente allacciato alla rete elettrica
Idoneità del locale in cui è installato l’apparecchio
Aperture di ventilazione conformi alla UNI 10683
Libero accesso d’aria di ventilazione
Esame visivo dell’apparecchio e del sistema evacuazione fumi
Buono stato di conservazione del canale da fumo
Buono stato di conservazione del camino
Scambiatore lato fumi integro e pulito
stufa
a tiraggio forzato
Consumo di combustibile (dato medio annuale) (kg)
Data di realizzazione impianto
Evacuazione dei prodotti della combustione: Data di installazione
3
termocucina
a funzionamento stagno
Matricola
Potenza Nominale (kW)
pellet
costruito e/o assemblato in opera)
a focolare chiuso
Locale installazione
Fabbricante
legna da ardere
inserto
a focolare aperto
IL
E
caldaia
altro (specificare)
Eventuali interventi effettuati:
C
Eventuali Componenti/Ricambi sostituiti:
OSSERVAZIONI:
FA
Distribuito da Teams Solutions - Abbadia Lariana (LC) - Tel. 0341.731738 - www.et-eam.com - I contenuti normativi sono curati da e-training - Milano - Mod. AB28
Apparecchio: Tipo:
2
Piano
c.f.
Tel.
1
Scala
RACCOMANDAZIONI ed istruzioni d’uso dell’apparecchio all’utente:
In mancanza di prescrizioni esplicite, il tecnico dichiara che l'apparecchio può essere messo in servizio ed usato normalmente senza compromettere la sicurezza delle persone, degli animali e dei
beni. AI FINI DELLA SICUREZZA L’IMPIANTO PUÒ FUNZIONARE
Sì
NO
PRESCRIZIONI: (l’impianto può funzionare solo dopo l’esecuzione di quanto prescritto)
Il tecnico declina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o cose derivanti da manomissione dell'impianto o dell'apparecchio da parte di terzi, ovvero da carenze di manutenzione
successiva. In presenza di carenze riscontrate e non eliminate, il responsabile dell’impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all’operatore incaricato.
TECNICO CHE HA EFFETTUATO IL CONTROLLO: Nome e Cognome
Ragione Sociale
Timbro e firma dell’operatore
Indirizzo
Tel.
Estremi del documento di qualifica
Orario di arrivo presso l’impianto
Orario di partenza dall’impianto
Data
Firma del responsabile dell’impianto (per presa visione)
Ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs n° 196/2003 in materia di tutela del trattamento dei dati personali, La informiamo che i dati sopra indicati sono raccolti e trattati al fine
di consentire lo svolgimento del rapporto contrattuale a cui si riferiscono e l’adempimento di ogni obbligo di legge ad esso relativo.
Il Responsabile Trattamento Dati è il Sig./ la Sig.ra:
COPIA PER ALTRI USI