ALLEGARE
marca da bollo per la
concessione
€. 16,00
APPLICARE
marca da bollo
€. 16,00
Al Sig. SINDACO
del Comune di
GASSINO TORINESE
OGGETTO: Domanda di autorizzazione all’installazione di mezzi pubblicitari.
Il/La sottoscritto/a
nato/a il
a
,
residente a
in Via
, telefono
in qualità di
della ditta
,
con sede legale in
, Via
codice fiscale/partita IVA
fax n.
,
,
, e-mail
,
in relazione all’Imposta Comunale sulla Pubblicità e Diritto sulle Pubbliche Affissioni istituita con
il D. Lgs. 507/1993 e s. m. e i., ed al vigente Regolamento Comunale di applicazione (approvato
con deliberazione del C.C. n. 80 del 16/09/1994), in qualità di:
 Proprietario
Locatario
 Titolare / Legale rappresentante / Amministratore unico
CHIEDE
il rilascio dell’autorizzazione all’effettuazione della forma di pubblicità sotto specificata:
 Pubblicità ORDINARIA con installazione di:














INSEGNA di esercizio
 CARTELLO pubblicitario
LOCANDINA
TARGA PROFESSIONALE
VETROFANIA
BANDIERA / STENDARDO
ALTRO _____________________________________________________
Pubblicità FONICA mediante AUTOMEZZO
Pubblicità con VEICOLI
Pubblicità con pannelli a messaggi variabili
Pubblicità mediante PROIEZIONE
Pubblicità mediante STRISCIONI
Pubblicità mediante AEROMOBILI
Pubblicità mediante PALLONI FRENATI
Pubblicità in forma AMBULANTE (esclusa distribuzione volantini, non consentita)
Pubblicità con SEGNALE STRADALE (artt. 134-169 Regolamento Esecuzione nuovo Codice della Strada n. 495/1992)
Altro mezzo _______________________________________________________________
(art. 47, comma 8 Regolamento Esecuzione nuovo Codice della Strada n. 495/1992)
1
Localizzazione del mezzo pubblicitario:
Indirizzo preciso
Titolo sull’immobile  proprietà
 locazione
 altro
Estremi contratto locazione
Nome del proprietario dell’immobile
Estremi catastali: Foglio
Particella
Subalterno
 su edificio tutelato come bene culturale;
 in prossimità di beni paesaggistici protetti;
 NON visibile da strada provinciale (se lo fosse è necessario presentare la domanda sulla modulistica
apposita della Provincia, al fine di ottenere il parere favorevole dell’Amministrazione Provinciale).
Identificazione del veicolo:
Marca, modello e targa
Titolo sul veicolo  proprietà
 locazione/leasing  altro
Nome del proprietario
Descrizione del mezzo pubblicitario:
Dimensioni del mezzo (L x H x P):
Messaggio:
Colori dello sfondo / luminosità:
Colori della scritta:
Materiali utilizzati:
Durata:  TEMPORANEA dal
al

A messaggio:
Di tipo:
 variabile
 monofacciale
 illuminato
 fisso
 bifacciale
 non illuminato
A tal fine il richiedente
DICHIARA
 di accettare tutte le condizioni eventualmente fissate nel provvedimento richiesto nonché di
farsi carico di eventuali ed ulteriori obblighi e/o doveri futuri richiesti dalla normativa dettata in
materia;
 che il manufatto, oggetto del provvedimento autorizzativo di cui si richiede il rilascio, è stato
calcolato e realizzato, e verrà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della
spinta del vento in modo da garantire la stabilità.
e ALLEGA:
 Copia del documento di identità
 Elaborato tecnico comprensivo di:
2



Estratto di mappa e di P.R.G.C.;


Bozzetto a colori o rilievo fotografico di ogni mezzo pubblicitario (n. 2 copie);

(per le attività pubblicitarie non luminose o foniche effettuate con veicoli a ciò adibiti) il
periodo, l'itinerario, il numero di viaggi che s'intendono effettuare ed i luoghi di sosta (Art. 57 e
Ingrandimento planimetrico con posizionamento del manufatto adeguatamente quotato;
Particolare prospettico in scala adeguata del manufatto, comprensivo di quote altimetriche,
planimetriche, materiali, colori e messaggio del mezzo pubblicitario;
Nulla osta del proprietario dell’immobile / amministratore dello stabile sul quale saranno
collocati i mezzi pubblicitari (vedi pagina 3 del presente modulo);
59 del Reg. di esecuzione e di attuazione del nuovo C.d.S., n.° 495/1992).

Copia del libretto di circolazione del veicolo.
Lo scrivente - consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi,
sono punite con sanzioni penali, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n° 445 del 28/12/2000, e delle
leggi speciali in materia – dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutti i dati e le
dichiarazioni sopra riportati corrispondono al vero.
Si acconsente, altresì, al trattamento dei suddetti dati ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno
2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Data _____________
Firma
____________________________
Per qualsiasi informazione inerente l’imposta di pubblicità eventualmente dovuta, e per
la presentazione della dichiarazione dei mezzi pubblicitari utilizzati nel territorio
comunale (prevista dall’art. 15 del vigente Regolamento per l’applicazione dell’Imposta di
Pubblicità) è necessario rivolgersi al soggetto gestore del servizio, la ditta A.I.P.A. SpA,
con sede in Moncalieri, Via Tiepolo n. 10, telefono 011 6056745, fax n. 011 6065862.
___________________________________________________________________________
DICHIARAZIONE di “NULLA OSTA”
 del PROPRIETARIO o dell’AMMINISTRATORE dello STABILE
 del PROPRIETARIO del VEICOLO
Il sottoscritto .......………………………………………………………………………………………...…,
residente in .............…………………………………………………………………………...., in qualità di
 PROPRIETARIO o dell’AMMINISTRATORE dell’immobile sito in Gassino Torinese,
……………………………………………………………………………………………………...……..
 PROPRIETARIO del VEICOLO targato ………………………………………………………..…….
vista la richiesta di installazione di mezzo pubblicitario di cui sopra
AUTORIZZA,
per quanto di competenza, il Sig. ...........................…………………………………………………............,
a collocare il mezzo sull’immobile / veicolo.
FIRMA
Data ……………………………
……………………………………
3
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Parere UFFICIO TECNICO
 FAVOREVOLE
 NON FAVOREVOLE
Motivazioni o note:
Parere POLIZIA MUNICIPALE
 FAVOREVOLE
 NON FAVOREVOLE
Motivazioni o note:
Versione 5
4