QUALI INTERVENTI
MIGLIORATIVI:
•
Partecipazione a eventi formativi Aziendali:
”Cartella Consenso” e “Cadute” 2010
•
Audit di Dipartimento 2010 sulla adeguatezza della
Documentazione Sanitaria (Scheda Unica Terapia)
•
Sollecitazione al rispetto Procedure AUSL (es. n° 2026
11-5-2009 “Utilizzo sangue ed emoderivati”e n°1792
vers 28-11-2008”Identificazione del paziente
sottoposto ad intervento e del sito chirurgico”..)
•
Progetto FSC sul processo terapeutico iniziato a
Settembre 2010
OBIETTIVI del PERCORSO FORMATIVO
“Gestione Terapia Farmacologica”
dimostrare che una cultura blamefree aumenta la sensibilità
identificare le criticità del processo
terapeutico;
attivare azioni correttive per
modificare nel tempo comportamenti
portatori di criticità
:
Articolato in 6 edizioni;
hanno aderito al percorso-progetto le
seguenti U.U.O.O.:
LPA Argenta-Bondeno-DeltaComacchio
Medicina Argenta-Comacchio
INCONTRO referente rischio ass.le e
coordinatore di U.O. presentazione percorso
ANALISI schede I.R. e identificazione dei punti di
debolezza del processo nella propria U.O.
Identificazione dei fattori-cause contribuenti
Proposta INTERVENTO CORRETTIVO
Condivisione con il gruppo medico
Divulgazione percorso al gruppo inf.co di U.O. e
sensibilizzazione a segnalazione
Sostegno al processo di informazione e segnalazione degli
eventi
Attuazione del percorso correttivo
Monitoraggio dell’applicazione dell’intervento correttivo
Valutazione risultati
MACROEVENTI - GESTIONE
FARMACO
1/06/2008/
31/05/2009
1/06/2009/
31/05/2010
1/06/2010/
31/12/2010
Ritardo di
prepar/prescri
zi/somminist
farmaco
1%
0%
1%
Inadeguata
prepar/prescri
z/somminist
farmaco
4%
3%
4%
Mancata
prepar/prescri
z/somminist
farmaco
1%
1%
0%
TIPO ERRORE –
GESTIONE FARMACO
• PRESCRIZIONE
42%
• SOMMINISTRAZIONE
40%
• OMISSIONE
9%
ERRORI - GESTIONE FARMACO
Ass.ne farmaci che si portano da casa – inf.re non a conosc 4%
Somm.ne oltre il periodo di sospensione
4%
Mancato controllo assunzione terapia
4%
Errore/scambio tipo farmaco
4%
Errore dose* inferiore a quella stabilita;
2%
Errore di dosaggio*superiore a quello prescritto
2%
Farmaco non prescritto
2%
ALCUNI ESEMPI DI CRITICITA’
LEGATI ALLA PRESCRIZIONE:
assenza di tipologia e quantitativo di soluzione per
diluire i farmaci che necessitano di diluizione;
Terapia scritta in più fogli creando errori quando si
modifica o alla sospensione ( diabet. .. modifica o
sospensione fatta solo in un foglio…)
Non sempre rilevate le allergie a farmaci
Sospensione farmaci non sempre chiara,
utilizzando un sistema diverso da quello
concordato,
Nuova prescrizione senza sospendere la
precedente
ALCUNI ESEMPI DI CRITICITÀ
LEGATI ALLA SOMM.NE :
tp. Os ed ev. non somm.ta agli orari prescritti o lasciata sul
comodino;
mancata sostituzione cerotto antalgico transdermico
tre somministrazioni di antibiotico dopo l'avvenuta sospensione
terapia orale trovata fra le lenzuola
somministrazione di farmaco chemioterapico sbagliato al
paziente sbagliato
somministrazione di farmaco 20 volte superiore alla posologia
prescritta
in scheda terapia somministrazione di antibiotico a persona
che non ne necessita
Terapia con Spiriva prescritta, in data 10/11 e non somministrata
nei tre giorni successivi
INTERVENTI CORRETTIVI di
U.O.
Acquisto carrelli pertanto abbiamo "settorializzato" !!! L'infermiere di
settore risponde della somm.ne terapeutica in toto....
ELIMINATO il raccoglitore delle copie della terapia EV.....
completezza della prescrizione nel foglio unico di terapia dei farmaci che
necessitano di diluizione con tipologia di diluizione da utilizzare;
Aggiornamento sistematico della documentazione con firma di chi somm.ta
la terapia
Aggiornamento sistematico della scheda terapia con rifacimento di quelle
non chiare ( es. se ci sono tante sospensioni
Elenco tipologia farmaci presenti in U.O. nelle varie forme di somm.ne e
dosaggi e modalità di conservazione
Elenco farmaci che necessitano di diluizione e tipo di diluizione da
utilizzare;
Uniformare modalità di prescrizione
Somm.ne diretta
Grazie Per L’attenzione
Referenti Rischio Dipartimento di Medicina
P.Grossi, D.Mistroni, D.Sarti