ABLAZIONE
DEL RESIDUO
TIROIDEO :
LA TERAPIA
RADIOMETABOLICA
Ornella Testori
IL PERCORSO VIRTUOSO del paziente
affetto da CDT in MEDICINA NUCLEARE
QUANDO è NOTO L’ISTOLOGICO, IL CHIRURGO,
L’ENDOCRINOLOGO E IL MEDICO NUCLEARE
CONCORDANO LA SUCCESSIVA STRATEGIA:
non ablazione
ablazione con
attività terapeutica
di 131I , previo
incremento del TSH
endogeno, inducendo
ipotiroidismo iatrogeno
(30 gg senza lT4)
follow-up presso
l’endocrinologo
e il MMG
esogeno, somministrando rh-TSH
(i.m. 24 e 48 ore prima del 131I)
http://www.aress.piemonte.it/Contenuti/7/18/ARESS_PIEMONTE_PDTA_TIROIDE_2010.pdf
http://www.sanita.regione.umbria.it/Resources/Risorse/GestionePazienti%20carcinoma%20tiroide.pdf
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prima opzione
per i pazienti a rischio minimo:
•carcinoma papillari variante classica
•pT1a No Mo, completamente rimossi
•non precedentemente irradiati
•senza familiarità per k tiroide
• il paziente esce dalla medicina
nucleare
• ci rientra solo se nel follow-up
emergesse la necessità di
ablazione
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Per gli altri pazienti è indicata
l’ABLAZIONE del residuo con 131I
E’ noto che l’ablazione
• riduce le recidive loco-regionali;
• riduce la mortalità;
• può portare all’individuazione di mts non note in precedenza
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L’efficacia della terapia dipende dalla capacità del
residuo di captare il 131I.
La captazione è direttamente proporzionale al
livello del TSH, inversamente proporzionale al
pool dello ioduro nell’organismo.
bisogna quindi alzare il TSH e abbassare l-
NIS, TSH, captazione, pool intratiroideo ed
extratiroideo di I- sono strettamente correlati
The sodium/iodide Symporter (NIS): characterization, regulation, and medical significance.
Dohán O, De la Vieja A, Paroder V, Riedel C, et al - Endocr Rev. 2003 Feb;24(1):48-77.
Post-transcriptional regulation of the sodium/iodide symporter by thyrotropin.
Riedel C, Levy O, Carrasco N. - J Biol Chem. 2001 Jun 15;276(24):21458-63. Epub 2001 Apr 4.
 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
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Il TSH si può elevare in 2 modi:
1° modo  inducendo ipotiroidismo iatrogeno:
- il livello del TSH deve essere superiore a 30 µU/mL al
momento del trattamento con 131I
Procedura per ottenere un’adeguata elevazione del TSH endogeno:

5 settimane prima del trattamento sostituire L-T4 con T3
2 settimane prima del trattamento sospendere anche T3
In alternativa

4 settimane prima del trattamento sospendere L-T4
Possibili problemi (la cui frequenza sale con l’età del paziente):
- ipopituitarismo
- cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco
- depressione, psicosi
- Insufficienza renale o respiratoria
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2°modo  somministrazione di rh-TSH: è indicata per la “stimolazione preterapeutica post-tiroidectomia in pazienti con CDT non metastatico,
mantenuti in terapia ormonale soppressiva (THST), per l’ablazione di
tessuto tiroideo residuo in associazione con 100 mCi 131I “
Vantaggi:
mantenimento dell’eutiroidismo;
quindi a parità di attività somministrata di 131I:
-la normalità della funzione renale comporta più rapido wash-out del 131I,
quindi minor irradiazione agli organi a rischio
-mantenimento di una buona cenestesi
-più agile utilizzazione dei posti letto
-sono ridotti tempi di ricovero
-è più rapido il ritorno al lavoro ed alla vita familiare
Svantaggio: minor deplezione del pool del 127IProblemi: - Età PEDIATRICA (Management of paediatric thyroid carcinoma: recent experience with
recombinant human thyroid stimulating hormone in preparation
for radioiodine therapy.Lau WF, Zacharin MR, Waters K,
Wheeler G, Johnston V, Hicks RJ. Intern Med J. 2006 Sep;36(9):564-70)
- D. Lgs 187
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i due modi hanno la stessa efficacia ?
Efficacia: a parità di attività di 131I somministrata, i due metodi hanno la
stessa efficacia ablativa
follow - up
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2°modo  somministrazione di rh-TSH:…..……….in associazione con 100 mCi
Problema:
131I
“
il D. Lgs 187 del 26.5.2000, Articolo 4, capoverso 2,
ci impone di personalizzare l’attività
somministrata
(Principio di ottimizzazione)
Per tutte le esposizioni mediche a scopo terapeutico, lo specialista deve
programmare individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio tenendo conto
che le dosi a volumi e tessuti a rischio devono essere le più basse
ragionevolmente ottenibili e compatibili con il fine radioterapeutico perseguito
con l’esposizione.
...individualmente l’esposizione dei volumi bersaglio... : l’attività fissa non
rispetta il dettato di legge.
...le dosi a tessuti a rischio devono essere le più basse...
131I
: assumere il
in condizioni di eutiroidismo riduce la dose agli
organi a rischio, rispettando il dettato di legge.
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Quale attività terapeutica somministrare per l’ablazione ?
ATTIVITà DA SOMMINISTRARE:
PERSONALIZZATA ?
CALCOLATA ?
(non può essere fissa dato il DGLs 187)
è per lo meno NECESSARIO PONDERARE L’ATTIVITà in un range di
documentata efficacia tra 30 e 100mCi , in funzione di:
-Peso corporeo
-Funzione renale
-Pool degli ioduri
-Massa del residuo
-Eventuali patologie concomitanti
Qual è la più bassa
attività efficace ?
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Dosimetria all’ablazione
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•
•
•
•
•
Esami preliminari all’ablazione: la
richiesta del medico nucleare
ioduria
emocromo
funzionalità epatica e renale
glicemia, calcemia
TSH, hTg, AbTg
• Studio medico-nucleare preliminare all’ablazione ??
Non è indicato se non in casi altamente selezionati
(p.es.: sospetto di metastasi a distanza ed in particolare cerebrali,
necessità di dosimetria previsionale)
Se indicato: limitare l'attività somministrata (<74 MBq) e l'intervallo di
tempo (<48-72 ore) tra la somministrazione delle attività diagnostica
e terapeutica di 131I per non indurre un effetto "stunning" , con
conseguente riduzione dell'efficacia del trattamento.
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DOSIMETRIA DTC 124I PET- CT
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STADIAZIONE ALLA DIMISSIONE
 tutto ok se WBS negativo con hTg bassa , AbTg assenti, ioduria in limiti
Scintigrafia: circa nel 10 % dei PZ si rilevano focolai
patologici non precedentemente sospettati
Are posttherapy radioiodine scans informative and do they influence subsequent therapy of patients with differentiated thyroid cancer?
Fatourechi V, Hay I, Mullan B et al. Thyroid 2000; 10: 573-7
come interpretare 
hTg dosabile e WBS negativo:
- blocco della captazione da ioduro ?
- focolai microscopici ? (es: miliari polmonari)
- omogenea captazione epatica ?
- dedifferenziazione ?
hTg indosabile con WBS positivo:
-
-
hTg indosabile già prima della tiroidectomia ?
interferenza da AbTg ? Immunocomplessi [AbTg+hTg] con velocissima
MCR ? (metabolic clearance rate)
mts linfonodali che captano il radioiodio, producono hTg e non la
liberano in circolo?
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Valutazione medico – nucleare a 2 mesi, per
rilevazione di effetti attinici collaterali possibili:
•depressione midollare
•gastrite, sialoadenite, ageusia, anosmia
hTg in corso di inibizione di TSH
Che percorso suggeriamo di qui in poi ?
Considerare il rischio di persistenza / evoluzione di malattia
• se bassa probabilità  ristadiazione a 6 mesi (ecografia,
test con rh-TSH, visita endocrinologica)
• se probabilità intermedia  ristadiazione in ipotiroidismo
(hTg e WBS), pronti a somministrare la terapia entro 48 ore
in caso di positività
• se alta probabilità  rivalutazione collegiale per decidere tra
– ulteriore trattamento con radioiodio,
– chirurgia seguita da ulteriore trattamento con radioiodio
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Il CDT in evoluzione, i
trattamenti radiometabolici
successivi al primo
• Dosimetria previsionale e consuntiva,
per
dosimetria
ottimizzare il margine terapeutico:
– I parametri dosimetrici diventano meno
favorevoli ad ogni successivo trattamento
– È quindi necessaria la somministrazione di
attività elevate di 131I
– Limitando i danni agli organi a rischio
– Essendo ragionevolmente sicuri di incidere
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Dati da C. Chiesa – AIFM ‘09
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concludendo
La malattia è sconfitta se gli specialisti si
integrano, in modo che il paziente sia
saldamente inserito in un percorso a tutti noto
e sicuro
guarigione
guarigione
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