TERAPIA RADIOMETABOLICA
DEI CARCINOMI
DIFFERENZIATI DELLA
TIROIDE
• Ablazione del residuo chirurgico
• Terapia delle metastasi
Scopo del trattamento
• Distruggere eventuali microfocolai neoplastici
presenti nel tessuto tiroideo residuo, riducendo
la possibilità di recidive e la mortalità tumorespecifica
• Eseguire una scintigrafia total body con I131
post dose ad elevata sensibilità diagnostica
• Facilitare il successivo follow up aumentando
l’accuratezza diagnostica del dosaggio della TG
e della scintigrafia TB con I131
Ablazione del residuo chirurgico
Ablazione del residuo chirurgico
INDICAZIONI RELATIVE
Asportazione totale, allorche’ ci si trovi in
presenza di pazienti a basso rischio
- pazienti di età inferiore a 45 anni con
assenza di metastasi
- pazienti di età superiore a 45 anni con
dimensioni del Tumore inferiori ad un cm di
diametro
- assenza di metastasi ed assenza di segni
istologici di particolare malignità
Ablazione del residuo chirurgico
INDICAZIONI ASSOLUTE
•
Metastasi a distanza
• Asportazione chirurgica parziale del tumore
• Asportazione totale, allorche’ ci si trovi in
presenza di pazienti ad alto rischio
per l’età avanzata
per il tipo istologico (Ca papillifero ad alto
rischio, Ca follicolare scarsamente differenziato
od a cellule di Hurtle)
 per l’estensione della malattia
 per la persistenza di alti valori di Tg a tre mesi
dalla tiroidectomia totale.


Procedura
Tiroidectomia Totale
- Sospensione terapia soppressiava valori di TSH>30 entro 30 gg dall’intervento chirurgico
- rTSH secondo protocollo (entro 60gg nei pz in terapia con solo T3 anche oltre i 60 gg nei
pz in terapia con LT4)
Ecografia e Scintigrafia regione del collo - Captazione
Captazione24h<5%
Captazione 24h>5%
Assenza di MTS
Captazione 24h>5%
MTS
Follow up
1,9-3,7 GBq I131
5,55-7,4 GBq I131
Total Body
Negativo
Follow up
MTS
5,55-7,4 GBq I131
Follow up
Total Body
Follow up
Protocollo del trattamento con
rTSH:
0,9mg 0,9mg
Tg max
rTSH rTSH 131I
↓
↓
↓
●——●——●——●——●——●——●——●―—●——●
Day 1
2
3
4
5
6
7
8
9
•
•
•
•
10
Day 1-2: Somministrazione Tireotropina alfa (ogni 24 ore) e dosaggio di
TSH, FT3, FT4, TG, AbTG, (il pz assume regolarmente levotiroxina sodica)
per valutare il rialzo del TSH.
Day 3: il pz si ricovera in degenza protetta, ove assume terapia
radiometabolica: 131I, 3700 MBq, a scopo ablativo (o in regime di DH:131I
185 MBq a scopo diagnostico).
Tra Day 5-10 il pz viene sottoposto a nuovo controllo sierico di TG.
Tra Day 7-9 viene quindi eseguita una scintigrafia WB della dose ablativa.
Follow up
• Mantenere terapia soppressiva/sostitutiva
adeguata
• Identificare precocemente la comparsa di
recidive e/o MTS
• Rilevare gli effetti indesiderati tardivi
Follow up
Radioterapia Metabolica
A distanza di circa 12 mesi dalla dimostrazione della completa ablazione del
Residuo e dell’indosabilità della Tg sierica: eco tiroide in associazione al dosaggio
della Tg sierica dopo stimolo endogeno o esogeno del TSH anche senza
associazione della scintigrafia TB con I131
Total Body I131
Assenza di MTS
MTS
Follow up
5,55-7,4 GBq I131
E i pz con Tg sierica alta e negatività della
scintigrafia TB con I131?
• Ristadiazione completa con:
- eco collo
- TC SENZA mdc
- RMN
In caso di negatività: FDG-PET on o off LT4
Postività per macrometastasi
CH o RT esterna
è improbabile che tali lesioni siano in grado
di accumulare radioiodio in misura
sufficiente ad ottenere un effetto
terapeutico
Stadiazione negativa
Scintigrafia total body con I131 a dosi
terapeutiche
Terapia delle Metastasi
•
Non effettuabile in presenza di
residuo
Risposta
Risposta
Risposta
ottima delle Recidive locali
ottima delle Metastasi Linfonodali
ottima delle Metastasi Polmonari
specie se miliariformi
Risposta buona delle Metastasi ossee
Ripetibilità in relazione ai valori di TG
•
Associabile a Chirurgia e
Radioterapia per migliorare la
risposta
Caso clinico
•
Paziente di 68 anni sottoposto nel 1978 a
Tiroidectomia totale in due tempi per Carcinoma
follicolare poco differenziato della Tiroide con
successiva ablazione del residuo con 131 J
• Dal 1986 al 1996 eseguiva cotrolli della TG che
presentava valori in incremento progressivo da 33 a
373 ng/ml per i quali nel 1996 eseguiva terapia
Radiometabolica con 3700 MBq di 131 J con TB
negativo.
• Nel 2000 arriva al nostro centro con valori di TG di
6300 ng/ml
Coin Lesions a livello del segmento apicale del lobo superiore,
polmone dx. Il segmento postero-laterale del lobo inferiore,
polmone dx presenta altre due coin lesions, la più grande a margini
polilobati.
Il segmento apicale del lobo inferiore del polmone dx presenta
un’altra lesione.
Non sono apprezzabili lesioni a focolaio nel polmone di sin.
Non adenopatia mediastinica ed addomino-pelvica
Che scelta seguire
•
•
•
Terapia Radiometabolica con 131J
Radioterapia con fasci esterni
Altro
?
Ottobre 2000
•
>5500MBq 131J
• TSH 332 µU/ml
• TG 26790 ng/ml
• AbTC neg
Dopo 3 mesi dalla terapia radiometabolica
•
TSH 0,01 µU/ml
• TG 3720 ng/ml
• AbTG neg
• Eutirox 150 mg
Prima della terapia
• TSH 0,02 µU/ml
• TG 8983 ng/ml
• AbTG neg
• Eutirox 150 mg
Che scelta seguire
•
Proseguire i controlli per eventuali
ulteriori terapie
• Radioterapia con fasci esterni
• Altro
?
Dopo 10 mesi dalla terapia
radiometabolica
•
>5550 MBq 131J
• TSH 250 µU/ml
• TG 24130 ng/ml
• AbTG neg
Dopo 3 mesi dalla terapia
radiometabolica
•
TSH 0,01 µU/ml
• TG 5282 ng/ml
• AbTG neg
• Eutirox 150 mg
Prima della terapia
• TSH 0,01 µU/ml
• TG 5513 ng/ml
• AbTG neg
• Eutirox 150 mg
Dopo 3 mesi dalla terapia
radiometabolica SPECT con 99 mTcMIBI
TIREOGLOBULINA ng/ml
800 0
782 3
700 0
600 0
630 0
617 8
500 0
532 7
400 0
461 2
300 0
372 0
200 0
100 0
0
7/2 000
2/2 001
7/2 001
2/2 003
7/2 002
2/2 003
Che scelta seguire
•
•
•
•
Proseguire i controlli per eventuali ulteriori
terapie con 131J
Valutare la possibilità di reinduzione della
iodiofissazione con acido retinoico prima della
terapia con 131J
Limitarsi alla sola terapia soppressiva
Altre possibilità
?
Dopo 5 mesi dalla terapia
radiometabolica PET
Sono evidenti tre aree di focale captazione
del radiofarmaco al polmone dx: una in sede
apicale, del diametro max 10mm e due in
sede basale del diametro, rispettivamente, di
17 e 19 mm.
Dopo 12 mesi dalla terapia
radiometabolica Scintigrafia con 111 InOctreotide
Visto il paziente e la documentazione non si ritiene
indicato un trattamento radiometabolico recettoriale
con analoghi della somatostatina marcati con 90Y.
Si ritiene indicato eventuale tentativo di terapia
redifferenziativa con acido retinoico per successiva
terapia con 131J
• Su 78 pazienti che hanno effettuato l’ablazione
con l’utilizzo del rTSH: su 21 è stata eseguita a 6
- 8 mesi dalla terapia ablativa una Scintigrafia
total body con rTSH, e su due di questi un
secondo controllo ad un anno dal primo.
• Solo su un paziente si è proseguito con una
ulteriore terapia in sospensione per il riscontro di
metastasi.
• Ad oggi è stato necessario rieffettuare due
terapie ablative con rTSH in 3 pazienti.
Su 173 pazienti che hanno eseguito terapia ablativa con
I131 in sospensione della terapia soppressiva:
- 59 pz sono stati persi di vista dopo l’ablazione, 92 pz
hanno eseguito controlli successivi con rTSH, di questi,
7 pz hanno dovuto eseguire sospensione di terapia
sostitutiva per riscontro di MTS al controllo con rTSH.
- Non hanno eseguito controlli con rTSH ma ulteriori
terapie in sospensione per presenza di metastasi 11
pazienti.
- Un solo paziente ha eseguito 2 ablazioni in sospensione,
gli ulteriori controlli con rTSH sono stati negativi.
L’utilizzo di una dose di 131 I di 3700 MBq,
che appare superiore a quello utilizzato in
alcuni protocolli, non comporta una
maggiore dose di irradiazione al corpo
intero, in quanto il T/2 effettivo è più basso
rispetto ai pz ablati in sospensione di
terapia sostitutiva.
TERAPIA RADIOMETABOLICA DEI
CARCINOMI
DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE
ESPERIENZA RADIOTERAPIA METABOLICA
DI COSENZA
Trattamenti Eseguiti
• Ablazione di residui in sospensione 173
• Ablazione di residui con rTSH
78
• Metastasi
144 su 97 pz
TOTALE
395